Plasmaferese og plasmautvekslingsteknikker

Terapeutisk plasmautveksling og plasmaferese er effektive metoder for ekstrakorporeal avgiftning og anerkjente metoder for behandling av toksinrelaterte sykdommer.

Plasmautveksling er en engangs-prosedyre hvor plasmaet filtreres gjennom et høyt porøst filter eller underkastes sentrifugering for å fjerne substanser med stor molekylvekt eller molekyler assosiert med proteinet. I sin tur erstattes plasmafilteret med albumin (20 volum%) og ferskt frosset plasma (80% av volumet).

Plasmaferese er en to-trinns prosedyre, under hvilken det filtrerte plasma blir underkastet videre behandling ved hjelp av adsorpsjonsteknikker, og returnerer deretter til blodbanen av pasienten. Terapeutisk plasmautveksling og plasmaferese anbefales for filtrering av stoffer med molekylvekt> 15 000 dalton. Disse stoffene er vanskeligere å fjerne ved tradisjonelle metoder for PTA: hemodialyse eller hemofiltrering. Eksempler på slike stoffer er immunkomplekser (molekylvekt> 300kD); immunglobuliner (for eksempel IgG med en molekylvekt på 160 kD); Cryoglobulins; endotoksin (molekylvekt fra 100 til 2400x103 dalton) og lipoproteiner (molekylvekt 1,3 x 106 dalton).

Den planlagte plasmakursen beregnes ut fra det estimerte volumet av sirkulerende plasma hos pasienten: [volum sirkulerende plasma = (0,065 masse kropp i kg) x (1-hematokrit i%)]. Det anbefales å bytte minst ett volum sirkulerende plasma for prosedyren, med en uunnværlig erstatning av filtratet med ferskt frosset donorplasma.

Plazmoobmennaya terapi er indikert for post-transfusjon eller postperfuzi-Onn hemolyse, postiskemiske syndrom (mioglobinemiya) Stroke undertrykking av høytiter-antistoffer i perioden etter transplantasjonen. I tillegg er det gjeldende i kompleks intensiv omsorg for alvorlig sepsis og leversvikt. Denne teknikken kan effektiv reduksjon av konsentrasjonen av et bredt spektrum av proinflammatoriske mediatorer i plasma fra pasienter med systemisk inflammatorisk respons syndrom og i betydelig grad forbedre hemo-dynamikken i fravær av eventuelle endringer pre- og etterbelastning. Til tross for de positive aspektene ved plasmabehandlingsbehandling, fører denne metoden ikke til en signifikant reduksjon i dødelighet hos pasienter med sepsis.

Høyt volum anvendelse av plasma utveksling med leversvikt påvirker ikke dødeligheten av pasienter, men stabiliserer parametrene av blodsirkulasjonen og reduserer intrakranialt trykk. Terapeutiske plasmautbytting er istand til å fjerne albuminbundne makromolekylære stoffer som endotoksiner, benzodiazepiner, indoler, fenoler, bilirubin, aromatiske aminosyrer, gallesyrer og andre. Det er imidlertid høyt volum plasmaferese ikke uten bivirkninger, som fremfor alt skal omfatte utvikling av anafylaktoid reaksjoner og faren for potensiell infeksjon av pasienten gjennom donorplasma. I tillegg har alvorlige mangler teknikker er ikke-selektivitet og evnen til å fjerne stoffer med bare et lite volum av fordelingen i kroppen.

Behandlingen omfatter som regel 1-4 prosedyrer. Sessene holdes daglig eller etter 1-2 dager. I plasmaferese er i regel 700-2500 ml plasma erstattet av en fremgangsmåte. Som erstatningsløsning brukes 5 eller 10% albuminløsning, og også FFP, kolloider. Det beste erstatningsmediet er FFP, som helt opprettholder sine helbredende egenskaper etter tining. Enter intravenøst, begynner spesielle løsninger før plasmaferese og fortsetter i løpet av prosedyren. På slutten av plasmaferese bør volumet av injiserte løsninger ikke være mindre enn volumet av fjernet plasma, og ved antall injiserte proteiner - overstige ikke mindre enn 10 g, hvilket tilsvarer omtrent 200 ml plasma.

