Vanlig spontanabort: årsaker

Genetiske, anatomiske, endokrine, immunologiske og smittsomme faktorer utmerker seg i strukturen av vanlige graviditetstap. Hvis du utelukker alle de ovennevnte årsakene, forblir en gruppe pasienter, opprinnelsen til et vanlig abort der det virker uklart (idiopatiske miscarriages). Ifølge C. Coulam et al. (1996), er 80% av idiopatisk miscarriages forårsaket av ukjente immunforstyrrelser.

Det er ingen konkluderende data som angir årsaken til endometriose som vanlig abort, og at den medisinsk eller kirurgisk behandling for endometriose reduserer forekomsten av tilbakevendende abort.

I henhold til de eksisterende dato konsepter, i tillegg til genetiske og delvis infeksiøse årsaker som fører til unormal embryo fliken, er realiseringen av den skadelige effekten av andre faktorer (anatomisk, endokrine, immunologiske) for å skape en ugunstig bakgrunn for utviklingen av genetisk fullstendig ovum, som fører til nedbryting av den reservekapasitet korori og stopp utvikling (embryogenese). Kritiske termer i første trimester av graviditeten er 6-8 uker (embryoens død) og 10-12 uker (utvisning av føtalegg).

[1]

Genetiske årsaker til vanlige abort

Genetiske faktorer i strukturen fører til tilbakevendende abort utgjør 3-6%. I sporadisk abort i I trimester aborter ca 50% har en kromosomfeil. De fleste av dem (95%) er endringer i antall kromosomer - monosomi (tapet av et enkelt kromosom), trisomy (tilstedeværelse av et ekstra kromosom) som er et resultat av feil i meiose og polyploidi (økning i blandingen av kromosomene i det komplette haploide settet) som oppstår når et befruktet egg med to og mer sperm. I sporadiske aborter mest ofte møtt trisomy - 60% av alle mutasjoner (for det meste på kromosom 16, så vel som 13, 18, 21, 22), er den nest høyeste frekvens Turners syndrom (kromosom 45 X0) - 20% gjenværende 15% utgjorde ved polyploidi (spesielt triploidy).

I tilfelle antall aborter endringer i studiet av kromosom Karyotype foreldre ofte ikke avdekke avvik og sannsynlighet fosterets kromosomsykdom under påfølgende graviditet er 1%. I kontrast, i studien av abort hos par med vanlig abort, observeres strukturelle endringer i kromosomer (intra- og interchromosomale) hos 3-6% av tilfellene. I studien av karyotypen av foreldre, i 7% av tilfellene, er balansert kromosomomretting funnet. Oftest denne gjensidige translokasjon i hvilken et segment av et kromosom er det annet segment i stedet for ikke-homologe kromosomer samt mosaicism av kjønnskromosomer, kromosom inversjon og deteksjon i form av ringer. I tilfelle av slike omleiringer i en av paret i løpet av meiosen kompliserte prosesser sammenkobling og adskillelse av kromosomer, noe som resulterer i et tap (delesjon) eller fordoblede (kopiering) kromosomområder i kjønnsceller. Som et resultat er det såkalte ubalanserte kromosomale omarrangementer, hvor embryoet enten ikke er levedyktig, eller tjener som bærer av alvorlig kromosomal patologi. Sannsynligheten for et barn med ubalanserte kromosomale abnormiteter i nærvær av en av foreldrene i en karyotype av balansert kromosomomretting er 1-15%. Forskjeller i data er relatert til omstruktureringen, størrelsen på de involverte segmentene, transportørens kjønn, familiehistorien.

diagnostikk

Historie

• Arvelige sykdommer blant familiemedlemmer.
• Tilstedeværelsen av medfødte anomalier i familien.
• Fødsel av barn med mental retardasjon.
• Tilstedeværelse hos et ektepar og slektninger av infertilitet og / eller abort av ukjent opprinnelse.
• Tilstedeværelsen av uklare tilfeller av perinatal dødelighet.

Spesielle forskningsmetoder

• Studien av karyotype av foreldre er spesielt vist til ektefeller ved fødsel av nyfødte med misdannelser i tillegg til aborthistorie, samt med vanlige abort av graviditet i de tidlige stadier.
• Cytogenetisk analyse av abort i tilfelle dødsfald eller nyfødt dødelighet.

Indikasjoner for samråd med andre spesialister

Hvis foreldrene bestemmer endringene i karyotypen, er det nødvendig med en konsultasjon av en genetiker for å vurdere risikoen for fødsel av et barn med patologi eller om nødvendig å løse problemet med donasjon av en oocyt eller sæd.

