Hjertestimulering

Pacemy stimulering er bruk av en pulserende elektrisk strøm for å pålegge en viss rytme av hjertesammensetninger på hjertet. En slik ekstern pacemakerdriver er nødvendig når interne pacemakere (hjerteceller med spesielle egenskaper genererer elektriske impulser som forårsaker hjertesammensetninger) og ledningssystemet kan ikke gi normal hjertefunksjon.

[1]

Indikasjoner for pacing

Gjennomføring midlertidig pacing vist atrioventrikulyanyh blokade ved høyere grader med antallet ventrikulære kontraksjoner mindre enn 40-45 per minutt, ledsaget av alvorlige hemodynamiske forstyrrelser forbundet rytmeforstyrrelser (ventrikulær takykardi paroksysmal), Stokes-Adams-angrep-Morgani, progressiv sirkulatorisk insuffisiens, etc.

Ikke utfør defibrillering med etablert asystole (tidligere beskrevet skadelig effekt av defibrillerende utslipp på myokardiet). I dette tilfellet, mot en bakgrunn av massasje og kunstig ventilasjon av hjertet, bør man ty til ekstern, endokardial eller intra-esophageal elektrisk stimulering av hjertet. Noen ganger er dette den eneste måten å redde pasientens liv i tilfeller der legemiddelbehandling er helt ineffektiv.

Pacemi er sjelden effektiv med fullstendig asystol uten P-tenner på elektrokardiogrammet (derfor ikke anbefalt som rutinemetode).

Det må huskes at pacemaking bare vil fungere hvis myokardiet fortsatt er i stand til å reagere på stimulerende impulser.

Utviklingen av elektriske impulser i hjertet

Det menneskelige hjerte har funksjonene til automatisme, spenning, ledningsevne og kontraktilitet. Automatisme forstås som evnen til hjertesystemet til å uavhengig generere impulser som induserer myokardiet til å trekke sammen.

Førstegangsautomatisenteret er en sinusknudepunkt plassert i høyre atrium ved sammenløp av de hule venene. Rytmen som kommer fra denne noden kalles sinusrytmen. Det er denne rytmen som er normen for alle friske mennesker.

I nærvær av patologiske forandringer i hjertemuskelen kan være kilden til rytme knuten - sentrum automatism andre orden (40-60 frembringer pulser per minutt). Når svikt i knuten til å generere pulser som kan forårsake myokardial kontraktilitet (eller brudd av pulser fra den), et verk av midt innbefatter automatikk av tredje orden - gjennomfører ventrikulære systemet istand til å produsere momenter på 20-50 per minutt.

Utfører pulser på myokardiet

Fra sinusknuteimpuls progageres langs myokardium av atriene, og deretter passerer gjennom knuten, bunt av His og ledende ventrikulære system. Intraventrikulær ledende system er delt inn i høyre grenblokk, hovedstammen av det venstre ben grenblokk og dens to grener (foran og bak), og Purkinje-fibrene, som overfører momentet til ventrikulære muskelfibre. De mest sårbare delene av det ledende systemet er atrioventrikulær knutepunkt, høyre ben av bunten og venstre forankre gren. Krenkelse av den normale ledningsevnen til sinuspulsen langs hjertens ledningssystem kan observeres langs hele banen av passasjen.

Avhengig av nivået hvor impulsspredning har skjedd, skiller du:

• krenkelse av atriell atriell ledningsevne (blokkering av sinuspuls i atriene);
• brudd på atrioventrikulær ledning (atrioventrikulær blokk);
• brudd på intraventrikulær ledning (intraventrikulære blokkeringer).

[2], [3], [4]

Atrioventrikulær blokkering

Atrioventrikulære blokker kjennetegnes ved en forsinkelse eller avbrudd av impulser fra atria gjennom atrioventrikulærknutepunktet. En bunke av hans og hans ben til ventriklene. Atrioventrikulære blokker er ufullstendige (I og II grader) og komplett (klasse III eller fullstendig transversal blokkering). Atrioventrikulær blokade utvikler seg ofte i myokarditt, iskemisk hjertesykdom, overdose med hjerteglykosid og lignende.

