Viral hemoragisk feber

Virale hemoragiske febersykdommer er en gruppe spesielle naturlige fokale smittsomme sykdommer som er registrert på alle kontinenter i verden unntatt Australia.

Sykdommene er preget av spesifikk skade på hemostasesystemet (vaskulære, blodplate- og plasmaforbindelser) hos en person, patologi i flere organer med utvikling av alvorlige hemorragiske og russyndromer, og høy dødelighet.

Epidemiologi av virale hemorragiske feber

De fleste virale hemoragiske febertilfeller overføres av leddyr (mygg, knott, flått) og er arbovirusinfeksjoner. Direkte overføring fra person til person er imidlertid også mulig (Lassa-, Sabii-, Krim-Kongo-, Marburg-, Ebola-virus). Dyre- (gnager-) sekreter er også viktige i spredningen av virale hemoragiske febertilfeller (Lassa-, Hanta-virus). Gnagere (rotter, mus) med asymptomatisk bærerskap spiller ofte en spesiell rolle i å opprettholde infeksjonen i naturen. Det er mulig å opprettholde sirkulasjonen av viruset under ville forhold hos aper og primater (gulfeber, denguefeber). Det naturlige reservoaret for sykdommen er ikke alltid etablert ( Ebola-, Marburg-, Sabik -virus).

Risiko for overføring av viral hemoragisk feber gjennom direkte personkontakt

Arenavirus: Junin, Machupo, Guanarito, Sabia-virus

Virus	Sykdom	Menneskelig overføring
1	2	3
ARENAVIRIDER
Arenavirus Lassa	Lassa hemorragisk feber	Ja
		Nosokomiale tilfeller er sjeldne.
Søramerikanske hemoragiske febersykdommer (argentinsk, boliviansk, venezuelansk, brasiliansk)	Ja, sjelden
	Nosokomiale tilfeller er sjeldne.
BUNYAVIRIDAE
Flebovirus Rift Valley-feber	Rift Valley hemorragisk feber	Ingen
Krim-Kongo Nairovirus	Krim-Kongo hemoragisk feber	Vanligvis nosokomiale tilfeller
Hantavirus: Hantaan, Puumala, Dobrava, Seoul og andre	Hemoragisk feber med nyresyndrom	Ingen
Hantavirus Sin Nombre og andre	Hantavirus lungesyndrom	Ingen
FILOVIRIDAE
Filovirus: Marburg, Ebola	Marburg og Ebola GL	Ja, i 5–25 % av tilfellene
FLAVIVIRIDAE
Flavivirus gulfeber	Gul feber	Ingen
Flavivirus Dengue	Dengue og dengue GL	Ingen
Flavivirus Omsk hemorragisk feber	Omsk hemoragisk feber	Ingen
Flavivirus: Kyasanur Forest-sykdom, Alkhurma hemoragisk feber	Kyasanur skogsykdom og Alkhurma hemorragisk feber	Ingen

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Hva forårsaker viral hemoragisk feber?

Viral hemoragisk feber er forårsaket av RNA-holdige virus som tilhører fire forskjellige familier: Arenaviridae, Bunyaviridae, Filoviridae og Flaviviridae. For tiden omfatter denne gruppen omtrent 20 virus. Gitt alvorlighetsgraden av viral hemoragisk feber, evnen til å spre seg raskt, er de i samsvar med internasjonale sanitærregler (WHO, 2005) klassifisert som farlige og spesielt farlige smittsomme sykdommer hos mennesker. Med mange virale hemoragiske febertilfeller er det en betydelig risiko for overføring av smitte gjennom direkte kontakt med pasienten, noe som kan realiseres spesielt ved spredning av sykdommer på sykehus. De forårsakende agensene for viral hemoragisk feber regnes som potensielle agenser for bioterrorisme.

Patogenesen av viral hemorragisk feber

Patogenesen til viral hemoragisk feber er fortsatt dårlig forstått til dags dato. Samtidig er det fastslått likheter i de viktigste patogenetiske og kliniske aspektene ved disse sykdommene, noe som har gjort det mulig å kombinere dem i én gruppe, til tross for at patogenene tilhører forskjellige RNA-holdige virusfamilier. Når man studerer patologiske prosesser assosiert med patogener av viral hemoragisk feber, brukes eksperimentelle modeller (aper, rotter); det er få kliniske observasjoner av pasienter.

