Peritonealdialyse

Peritonealdialyse er en trygg og relativt billig metode for nyreutskiftningsterapi. Det første forsøket på å erstatte nyrefunksjonen ved bruk av denne metoden hos en pasient med akutt nyresvikt ble utført av Ganter i 1923. Magehulen i naturen selv ble opprettet som et reserveorgan for avgiftning. Peritoneum fungerer som en semipermeabel dialysemembran, hvorav det tilsvarer overflaten av pasientens kropp, og blodet strømmer til nyreblodstrømmen (1200 ml / min). Klaring av lavmolekylære stoffer under peritonealdialyse er betydelig lavere enn i hemodialyse. I mellomtiden er peritonealdialyseprosedyren konstant (døgnet rundt), og derfor kan total clearance være høyere enn ved periodisk hemodialyse.

Generelle egenskaper

Prosessen med peritonealdialyse fortsetter i henhold til de samme prinsipper som dialyse gjennom en kunstig semi-impermeabel membran med "kunstig nyre" -apparat, peritoneum i dette tilfelle virker som en naturlig membran. Samtidig bestemmer de anatomiske og fysiologiske egenskapene til peritoneum en rekke fundamentale forskjeller i mulighetene for peritonealdialyse fra hemodialyse:

• Tilstedeværelsen i peritoneum av mesenteriske kar som diverterer blod fra tarmen til portalsystemet i leveren, øker effektiviteten av dialyse ved oral forgiftning med hepatotropiske legemidler.
• Nærværet i bukhulen av en stor mengde fett bassenget skaper forutsetninger for effektiv dialyse lipotropnyh giftstoffer, raskt konsentrert i fettdepoter (klorerte hydrokarboner, etc.), ved direkte vasking av dialysevæske.
• Nærværet i visse områder av peritoneum såkalte mannhull muliggjør dialyse ikke bare krystalloide men krupnomolekulyarnyh proteiner, og dermed skape betingelser for effektiv dialyse, giftstoffer, raskt og kraftig binder til plasmaproteiner.

Nedgang i blodtrykk og den medfølgende acidosen fører til en økning i permillabiliteten av kapillærveggene, som under disse forhold tillater å opprettholde dialyseprosessen på et tilstrekkelig nivå.

Målrettet forandringer i de fysikalsk-kjemiske egenskaper til dialysatet, og dessuten gjør det mulig å øke effektiviteten av peritoneal dialyse, idet det tas hensyn lignende funksjoner giftstoffer. Alkaliske dialyseoppløsninger som er mest effektive for å forgifte svakt sure natur legemidler (barbiturat, salicylat, etc.), syre - for forgiftning forgifter med egenskapene til svake baser (.. Klorpromazin, etc.), hvorved det ikke kommer ionisering av giftige stoffer som hindrer dens reopptak av dialysat oppløsning i blod nøytrale dialyseoppløsninger er særlig egnet for fjerning av giftstoffer fra det nøytrale samme egenskaper (IEF et al.). Muligheten for å bruke lipid peritoneal dialyse for å forgifte lipoløselige medikamenter (dikloretan), og tilsette til dialysatet proteinvæske (albumin) kan øke utskillelse av legemidler med en utpreget evne til å binde proteiner (barbiturater korttidsvirkende og P. M.), Som avhenger av sorpsjonen toksisk substans på overflaten av albumin, slik at for å opprettholde en betydelig konsentrasjonsgradient av substansen mellom blodplasma og dialysatet til metning n overflaten av adsorbenten.

Ved akutt eksogene forgiftninger anbefales fraksjonert peritoneal dialysemetode som gjør det mulig å oppnå høy intensitet utskillelse av giftige stoffer og samtidig gi en konstant kontroll over volumet av innført og trukket ut dialysevæske og dens mest fullstendig kontakt med peritoneum. I tillegg, når fraksjonert metode mest effektivt forhindret peritonealdialysepasienter komplikasjoner som infeksjoner av bukhulen, et stort protein tap og noen andre.