[1], [2], [3], [4], [5]

Handlingsmekanisme

Fjernelse fra kroppen til en pasient med et plasma som inneholder et bredt spekter av giftige metabolitter, har en gunstig effekt på funksjonen til alle vitale organer og systemer. Avgiftningseffekten avhenger av volumet av det substituerte plasma. Med plasmaferese elimineres eliminering av substanser hovedsakelig i vaskulærsengen, de stoffer som bare har fysiske og kjemiske egenskaper, eller som ikke tillater dem å trenge inn i den intracellulære sektoren, oppnås i størst mulig grad. Dette er først og fremst karakteristisk for stormolekylære metabolitter som myoglobin, proteiner, samt for de fleste middelvektsmolekyler, spesielt polypeptider.

Forventet effekt av plasmaferese

Fjernelse fra blodet av et bredt spekter av toksiske stoffer, hovedsakelig store molekyler, er et kraftig verktøy for forebygging og behandling av akutt nyre og PON. Giftige metabolitter med lav molekylvekt fordeles jevnt i de ekstracellulære (vaskulære og interstitiale) og cellulære sektorer, så en reduksjon i konsentrasjonen i blodet er ubetydelig. Avgiftning av kroppen og intravenøs administrering av terapeutiske proteinløsninger stabiliserer homøostasis, normaliserer transportfunksjonen til blod og dets aggregattilstand, forbedrer intraorganisk mikrosirkulasjon og intracellulær metabolisme. Ekskresjon fra kroppen med plasmafibrinolytisk aktive stoffer og intravenøs injeksjon av FFP anses som et effektivt middel for å bekjempe fibrinolytisk blødning.

I forbindelse med disse funksjonene blir plasmaferese hovedsakelig brukt i den somatogene fase av akutt forgiftning for behandling av endotoksikose. I toxicogenic plasmaferese fase er ikke egnet som en universell metode for avgiftning (eller lignende DG hemosorption [HS]), så mange ekzotoksikanty adsorberte blodceller og således er plasmaferese forbli i pasienten.

[6], [7], [8]

Terapi basert på sorbenter

I de siste årene økt interesse for bruk av absorbenter i ekstra behandling av alvorlig lever-, nyresvikt og sepsis. Fordi mange giftstoffer som akkumuleres i organer og vev når disse patologiske tilstander (for eksempel gallesyrer, bilirubin, aromatiske aminosyrer, fettsyrer), selv om det er en substans med en midlere molekylvekt, har hydrofobe egenskaper og sirkulerer i blodet som et kompleks med albumin. Disse proteinrelaterte metabolske produktene forårsaker utvikling og vedlikehold av orgendysfunksjon observert i leversvikt. Bruken av tradisjonelle metoder for dialysebehandling forhindrer fjerne fra plasmagiftstoffer i forbindelse med proteiner, siden disse teknikkene gir kontroll av bare de vannoppløselige molekyler, og anvendelse av sorpsjons-metoder, særlig i kombinasjon med de teknikker for PTA er berettiget for å fjerne bundet til albumin hydrofobe komplekser, og vannløselige stoffer.

Sorbenter er delt inn i to store grupper: spesifikk og uspesifikk. I sorbentene i den første gruppen benyttes spesielt valgte ligander eller antistoffer som sikrer høy mål-spesifisitet. Ikke-spesifikk adsorpsjon er basert på bruken av kull- og ionbytterharpikser, som har evne til å binde toksiner og hydrofile egenskaper. Disse stoffene er preget av høy adsorpsjonskapasitet (> 500 m2 / g) og produksjonen er billigere. Selv om til å begynne med forhindret klinisk bruk av sorpsjonsmidler som ofte oppstår leukopeni og trombocytopeni, nylige forbedringer i form og utseende biokompatible belegg gjenopplivet interessen for denne hjelpeblodrenseprosedyre.