Alle virus som forårsaker hemoragisk feber er preget av skade på ulike celler og vev i pasientens kropp. Av spesiell betydning er virusenes evne til å skade immunkompetente celler som spiller en viktig rolle i antiinfeksiøs immunitet, som et resultat av at pasienter utvikler alvorlig immunsuppresjon og høy viremi. Den mest alvorlige immunsuppresjonen og viremi observeres hos pasienter med et dødelig sykdomsforløp, med utvikling av fulminant toksisk sjokk, i patogenesen som proinflammatoriske cytokiner spiller hovedrollen i. Lave titere av spesifikke antistoffer er også assosiert med immunsuppresjon ved viral hemoragisk feber, spesielt i de tidlige stadiene av alvorlige sykdommer.

Som mange RNA-holdige virus har de forårsakende agensene for hemoragisk feber mange patogenetiske faktorer som sikrer adhesjon, invasjon og replikasjon i ulike celler. Et viktig patogenetisk aspekt ved introduksjonen av virus i ulike celler i menneskekroppen er tilstedeværelsen av ulike molekyler på overflaten av disse cellene (integriner, lektiner, glykoproteiner, etc.), som spiller rollen som spesifikke overflatereseptorer. Virus replikerer seg i monocytter, makrofager, dendrittiske celler, endotelceller, hepatocytter og i cellene i binyrebarken. Eksperimentelle studier på aper infisert med ebolaviruset har vist at patogenet primært påvirker monocytter, makrofager og dendrittiske celler i de tidlige stadiene; samtidig påvirkes endotelceller på et senere tidspunkt. Samtidig er tidlig skade på endotelet karakteristisk for hemoragisk feber forårsaket av hantavirus, selv om dette antas å skyldes indirekte skade fra virus. De immunologiske aspektene ved replikasjonen av viral hemoragisk feber i menneskekroppen studeres for øyeblikket bare.

Mekanismene for endotelskade ved viral hemoragisk feber er fortsatt dårlig forstått og diskutable. To mekanismer er etablert: immunmediert (virkning av immunkomplekser, komponenter i komplementsystemet, cytokiner) og direkte (cytotoksisk) skade på endotelet som følge av virusreplikasjon. Redusert funksjonell tilstand av endotelet ved viral hemoragisk feber bidrar til utviklingen av et bredt spekter av lesjoner - fra økt vaskulær permeabilitet til massiv blødning. Ved ebolafeber ble det eksperimentelt vist at endotelskade hovedsakelig er assosiert med immunopatologiske reaksjoner, og virusreplikasjon i endotelet registreres bare i sene stadier av den infeksjonelle prosessen. Samtidig ble det ved Lassa-feber funnet at virusreplikasjon i endotelet forekommer i de tidligste stadiene av sykdommen, men uten uttalt strukturell celleskade.

Sammen med lymfoide vev i menneskekroppen, som inneholder et stort antall makrofager, er cellene i leveren, nyrene og binyrene viktige mål for skade fra hemoragisk febervirus. Ved utvikling av viral hemoragisk feber hos aper under eksperimentelle forhold har det blitt avdekket forskjellige grader av leverskade, men disse lesjonene er sjelden dødelige. Et unntak er gulfeber, der leverskade er et viktig patogenetisk aspekt ved sykdommen. Gulfeber er preget av en direkte korrelasjon mellom nivåene av serum-ALAT og ASAT med graden av leverskade, noe som har prognostisk betydning ved denne sykdommen. Alle virale hemoragiske febertilfeller er preget av en reduksjon i leverens proteinsyntetiske funksjon, noe som manifesterer seg ved en reduksjon i nivåene av plasmakoagulasjonsfaktorer, noe som bidrar til utviklingen av hemoragisk syndrom. I tillegg fører redusert albuminsyntese til en reduksjon i det osmotiske plasmatrykket, noe som resulterer i utvikling av perifert ødem, noe som er spesielt karakteristisk for Lassa-feber.

Nyreskade er hovedsakelig forbundet med utviklingen av serøs-hemorragisk ødem i pyramidenes interstitielle substans, tubulær nekrose og som et resultat utviklingen av akutt nyresvikt.

