Hjertetransplantasjon

Hjertetransplantasjon - er en sjanse for pasienter i sluttstadiet hjertesvikt, med koronar hjertesykdom, arytmier, hypertrofisk kardiomyopati eller medfødt hjertesykdom med høy risiko for død og alvorlige symptomer, slik som utelukker optimal bruk av legemidler og medisinsk utstyr.

Hjertetransplantasjon kan være indikert i pasienter som ikke er mulig å koble fra de midlertidige enheter som støtter aktivitetene av hjertet etter hjerteinfarkt eller etter hjerteoperasjon ikke er relatert til transplantasjon, eller pasienter med komplikasjoner under hjerte- lungelidelser som krever lungetransplantasjon. Absolutt kontraindikasjon er pulmonal hypertensjon; relative kontraindikasjoner inkluderer organsvikt (lunge, nyre, lever), og lokale eller systemiske infiltrerende lidelser (sarkom kardial amyloidose).

Alle organer er hentet fra donorkorps med hjernedød, som skal være mindre enn 60 år, og som skal ha normale funksjoner i hjertet og lungene, og ikke ha en historie med hjerte-og karsykdommer og andre hjertesykdommer. Giver og mottaker bør ha samme blodgrupper og hjerte størrelse. Om lag 25% av de trengende mottakerne dør før du velger et egnet donororgan. Enheter for kunstig ventilasjon og kunstig hjerte gir midlertidig hemodynamikk for pasienter som venter på en transplantasjon. Men hvis dette utstyret forblir lenge, er det fare for å utvikle sepsis, maskinvareinsuffisiens og tromboembolisme.

Den verdensstatistikken viser at etter den raske veksten på midten av 1980-tallet, har det årlige antallet hjertetransplantasjoner nådde en gjennomsnittlig verdi på ca 3000 og utover endrer ikke vesentlig på grunn av den begrensede tilgjengeligheten av donororganer. Økningen i antall hjertetransplantasjoner ble ledsaget av en naturlig oppbygging av erfaring i drift og en økning i overlevelse av mottakere. Før administrering av cyklosporin var den årlige overlevelsen ca. 40%. Innføringen av cyklosporin i bred klinisk praksis med intensiv immunologisk kontroll ved hjelp av endomyokardiale biopsier og aktiv behandling av avvisning limfospetsificheskimi monoklonale antistoffer økte overlevelsesgraden til 80% av mottageren ved årlig, og mer enn 70% ved 5 år med observasjon. Noen sentre rapporterte at 4-års overlevelse er 90%. Ansett som svært oppmuntrende resultater, og andre situasjoner, for eksempel vurdering av livskvalitet for pasientene.

Anestesi for ortotopisk hjertetransplantasjon har bestemte funksjoner i forbindelse med alvorlighetsgraden av pasientene, behovet for å stoppe mottakerens hjerte, å koble den til AIC, den spesifikke påvirkning av medikamenter på hjertet Denervaud-ment, etc.

[1], [2], [3], [4], [5]

Patofysiologiske endringer i terminal hjertesvikt

Flertallet av pasientene som er inkludert i ventelisten over hjerte-transplantasjon, er i terminalfasen av HF, som praktisk talt ikke gir seg til terapeutiske terapier mot utmattede kompensasjonsmuligheter. Den terminale fasen av sykdommen kan være et resultat av medfødt eller ervervet hjertesykdom eller karsystem. De viktigste årsakene er iskemisk og ventrikulær hjertesykdom, så vel som primær kardiomyopati. Avhengig av årsaken, er begynnelsen av dekompensasjon forutført av ulike perioder med fysiologisk tilpasning, som vanligvis ender med manifestasjonen av kongestiv hjertesvikt. Siden manifestasjonen av dette syndromet er prognosen for 5-års overlevelse mindre enn 50%, og hos pasienter med en rask utvikling av symptomatologien er denne figuren enda lavere.