Videre behandling av pasienten

I nærvær av en patologisk karyotype hos et ektepar anbefales det at en forelder anbefales å utføre prenatal diagnose under graviditet - en chorionisk biopsi eller amniocentese - i lys av den høye risikoen for utviklingsforstyrrelser i fosteret.

Anatomiske årsaker til vanlig abort

Til de anatomiske årsakene til vanlig abort er:

• medfødte misdannelser av uterus (komplett fordobling av livmor, bicorne, sal, enkelthornet livmor, delvis eller full intrauterin partisjon);
• anatomiske defekter;
• intrauterin synechia (ashermans syndrom);
• submucøs myom i livmoren;
• ismisk-cervikal insuffisiens.

Forekomsten av anatomiske abnormiteter hos pasienter med vanlig abort varierer mellom 10-16%. Forekomsten av livmor misdannelse, i hvilken det mulig abort (men ikke sterilitet), i forhold til alle misdannelser i livmor er som følger: tohornete livmor - 37%, sadelformet livmor - 15%, intrauterin septum - 22%, en fullstendig dobling av livmoren - 11% , unicorn uterus - 4,4%.

Diagnose av vanlig abort

Historie

I livmoderens anatomiske patologi er senesviktavbrudd og for tidlig fødsel registrert, men tidlig avslutning av graviditet er mulig med implantasjon på intrauterin partisjon eller nær myomatisk knutepunkt.

For iskemisk-cervical insufficiency pathognomonic tegn er spontan avslutning av graviditet i andre trimester eller tidlig for tidlig fødsel forekommer relativt raskt og smertefritt.

Når livmor misdannelser trenger å ta hensyn til instruksjonene på den medisinske historie til urinveis patologi (ofte forbundet med medfødte misdannelser i livmoren), og arten av dannelsen av menstruasjon (indikasjon Hematometra, når det funksjonerer rudimentære horn av uterus).

Spesielle undersøkelsesmetoder

• For tiden er det diagnose utføres hysterosalpingografi, noe som gjør det mulig å studere formen på livmorhulen, avsløre tilstedeværelsen av submucous fibroider, adhesjoner, septum, atakzhe bestemme permeabiliteten i egglederne. Med det formål å diagnostisere livmorpatologi er det rasjonelt å gjennomføre hysterosalpingografi under intermenstruasjon og eggløsning, dvs. I den første fasen av menstruasjonssyklusen etter avslutning av blodig utslipp (7-9 dagers syklus). For diagnostisering av iskemisk-cervical insufficiency, er studien gjennomført i andre fase av menstruasjonssyklusen (18-20 dager) for å bestemme tilstanden til den indre halsen i livmorhalsen. Før hysterosalpingografi utføres, bør inflammatoriske sykdommer i bekkenorganene utelukkes eller behandles.
• Hysteroskopi de siste årene har blitt utbredt og har blitt gullstandarden for diagnose av intrauterin patologi. Men på grunn av den høyere pris i forhold til hysterosalpingografi metode brukes av kvinner med en indikasjon på tilstedeværelsen av endometriet patologi på foreløpige data ultralyd (US). Når hysteroskopi mulig å undersøke livmoren, å endometrial patologi bestemme karakteren og med nødvendig utstyr (resectoscope) for å holde lav-effekt kirurgi - fjerning av adhesjoner, submucous myom node, endometrial polypp. Når du fjerner intrauterin partisjon, er det gitt preferanse for hysteroresektoskopi med laparoskopisk kontroll, som forhindrer muligheten for perforering av livmorveggen.
• Ultralyd blir utført i den første fase av menstruasjonssyklus, slik at den antatte diagnose av submukosale uterine fibroider, intrauterin voksninger, og i den andre fase av syklusen - å identifisere en intrauterin septum og tohornete livmor. Denne metoden er spesielt viktig i de tidlige stadier av graviditet, når følsomheten ved diagnosen av disse forholdene er 100% og spesifisitet - 80%. Ut av graviditeten krever diagnosen ytterligere bekreftelse ved andre metoder.
• Utenlandske Forfatterne indikerte fordel sonogisterografii (transvaginal ultralyd ved hjelp av en svinger med preliminær innføring i livmoren av 0,9% natriumkloridløsning) før hysterosalpingografi, siden den tillater et differensialdiagnose mellom skilleveggen og intrauterine bicornuate livmor. Sonogetherography kan ikke bare studere livmorhulen, men bestemme også utformingen av bunnen av livmorlegemet. I vårt land har denne metoden ikke blitt mye brukt.
• I noen vanskelige saker å bekrefte diagnosen ved hjelp av MR av bekken organer. Fremgangsmåten gjør det mulig å oppnå verdifull informasjon om anomalier i livmoren, ledsaget av en atypisk fordeling av organene i bekkenet. MR er viktig i nærvær av rudimentær livmorhorn for løsningen av spørsmålet om det skal slettes. Behovet for fjerning av rudimentære livmorhorn oppstår i tilfelle av kommunikasjon med rør og eggstokker for å hindre dannelse og utvikling av det ovum. Avbrudd av svangerskap i anatomiske uterine anomalier kan skyldes en mislykket implantasjon av egget (for intrauterin septum nær submucous node fibroider), utilstrekkelig utviklet vaskularisering og mottak endometrial nært romlig forhold til livmorhulen (f.eks hulrom deformasjon node fibroider) ofte ledsagende ICN, og hormonelle lidelser.

