Hemofiltrasjon

Hemofiltrering er basert på bruk av membran med høy permeabilitet i hemofilter, som er forbundet med arterien og venen ved hjelp av modifiserte hemodialyselinjer. Graden av arteriovenøs trykk skaper mulighet for blodsirkulasjon gjennom den ekstrakorporeale kretsen uten bruk av en pumpe. Langsom fortsettelse av ultrafiltrering og reinfusjon av væske er de viktigste måtene for å opprettholde væskebalanse hos pasienter i intensivavdelinger. Permanent arteriovenøs hemofiltrering er kun basert på konveksjon. Rensing av blod oppnås ved ultrafiltrering og erstatning av væske som går tapt under filtrering, i motsetning til diffusjonen som brukes i "klassisk" hemodialyse. Siden 80-tallet i forrige århundre hos pasienter hvis kritiske tilstand ikke tillot bruk av andre typer PTA, har denne teknikken blitt regelmessig brukt i intensivavdelinger. Det er viktig å merke seg at bruken av dette gjorde det mulig for klinikker som ikke var utstyrt med hemodialyseutstyr og utstyr for å utføre PTA hos pasienter med akutt nyresvikt. Ubetinget fordel ved konstant arteriovenøs hemofiltrering er fraværet av negativ påvirkning på sirkulasjonssystemet og muligheten for tilstrekkelig kontroll av væskebalansen. I tillegg er evnen til å utføre pasienter med oligoanuri-intensiv behandling, inkludert infusjonstransfusjon og legemiddelbehandling, parenteral og enteral ernæring. Men hos pasienter med syndromet med flere organdysfunksjoner ble det vist visse begrensninger i denne metoden. Maksimal effektivitet, som kan oppnås med hjelp, når 14-18 liter ultrafiltrat per dag. Derfor kan den daglige klaring av urea ikke overstige 18 liter. Gitt at flertallet av pasienter med flere organsviktfunksjonssyndrom har en markert hyperkatabole tilstand, fører denne urinrøret til utilstrekkelig kontroll over nivået og selvfølgelig til utilstrekkelig behandling.

[1], [2], [3], [4]

Handlingsmekanisme

Når blod blir perfusjonert gjennom hemofiltrering med filtrat, fjernes et bredt spekter av fritt sirkulerende toksikere og deres metabolitter (molekylvekt til prealbumin). Filtratet er sammenlignbart i sammensetningen til den primære urinen dannet i nyrene. Mengden giftige stoffer som skal fjernes, avhenger av volumet av væsken som er erstattet i karet. Intensiteten av avgiftning er proporsjonal med filtreringshastigheten og koeffisienten for sikting av metabolitter gjennom denne semipermeable membranen. Volumet av væskeutskifting og varigheten av prosedyren bestemmes avhengig av pasientens kliniske og biologiske parametere.

Upåvirket passasje av væske gjennom membranen inn i strømmen av osmotisk aktive stoffer som lagrer en første osmolaritet av blod og bcc isoosmolart dehydrering ligger til grunn for forebygge intracellulær hyperhydrering og hjerneødem (ubalanse syndrom).

En viktig ulempe er adgang ustabil blodstrømmen i kretsen utenfor kroppen på grunn av en reduksjon arteriovenøs gradient med hypotensjon som ofte observeres hos pasienter i intensivavdelinger, eller trombose sirkulerende krets og filter. Disse komplikasjoner ofte observeres ved konstant arteriovenøs hemofiltrering, fordi den høye hastigheten fører til en betydelig økning av hematokrit, blod viskositet og hyperproteinemia blodvolum inne i filteret at blodstrømmen under retardasjon av den ekstrakorporale kretsen thrombosing. Disse manglene i metoden fører ofte til at pasientens ekstremt nødvendige behandling avsluttes, og dermed reduserer den samlede effektiviteten. Alt dette ga opphav til en betydelig begrensning av bruk av arteriovenøs hemofiltrasjon i intensiv pleie og utvikling av nye midler og metoder for konstant utskifting PTA.

Takket være innføringen i klinisk praksis av dobbelt-lumen kateter, og perfusjon av den nye generasjonen av moduler var utbredt venovenøs hemofiltrering og venovenøs hemodiafiltrering, som blir betraktet som "gullstandard" for dialysebehandling i intensivavdelinger. Med disse behandlingene brukes en perfusjonsmodul til å gi blodstrøm gjennom den ekstrakorporeale kretsen. På grunn av bruken av konveksjon, ultrafiltrering og diffusjon, øker effektiviteten av metoden betydelig. Blodstrøm som ikke overskrider 200 ml / min, med en tilsvarende frekvens av dialysat, innlevert motstrøms til retningen av blodstrømmen, som gjør det mulig å opprettholde en klaring av urea ved høye verdier under prosedyren (til 100 ml / min).

Kontinuerlig veno-venøs hemo sammenlignet med "klassiske" hemodialyse gir bulynuyu hemodynamisk stabilitet, ubegrenset regulering av væskebalansen, gir mulighet for tilstrekkelig ernæringsmessig støtte, som gjør det mulig å kontrollere konsentrasjonen av oppløste stoffer, for å korrigere eller forhindre utvikling av elektrolyttubalanse. Publisert i 2000, Claudio Ronco av randomiserte kontrollerte studier har vist at en økning i volum i konstante hemofiltrering behandling kan forbedre overlevelsen hos pasienter med akutt nyresvikt og sepsis. Potensielle fordeler fra det økte volumet ultrafiltreringen er forbundet med en positiv innflytelse på humorale konstant PTA sepsis mediatorer, adsorberes på filtermembranen eller direkte fremvist ved konveksjon. Denne studien viste at gyldigheten av økende "dose" hemofiltrering i pasienter med akutt nyresvikt og sepsis.