Utseendet av nye molekyler som er i stand til å feste sepsismediatorer på overflaten førte til utvikling av ekstrakorporale teknikker basert på prinsippet om kombinert plasmafiltrering og adsorpsjon. For dette formål blir et plasmafilter brukt, så blir plasmaet passert gjennom en syntetisk harpikspatron før den returneres til blodet, som har økt adsorpsjonsegenskaper. Eksperimentelle studier har vist muligheten for en signifikant reduksjon i konsentrasjonen av inflammatoriske mediatorer ved hjelp av denne teknikken, en økning i immunmodulerende effekt og overlevelse. Bruken av teknikken i klinikken er svært begrenset, men de foreløpige resultatene av forskningen er ganske oppmuntrende.

En annen teknikk, basert på sorbenter - gemolipodializ, der den brukte dialyseoppløsning, og en mettet, liposomer bestående av fosfolipider med et dobbelt lag av sfærisk struktur og inneslutninger molekyler vitamin E. En løsning bade ved at liposomene inneholder vitamin C og elektrolytter. Denne eksperimentelle teknikk som anvendes for fjerning av fett-oppløselige, hydrofobe og albuminbundne toksiner diagnostisert med sepsis.

Bruk av spesifikke sorbenter er beregnet for spesielle behandlingsmetoder. Harpikser belagt med polymyxin-B kan effektivt binde lipopolysaccharides - mediatorer av septisk prosess. Bruken av harpiks reduserer lipopolysakkaridinnholdet i plasma betydelig, forbedrer hemodynamikken, og påvirker også reduksjonen av dødelighet. For denne teknikken spiller øyeblikket i begynnelsen av terapi en viktig rolle. Siden det er umulig å bestemme utbruddet av et septisk syndrom før begynnelsen av kliniske symptomer, har "tidsfaktoren" en signifikant effekt på utfallet av behandlingen.

Plasma filtrering + adsorpsjon + dialyse, som ifølge forfatterne, kan være av stor praktisk betydning i komplekset behandling av syndromet med multippel organsvikt og sepsis - en ny kombinasjon teknikk i 2006. C. Ronco og kolleger har blitt foreslått. Metoden er basert på en kombinasjon av alle fysiske mekanismer for ekstrakorporeal blodrensing: konveksjon, adsorpsjon og diffusjon. I betydelig grad øker effektiviteten av den kombinerte metode for eliminering forbundet med albumin hydrofobe og hydrofile toksiner direkte fra plasma, på grunn av rekkefølgen av prosessene i den ekstrakorporeale krets, i stedet for fullblod.

Behandling av leversvikt

Bevis på involvering av albuminbundne metabolitter i patogenesen av multippel organsvikt i pasienter med leversykdom og behovet for trygg og biokompatibelt behandlingsteknikk har ført til utvikling av albumin dialyse konsept - molekyl absorbent resirkulerende system (MARS) terapi. Målet med metoden er effektiv fjerning av albuminbundne hydrofobe toksiner og vannløselige stoffer.

MARS-systemet er en metode som kombinerer effektiviteten av sorbenten som brukes til å eliminere molekyler bundet til albumin og de biokompatible moderne dialysemembranene. Fjerning av proteinbundne molekyler skjer selektivt ved bruk av albumin som en spesifikk bærer av toksiner i humant blod. Altså albumin dialyse er et ekstrakorporealt system som erstatter leverens avgiftningsfunksjon, som er basert på dialysebegrepet ved bruk av en bestemt membran og albumin som dialysat. Proteinet fungerer som en molekylær sorbent, som gjenopprettes i kontinuerlig modus ved resirkulering i den ekstrakorporeale sirkelen. På grunn av albumins "tiltrekkende" effekt, oppnår systemet et høyt nivå av eliminering av albuminrelaterte stoffer, som gallsyrer og bilirubin, som ikke fjernes under hemofiltrering. Membranfilteret som brukes i albumin dialyseprosessen takket være dets fysisk-kjemiske egenskaper (evnen til å interagere med lipofilbundne domener), tillater frigjøring av albuminligandkomplekser som finnes i blodet. Selve membranen er ugjennomtrengelig for albumin og andre verdifulle proteiner, for eksempel hormoner, koagulasjonsfaktorer, antitrombin III. To kolonner med aktivt kull og anionbytteharpiks som sorbenter og tillate fjerning av dialysatoren som bundet til et protein og vannløselige produkter av metabolismen, og dermed gjøre det system som er egnet for anvendelse i pasienter med hepatorenalt syndrom.