Prognostisk ekstremt ugunstig forekomst av rytmeforstyrrelser og data som indikerer en mangel på pumpefunksjon (for eksempel en lav utkastningsfraksjon). Ved LV-lesjoner er hovedkompensasjonsmekanismen en økning i LV diastolisk volum, noe som øker hviletiden for hjerteinfarkt og stimulerer deres mer effektive reduksjon. Slike endringer gjenoppretter sjokkvolumet på bekostning av økt trykk i LP og en økning i overbelastningen av lungens venøse seng. Andre kompenserende mekanismer inkluderer å øke nivået av katecholaminer og øke produksjonen av renin, noe som fører til oppbevaring av salt og vann i kroppen.

Progresjon av disse patofysiologiske mekanismene reduserer i siste instans styrken og effektiviteten til CB og fører til alvorlig hjertesvikt, ildfast mot konvensjonell farmakoterapi. På dette punktet, kan noen pasienter også bli behandlet på en poliklinisk, med lite funksjonelle reserver, mens andre ikke er gjenstand for ambulant behandling på grunn av tilstedeværelsen av alvorlig kortpustethet, eller avhengig av / i innledningen av inotrope midler, mekanisk sirkulasjons og / eller mekanisk ventilasjon.

Lang perioder med lav CB-trussel truer andre vitale funksjoner i organene, forårsaker utvikling av passiv leveroverbelastning og prerenal azotemi. Gradvis progresjon av utilstrekkelig perfusjon av hjertet avsluttes med en irreversibel reduksjon av hjerteaktiviteten. Hjertetransplantasjon kan vises på et hvilket som helst av disse trinnene og til og med etter at det blir nødvendig å bruke mekanisk støtte av sirkulasjonen. Det er lagt merke til at overlevelsesraten forblir relativt høy, selv hos de pasientene som krever mekanisk støtte av blodsirkulasjon som en midlertidig tiltak før transplantasjon, samt de som har fått et midlertidig kunstig hjerte.

Typiske diagnoser for transplantasjon er iskemisk kardiomyopati med LVEF mindre enn 20%, idiopatisk og viral kardiomyopati og noen medfødte misdannelser. Indikasjon for hjerte-transplantasjon er pasientens tilstand som svarer til IV-klassen i New York Cardiology Association (ekstremt alvorlig), og en ugunstig prognose vedvarende vedvarer til tross for intensiv medisinsk terapi.

Den uttrykte pulmonal hypertensjon med parametere for en gjennomsnittlig DLA over 50 mm Hg. Art. Betraktes som en kontraindikasjon for hjerte-transplantasjon, og en moderat økning i lungetrykk er en faktor som predisponerer for dysfunksjon av donorhjerte. Absolutte kontraindikasjoner inkluderer alvorlig lungehypertensjon, siden RV i det normale donorhjertet ikke klarer å raskt takle den kraftige økningen, stabil motstand av lungekar og dekompenseres raskt.

Hos slike pasienter er en sjanse for overlevelse hjertetransplantasjon med lungene eller et hjerte-lungekompleks.

Hjertetransplantasjon eller hjerte-lunge er den fremgangsmåte som velges for pasienter med sluttstadiet lungesykdom, kompliseres ved svikt i høyre hjertekammer, eller sluttstadiet AMS med sekundær tilløp i lungen beholdere - Eisenmengers syndrom. Den spesifikke patologiske symptom på potensielle mottakere omfatter primær pulmonal hypertensjon, emfysem, multiple lunge-emboli, cystisk fibrose, granulomatøs og fibrotisk lungesykdom. Egnede donororganer inneholder hjertet og lungene, inkludert et trakeal segment av tilstrekkelig lengde.

Ved valg av potensielle givere kan det oppstå visse vanskeligheter som er forbundet med mulig infeksjon, skade, nevrotoksisk lungeødem og aspirasjon av mageinnhold. For optimal lungesikkerhet, bør hyperoksi unngås - FiO2 bør ikke være over 0,4-0,5, oksygenmetning bør være 90-100%. Faren er overdreven infusjon av krystalloidene, da det er viktig å unngå opphopning av væske i lungene.

Preoperativ forberedelse

Til tross for det faktum at kandidater for hjertetransplantasjon i intensivperioden mottar intensiv medisinsk behandling, har de fleste tegn på nedsatt funksjon av ulike kroppssystemer. Lav SV kan føre til kronisk passiv leveroverbelastning, hepatomegali og tilstedeværelse av ascites i bukhulen. I lungene observeres lungevevstopp og interstitial ødem. Tegn på venøs stasis forverres av utviklingen av oliguri og prerenal azotemi, en økning i nivået av renin og plasmakatekolaminer. Periodiske forstyrrelser av bevissthet er hyppige som følge av lav CB.