Således tjener denne teknikken i dag som en effektiv form for kunstig understøttelse av nyrefunksjon og har "ikke-adrenal" indikasjoner for blodrensing i kompleks intensiv terapi for multippel organsvikt og sepsis.

Bruk av syntetisk, biokompatible, har en høy permeabilitet membran ved konveksjon det gjør det mulig å oppnå en gevinst på clearance av stoffer med midlere molekylvekt, i første rekke cytokiner, og mange av disse er oppløselige i vann. På grunn av dette er det mulig å redusere konsentrasjonen i blodet ved hjelp av ekstrakorporeal blodrensingsteknikker. Siden mange av de pro- og anti-inflammatoriske mediatorer refererer til materialer med "gjennomsnittlig" molekylvekt, er i stadig gjennomført studier som undersøker effekten av konvektive teknikker (hemofiltrering og hemodiafiltrering) i deres eliminering. Resultatene av eksperimentell og klinisk forskning de siste årene viser at ved å bruke moderne metoder for ekstrakorporal avgiftning klarer å eliminere bare et begrenset antall "middels" molekyler som cytokiner, utfylle komponenter, og andre. Selvfølgelig er betydelig mer effektive i så måte enn diffusjon den konvektive mekanisme for masseoverføring men vanligvis konstant i løpet av prosedyrer i pasienter med akutt nyresvikt benytte "nedsatt dose" hemofiltrering hastighet til 2 l / time. Denne dosen er tilstrekkelig for gjennomføring av tilstrekkelig PTA og minimal, klinisk ubetydelig evne til å eliminere inflammatoriske mediatorer. På den annen side, ble det vist at adsorpsjon av mediatorer av inflammasjon på hemofilter membranen er meget viktig, spesielt i de tidlige stadier av en utenomlegemlig blod-rensing (de første 2-3 timer etter begynnelsen av prosedyren). Adsorbsjon av sirkulerende cytokiner, og komplementkomponenter på en porøs membranfilter for midlertidig å redusere deres konsentrasjon i plasma som har en betydelig som en biologisk og klinisk relevans. Uheldigvis membranen hemofilter ikke beregnet for sorpsjon og som metning siden deres evne til å fjerne cytokiner avtar raskt.

Dermed "nedsatt dose" hemofiltrering (2 liter / time) er tilstrekkelig til å erstatte nyrefunksjonen ved behandling av akutt nyresvikt, men utilstrekkelig for å endre nivået av mediatorer av inflammasjon i multippel organsvikt syndrom og sepsis. Derfor er permanent hemofiltrering for sepsis ikke brukt, unntatt i tilfeller av kombinasjon med alvorlig nyresvikt.

Høyvolumhemofiltrering

Ifølge forskningen er fordelene ved å bruke høyvolum veno-venøs hemofiltrering åpenbare hos pasienter med multippel organsvikt og sepsis. Kliniske studier har vist effektiviteten av høy volum veno-venøs hemofiltrering med en reduksjon i dødelighet hos pasienter med sepsis og hemodynamiske parametere forbedret på grunn av lavere etterspørsel i bruk av vasopressorer og agonister. Ifølge forskningen har økt hemofiltreringsdose over den vanlige "nyre-dosen" en positiv effekt på overlevelse av pasienter med flere organsviktfunksjonssyndrom.

Ultrafiltreringshastigheten med denne metoden når 6 l / t eller mer, og det daglige volumet er 60-80 l. Høyvolum venøs venøs hemofiltrering brukes kun på dagtid (6-8 timer), og teknikken kalles pulserende. Dette skyldes behovet for høy blodstrømningshastighet, nøyaktig beregning av volumet av ultrafiltrering og økt behov for utskiftingsløsninger.

Årsakene til den positive effekten av høyvolum venøs venøs hemofiltrering i kompleks terapi av sepsis:

• Forkortelsen av den proinflammatoriske fasen av sepsis ved å filtrere den ubundne delen av cytokinene, og derved redusere de samtidige lesjoner av organer og vev.
• Redusert konsentrasjon og fjerning av blodkomponenter som er ansvarlige for en tilstand av sjokk i mennesker (endotelin-1, som er ansvarlig for den tidlige utviklingen av pulmonal hypertensjon i løpet av sepsis; endocannabinoids som er ansvarlige for vazoplegii, myokard-depressiv faktor som er involvert i patogenesen av kongestiv hjertesvikt i sepsis).
• Reduksjon av konsentrasjonen i plasma av PAM-faktoren (inhibitor av plasminogenaktivering), reduksjon av diffus intravaskulær koagulopati. Det er kjent at nivået av PAI-I i sepsis korrelerer med høye verdier på APACHE II-skalaen og et betydelig dødelighetsnivå.
• Redusert manifestasjoner av immunoparitet etter sepsis og redusert risiko for sekundær infeksjon.
• Suppression av apoptose av makrofager og nøytrofiler.

Således, høyt volum venovenøs hemofiltrering - ekstrakorporal avgiftning metoden, som gjør det mulig å redusere plasmakonsentrasjon av flertallet av inflammatoriske mediatorer, gir muligheten til å "styre" systemisk inflammatorisk reaksjon. Imidlertid, filtre og membraner som brukes for hemofiltrering i behandling av akutt nyresvikt med sin porestørrelse og sikt koeffisientene, er det lite sannsynlig å ha en betydelig verdi for ekstrakorporal behandling av sepsis.