Skade på binyrebarkceller er ledsaget av utvikling av hypotensjon, hyponatremi og hypovolemi. Redusert binyrebarkfunksjon spiller en viktig rolle i utviklingen av toksisk sjokk hos pasienter med viral hemoragisk feber.

Eksperimentelle studier har vist at viral hemoragisk feber er preget av utvikling av nekrotiske prosesser i milten og lymfeknutene med minimalt uttrykte fenomener av inflammatorisk reaksjon i vev. Som et resultat er de fleste virale hemoragiske febertyper preget av raskt progredierende lymfopeni (ved hantavirus hemoragisk feber - oftere lymfocytose). Til tross for utviklingen av betydelig lymfopeni, er det etablert minimal virusreplikasjon i lymfocytter. I et eksperiment med ebola-, marburg- og argentinsk hemoragisk feber ble det vist at lymfopeni hovedsakelig er assosiert med uttalt apoptose av lymfocytter på grunn av betydelig syntese av TNF, nitrogenoksid, proinflammatoriske cytokiner. Det finnes få data om utviklingen av nøytrofili med et båndskift i den innledende perioden med viral hemoragisk feber.

Hemoragisk febervirus hos mennesker og primater induserer uttrykk av flere inflammatoriske og antiinflammatoriske mediatorer, inkludert interferoner, interleukiner (Ib, 6, 10, 12), TNF-α, samt nitrogenoksid og reaktive oksygenforbindelser. In vitro-studier på ulike menneskeceller har vist at hemoragisk febervirus stimulerer frigjøringen av en rekke regulatoriske mediatorer. Høyt uttrykk av biologisk aktive mediatorer i blodet fører til immunologisk ubalanse og sykdomsprogresjon. Det er etablert en direkte sammenheng mellom nivået av cytokiner (IL-Ib, 6, TNF-α) og alvorlighetsgraden av viral hemoragisk feber.

I de senere år har nitrogenoksids viktige rolle i utviklingen av patologiske prosesser ved viral hemoragisk feber blitt demonstrert. Økt syntese av nitrogenoksid fører på den ene siden til aktivering av apoptose i lymfoidvev, og på den andre siden til utvikling av uttalt utvidelse av mikrosirkulasjonssystemet med arteriell hypotensjon, noe som spiller en viktig rolle i utviklingen av patogenetiske mekanismer for toksisk sjokk.

Rollen til interferoner av ulike typer i patogenesen av viral hemoragisk feber er ikke fullt ut studert. Ved mange virale hemoragiske febertilfeller observeres høye nivåer av interferon type 1 og 2 i pasientenes blod.

Forstyrrelser i hemostasesystemet er preget av utviklingen av hemoragisk syndrom: blødning, tilstedeværelse av petekkier på hud og slimhinner. Samtidig er massivt blodtap ved viral hemoragisk feber sjeldent, men selv i disse tilfellene er ikke en reduksjon i blodvolum den viktigste dødsårsaken. Hemoragiske utslett på huden som manifestasjoner av skade på mikrosirkulasjonssystemet er vanligvis lokalisert i armhulene, lysken, brystet og ansiktet, noe som oftere observeres ved ebola- og marburgfeber. Alle virale hemoragiske feberutslett er preget av utviklingen av mikroblødninger i mange indre organer.

Trombocytopeni er et vanlig symptom på mange virale hemoragiske febertilfeller (mindre uttalt ved Lassa-feber); samtidig observeres en kraftig reduksjon i blodplatenes funksjonelle aktivitet i absolutt alle febertilfeller. Dette er assosiert med en uttalt hemming av syntesen av megakaryocytter - blodplateforløpere. Som et resultat av en reduksjon i antall blodplater og deres funksjonelle aktivitet, svekkes endotelets funksjonelle tilstand betydelig, noe som forverrer utviklingen av hemoragisk syndrom.