Behandling av vanlig abort av graviditet

Kirurgisk behandling

I nærvær av en intrauterin septum er submukøse noder av myoma og synechia, kirurgisk behandling ved hysteroresektoskopi, mest effektiv. Hyppigheten av påfølgende miscarriages i denne gruppen av kvinner etter behandling er 10% sammenlignet med 90% før kirurgi. Ved sammenligning av resultatene metroplasty utført ved laparotomi og transcervikal hysteroresectoscopy, P. Heinonen (1997) oppnådd resultater som indikerer mindre traumatisk og mer effektiv hysteroresectoscopy; Andelen graviditeter som resulterte i fødsel av levedyktige barn var henholdsvis 68% og 86%.

Kirurgisk fjerning av intrauterin partisjon, synechia, samt submukøse noder av myoma fører til eliminering av miscarriages i 70-80% av tilfellene. Det har imidlertid ingen effekt hos kvinner med uterus utviklingsforstyrrelse som har en historie med normalt arbeid med etterfølgende gjentatte miskramper. Sannsynligvis er den anatomiske faktoren i slike tilfeller ikke den ledende årsaken, og det er nødvendig å lete etter andre årsaker til abort.

Det er bevist at abdominal metroplastikk er forbundet med en betydelig risiko for postoperativ infertilitet og forbedrer ikke prognosen for etterfølgende graviditet. Derfor foretrekkes hysteroskopi og laparoskopiske operasjoner.

Medisinering

Effekten av en spiral av høye doser av østrogen medikamenter, Foley kateter inn i livmorhulen etter fjerningsoperasjoner synechiae, intrauterin skillevegg er ikke bevist. Det anbefales å planlegge graviditet ikke tidligere enn 3 måneder etter operasjonen. For å forbedre veksten av endometrium, utføres syklisk hormonbehandling i 3 menstruasjonssykluser [14]. Innen 3 måneder i løpet av de første 14 dagene av syklusen hensiktsmessig mottak preparat inneholdende 2 mg 17-beta-østradiol i løpet av de neste 14 dager - 2 mg 17-beta-østradiol og 20 mg (dydrogesteron 10 mg dydrogesteron sammensetning kombinert preparat pluss 10 mg dydrogesteron i en separat tablettform).

Videre behandling av pasienten

Funksjoner i løpet av graviditeten med et dobbelthornet livmor eller fordobling av livmoren (når det er 2 kaviteter i livmoren):

• I de tidlige stadier av graviditeten oppstår blødning ofte fra et "tomt" horn eller livmorhulen som følge av en uttalt avgjørende reaksjon; taktikk bør være konservativ samtidig og bestå i bruk av spasmolytiske og hemostatiske midler;
• trussel om opphør av graviditet på ulike tidspunkter;
• utvikling av istmico-cervical insufficiency;
• retardasjon av intrauterin utvikling av fosteret på grunn av placentainsuffisiens.

I de tidlige stadier av svangerskapet når blødning passende seng og polupostelny modi oppgave hemostatisk, spasmolytisk og sedative medikamenter, progestiner terapi (dydrogesteron ved en daglig dose på fra 20 til 40 mg) til 16-18 ukers svangerskap.

[2], [3], [4], [5]

Endokrine årsaker til vanlige abort

Ifølge forskjellige forfattere er de endokrine årsakene til abort fra 8 til 20%. Den mest signifikante av dem er mangel på lutealfasen (NLF), hypersekresjon av LH, dysfunksjon av skjoldbruskkjertelen, diabetes mellitus.

Alvorlig skjoldbrusk sykdom eller diabetes kan føre til gjentatte aborter av graviditet. Imidlertid, med kompensert diabetes mellitus, er risikoen for vanlige miskramper ikke forskjellig fra befolkningen.