Kandidater for en prosedyre, slik som ved hjertetransplantasjon fremstilles generelt på innsiden eller / inotrope midler (for eksempel digoxin, amrinon), vasodilatorer LS (captopril) og diuretika og eventuelt antiarytmika. Pasienter med mer avanserte hjerte og lav CB utsatt for intrakardiale trombe, og derfor er de vist antikoagulanter (warfarin, LMWH). Spesiell oppmerksomhet bør rettes mot forebygging av smittsomme komplikasjoner fordi de er årsaken til nesten halvparten av dødsfallene etter transplantasjon og risikere overgå transplantasjon avvisning syndrom.

Premedisinering

Diazepam v / m 10-20 mg, en gang i 25-30 minutter før pasientens levering til operasjonen eller Midazolam IM 7,5-10 mg, en gang i 25-30 minutter før pasienten sendes til operasjonen

+

Difenhydramin 50-100 mg, en gang i 25-30 minutter før pasientene i operasjonen eller kloropyramin IM 20 mg, en gang i 25-30 minutter før pasienten ble sendt til operasjonen

+

Cimetidin i / m 200 mg, en gang i 25-30 minutter før pasientens levering til operasjonen

+

Betamethason IV IM 4 mg, en gang i 25-30 minutter før pasientens levering til operasjonen.

Grunnleggende metoder for anestesi

Induksjon av anestesi:

Diazepam iv 0,15-0,2 mg / kg, enkeltdose eller midazolam IV 0,2-0,25 mg / kg, enkelt- eller flunitrazepam iv 0,02-0,025 mg / kg enkelt dose

+

Fentanyl IV 4-5 μg / kg, enkeltdose

+

Atracurium besylat i / 25-50 mg (0,4-0,7 mg / kg) en gang eller pipekuroniyu bromid / 4-6 mg, enkeltvis eller i Cisatracurium besilate / 10-15 mg (0,15 0,3 mg / kg) en gang

+

Ketamin IV 1,5-1,1 mg / kg, en gang.

Kandidater for hjerte-transplantasjon er ofte på ventelisten over en lengre periode. Når man velger medisiner for premedikasjon og induksjon, er det nødvendig å ta hensyn til graden av asteni og mental stabilitet hos disse pasientene, forekomsten av tegn på encefalopati. Derfor, ved tilordning av preoperativ sedasjon premedisinering det bør brukes med forsiktighet, spesielt siden den ineffektive verk av hjertet i pasienter med sluttstadiet hjertesvikt er i stor grad avhengig av forhøyede nivåer av endogene katekolaminer. Disse pasientene er ekstremt følsomme overfor legemidler som senker CNS, på grunn av en relativ nedgang i distribusjonsvolum, dårlig perifer sirkulasjon og høy konsentrasjon av stoffer i godt perfuserte organer og vev.

Uansett om pasienten har vært på sykehus i lang tid eller nettopp har opptrådt, viser det seg at de fleste av pasientene nylig har tatt mat, og situasjonen for donorhjertet krever en rask start av operasjonen. Gastrisk tømming gjennom sonden er nødvendig, men tidspunktet for mulig administrering av syklosporin innad, foreskrevet før operasjonen, bør vurderes.

Når induksjon brukes, reduseres bolusdoser med rusmidler. I en rekke arbeider er hensiktsmessigheten til langsom infusjon av induksjonsmedikamenter og metoder for deres titrering indikert. De viktigste midler for å indusere er / i bedøvelse (ketamin, etomidat), analgetika (fentanyl), ikke depolariserende muskelrelakserende midler (pipekuroniya bromid, Cisatracurium besilate, etc). For induksjon av anestesi før hjertetransplantasjon lykkes med å bruke de forskjellige utførelsesformer ataralge-sion (diazepam 0,15 til 0,2 mg / kg, midazolam 0,2 til 0,25 mg / kg, flunitrazepam 0.02- 0,025 mg / kg) kombinasjon med analgetisk fentanyl (4-5 μg / kg) og / eller ketamin (1,7-1,9 mg / kg). Vedlikehold av anestesi: (generelt balansert anestesi basert på isofluran)