Fraksjonert metode består i det faktum at det peritoneale hulrom via laparotomi nizhnesredinnoy spesiell fistel sydd til den oppblåsbare mansjett, og i en fistel mellom ark av perforert peritonealkateter er innført, ved hjelp av hvilken bevegelsen av dialyseoppløsningen i begge retninger. Da mengden av dialysatet, som samtidig kan innføres i bukhulen, er avgrenset (i løpet av 2 L), PD intensitetsendring understøttes regelmessig dialysat med visse tidsintervaller (eksponeringen). Takket være denne metodiske funksjonen av peritonealdialyse er en annen tilnærming til å øke effektiviteten det riktige valget av eksponering. I dette Eksponeringen må være slik at den sikrer den størst mulige akkumulering av toksiske substanser i dialysevæsken. Ved å øke eksponeringen er større enn den optimale livs fører til resorpsjon, tech omvendt overgangs giftige stoffer i blodet, noe som i vesentlig grad reduserer effektiviteten av operasjonen.

Hos pasienter med akutt nyresvikt, er effektiviteten av noen metode for utskifting av nyrefunksjon avhengig av ultrafiltreringshastigheten. Peritonealdialyse påvirkes av permeabiliteten av peritoneum, osmolaritet og eksponeringstid for dialysoppløsningen, samt tilstanden til hemodynamikk. Ved bruk av løsninger med teoretisk osmolaritet opptil 307 mosm / L, overstiger ultrafiltreringshastigheten ikke 0,02 ml / kg x min.). Bruken av svært osmolære løsninger (opptil 511 mosm / l) gjør det mulig å øke til 0,06 ml / kg x min.). Prinsipp peritoneal dialysemetode er basert på diffusjon masseoverførings væsker og stoffer som er oppløst deri fra det vaskulære vev og de omkringliggende dialysatet gjennom en semipermeabel membran - peritoneum. Graden av diffusjonstransport avhenger av konsentrasjonsgradienten mellom blodet og dialysatet, stoffets molekylvekt og motstanden til peritoneum. Naturligvis, jo høyere konsentrasjonsgradienten, jo høyere frekvensen av peritonealtransport, så hyppige endringer i dialysat i bukhulen kan opprettholde et høyt nivå av masseoverføring under prosedyren.

Graden av ultrafiltrering i peritonealdialyse avhenger av tilstanden til hemodynamikk og den valgte behandlingen for sirkulasjonsinsuffisiens. Teoretisk holdes blodstrømmen gjennom peritonealkarrene på et tilfredsstillende nivå, selv med et fall i systemisk blodtrykk. Imidlertid påvirker alvorlige hemodynamiske lidelser, sentralisering av blodsirkulasjon, infusjon av signifikante doser av kardiotonika og vasopressorer negativ påvirkning av peritoneal blodstrøm og massoverføringshastigheten. Det er selvfølgelig, til tross for at peritonealdialyse kan være effektiv hos pasienter med ustabil hemodynamikk, avtar effekten av prosedyren hos pasienter i denne kategorien.

I mange klinikker verden foretrekker "øy" peritoneal dialyse som renal replacement therapy hos nyfødte og spedbarn, tar hensyn til minimum uheldige virkningen av denne teknikken på de hemodynamiske parametre, ikke behov for vaskulær tilgang og bruk av systemisk antikoagulasjon. Tidlig initiering av dialyse hos barn med akutt nyresvikt eller flere organ dysfunksjon-syndrom gir mulighet for å utføre komplekse intensivavdelingen for raskt å korrigere vann og elektrolyttubalanse, metabolske forstyrrelser, for å sikre klaring av eksogene og endogene toksiner, for å utføre et tilstrekkelig volum av infusjons-transfusjonsterapi og ernæringsmessig støtte.

Fra et praktisk ståsted, er denne metoden enkel og tilgjengelig for alle intensivavdeling, ikke krever komplisert og kostbart utstyr og stor stab tid. Imidlertid, for alle dens fordeler i pediatriske pasienter, i noen tilfeller er det en situasjon som krever mer dynamisk korreksjon av grove vann-elektrolytt og stoffskiftebalanse. Når hypovolemi truende lungeødem, hyperkalemi kritisk og melkesyreacidose noen tekniske problemer eller problemer med tilstrekkelig vaskulær tilgang, eller en rekke andre store metodiske problemer kan ikke være begrenset til bruk hos barn utenom avgiftning teknikker.