Samtidig krever den høye forekomsten av hypothyroidisme i befolkningen screening med en måling av nivået av TSH. Hos pasienter med tilbakevendende abort lutealfasen mangel er observert i 20-60% av tilfellene, og ultralyd tegn på polycystiske ovarier - på 44-56%. Ifølge litteraturen er effekten av individuelle hormonelle forstyrrelser på dannelsen av symptomkomplekset av et vanlig abort fortsatt kontroversielt. Studier M. Ogasawara et al. (1997) fant ingen signifikant forskjell i forekomsten av abort, i nærvær av NLF og uten at det hos pasienter med to eller flere aborter tidlig i historien til utelukkelse av autoimmune, infeksiøs og anatomiske grunner.

Mangelfull funksjon av den gule kroppen kan være et resultat av en rekke ugunstige faktorer:

• forstyrrelser av sekresjon av FSH og LH i den første fasen av menstruasjonssyklusen;
• tidlig eller omvendt, for sent topp av LH bølge;
• hypoestrogenism som en konsekvens av defekt follikulogeneza.Vse disse tilstandene er ikke gjenstand for korreksjon progestin erstatningsterapi legemidler i postovulatory periode. Prospektive studier utført L. Regan et al., Økt Pokazalidostovernoe hyppighet av abort hos pasienter med hypersekresjon av LH på dag 8 menstruasjonssyklusen enn kvinner med normale nivåer av LH i blodet (65% og 12% av aborter, henholdsvis). Den skadelige effekten av utidig LH-bølge forbundet med for tidlig gjenopptagelse av den andre meiotisk divisjon umodne egg og eggløsning, så vel som induksjon av produksjon av androgener thecalutein cellene sammen med mottak av et brudd under påvirkning proge endometrial insuffisiens. Imidlertid ikke innledende reduksjon av preovulatoriske LH GnRH-agonister, uten ytterligere tiltak som tar sikte på å forlenge den etterfølgende svangerskap ikke gi de forventede nedgang spontanabotrfrekvenser.

Gullstandarden for diagnosen NLP er den histologiske undersøkelsen av materialet som er oppnådd ved endometriell biopsi i den andre fasen av syklusen i løpet av 2 menstruasjonssykluser.

Diagnose av andre årsaker til sviktende funksjon i eggstokker, for eksempel hyperprolaktinemi, hypotyroidisme, funksjonell androgen overskudd (ovarie eller adrenal), må følge den aktuelle behandling.

diagnostikk

Anamnese og fysisk undersøkelse

• Anamnese. Faktorer som må ta hensyn: sent menarche, uregelmessige menstruasjonssykluser (oligomenorré, amenoré, plutselig vektøkning, vekttap, infertilitet, tilbakevendende abort i de tidlige stadier).
• Undersøkelse: kroppsegenskaper, høyde, kroppsvekt, hirsutisme, alvorlighetsgraden av sekundære seksuelle egenskaper, tilstedeværelse av striae, undersøkelse av brystkjertlene for galaktorré.
• Test av funksjonell diagnostikk: måling av rektal temperatur i løpet av 3 menstruasjonssykluser.

Spesielle forskningsmetoder

• Hormonal forskning:
  • i den første fase av menstruasjonssyklusen (dagene 7-8) - bestemmelse av FSH, LH, prolaktin, TSH, testosteron, 17-hydroksyprogesteron (17-OP), DHEAS;
  • i den andre fasen av menstruasjonssyklusen (21-22 dager) - bestemmelse av innholdet av progesteron (normative indikatorer for nivået av progesteron er svært variable, metoden kan ikke brukes uten å ta hensyn til andre faktorer).
• ultralyd:
  • i den første fasen av menstruasjonssyklusen (5-7 dag) - diagnose av endometriumpatologien, polycystiske eggstokkene;
  • i den andre fasen av menstruasjonssyklusen (20-21 dager) - måling av tykkelsen på endometrium (10-11 mm, korrelerer med innholdet av progesteron).
• Endometrialbiopsi for NLF-verifikasjon utføres 2 dager før forventet menstruasjon (den 26. Dagen med en 28-dagers syklus). En lignende metode brukes i tilfeller der diagnosen ikke er klar. For å studere endringer i endometrium i den såkalte "implantasjonsvinduet" -perioden, utføres en biopsi den 6. Dagen etter eggløsning.

Behandling

Når diagnostisering IDLF (ved rektal temperatur grafer varigheten av fase 2 er mindre enn 11 dager ble det observert trinnvis økning i temperatur, utilstrekkelig sekretorisk transformasjon av endometrium for endometrial biopsi, et lavt nivå av progesteron i serum) må identifisere årsaken til slike lidelser.