Isofluraninhalasjon 0,6-2 MAK (i minimal-strømningsmodus)

+

Dinitrogenoksid med oksygeninhalasjon 1: 1 (0,25: 0,25 l / min)

+

Fentanyl IV bolusno 0,1-0,2 mg, bestemmes periodisk innføring av klinisk gjennomførbarhet

+

Midazolam IV bolus 0,5-1 mg, hyppigheten av administrasjon bestemmes ved klinisk gjennomførbarhet eller

Ketamin IV 1,1-1,2 mg / kg / h, blir administreringsfrekvensen bestemt av klinisk gjennomførbarhet

+

Diazepam iv i 0,08-0,13 mg / kg / time, bestemmes periodisk administrering av den kliniske gjennomførbarheten

+

Fentangsh 4-7 mkg / kg / h, blir administreringsfrekvensen bestemt av klinisk gjennomførbarhet.

Muskelavslapning:

Atracurium besylat I / 1 til 1,5 mg / kg / t eller pipekuroniyu bromid / v 0,03 til 0,04 mg / kg / t eller Cisatracurium besilate / vekt av 0,5-0,75 mg / kg / h. Under ortototopisk transplantasjon på scenen før AIC-tilkobling, bør alle manipulasjoner med hjertet være minimal for å unngå forskyvning av intrakardial trombi. Hovedmålet er å opprettholde stabiliteten av anestesilegen hemodynamikk og utelukke anvendelsen av store doser av inotrope midler, intraaortic ballong kontrapulsatsii kunstig venstre ventrikkel og nødsoppstarting IR. Sirkulasjons unngå undertrykkelse samtidig oppnå dyp anestesi er mulig om å unngå bruk av bedøvelse og cardiodepressivny uttalt vasodilaterende egenskaper, og fore fentanyl eller små doser av ketamin. Beregnet PM dose administrert via perfusors utgjør 1,1- 1,2 mg / kg / time ketamin, 0,08-0,13 mg / kg / time av diazepam, 7,4 mg / kg / time fentanyl og 0 03-0,04 mg / kg / time pipecuroniumbromid. De fleste forskere trakk oppmerksomhet til behovet for svært forsiktige holdning til afterload reduksjon hos pasienter med primær pulmonal hypertensjon og hypertrofisk kardiomyopati, som svar på vasodilatasjon hjertet av disse pasientene ikke er i stand til å øke produktiviteten.

Etter kanylering serie vena cava og aorta begynner kardiopulmonal IR, og pasienter som er avkjølt ved vanlige hjerteoperasjoner til 26-28 ° C. Strømningshastigheten av perfusjon er 2,4-2,6 l / min. Hos mottakere med alvorlig metabolisk acidose og høy oksygengjeld kan det være nødvendig å utføre perfusjon med høyere hastighet før normalisering av disse parametrene. I løpet av hypotermien blir det syke hjertet fjernet. Kirurgiske anastomoser av atriumveggene til giverhjertet og atriens stumpe av støtfangeren blir deretter utført. Spesiell forsiktighet må utøves for å holde den fremre veggen av giverens hjerte kald, selv under anastomosering av den bakre veggen; for tidlig oppvarming kan senere føre til utilstrekkelig funksjon av prostata. Hjertet er fylt med kald saltløsning for å forstyrre det meste av luften, en aortaanastomose utføres, og etter gjentatt luftfjerning fjernes klemmene (slutten av iskemitiden). Ofte gjenvinnes elektromekanisk aktivitet spontant, og den endelige delen av operasjonen er implementeringen av en anastomose i lungearterien.

Mange pasienter med terminal hjertesykdom får vedlikeholdsbehandling med diuretika - mannitol eller furosemid.

Intraoperativt må de muligens opprettholde adekvat diurese, slik at det i noen tilfeller blir nødvendig å knytte hemofiltrering eller plasmaferesen. Det er viktig å konstant overvåke elektrolyttbalansen, idet det tas hensyn til den spesielle følsomheten til det transplanterte hjertet til nivået av kalium i blodplasmaet. Det er nødvendig å opprettholde kaliumverdiene i plasma minst 4,5 mmol / l for effektiv forebygging og reduksjon i hyppigheten av hjerterytmeforstyrrelser.