Spørsmålet om opprinnelsen til DIC-syndromutvikling ved viral hemoragisk feber er ikke løst til dags dato. De fleste forskere anser forstyrrelser i hemostasesystemet ved viral hemoragisk feber som en ubalanse i aktiveringen av koagulasjons- og antikoagulasjonssystemene. Mange markører for DIC-syndrom bestemmes i blodserumet: økte nivåer av fibrinogen, fibrin og fibrinogennedbrytningsprodukter (FDP), D-dimerer, plasmafibrinolyseaktivatorer, redusert protein C, endringer i aktivert partiell trombintid (APTT). Utviklingen av DIC-syndrom hos pasienter med viral hemoragisk feber, spesielt ofte observert i Ebola, Marburg, Krim-Kongo, Rift Valley, Argentina-feber og hantavirus pulmonal syndrom, er et ekstremt ugunstig tegn.

Symptomer på viral hemorragisk feber

Inkubasjonsperioden for viral hemoragisk feber varierer fra 4 til 21 dager, oftest 4–7 dager. Symptomer på viral hemoragisk feber er preget av:

1. akutt sykdomsdebut, feber, alvorlige russymptomer (hodepine, muskelsmerter, leddsmerter), ofte magesmerter, mulig diaré;
2. tegn på skade på det vaskulære endotelet (postkapillært nettverk) med utseendet av hemorragisk utslett på hud og slimhinner, utvikling av blødning (gastrointestinal, lunge-, livmor-, etc.), DIC-syndrom;
3. hyppig utvikling av lever- og nyresvikt med fokal og massiv nekrose i lever- og nyrevevet (tubulær nekrose), patologi i flere organer - karakteristisk skade på lungene og andre organer (myokarditt, encefalitt, etc.);
4. trombocytopeni, leukopeni (sjeldnere leukocytose), hemokonsentrasjon, hypoalbuminemi, økt ASAT, ALAT, albuminuri;
5. muligheten for å utvikle latente former og subklinisk sykdomsforløp med uttalt serokonversjon i alle virale hemoragiske febertilfeller.

Diagnose av viral hemorragisk feber

Laboratoriediagnostikk av viral hemoragisk feber er basert på bestemmelse av spesifikke antistoffer (mot IgM og IgG) i ELISA og bestemmelse av spesifikt viralt RNA i PCR; virologiske studier utføres sjeldnere. I komplekse diagnostiske tilfeller med dødelig utgang, som ikke er bekreftet av resultatene fra serologiske studier, kan viruset isoleres fra obduksjonsmateriale. Samtidig bør man huske på at hvis sikkerhetstiltak ikke overholdes, kan arbeid med infisert materiale forårsake påfølgende laboratorie- og nosokomiale tilfeller av viral hemoragisk feber.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Behandling av viral hemorragisk feber

Patogenetisk behandling av viral hemoragisk feber, rettet mot avgiftning, rehydrering og korrigering av hemoragisk syndrom, er hovedbehandlingen i de fleste tilfeller av viral hemoragisk feber. Antiviral behandling av viral hemoragisk feber med ribavirin er effektiv ved viral hemoragisk feber forårsaket kun av noen virus fra familiene Arenaviridae og Bunyaviridae.

Hvordan forebygges viral hemoragisk feber?

Følgende kreves: akutt sykehusinnleggelse av pasienten i en spesialboks med redusert atmosfærisk trykk, isolering av prøver av infisert biologisk materiale innhentet fra ham, rettidig varsling til helsemyndighetene om sykdomstilfellet. Pasientpleie og arbeid med infisert materiale utføres i strengt samsvar med individuelle universelle forholdsregler for personell. Alt personell er også underlagt isolasjon. Noen virale hemoragiske febersykdommer (gulfeber, Krim-Kongo, etc.) kan forebygges ved hjelp av eventuell spesifikk profylaktisk vaksinasjon av medisinsk personell.

Ved kontakt med en pasient på mindre enn 1 meters avstand, arbeider medisinsk personell i spesialklær med briller og hansker, og bruker også luftrespiratorer hvis pasienten har oppkast, diaré, hoste eller blødning. Ekskresjoner fra pasienten behandles og slippes ikke ut i det vanlige avløpssystemet før 6 uker etter rekonvalesensperioden eller inntil negative laboratorietestresultater for mistanke om viral hemoragisk feber er oppnådd. Brukt lin brennes eller behandles i en autoklav (uten tilkobling til det vanlige avløpssystemet).