Hvis NLP følger hyperprolactinemi, utføres en MR-av hjernen. En alternativ metode er radiografi av skallen (området i den tyrkiske salen).

Den første fasen i hyperprolactinemia er eliminering av hypofyseadenom som krever kirurgisk behandling. I fravær av uttalt endringer anses hyperprolactinemi å være funksjonell, og bromokriptin er foreskrevet for å normalisere nivået av prolaktin. Den første dosen av bromokriptin er 1,25 mg / dag i 2 uker, etter å ha kontrollert nivået av prolaktin i fravær av normalisering, økes dosen til 2,5 mg / dag. Med en markert økning i nivået av prolaktin er initialdosen 2,5 mg / dag. Når graviditet oppstår, bør bromokriptin trekkes tilbake.

Når hypothyroidism oppdages, er karakteren av patologien til skjoldbruskkjertelen etablert sammen med endokrinologen. I alle fall vises terapi med levotyroksinnatrium daglig, dosen velges individuelt før normalisering av TSH-nivået. Ved graviditet skal behandlingen med levothyroksinnatrium fortsette. Spørsmålet om hensiktsmessigheten av å øke dosen i første trimester av svangerskapet er bestemt sammen med endokrinologen etter å ha mottatt resultatene av hormonell undersøkelse (nivå av TSH, fri tyroksin).

NLF-korreksjonen utføres på en av to måter. Den første måten er stimulering av eggløsning, den andre måten - substitusjonsbehandling med progesteronpreparater.

Det første behandlingsalternativet: stimulering av klomifen eggløsning med sitrat. Denne metoden for behandling er basert på det faktum at de fleste sykdommer i lutealfasen legges i syklusens follikulære fase. Det konstant senket nivået av progesteron i 2. Fase er en konsekvens av forstyrret follikulogenese i første fase av syklusen. Denne lidelsen med stor suksess vil bli korrigert av lave doser klomifencitrat i den tidlige follikulære fasen enn utnevnelsen av progesteron i 2. Fase av syklusen.

I 1. Syklus er dosen av klomifencitrat 50 mg / dag fra 5. Til 9. Dag i menstruasjonssyklusen. Effekt overvåkes ved rektal temperatur grafer, progesteron nivå måling i 2. Fase av syklusen, eller med dynamisk ultralyd. I fravær av tilstrekkelig effekt i 2. Syklus av eggløsningstimulering, bør dosen av klomifencitrat økes til 100 mg / dag fra 5. Til 9. Dag i syklusen. Maksimal mulig dose i 3. Syklus med eggløsningstimulering er 150 mg / dag. En slik økning i dosen er bare mulig med normal toleranse for legemidlet (fraværet av intense smerter i underlivet og nedre del av ryggen og andre tegn på ovarie hyperstimulering).

Den andre behandlingsvarianten: Substitusjonsbehandling med progesteronpreparater, som bidrar til en full sekretorisk transformasjon av endometriumet, som gir den nødvendige effekten hos pasienter med vanlig abort med sikker eggløsning. I tillegg har det i de senere år blitt fastslått at administreringen av progesteronpreparater ikke bare har en hormonell, men også en immunmodulerende virkning, undertrykker avstøtningsreaksjonene av immunkompetente celler i endometrium. Spesielt er en lignende effekt beskrevet for dihydrogesteron i en dose på 20 mg / dag. Med hensyn til erstatningsterapi brukes dydrogesteron i en dose på 20 mg / dag innad eller mikronisert progesteron vaginalt i en dose på 200 mg / dag. Behandling utføres 2. Dag etter eggløsning (dagen etter rektal temperaturøkning) og varer 10 dager. Ved begynnelsen av graviditetsbehandling med progesteron bør legemidler fortsette.

Moderne studier har ikke bekreftet effektiviteten av human chorionisk gonadotropin ved behandling av vanlig abort.

Når hyperandrogenisme (ovarie eller adrenal opprinnelse) hos pasienter med tilbakevendende abort vist medisiner på grunn av virkningen av androgener på nytten av eggløsning og endometrial. Hvis biosyntese av binyrene androgener er forstyrret, er deres viriliserende effekt på det kvinnelige fosteret mulig, så steroiderapi utføres for fosterets interesser.