En delvis atrioventrikulær blokk av grad I karakteriseres kun ved en forlengelse av PQ-intervallet over 0,20 s og har ingen kliniske manifestasjoner.

Ufullstendig atrioventrikulær blokade av grad II er karakterisert ved mer alvorlige hjerteledningsavvik, noe som resulterer i en eller flere ventrikulære sammentrekninger.

Det er tre typer atrioventrikulær blokkade av II-graden. I type I (Mobitz I) viser elektrokardiogrammet en gradvis forlengelse av PQ-intervallet med periodiske utfall av de ventrikulære kompleksene (Wenkebach-Samoilov-periodene).

I den andre typen (Mobitz II) registreres periodisk tap av ventrikulære komplekser uten en økning i lengden av PQ-intervallet.

På tidspunktet for overgangen til en ufullstendig blokkering kan ventrikulær fibrillasjon og plutselig død oppstå.

Med blokkad III-graden, når et av atrielle kompleksene ikke ventriklene, noe som resulterer i at ventriklene og atriene trekker seg uavhengig. Frekvensen av sammentrekninger av ventrikkene kan være under 40-50 slag per minutt. Full transversal blokkering forekommer noen ganger asymptomatisk, men oftere kan hjerteslag, svimmelhet, besvimelse, være kramper (Adams-Stokes-Morgagni syndrom).

Spesiell oppmerksomhet bør gis til atrioventrikulær blokkering av høy grad hos pasienter med hjerteinfarkt. En fullstendig atrioventrikulær blokk (atrioventrikulær blokade av klasse III) forekommer hos 5-7% av pasientene.

Prognostisk gunstigere er utviklingen hos pasienter med en kranspulsårer i den bakre veggen til venstre ventrikel. Pacemakeren er oftest plassert i atrioventrikulærknutepunktet. På elektrokardiogrammet blir QRS-komplekset ikke utvidet, hjertefrekvensen er over 40 per minutt. Blokken passerer uavhengig i flere dager.

Med full transversal blokkering hos pasienter med fremre infarkt, er prognosen vesentlig verre. Dette skyldes det faktum at det er omfattende nekrose av anteroposteriorregionen i venstre ventrikel med alvorlig venstre ventrikulær svikt eller kardiogent sjokk. Pacemakeren er ofte plassert under den atrioventrikulære knutepunktet. QRS-komplekset deformeres og utvides, hjertefrekvensen er mindre enn 40 per minutt.

[5], [6], [7], [8]

Hva er pacemakeren?

Metoder for elektrokardiostimulering er delt inn:

• av søknadens art:
  • terapeutisk pacemaking;
  • diagnostisk pacemaking;
• lokalisering:
  • ekstern pacing (perkutan);
  • transesofageal (elektroden befinner seg i spiserøret);
  • myokardiell pacemaking (elektroden befinner seg i hjertet av veggen);
  • endokardial (elektrode plassert inne i hjertet);
• etter varighet:
  • midlertidig pacing;
  • konstant pacemaking.

Prosedyren for elektrisk stimulering

Oftest på grunn av alvorlighetsgraden av tilstanden og trusselen om fullstendig opphør av sirkulasjon, blir pacemaking vanligvis utført i to trinn. For det første, som en midlertidig tiltak, begynner ekstern elektrisk stimulering, hvor det er lite tid påkrevd. Senere, etter stabilisering av hemodynamiske parametere, er den sentrale venen punktert og gjennom en endokardial elektrode plassert i regionen til toppunktet i høyre ventrikel.

Ekstern pacing

Midlertidig ekstern pacing er en relativt enkel metode som gjør det mulig å lagre pasientens liv i en nødssituasjon. For implementeringen brukes de samme multifunksjonelle gjenopplivingskompleksene som for defibrillering, som inkluderer modulene til en kunstig pacemaker (Zoll M-Serie, Defigard 5000 Schiller, etc.).

Ekstern kardial stimulering forårsaker smertefulle sammentrekninger av skjelettmuskulaturen, noe som forårsaker ubehagelig eller smertefull følelse av pasienten.

Moderne universelle klebe defibrilleringselektroder kan redusere de negative symptomene, da de gir god kontakt med huden, og ved anvendelse av den rektangulære puls 40 msek, redusere smertefulle muskelkontraksjoner på grunn av den høye strømtetthet.