Perfusjon av blod gjennom MARS-filteret gir en peristaltisk pumpe av det kunstige nyreapparatet. De albumin dialysat-mettede protein-bundet og vannoppløselige lavmolekylære stoffer, i MARS-filteret blir sendt til den lave permeabilitet dialysatoren, hvor ved bruk av bikarbonat dialysatet er fjernet, vannløselige substans. Gjennom dette elementet er det mulig å utføre ultrafiltrering, samt korreksjon av syrebasen og elektrolyttbalansen i pasientens plasma. Ytterligere rensing skjer albumin dialysat fra det proteinbundne molekyler som passerer gjennom en kolonne med aktivert karbon og anionveksler-harpiks, hvoretter den regenererte albuminoppløsning returneres til MARS filteret. Strømmen i albuminkretsen gir den peristaltiske pumpen til MARS-monitoren. Perfusjon av blod krever veno-venøs tilgang. Varigheten av behandlingen avhenger av pasientens kroppsvekt, størrelsen på MARS-membranen som brukes (voksen eller pediatrisk) og på indikasjoner på terapi. Gjennomsnittlig lengde er ikke lenger enn 6-8 timer.

Ved utførelse av MAP-terapi er signifikante kliniske endringer registrert hos de fleste pasienter med både fulminant og dekompensert kronisk leverinsuffisiens. Først av alt handler det om reversering av leverencefalopati, stabilisering av systemisk hemodynamikk, forbedring av lever- og nyrefunksjon. Det er også en reduksjon i intensiteten av hudpruritus i primær biliær cirrhose. Ifølge forskningen forbedres syntetiske funksjoner i leveren etter bruk av albumindialyse.

De første resultatene ved bruk av albumindialyse indikerer muligheten for bruk hos pasienter (inkludert barn) med nedsatt leverfunksjon. Det kan antas at det er ekstremt interessant å være komparative studier av effekten av MARS terapi og ny, nylig dukket opp på markedet av medisinsk utstyr Prometheus teknologi basert på prinsippet av plasma-fraksjonering ved hjelp av membranen for høy permeabilitet av proteinmolekylene med påfølgende perfusjon av filtratet gjennom ionebytterharpiksen. Publikasjoner om de første resultatene av bruk av Prometheus-teknologien i behandlingen av leversvikt viser en tilstrekkelig høy tiltrekning av teknikken.

Tekniske aspekter av avgiftning

Vaskulær tilgang til permanent nyreutskiftingsterapi

Suksessen til enhver teknologi for ekstrakorporeal rensing av blod, og fremfor alt en konstant PTA, avhenger i stor grad av tilstrekkelig vaskulær tilgang. I gjennomføre kontinuerlig hemofiltrering arteriovenøs kateterisering arterie og vene-katetere bruke den største diameter, for å gi tilstrekkelig gradient, flytbarhetsbefordrende blod gjennom den ekstrakorporeale krets. Vaskulær tilgang problem oppstår mest kraftig med behovet for prosedyrer hos nyfødte og spedbarn på grunn av liten kaliber av arterier og vener. Barn med en kroppsvekt på opptil 5 kg utfører kateterisering av lårbenet eller navlestifter og blodårer ved bruk av enkeltlumenprober i størrelse fra 3,5 til 5 Fr. Bruken av venetiske katetre med dobbelt lumen muliggjorde vaskulær tilgang hos pasienter i intensivavdelinger for både intermitterende og permanente veno-venøse prosedyrer. Imidlertid kan da ved hjelp av dobbel-lumen kateter sannsynlig resirkulasjon av blod, som er i overkant av 20% av volumet av blodstrømmen i den ekstrakorporale kretsen føre til betydelige hemoconcentration i det, at viskositeten øker blodfilter trombose og utilstrekkelig rensing av blod. Gitt tendensen av blod resirkulasjon til å øke med økende strømningshastighet i ICU er ikke anbefalt å utføre fremgangsmåten med en blodstrømningshastighet på 180-200 ml / min.