[6], [7], [8]

Hyperandrogenia av ovariegenese (polycystiske ovarier)

Anamnese, resultater av fysisk og spesiell undersøkelse

• Anamnese: senere menarche, menstruasjonssykdom i henhold til typen oligomenorré (oftere primær, mindre ofte sekundær). Graviditet forekommer sjelden, som regel, avbryter spontant i første trimester, mellom svangerskap, lange perioder med infertilitet.
• Inspeksjon: hirsutisme, akne, striae, høy kroppsmasseindeks (ikke nødvendigvis).
• Grafer av rektal temperatur: anovulatoriske sykluser veksler med sykluser med eggløsning og NLF.
• Hormonal undersøkelse: Høyt testosteronnivå, FSH og LH-nivå kan øke, forholdet mellom LH / FSH er større enn 3. AU: polycystiske eggstokkene.

Behandling

Ikke-medisinsk behandling

Redusert kroppsvekt - kostholdsterapi, trening.

Medisinering

• Orlistat i en dose på 120 mg med hvert hovedmåltid. Varigheten av kurset bestemmes ved å ta hensyn til effekten og toleransen.
• Foreløpig nedgang i testosteronnivå med legemidler som inneholder cyproteronacetat (2 mg) og EE (35 μg), i løpet av 3 menstruasjonssykluser.
• Avbrytelse av prevensjonsmiddel, hormonell støtte til den andre fasen av syklusen (gestagenbehandling) - dydrogesteron i en dose på 20 mg / dag fra den 16. Til den 25. Dagen i menstruasjonssyklusen. I fravær av selvløsning, er neste skritt tatt.
• Stimulering av eggløsning klomifensitrat i en startdose på 50 mg / dag 5 til dag 9 i menstruasjonssyklusen, med samtidig behandling med progestiner (dydrogesteron 20 mg / dag fra det 16. Til 25. Dagen av syklusen) og deksametason (0, 5 mg).
• I fravær av graviditet klomifensitrat dosen ble øket til 100 til 150 mg / dag avtale progestogen i den andre fase av syklusen og deksametason (0,5 mg). Det ble funnet at, selv om deksametason bare reduserer nivået av adrenal androgener, eggløsning og befruktning forekomme betydelig oftere i behandling av klomifensitrat og deksametason enn å bruke bare klomifensitrat [12].
• Gjennomføre 3 sykluser med eggløsning stimulering, og deretter anbefale en pause i 3 menstruasjonssykluser med progestin støtte og å ta stilling til operativ behandling av laparoskopi (ovarial kile reseksjon, laser fordampning).

Videre behandling av pasienten

Prenatal må følge progestin i opp til 16 ukers svangerskap (dydrogesteron 20 mg / dag eller mikronisert progesteron i en dose på 200 mg / dag), deksametason administreres I trimester. Overvåkning er nødvendig for rettidig diagnose av iskemisk-cervikal insuffisiens og om nødvendig dets kirurgiske korreksjon.

Adrenal hyperandrogenisme (pubertal og post-pubertal adrenogenital syndrom)

Adrenogenitalt syndrom (ACS) er en arvelig sykdom assosiert med et brudd på syntesen av binyrebarkhormoner på grunn av nederlaget av gener som er ansvarlig for syntesen av en rekke enzymsystemer. Sykdommen er arvet autosomalt-resessivt med overføringen av mutantgener fra begge foreldrene som er sunne bærere.

I 90% av tilfellene er adrenogenitalt syndrom forårsaket av mutasjoner i genet CYP21B, noe som fører til brudd på syntesen av 21-hydroksylase.

Anamnese, resultater av fysisk og spesiell undersøkelse

• Anamnese: senere menarche, menstruasjonssyklusen er litt langstrakt, oligomenorré er mulig, spontane forstyrrelser av graviditet i første trimester, kan infertilitet være.
• Inspeksjon: akne, hirsutisme, android type bygge (brede skuldre, smal bekken), klitorisk hypertrofi.
• Grafer av rektal temperatur: anovulatoriske sykluser veksler med sykluser med eggløsning og NLF.
• Hormonal forskning: høyt nivå på 17-OP, DHEAS.
• Ultralyd: eggstokkene blir ikke endret.

Det patognomoniske tegnet utenfor graviditeten er en økning i konsentrasjonen i blodplasmaet av 17-OP.

I dag utføres en test med ACTH for å diagnostisere latent, ikke-klassisk form for adrenal hyperandrogenisme. For denne prøven brukes syntaktene - et syntetisk polypeptid med egenskapene til endogen ACTH, dvs. Stimulerer i binyrene de innledende faser av syntesen av steroidhormoner fra kolesterol.