Forberedelse. Det er nødvendig å fjerne hår fra elektrodene ved hjelp av en barberkniv eller en saks. Fjern overflødig fuktighet fra pasientens hud. Fest elektroder for elektrokardiografisk overvåkning (hvis denne funksjonen ikke leveres automatisk av en pacemaker-enhet).

[9], [10], [11], [12], [13], [14]

Plassering av elektroder

Som optimal anteroposteriøre anvendelse av elektroder, karakterisert ved at den dorsale elektrode (+) pålegges på området av den venstre skulderblad og precordial elektrode (-) - nær den nedre venstre kant av brystbenet. Et slikt arrangement av elektroder brukes hyppigere når en "periarest arrhythmia" oppstår.

Hvis pacing utføres under gjenoppliving, jo mer viser standard stilling av elektroder, en av de elektroder som er anordnet på den fremre overflate av brystet under kravebenet ved den høyre kant av brystbenet, og den andre på nivå V interkostalrom langs den fremre aksillarlinje (elektrodefestesteder for EKG-i bly V5-V6). Dette er gjort for ikke å forstyrre gjenopplivingstiltakene, og at elektrodene ikke forstyrrer deres utførelse.

Modeller av pacing

Som regel, når du bruker pacemaking, brukes etterspørselen (etterspørsel) og fast rente modus.

I "fast" modus, leverer modulen stimulerende pulser med strøm- og frekvensinnstillinger satt opp av den ledende pacemakeren. Den valgte hjertefrekvensen forblir konstant og påvirkes ikke av pasientens egen hjerteaktivitet. Bruk av denne modusen er å foretrekke når hjertestans stoppes.

I "on-demand" -modus pulserer ikke stimulatoren til hjertefrekvensen overskrider den forutbestemte rytmfrekvensen.

Hvis frekvensen av selvkontraksjonene reduseres under stimuleringsfrekvensen, begynner pacemakeren å sende stimulerende pulser.

For å oppnå tilstrekkelig stimulering av myokardiet, bruk brytere av stimuleringsfrekvens og justering av stimuleringsstrømmen (vanligvis fabrikkinnstillinger er 70 stm / min og 0 tA henholdsvis). Oppnåelsen av "elektrisk fangst" er indikert ved akkompagnement av hver elektrisk stimulus med et etterfølgende bredere QRS-kompleks, hvilket indikerer en reduksjon i ventrikkene. Tilstedeværelsen av "mekanisk fangst" fremgår av utseendet av en palpabel puls på bakgrunn av elektrisk fangst. Etter tilstedeværelse av elektriske og mekaniske grippere er installert, anbefales det å øke strømstyrken med 10% mer strømopptak (sikker grense).

Endokardiell pacing

Midlertidig endokardiell pacing kan utføres ved å bære en endokardiell elektrode gjennom et kateter for sentral venøs kateterisering. Den mest teknisk enkle og praktiske måten å punktere sonden gjennom subklaveveiene, spesielt til venstre.

[15], [16], [17], [18], [19], [20],

Metode for elektrodeinstallasjon

Elektroden gjennom venene utføres i høyre hjerte, hvor det kommer i kontakt med endriumkardiet i atriumet eller ventrikkelen. Den mest brukte tilgangen er gjennom en subklaveveve. Wien kanylert subklavikulær kateteret og er installert med en indre diameter på 3 mm og en lengde på 40 cm. Kontakt med kateteret i den høyre hjertekammer hulrom er definert ved en sterk økning i venetrykk og forekomst av pulsering. Gjennom kateterets lumen settes en midlertidig endokardial elektrode inn, kateteret fjernes. Stimulering utføres gjennom en elektrode fra et eksternt stimulerende middel.

Kontrollerer korrektheten av situasjonen

Riktigheten av posisjonen til elektrode bekreftes ved røntgenovervåkning eller endringer i elektrokardiografiske mønster under prøve stimulering (for høyre hjertekammer stimulering påvist elektrokardiografiske mønster blokade venstre gren).