I mange sentre injiseres 500 mg metylprednisolon umiddelbart før fjerning av arteriell klemme for å forhindre "hyperosstra" av immunreaksjonen i /

Metylprednisolon IV / 500 mg, en gang.

Umiddelbart etter fjerning av arteriell klemme, observeres vanligvis en langsom atrioventrikulær rytme eller AV-blokkering. På dette tidspunkt begynner infusjon av isoproterenol eller et annet katekolamin med en positiv kronotrope effekt å midlertidig opprettholde hjertefrekvensen. De fleste arytmier forsvinner, men i noen tilfeller vedvarer de, selv i fravær av avvisningsreaksjon. Til slutt krever omtrent 5% av mottakerne implantasjonen av en permanent pacemaker. Hvis hjertefrekvensen er mindre enn 60-70 / min, blir epikardiale elektroder påført og stimuleringen begynner.

Umiddelbart etter transplantasjon er hjertefunksjonen ofte ikke effektiv nok, og derfor brukes i mange transplantasjonssentre en langsiktig infusjon av inotropiske legemidler. Reaksjoner på katecholamininfusjon er generelt lik de som er observert hos andre kardiokirurgiske pasienter.

Signifikant økt LSS er en kontraindikasjon for ortototopisk transplantasjon. Men kortsiktig pulmonal vasospasme kan oppstå ved tidspunktet for frakobling fra IC, selv hos pasienter med opprinnelig normal DLA, noe som forårsaker livstruende høyre hjertesvikt. Infusjon av alprostadil - syntetisk PG E1 med en hastighet på 0,025-0,2 mg / kg / min kan være effektiv for uttak av riktig hjerte. For å opprettholde systemisk vaskulær motstand, er det imidlertid nødvendig med samtidig infusjon av alprostadil og norepinefrin:

Alprostadz i / i 0,025-0,2 mg / kg / min

+

Norepinefrin i / i 10-20 ng / kg / min.

Forhøyet LSS under operasjon reduseres ofte, noe som gjør at alprostadil infusjon kan opphøre. I kritiske tilfeller er det mulig å bruke metoder for mekanisk støtte som er vellykket anvendt i ulike perioder av operasjonen.

Overvåking og induksjon av anestesi i løpet av en prosedyre slik som ved hjertetransplantasjon eller hjerte-lunge på hele den samme som for en hjertetransplantasjon, men er det viktig å huske på at et fullstendig opphør av ventilasjon av stadium av operasjonen, og pulmonar hypertensjon er flere faktorer som kan føre til hemodynamisk ustabilitet. Når som helst må du være klar til å starte ekstra IR. Vanskeligheter ved gassutveksling under induksjon kan føre til hyperkarbia eller hypoksi og øke LSS. Pasienter med AMS kan ha toveis intra-kardiale shunts, hovedsakelig fra høyre til venstre, noe som fører til alvorlig hypoksemi. Disse shunts kan også forårsake en paradoksal luftemboli, så du bør nøye unngå tilstedeværelsen av vesikler i infusjonssystemene. Hos kronisk cyanotiske pasienter observeres ofte uttalt polycytemi (hematokrit> 60%) og koagulasjonsforstyrrelser vises. For alle mottakere foretrekkes store intubasjonsrør for å lette terapeutiske bronkoskopier. Spesiell oppmerksomhet bør gis til intubasjon tiltak for å hindre skade på tracheal slimhinner, innføring av det endotrakeale røret til en minste dybde og plassering av mansjetten blåst over den trakeale anastomosen.

I perioden før IR kan kirurgisk manipulasjon bli komplisert ved flere pleural pigger og mulig blødning. Under IR blir en hjerte-lunge-enhet implantert, noe som er relativt enkel og utføres ved suksessive trakeal, høyre atrielle og aorta anastomoser. Utførelse av trakealastomose innebærer en spesifikk teknikk som forhindrer divergens av leddene, for eksempel innpakning av sømlinjen med en vaskulær kjertel. For å redusere risikoen for skade på anastomose suturene, blir trykket i trakeobronketreet redusert ved å redusere luftveiene med økende respiratorisk hastighet. I tillegg reduseres oksygenfraksjonen i den narkotiske blandingen, noe som reduserer partialtrykket av oksygen i lungene.