Assay med sinaktenom (ACTH analog): n / k innføres i skulder 1 ml (0,5 mg) sinaktena tidligere bestemte opprinnelige mengde 17-OP, og en morgen kortisol 9 timers plasmaprøve. Blodprøvetaking utføres 9 timer etter injeksjonen for å bestemme nivået på 17-OP og kortisol. Videre beregnes bestemmelsesindeksen ( D ) med formelen:

D = 0,052 × 17-OP + 0,005 × kortisol / 17-OP-0,018 × kortisol / 17-OP

Hvis koeffisienten D er mindre enn eller lik 0,069, indikerer dette at det ikke er adrenal hyperandrogenisme. Med en koeffisient D på mer enn 0,069, bør det antas at hyperandrogenisme skyldes en sykdom i binyrens funksjon.

Medisinering

Grunnlaget for behandling av hyperandrogenisme på grunn av mangel på 21-hydroksylase er glukokortikoider, som brukes til å undertrykke overdreven sekresjon av androgener.

Videre behandling av pasienten

På grunn av virkningen av androgener virilizuyuschim mor til foster under en diagnose adrenal hyperandrogenism deksametasonbehandling ved en begynnelsesdose på 0,25 mg administrert før graviditet og fortsatte hver valgte dose (0,5 til 1 mg) under graviditeten. Hos kvinner med tilbakevendende abort lider adrenal hyperandrogenisme, avbryter behandling upraktisk, ettersom frekvensen av aborter i fravær av behandling når 14%, mens de fortsetter - 9%.

Gitt det faktum at pasienter med binyrene syndrom kan passere dette genet for fosteret, er det nødvendig å utføre fosterdiagnostikk: kl 17-18 uker av svangerskapet foreskrevet studie morens blod for bestemmelse av 17-OP. Med et forhøyet nivå av hormonet i blodet bestemmer konsentrasjonen i fostervannet. Hvis innholdet av 17-OP i amniotisk væske økes, diagnostiseres adrenogenital syndrom hos fosteret. Dessverre, når det gjelder nivået på 17-OP i fostervæsken, er det umulig å bestemme graden av alvorlighetsgrad av adrenogenitalt syndrom (mild eller ensom tung form). Spørsmålet om å opprettholde en graviditet i denne situasjonen avgjøres av foreldrene.

Hvis barnets far - et gen som bærer adrenogenital syndrom og en familiehistorie med fødsel av barn med dette syndrom, pasienten selv uten adrenal hyperandrogenisme mottatte deksametason av hensyn til fosteret (for å forhindre virilisering av kvinnelige fostre) ved en dose på 20 mcg / kg kroppsvekt, maksimalt 1,5 mg / dag i 2-3 mottakelser etter et måltid. Ved 17-18 uker etter avgjørelsen om kjønn på fosteret og genekspresjon adrenogenital syndrom (basert på resultatene av amniocentesis) Behandlingen bør fortsettes inntil slutten av svangerskapet, hvis fosteret - en pike med adrenal syndrom. Hvis fosteret - en gutt eller en jente, ikke bærer av genet adrenogenital syndrom, kan deksametason bli kansellert.

Hvis en kvinne med vanlig abort av graviditet lider av adrenal hyperandrogenisme, utføres behandling med dexametason gjennom hele svangerskapet og blir bare tilbakekalt etter fødsel. På den tredje dagen etter fødselen, reduseres dosen av dexametason gradvis (med 0,125 mg hver 3 dager) til fullstendig uttak i postpartumperioden.

[9], [10], [11]

Hyperandrogenisme av blandet genese (ovarie og binyrene)

Anamnese, resultater av fysisk og spesiell undersøkelse

• Anamnese: senere menarche, menstrual uregelmessighet i typen oligomenorré (oftere primær, mindre ofte sekundær), amenoré, traumer, hjernerystelser i hjernen er mulige. Graviditet forekommer sjelden, som regel, avbryter spontant i første trimester, mellom svangerskap, lange perioder med infertilitet.
• Fysisk undersøkelse: hirsutisme, akne, striae, acanthosis nigricans, høy kroppsmasseindeks, arteriell hypertensjon.
• Grafer av rektal temperatur: anovulatoriske sykluser veksler med sykluser med eggløsning og NLF.
• Hormonal undersøkelse: Høyt testosteron, FSH og LH nivåer kan økes, forholdet mellom LH / FSH større enn 3, høyt nivå av DHEAS, 17-OP, kan være hyperprolactinemi.
• Ultralyd: polycystiske eggstokkene.
• Elektroencefalografi: endringer i hjernens bioelektriske aktivitet.
• Hyperinsulinemi, lipidmetabolismeforstyrrelse (høyt kolesterol, lavt og svært lavt densitetslipoprotein), redusert glukosetoleranse eller forhøyede blodsukkernivåer.