Modeller av pacing

Størrelsen på impulser blir valgt individuelt. For det første velges den minste pulsstyrken som forårsaker hjertesammentrekning (det vil si den individuelle følsomhetsgrensen). Som regel settes verdien av driftsimpulser over terskelverdien med 150-200%. Optimal plassering av elektrodens distale del i trabekulære muskler i spissen av høyre ventrikel vurderes. Terskelstyrken på pulser er vanligvis fra 0,8 til 1 mA, og arbeidskraften overstiger ikke 1,5-2 mA. Den feilaktige oppbygningen av elektrodene fører til en økning i terskelstrømmen. Denne metoden er ganske enkel og kan brukes (hvis tilgjengelig utstyr er tilgjengelig) på prehospitalet.

[21], [22], [23]

Varighet av arrangementet

Varigheten av elektrostimulering avhenger av arten og varigheten av rytmeforstyrrelser. Etter at hjerterytmen er gjenopprettet, bør elektroden forbli på plass i 2-3 dager (ved tilbakefall). Hvis det er uttalt tegn på sirkulasjonsfeil etter avsluttet elektrisk stimulering, er det nødvendig å bestemme spørsmålet om å implantere en permanent pacemaker.

[24], [25], [26]

Intrapidesophageal pacemaking

Elektroden ledes gjennom spiserøret og er plassert i posisjonen som gir den beste "fangst" av kardial aktivitet. Denne metoden brukes sjelden i gjenopplivning.

Pacemi med visse forstyrrelser av rytme og ledelse av hjertet

Pacemi passer ikke bare for asystol, men for en hjertefrekvens på mindre enn 50 per minutt. Typisk blir det utført under fullstendig atrioventrikulær blokkering, bradykardi og bradyarytmier (syk sinus syndrom, ufullstendig atrioventrikulærblokk høy grad). Ved alvorlige hemodynamiske forstyrrelser er det også nødvendig ved 50-60 slag per minutt.

Pacemi brukes til å stoppe paroksysmale takyarytmier ved ineffektiv medikamentbehandling. Følgende elektrostimuleringsalternativer brukes:

• overflødig pacemaking (undertrykkelse av ekspitasjonens ektopiske fokus ved ultra-rask transesofageal hjerte-stimulering med en frekvens på 500-1000 pulser per minutt);
• programmert pacing enkelt elektrisk impuls (stimulering produsert enkeltpuls påføre tid som er synkronisert med tannen R, karakterisert ved at avstanden mellom tann og den elektriske stimulus blir automatisk økes opp til den neste puls ikke rives av paroxysm takykardi);
• pacing pacemaking (anvendelse av parret stimuli, hver sekund impuls, ikke ledsaget av en sammentrekning av hjertet, forlenger eldfaste perioden etter den forrige uavhengige eksitasjonen, reduserer antall ventrikulære sammentrekninger).

Pacemaking hos pasienter med hjerteinfarkt

Midlertidig pacing hos pasienter med hjerteinfarkt har sine egne særegenheter, betinget av den forbigående karakteren av de oppstått lidelsene. Derfor bør pacemaking utføres under hensyntagen til den tilgjengelige elektriske aktiviteten til pasientens hjerte. Vi bør ikke tillate situasjonen at hjertet samtidig ble påvirket av den naturlige pacemakeren (sinusnoden) og pacemakeren. Det antas at denne situasjonen er full av utvikling av alvorlige brudd på hjerterytmen (opp til ventrikulær fibrillasjon).

Pacemaking hos pasienter med hjerteinfarkt indikeres når:

• Angrep av Adams-Stokes-Morgagni;
• merket, spesielt progressiv sirkulasjonsfeil;
• atrioventrikulær blokade, ledsaget av andre rytmeforstyrrelser (paroksysmer av ventrikulær takykardi);
• antall ventrikulære sammentrekninger mindre enn 40-45 per minutt.

Varigheten av midlertidig endokardiell elektrostimulering avhenger av varigheten av rytmeforstyrrelser. Vanligvis med akutt myokardinfarkt er atrioventrikulær ledningsforstyrrelser midlertidige. Ofte passerer blokkatene som oppstår i den akutte perioden uavhengig eller under påvirkning av stoffbehandling. Mindre ofte blir ikke atrioventrikulær ledning gjenopprettet.