Metoden for peritonealdialyse ved akutt forgiftning

Utstyr	Fistel med oppblåsbar mansjett, perforert kateter (silikon, gummi), dialysattanker
System av motorveier	Den Y-formede, ledende ryggraden er koblet til en dialysatank plassert over pasientens kroppsnivå, og utløpsledningen er koblet til en dialysatoppsamlingsbeholder plassert under kroppsnivået til pasienten
Tilgang til bukhulen	Nedre-median laparotomi, punktering av kateteret
Volum av dialysatløsning	1700-2000 ml, med en stabil tendens til væskeretensjon i bukhulen - 850-900 ml
Temperaturen av dialysatoppløsningen	38 0-38 5 C. Ved hypo- eller hypertermi kan temperaturen i dialyseringsløsningen tilsvarende økes eller senkes innen 1-2 C
Anbefalte måter	Når det er mulig, blir laboratoriekontroll peritoneal dialyse stoppet med forsvinningen av en giftig substans fra dialysatet fjernet fra bukhulen. I fravær av laboratoriekontroll peritoneal dialyse utføres inntil forskjellige kliniske tegn på bedring av pasienten (i tilfelle av forgiftning med psykotropisk og hypnotika - starten av overflate sopor) for forgiftning klorerte hydrokarboner, og andre gifter IEF - ikke mindre enn 6-7 skift, for eksempel i tilfelle av forgiftning med psykotropisk hypnotika og antall skift kan justeres til 20-30 pH dialysevæske for forgiftning fenotiaziner, IEF og forbindelser av tungmetaller og arsen 7,1-7,2 - cl abokisly (tilsetning av 15-25 ml av en 4% løsning av natriumhydrogenkarbonat til 800 ml dialysevæske) for forgiftning noksironom 7,4-7,45 - nøytral (25-50 ml av en 4% løsning av natriumhydrogenkarbonat), og i tilfelle av forgiftning med barbiturater og andre gifter 8,0-8,5 - alkalisk (150 ml 4% natriumbikarbonatløsning). Når forgiftning med tungmetaller og arsen i hvert skift, dialysevæske ble tilsatt 1 ml av en oppløsning unitiola 5%, unitiol også administrert intravenøst i en hastighet på 200-250 ml 5% -ig oppløsning i en dag. Eksponering dialysevæske i bukhulen med klorerte hydrokarboner og forgiftning med tungmetaller og arsen - 20 minutter, i tilfelle av forgiftning IEF - 25 minutter, i andre tilfeller - 30 minutter
Indikasjoner for bruk	Laboratorie kritiske konsentrasjon i bloddialyse gifter har markert affinitet til proteiner Clinical avgiftning (exotoxic sjokk uttrykt hemolyse et al.), Aniline forgiftning klorerte hydrokarboner og andre fettløselige hepatotrope gift handling
Kontra	Omfattende limprosess i bukhulen. Fokus på infeksjon i bukhulen. Graviditet er mer enn 15 uker. Tumorer deformerer bukhulen

Kontraindikasjoner for peritonealdialyse

Behandling av peritonealdialyse er umulig etter omfattende abdominal operasjoner, med membran eller inguinal brokk, etc.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Komplikasjoner av peritonealdialyse

Den mest alvorlige komplikasjoner av peritoneal dialyse - peritonitt. Faktisk, til midten av forrige århundre, er denne komplikasjonen svært begrenset bruk av metoden i klinisk praksis. I mellomtiden, 70-tallet av det forrige århundre med innføringen av myk silikon katetere, kommersielle, Fabrikkfremstilt dialyseoppløsning, modifisering av låser dialyse ledningsforbindelser og i full overensstemmelse med aseptisk teknikk og orden av trusselen om peritonitis betydelig redusert.

Videre er det en fare for hypoproteinemia, da vist seg mulig proteintapet under peritonealdialyse (opp til 4 g / dag), og hyperglykemi på grunn av bruken vysokoosmolyarnyh (på grunn av høy glukosekonsentrasjon) dialysatet.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14],