Under operasjon, på grunn av lungeblødning eller utilstrekkelig beskyttelse, kan lungeoverensstemmelse og gassutveksling forverres, så PEEPs er ofte påkrevd. Ved sprengning av de transplanterte lungene, brukes bronkoskopi til å lindre hindringen fra mekanisk hindring. For behandling av bronkospasme som oppstår etter operasjon, kan det være nødvendig med intensiv behandling med bronkodilatatorer, inkludert beta-adrenomimetika, euphyllin, halotan.

Av funksjonene i kirurgi, bør det bemerkes at de membraniske, vandrende og tilbakevendende gutturale nerver kan bli skadet ved både kryss og lokal avkjøling. På grunn av den omfattende disseksjonen av mediastinum og pleura, kan den tidlige perioden etter infarkt bli komplisert ved blødning som fører til koagulopati.

Umiddelbart etter gjenopprettelse av blodsirkulasjonen gjennom det transplanterte hjerte-lunge bæreren begynner inotrope katekolaminer (isoproterenol, dobutamin, dopamin, etc.), som fortsetter i den postoperative periode for noen få dager. For å forhindre lungeødem, opprettholdes en negativ fluidbalanse.

Ekstra terapi

Tilsvarer de for andre organtransplantasjoner og for hjerteoperasjoner.

[6], [7], [8], [9], [10], [11]

Hjertetransplantasjon hos barn

I midten av 1990-tallet overgikk antall hjertetransplantasjoner med AMS antall transplantasjoner i utvidet kardiomyopati, noe som var en klar indikator på den prioriterte bruken av denne operasjonen hos barn, De fleste mottakere var under 5 år. Den totale dødeligheten for små barn er imidlertid fortsatt høyere enn hos ungdom og voksne (årlig overlevelse er 76% mot 81%). Årsaken til de fleste tidlige dødsfall er hjertekomplikasjoner - de oppstår i nærvær av kompleks vaskulær anatomi, med en økning i LSS og tilstedeværelsen av tidligere operasjoner på hjertet. Faktoren for pulmonal hypertensjon er en velkjent kontraindikasjon for hjertetransplantasjon for voksne, men det er ofte vanskelig å kvantifisere størrelsen på hypertensjon hos barn. Hvis verdiene til LSS er på et høyt nivå, kan normal transplantasjon ikke raskt tilpasse seg postnagruzka og utvikler en ukontrollabel høyre hjertesvikt. Langsiktig overlevelse kan begrenses til den akselererte formen for koronar aterosklerose, så vel som hos voksne.

I motsetning til vanlig praksis for andre transplantasjonsorganer, har nyfødte vanlige indikasjoner på en prosedyre som hjerte-transplantasjon, bestemt med arteriell atresi og hypoplastisk venstre hjerte syndrom. Hvis det kreves aortisk buekonstruksjon, er dyp hypotermi og sirkulasjonsarrest vanligvis nødvendig. Posisjonelle avvik eller misforhold mellom de store kar og unormal plassering av systemet og / eller lungevenene kan komplisere driften, og disse faktorene ikke gir en ett-års overlevelse av nyfødte som drives over 66%.

Prosedyre for hjerte-transplantasjon

Donorhjertet lagres i hypotermi. Det skal transplanteres innen 4-6 timer. Mottakeren er på apparatet av kunstig sirkulasjon; Hjertet av mottakeren fjernes, og holder in situ den bakre veggen til høyre atrium. Derefter blir donorens hjerte transplantert ortototopisk med dannelsen av aortaanastomoser, anastomoser av lungearteriene og blodårene; en enkel anastomose forbinder den gjenværende bakre veggen av atriumet til donororganet.