Hvis det er tegn på sirkulasjonsfeil eller annen nedsatt funksjonsevne i hjertet etter at du har deaktivert elektrostimulatoren, bør du tenke på å implantere en konstant pacemakerdriver.

Ved midlertidig pacing anbefales det å periodisk stoppe det for å vurdere pasientens egen rytme i hjertet.

Typisk er elektroden igjen på plass en innledende administrering i 3-5 dager (to uker) etter normalisering (avhengig av tilgjengelige forstyrrelser).

Kardiostimulering og medisinering

Pacemistimulering gjør det i de fleste tilfeller mulig å raskt "påføre" hjertet i nesten hvilken som helst frekvens, og har derfor betydelige fordeler ved behandling av pasienter med akutte tilstander. Det kan raskt startes og umiddelbart avsluttes hvis nødvendig.

Pacemaking på ingen måte forstyrrer medisinering. Omvendt, mot bakgrunnen av elektrostimulering, kan man ikke være redd for forverring av atrioventrikulær blokkering forårsaket av bruk av antiarytmisk og andre legemidler.

[27], [28], [29], [30]

Implantable cardioverter-defibrillatorer

Implantable cardioverter-defibrillatorer er det mest effektive middel for å forhindre plutselig død hos pasienter med livstruende ventrikulære arytmier.

Disse enhetene består av to hoveddeler: en pulsgenerator (inneholder en energikilde, kondensatorer, elektroniske kretser og minne) og et system av elektroder som er i kontakt med hjertet. Elektrodene gir en diagnose av takyarytmi ved løpende overvåkning av hjertefrekvensen, defibrillering og kardioversjon, og i noen modeller og gjennomføre hyppige pacemaker for lindring av takykardier og fremskynder med bradyarytmier.

Innretningene administreres transvenøst. I tunneler skapt under huden elektrodene tilføres til generatoren som er implantert i en lomme skapt for den under huden eller under muskelen i den øvre del av magen eller, dersom plassen tillater det, under pectoralis muskelen til venstre.

Tilstedeværelsen av en implantert cardioverter-defibrillator hos en pasient forstyrrer ikke kardiopulmonal gjenopplivning.

Mekanisk pacing

Med uttalt bradykardi, som bestemmer de kliniske manifestasjonene av sirkulasjonsarrest, vises mekanisk stimulering av myokardiet ved å bore brystet. Denne metoden vil være mest effektiv hos pasienter med stopp av ventrikulær aktivitet mot bakgrunnen for bevaring av atriell aktivitet.

Mekanisk pacing (knyttneve pacing) utføres ved å påføre en ryddig beats prekordium til venstre for sternum. Beatings påføres fra en høyde på ca 10 cm og bør tolereres tilfredsstillende av pasienter som er bevisste. Hvis de første stempler ikke fører til uttrykket (QRS-komplekser i et elektrokardiogram, er det nødvendig å endre det punkt av streik, med fokus på utseendet elektrokardiograficheskh tegn ventrikulær kontraksjon. Ved utførelse av en "mekanisk capture" og tydelige tegn på ventrikulære kontraksjoner bør redusere kraftangrep til et minimum ved hvilket Kontraktil aktiviteten til ventriklene fortsetter fortsatt.

Mekanisk pacemaking er mindre effektiv enn elektrisk pacing. Hvis perfusjonsrytmen ikke forekommer under implementeringen, bør brystkompresjon og lungventilasjon påbegynnes umiddelbart.

Vanligvis blir metoden for mekanisk stimulering brukt under levering og forberedelse av utstyr for pacing.

Komplikasjoner av pacing

Komplikasjoner av pacing er få. De viktigste hindringene av transvenøs endokardiell pacing er flebitt. Hos pasienter med alvorlig flebitt og tromboflebitt utvikler noen dager etter installasjon av sonden (spesielt via lem perifer vene), selv om hele prosedyren ble utført i samsvar med reglene for aseptisk og antiseptisk. I sjeldne tilfeller kan sepsis forekomme.

Mekanisk irritasjon av hjertevegget med innføring av sonden kan forårsake ekstrasystole. Dette fremkaller sjelden andre arytmier opp til ventrikulær fibrillasjon.

[31], [32], [33], [34]