Whipples sykdom - årsaker

I 1992 ble sykdommens bakterielle natur fastslått (Relman, Schmidt, MacDermott, 1992). Gram-positive aktinomyceter *Tropheryna whippelii* ble identifisert som smittestoff. Disse små gram-positive basillene finnes i store mengder i slimhinnen i tynntarmen og andre organer i løpet av sykdommens aktive fase og forsvinner etter intensiv antibakteriell behandling. En predisponerende faktor for utviklingen av sykdommen er en dysfunksjon i immunsystemet av ulik opprinnelse.

Whipples sykdom forekommer sporadisk og er så sjelden at det ikke er fastslått noen epidemiske trekk. Det er ingen registrerte tilfeller av direkte overføring fra en person til en annen, og inngangspunktet for smitte er ukjent.

Mikroorganismer er sannsynligvis den viktigste, men bare delvise, etiologiske faktoren. Ytterligere predisponerende faktorer er nødvendige for utviklingen av sykdommen, muligens defekter i immunsystemet, men resultatene fra relevante studier er motstridende. Humorale immunitetsforstyrrelser ved Whipples sykdom er utelukket, mens cellulære immunitetsforstyrrelser, spesielt samspillet mellom lymfocytter og makrofager, ennå ikke er tilstrekkelig studert.

Som respons på invasjon av mikroorganismer utvikles reaktive forandringer i de berørte organene. Infiltrasjon av vev av store makrofager bidrar til forekomsten av kliniske manifestasjoner. For eksempel kan infiltrasjon av det berørte laget av tynntarmslimhinnen ikke annet enn å påvirke absorpsjonen. Absorpsjon skjer gjennom litt endrede enterocytter. Imidlertid hemmes videre transport av næringsstoffer gjennom det berørte laget inn i slimhinnekarene og lymferommet, og det blir enda mer svekket ved infiltrasjon og forstørrelse av lymfeknutene, siden dette påvirker lymfedrenasjen fra tynntarmen, noe som forhindrer normal frigjøring av absorberte stoffer. Imidlertid er den nøyaktige mekanismen for utvikling av lidelsene som oppdages i organene ennå ikke fastslått. Som regel finnes maksimale forandringer i tynntarmen og mesenteriske lymfeknuter. Ved Whipples sykdom er tynntarmen komprimert, slimhinnefoldene er ru og ødematøse. Små gulaktige knuter er noen ganger synlige på den serøse membranen. Lymfeknutene i mesenteriet er kraftig forstørret, en økning i periportale, retroperitoneale og andre grupper av lymfeknuter er mulig, samt peritonitt.

Histologisk undersøkelse avslører tydelig skade på strukturen i tarmslimhinnen. Tarmtottene i tynntarmen er forkortet, fortykket og deformert enkelte steder. Kryptene er flatet ut. Det rette laget av slimhinnen er diffust infiltrert med store polygonale makrofager. Cytoplasmaet deres er fylt med et stort antall glykoprotein PAS-positive granuler, noe som gir cellene et skummende utseende. Disse makrofagene i tarmslimhinnen er patognomoniske for Whipples sykdom. Det rette laget kan inneholde klynger av polymorfonukleære leukocytter. De vanlige cellulære elementene i det rette laget av slimhinnen - plasmaceller, lymfocytter, eosinofiler - har et normalt utseende. Innholdet deres er imidlertid merkbart redusert fordi de erstattes av et stort antall makrofager. I alle lag av tarmveggen finnes individuelle utvidede lymfekar med fettvakuoler. I det ekstracellulære rommet i det rette laget er det fettansamlinger i forskjellige størrelser. Noen av dem ser ut som hulrom foret med endotel. Kapillærene er utvidede. Selv om villienes arkitektur er merkbart forstyrret, er det overfladiske epitelet bevart. Det er kun fokale, uspesifikke forandringer. Høyden på enterocyttene er redusert. Børstekanten er sparsom. Det er en moderat akkumulering av lipider i cytoplasmaet.

Elektronmikroskopisk undersøkelse av stratum propria i tarmslimhinnen hos ubehandlede pasienter avslører et stort antall basilllignende legemer 1–2,5 μm lange og 0,25 μm brede. Basillene er lokalisert i forskjellige områder, men finnes i størst antall i den subepiteliale sonen og rundt karene i den øvre halvdelen av slimhinnen. De finnes også i PAS-positive makrofager, hvor de fagocyteres og degenereres og brytes ned. «Whipples basiller» og deres produkter er ansvarlige for de PAS-positive granulene i makrofager. I noen tilfeller kan basiller sees i og mellom epitelceller, så vel som i polymorfonukleære leukocytter, plasmaceller og endotelceller i stratum propria.

Under påvirkning av behandlingen normaliseres slimhinnestrukturen gradvis. Basiller forsvinner fra det intercellulære rommet, og etter 4–6 uker kan bare degenerative organismer identifiseres i makrofagenes cytoplasma. Antallet spesifikke makrofager i det riktige laget avtar gradvis, og antallet normalt tilstedeværende celler gjenopprettes. Strukturen til villi og enterocytter normaliseres. I noen tilfeller, til tross for fravær av kliniske manifestasjoner, kan det imidlertid hende at strukturen til tarmslimhinnen ikke er fullstendig gjenopprettet. Vedvarende foci av PAS-positive makrofager rundt tarmkrypter og utvidede lymfekar, samt fettansamlinger, kan forbli.

Ved Whipples sykdom er tykktarmen ofte involvert i den patologiske prosessen. I de berørte områdene er slimhinnen infiltrert med karakteristiske makrofager og basiller. Påvisning av kun PAS-positive makrofager i tykktarmen uten basiller er ikke tilstrekkelig for diagnose. Lignende makrofager kan finnes i slimhinnen i endetarmen og tykktarmen hos friske individer og påvises stadig ved histiocytose og melanose i tykktarmen.

Ved Whipples sykdom er det påvist systemisk involvering. PAS-positive makrofager og basiller kan finnes i mange organer hos pasientene: i perifere lymfeknuter, hjerte, binyrer, sentralnervesystem, etc.

I mange kroppssystemer utvikler det seg uspesifikke patologiske forandringer ved Whipples sykdom, sekundært til nedsatt næringsopptak: muskelatrofi, hyperplasi av biskjoldkjertlene, atrofi av binyrebarken, follikulær hyperkeratose i huden, hyperplasi av benmargen, etc.