Immunsuppressive regimer er variert, men er tilsvarende de kretser som brukes i transplantasjon av nyre og lever (for eksempel monoklonale antistoffer mot IL-2-reseptorer, kalcineurinhemmere, glukokortikoider). Hos 50-80% av pasientene observeres minst en episode av avvisning (i gjennomsnitt 2 eller 3); hos de fleste pasienter er det asymptomatisk, men 5% utvikler lungeventilasjonsdysfunksjon eller atriale arytmier. Maksimalt antall tilfeller av akutt avvisning faller i den første måneden, antallet reduseres i de neste 5 månedene og stabiliseres i løpet av året. Faktorer som øker risikoen for avvisning inkluderer ung alder, kvinners kjønn av mottakere og givere, en negroid donor race og en mismatch i HLA antigener. Infeksjon med cytomegalovirus øker også risikoen for avvisning.

Siden skade på transplantasjonen kan være irreversibel og katastrofal, utføres en endomyokardbiopsi en gang i året; prøvene bestemmer omfanget og prevalensen av mononukleære celleinfiltrater og tilstedeværelsen av skadede myocytter. I differensialdiagnose er iskemi ekskludert rundt operasjonsområdet, cytomegalovirusinfeksjon, idiopatisk B-celleinfiltrering (endringer i Quilty). En svak grad av avvisning (stadium 1) uten signifikante kliniske manifestasjoner krever ingen behandling; Gjennomsnittlig og alvorlig grad av avvisning (stadium 2 til 4) eller svak grad med kliniske manifestasjoner behandles med glukokortikoider og antitumocyttglobulin eller, om nødvendig, OKTZ.

Den største komplikasjon - lesjon av blodkar cardiac allograft aterosklerose ved hvor diffundere innsnevring eller utslettelse av de vaskulære hulrom (25% av pasientene). Det polietiologic sykdom og dens utvikling avhenger av alder til donoren, kald iskemi eller reperfusjon, dyslipidemi, anvendelse av immunsuppressiva, kronisk avvisning, og virale infeksjoner (hos barn adenovirus, cytomegalovirus hos voksne). Med henblikk på tidlig diagnose under endomyokardbiopsi utføres ofte en stresstest eller koronar angiografi med eller uten intravaskulær ultralyd. Behandlingen består i aggressiv senking av lipider, utnevnelse av diltiazem; Som et forebyggende tiltak kan du bruke everolimus 1,5 mg oralt 2 ganger daglig.

Hvilken prognose har hjertetransplantasjon?

Overlevelse etter 1 år er 85%, og årlig dødelighet i fremtiden er ca 4%. Pretransplant prognostiske faktorer i dødelighet første år er behovet for forhånds lufting eller ventilering, kakeksi, kvinnelig mottaker eller donor, andre sykdommer, i tillegg til hjertesvikt eller koronar hjertesykdom. Prognostiske faktorer etter transplantasjon inkluderer forhøyede nivåer av SRV og troponin. Dødsårsaken i løpet av det første året er oftest akutt avvisning og infeksjon; dødsårsaker etter det første året - vaskulopati av kardiale allograft eller lymfoproliferative sykdommer. Prognosen for mottakere som har bodd mer enn ett år er bra; Muligheten for fysisk trening er lavere enn normalt, men tilstrekkelig for daglig aktivitet og kan øke over tid i forbindelse med sympatisk reinnervation. Mer enn 95% av pasientene kommer til I-funksjonsklassen i henhold til klassifikasjonen av New York Heart Association (NYHA), og mer enn 70% går tilbake til heltidsarbeid.

Vurdering av pasientens tilstand etter hjertetransplantasjon

Den tidlige postoperative perioden er den vanskeligste og ansvarlige når du tilpasser donorhjertet til nye arbeidsforhold. På mange måter er utfallet av operasjonen bestemt av forekomsten av høyre ventrikulær svikt, hvor frekvensen på dette stadiet når 70%. Til tross for tilsynelatende effektivitet og kraft i det transplanterte orgelet, bør anestesemidderen unngå fristelsen til raskt å stoppe isoproterenolinfusjonen i postperfusjonsperioden eller tidlig postoperativ periode. Når deaktivering av inotropisk støtte, kan bradyarytmier eller atrio-ventrikulær blokkering oppstå, og det er behov for midlertidig pacing. Nesten alle pasienter i den postoperative perioden har rytmemessige abnormiteter (81,2% - supraventrikulær, 87,5% - ventrikulær). I tillegg til arytmi i giverhjertet registreres ofte arytmier av den resterende delen av mottakernes atri, syndrom av svakhet i sinusnoden, hos pasienter. I enkelte pasienter er det behov for implantering av permanente pacemakere. Tilstedeværelsen av en konstant lav CB kan være et resultat av avvisning eller reperfusjonsskade. Den eneste nøyaktige metoden for å etablere en diagnose i dette tilfellet er endomyokardbiopsi.