Konfigurering av hemofilter for permanent nyreutskiftningsterapi

For å redusere tapet av en arteriovenøs gradient med kontinuerlig arteriovenøs hemofiltrering, brukes korte filtre med et lite seksjonalt område. For å forebygge hemodynamiske lidelser, spesielt i begynnelsen av prosedyren, er det nødvendig å strengt vurdere volumet av primær hemofiltrering. Hos nyfødte og barn med lav kroppsvekt brukes vanligvis filtre med et primærvolum på 3,7 ml til 15 ml, mens det effektive området av membranen ikke overstiger 0,042-0,08 m2.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Hemofilter med membran med høy permeabilitet

For å øke clearance "gjennomsnittlig" molekyl under ekstra prosedyrer avgiftning i pasienter med multippel organsvikt og sepsis hemofilters bruk med meget permeabel membran (100 kD). Resultatene av de første eksperimentelle og kliniske studier har vist en betydelig økning i eliminering av inflammatoriske mediatorer, med klaring av disse stoffene ved hjelp av svært permeable membraner med tilsvarende prinsipper for konvektiv og diffusiv massetransport. En randomisert prospektiv studie sammenlignet med effektiviteten av bruken av høy permeabilitet og standard hemofilter membran hos pasienter med akutt nyresvikt og sepsis viste ingen reduksjon i albuminkonsentrasjon etter 48 timer fra begynnelsen av prosedyren i begge grupper av pasienter. Også signifikant bedre klaring av IL-6 og IL-1 ble observert ved slutten av den første dagen i gruppen av pasienter som filtre med høy porøsitet ble brukt til.

Å trekke endelige konklusjoner om hensiktsmessigheten av hemofiltrasjon hjelp av svært permeable filtre bør grundig vurdere resultatene av kliniske studier og de første randomiserte prospektive studier, som i dag utføres i ledende klinikker i Vest-Europa.

Løsninger for kronisk nyreutskiftingsterapi

Teknologien til konstant PTA krever obligatorisk bruk av balansert erstatningselektrolyttløsning for å kompensere volumet av fjernfiltret helt eller delvis. I tillegg, med implementering av fortsatt hemodialyse og hemodiafiltrering, er bruk av dialyseløsninger nødvendig. For tiden brukes to-komponent bikarbonatløsninger til å erstatte, med tanke på mulige brudd på hemodynamikk og metabolske parametere ved bruk av acetat- eller laktatbuffere. For å oppnå bestemte metabolske mål (korrigering av acidose eller elektrolyttbalanse) er sammensetningen av substitusjonsløsninger vesentlig forskjellig. Imidlertid har fabrikkgjorte bikarbonatholdige løsninger ennå ikke fått en tilstrekkelig bred fordeling i vårt land, og med visse regler og forsiktighet kan en-komponent-, laktat- og dialyseløsninger med hell brukes.

Antikoagulasjon

Eventuelle metoder for ekstrakorporeal rensing av blod krever bruk av antikoagulant terapi for å forebygge trombose i kretsen. Utilstrekkelig antikoagulasjon innledningsvis fører til en reduksjon i effektiviteten av behandlingen på grunn av reduserte fjerningshastigheten og ultrafiltreringsstoffer, og deretter - å trombose filter, noe som fører til uønsket tap av blod, øker tiden PTA og i betydelig grad øke kostnaden for behandling. På den annen side kan overdreven antikoagulant terapi være årsaken til alvorlige komplikasjoner, spesielt blødning, hvis frekvens når 25%.

I kliniske innstillinger ble ufraksjonert heparin mest brukt som antikoagulant. Fordelene ved bruk av dette legemidlet er standarden på teknikken, brukervennlighet, relativ billighet og muligheten for tilstrekkelig overvåking av dosen av antikoagulant med tilgjengelige tester. En av de viktigste fordelene med heparin er muligheten for rask nøytralisering av sin virkning ved protaminsulfat. Til tross for at heparin fortsatt er den mest brukte antikoagulanten, er bruken ofte forbundet med høy risiko for blødning. Og det ble påvist fraværet av et direkte forhold mellom hyppigheten av dens utvikling og den absolutte mengden av den injiserte antikoagulanten. Hyppigheten av hemorragiske komplikasjoner er i stor grad bestemt av balansen mellom koagulerings- og antikoaguleringssystemene hos pasienter i ulike grupper, samt av variabiliteten av halveringstiden for heparin.

