Willebrands sykdom hos voksne

Von Willebrands sykdom er en medfødt mangel på von Willebrands faktor (VWF) som resulterer i nedsatt blodplatefunksjon.

Typisk kjennetegnet av mild blødning. Screening viser forlenget blødningstid, normalt blodplatetall og muligens en liten økning i partiell tromboplastintid. Diagnosen er basert på lave nivåer av von Willebrands faktorantigen og unormal ristocetin-kofaktoraktivitet. Behandlingen innebærer kontroll av blødning med substitusjonsterapi (kryopresipitat eller faktor VIII-konsentrat med middels renhet) eller desmopressin.

Årsaker til von Willebrands sykdom

Von Willebrand-faktor (VWF) syntetiseres og skilles ut av det vaskulære endotelet i den perivaskulære matriksen. VWF fremmer den adhesive fasen av hemostasen ved å binde seg til en reseptor på blodplateoverflaten (glykoprotein Ib-IX) som binder blodplater til karveggen. VWF er også nødvendig for å opprettholde normale plasmanivåer av faktor VIII. VWF-nivåene kan midlertidig øke som respons på stress, fysisk aktivitet, graviditet, betennelse eller infeksjon.

Von Willebrands sykdom (VWD) involverer en kvantitativ (type 1 og 3) eller kvalitativ (type 2) defekt i syntesen av von Willebrands faktor. Type 2 VWD kan skyldes en rekke genetiske abnormaliteter. VWD arves i et autosomalt dominant mønster. Selv om VWD, i likhet med hemofili A, er en arvelig lidelse og kan forårsake faktor VIII-mangel, er mangelen vanligvis mild.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Symptomer på von Willebrands sykdom

Blødningsmanifestasjoner ved von Willebrands sykdom er milde til moderate og inkluderer en tendens til blødning under huden; vedvarende blødning fra små kutt i huden som kan stoppe og deretter gjenopptas etter noen timer; sporadisk langvarig menstruasjonsblødning; og unormal blødning etter kirurgiske inngrep (f.eks. tanntrekking, mandlfjerning).

Diagnose av von Willebrands sykdom

Von Willebrands sykdom mistenkes hos pasienter med blødningsforstyrrelser, spesielt de med sykdommen i familien. Screeningtester av det hemostatiske systemet viser normale blodplatetall, normal INR, økt blødningstid og i noen tilfeller en liten økning i partiell tromboplastintid. Stimulering kan imidlertid midlertidig øke von Willebrands faktornivåer, noe som kan forårsake falskt negative resultater ved mild von Willebrands sykdom, så screeningtester bør gjentas. Diagnosen krever bestemmelse av totale von Willebrands faktorantigennivåer i plasma, von Willebrands faktorfunksjon, bestemt av plasmaets evne til å støtte ristocetinindusert agglutinering av normale blodplater (ristocetin-kofaktoraktivitet); og faktor VIII-nivåer i plasma.

Generelt sett er resultatene av studiene i den første typen von Willebrands sykdom samstemmende, dvs. at von Willebrand-faktorantigenet, von Willebrand-faktorfunksjonen og plasmanivået av von Willebrand-faktor er like redusert. Graden av depresjon varierer fra omtrent 15 til 60 % av normen, noe som bestemmer alvorlighetsgraden av blødning hos pasienter. Det bør tas i betraktning at hos friske personer med blodgruppe 0 (I) observeres en reduksjon i von Willebrand-faktorantigenet til under 40 %.

Ved type 2 von Willebrands sykdom er testresultatene diskordante, dvs. at von Willebrands faktor-antigen er høyere enn ristocetin-kofaktoraktiviteten (von Willebrands faktor-antigen er høyere enn forventet fordi von Willebrands faktor-abnormalitet ved type 2 er kvalitativ, ikke kvantitativ). Diagnosen bekreftes ved å oppdage en reduksjon i konsentrasjonen av store von Willebrands faktor-multimerer under agarosegelelektroforese. Det finnes fire varianter av type 2 von Willebrands sykdom, som skiller seg ut i de funksjonelle abnormalitetene til von Willebrands faktor-molekylet.

Type 3 von Willebrands sykdom er en sjelden autosomal recessiv lidelse der homozygoter ikke har noen påvisbar von Willebrand-faktor med en betydelig reduksjon i faktor VIII. De har en kombinert trombocyttadhesjon og koagulasjonsavvik.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Behandling av von Willebrands sykdom

Behandling av von Willebrands sykdom er kun nødvendig ved aktiv blødning eller invasive prosedyrer (f.eks. kirurgi, tanntrekking). Behandlingen består av å erstatte von Willebrands faktor med infusjon av faktor VIII-konsentrat med middels renhet, som inneholder von Willebrands faktor. Disse konsentratene er viralt inaktiverte og overfører ikke HIV eller hepatitt, så de er å foretrekke fremfor det tidligere mye brukte kryopresipitatet. Høyt rensede faktor VIII-konsentrater fremstilles ved immunoaffinitetskromatografi og inneholder ikke von Willebrands faktor.

Desmopressin er en vasopressin-analog som stimulerer frigjøringen av von Willebrands faktor i blodplasmaet og kan øke faktor VIII-nivåene. Desmopressin kan være effektivt ved von Willebrands sykdom type 1, men er ineffektivt ved andre typer og kan til og med være skadelig ved noen. For å sikre en tilstrekkelig respons på legemidlet, bør legen gi en testdose og måle responsen ved hjelp av nivået av von Willebrands faktor-antigen. Desmopressin 0,3 mcg/kg i 50 ml 0,9 % NaCl-løsning intravenøst i 15 til 30 minutter kan gi hemostase ved mindre prosedyrer (f.eks. tanntrekking, mindre kirurgi) uten behov for erstatningsterapi. Hvis erstatningsterapi fortsatt er nødvendig, kan desmopressin redusere den nødvendige dosen. En enkelt dose desmopressin er effektiv i 8 til 10 timer. Det tar omtrent 48 timer før VF-reservene er påfylt, slik at en andre injeksjon av desmopressin er like effektiv som den første dosen av legemidlet.