Årsakene til RV dysfunksjon, som er en karakteristisk komplikasjon av den tidlige posttransplantasjonsperioden, kan isoleres høyre til høyre dysfunksjon med forhøyet og normalt LSS og høyre ventrikulær svikt i kombinasjon med LV-svikt. Isolert høyre ventrikulær svikt kan behandles med sympatomimetika i kombinasjon med vasodilatorer.

Den mest ugunstig kombinasjon er svikt i høyre og venstre ventrikkel, som kan være på grunn av størrelsen mismatch hjerte donor og mottaker, og hypoksisk skade av myokardium og hjerte og metabolsk skade på donor transplantasjon trinnet. Intensiv terapi hos slike pasienter krever bruk av store doser av inotropiske stoffer og ledsages av høy dødelighet.

Funksjonen til hjertet vender vanligvis tilbake til normalt etter 3 til 4 dager. Terapi med inotrope medisiner avsluttes etter stabil stabilisering av CB. Etter hvert blir jeg / O erstattet av muntlig. I de første få dager etter transplantasjonen for å opprettholde optimal nødvendige puls HR på 90-120 / min. Forskjellen mellom det transplanterte hjertet er symptomkomplekset av denervering. Til dette er mangelen på smerte i hjertet, selv i nærvær av koronar insuffisiens, moderat takykardi alene, mangel på respons til atropin eller mottak av Valsalvas, tilstedeværelsen av to P-bølger, ingen refleks endringer i hjertehastighet i løpet av pusting, trykk på carotis sinus og brå endringer i kroppsstilling. Årsakene til disse endringene er den manglende regulering av det sentrale nervesystemet til hjertet, særlig det parasympatiske system.

Hos pasienter som tidligere har vært utsatt for hjerteoperasjon og behandlet med konvensjonelle metoder, kan det oppstå alvorlig mediastinal blødning og koagulopati. Ved konstant vedlikehold av hemodynamisk stabilitet forsvinner moderate preoperative organforstyrrelser gradvis. Men hvis det er en dårlig funksjon av det transplanterte hjertet, kan aktiviteten til organer med preoperative lidelser raskt dekompensere. Siden faren for smittsomme komplikasjoner er stor, er aktiv profylakse og bestemmelse av mulige kilder til feber nødvendig.

De fleste pasientene får et trippelskjema med immunosuppresjon (cyklosporin, azathioprin, prednisolon), og i enkelte sentre - og muromonab-CDS. I den tidlige postoperative perioden er bakteriell lungebetennelse med typiske sykehusstammer mer vanlig. Senere kan opportunistisk infeksjon med CMV, pneumocysts eller legionella forekomme.

I den postoperative perioden, med slike prosedyrer som hjerte-transplantasjon eller hjerte-lunge-kompleks, forekommer episoder av avvisning ofte ledsaget av infiltrater, feber og forverring av gassutveksling. En lungtransplantasjon kan avvises uten signifikante forstyrrelser i endomiokardiebiopsiprøver, så lavt CB er ikke et obligatorisk tegn på avvisning. Mottakere er også svært utsatt for bakteriell lungebetennelse, som har et klinisk bilde av avvisning, og det kan derfor være nødvendig å utføre bronkoalveolær lavage eller transbronchial biopsi for å etablere en nøyaktig diagnose. Et formidabelt problem snart etter transplantasjonen av hjerte-lungekomplekset er sviktet i suturlinjen i luftrøret, noe som kan føre til dødelig mediastinitt. Senere utvikler et betydelig antall overlevende obliterende bronkiolit. Etiologien av det er ennå ikke kjent, men det er klart at denne tilstanden er forbundet med en progressiv reduksjon i fysisk toleranse.

[12], [13], [14]