Muligheten for rask binding av heparin og nøytralisering av dets aktivitet med protaminsulfat dannet grunnlaget for metoden for regional antikoagulasjon. I løpet av fremgangsmåten i PTA heparin administreres foran filteret for å hindre den fra koagulering, og den passende dose av protamin - etter filteret, med streng kontroll av antikoagulasjonsbehandling i den ekstrakorporale kretsen. Denne metoden reduserer risikoen for hemorragiske komplikasjoner. Imidlertid, når det er umulig å utelukke bruken av heparin-indusert trombocytopeni, og allergiske reaksjoner på protaminsulfatet og utvikling av hypotensjon, bronkokonstriksjon og andre manifestasjoner som er ekstremt farlig for pasienter i intensivavdelinger.

Regional sitrat-antikoagulasjon reduserer risikoen for blødning, men krever bruk av en spesiell metode for å utføre ekstrakorporeal terapi og kontrollere konsentrasjonen av ionisert kalsium. Denne teknikken gjør det mulig å oppnå effektiv antikoagulasjon, men krever kontinuerlig tilsetning av kalsium i den ekstrakorporeale kretsen. I tillegg, siden metabolitten av citrat i leveren, nyrene og skjelettmuskulaturen er ledsaget av bikarbonatproduksjon, er en av bivirkningene av denne teknikken utviklingen av metabolisk alkalose.

I de senere år ble utbredt bruk av lavmolekylære hepariner, spesielt natrium enoxaparin, nadroparin-kalsium, og andre. Selv om anvendelsen av lavmolekylært heparin (molekylvekt på ca. 5 kDa) reduserer noe risiko for blødningskomplikasjoner, deres kostnader sammenlignet med heparin er betydelig høyere og anvendelsen krever spesiell dyrere overvåking. Disse stoffene har en utpreget kumulativ effekt, og bruk dem særlig når en permanent erstatningsterapi bør skje med stor forsiktighet.

Ny metode for å redusere den antikoagulerende dose under RRT hos pasienter med høy risiko for blødning, - endring av kretsen utenfor av en teknikk utviklet ved Scientific Center of Cardiovascular Surgery dem. AN Bakulev RAMS. Bruken av en ekstrakorporeal kontur med intravenøse katetre behandlet med heparin ved hjelp av spesialteknologi gjør det mulig å ikke bruke systemisk antikoagulering under prosedyren. Således sohranenyaet effektiv drift av filterkretsen thromboresistance øker og minsker risikoen for blødningskomplikasjoner i pasienter med syndromet av multippel organsvikt.

For tiden arbeider forskere med å utvikle atrombogene membraner av hemofilter, blodlinjer og katetre som dekkes av heparin.

Pasienter med alvorlig trombocytopeni og koagulopati behandles med PTA uten systemisk antikoagulasjon, men begrenser samtidig varigheten av permanente prosedyrer til 12-18 timer.

I de siste tiårene har det vært store endringer i tilnærmingen til avgiftningsmetoder i den postoperative perioden hos kirurgiske pasienter. Dette skyldes den påviste effekten av efferente metoder i en rekke patologiske forhold, fremveksten av mange nye, inkludert hybridbehandlingsteknikker og en bestemt fremgang i resultatene av komplisert intensiv terapi. Selvfølgelig, i nær fremtid, bør vi forvente å gjennomføre nye multisenter-randomiserte forsøk som tar sikte på å identifisere typer ekstrakorporeal avgiftning. Bruken av disse vil mest effektivt brukes til å løse spesifikke problemer i visse kliniske situasjoner. Dette vil åpne vei for bredere anvendelse av avgiftningsmetoder i henhold til både "nyre" og "ikke-adrenal" indikasjoner. Resultatene av disse undersøkelsene vil bidra til å bestemme mest berettiget bruk av starten av ekstra blod rensing, hans "dose" og effektivitet, avhengig av den spesielle behandling hos alvorlig syke pasienter som gjennomgår inkludert store rekonstruktiv kirurgi.

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24]