Behandling

Ikke-medisinsk behandling

Redusert kroppsvekt (lavt kalori diett, fysisk aktivitet).

Medisinering

Den første fasen - i nærvær av insulinresistens, anbefaler utnevnelsen av metformin i en daglig dose på 1000-1500 mg for å øke sensitiviteten for insulin.

Andre trinn: - disturbancies av menstruasjonssyklusen og et høyt nivå av testosteron vist resepter med antiandrogen virkning som inneholder cyproteronacetat (2 mg) og etinyløstradiol (35 g) i 3 måneder.

Den tredje fasen er stimulering av eggløsning med etterfølgende gestagen støtte (ordningen er beskrevet ovenfor) og bruk av dexametason i en daglig dose på 0,25-0,5 mg.

Med hyperprolactinemi og hypothyroidisme bør riktig medisinsk korreksjon utføres i sykluser med eggløsningstimulering. Ved graviditet skal bromokriptin avbrytes, og levotyroksin fortsetter.

Med ineffektiv stimulering av eggløsning, bør spørsmålet om utnevnelse av direkte induktorer av eggløsning, ønsket om kirurgisk behandling av polycystiske eggstokker eller in vitro befruktning løses.

Videre behandling av pasienten

Pasienter med metabolsk syndrom graviditet er ofte komplisert av hypertensjon, nefropati, hyperkoagulering, og derfor obligatorisk kontroll av blodtrykket, hemostasiogram tidlig i svangerskapet og korreksjonsforekommende lidelser (om nødvendig), antihypertensive midler, antiblodplate-midler og antikoagulasjonsmidler. Progestin legemidler administreres før 16 ukers graviditet - BIT-rogesteron 20 mg / dag eller mikronisert progesteron i en dose på 200 mg / dag i 2 doser.

Alle kvinner med hyperandrogeni representerer en risikogruppe for utvikling av iskemisk-cervikal insuffisiens. Overvåking av livmorhalskreft skal utføres fra den 16. Uke med graviditet, om nødvendig, kirurgisk korreksjon av iskemisk-cervikal insuffisiens.

Immunologiske årsaker til vanlige abort

Det er nå kjent at ca 80% av alle tidligere uforklarlige tilfeller av gjentatt tap av graviditet (etter utelukkelse av genetiske, anatomiske, hormonelle årsaker) er forbundet med immunforstyrrelser. Isolere autoimmune og alloimmune lidelser, noe som fører til en vanlig abort av graviditet.

Ved autoimmune prosesser er gjenstanden for aggresjon av immunsystemet vevet til mors kropp, dvs. Det er en retningsbestemt immunrespons mot sine egne antigener. I denne situasjonen lider fosteret igjen som et resultat av skade på maternelt vev.

Ved alloimmune lidelser er immunresponsen til en kvinne rettet mot embryo / føtale antigener oppnådd fra faren og potensielt utenlandsk til mors kropp.

For autoimmune sykdommer, den mest vanlig hos pasienter med sedvanlig abort, omfatter tilstedeværelse av serum-en tifosfolipidnyh, antithyroid, antinukleære antistoffer. Således ble det funnet at 31% av kvinner med tilbakevendende abort svangerskap påvises autoantistoffer mot thyroglobulin, thyroid peroxidase (thyroid mikrosomalt [thyroid peroxidase] autoantistoffer ); i disse tilfellene øker risikoen for spontan abort i første trimester av graviditeten til 20%. Når sedvanlig abort nærvær av antinukleære antistoffer og antiskjoldbrusk indikerer et behov for ytterligere undersøkelse for identifikasjon og verifikasjon av den autoimmune prosess diagnose.

En generelt anerkjent autoimmun tilstand som fører til embryo / fosterets død er for tiden antifosfolipid syndromet (APS).

Alloimmune lidelser

For øyeblikket, til alloimmun prosesser, noe som fører til avvisning av fosteret, tilstedeværelse av paret omfatter høy (mer enn 3) mengden av hovedhistokompatibilitetskompleks system felles antigener (som ofte observeres med tilhørende ekteskap); lavt nivå av blokkeringsfaktorer i mors serum; økt innhold av naturlige drepeceller (NK-celler CD56, CD16) i moderens endometrium og perifert blod både utenfor og under graviditeten; høye konsentrasjonsnivåer av et antall cytokiner i endometrium og serum, spesielt y-interferon, tumornekrosefaktor a, interleukiner-1 og 2.

Foreløpig er alloimmune faktorer som fører til tidlig graviditetstap, og måter å korrigere ovennevnte forhold, under studiet. Det er ingen konsensus om terapimetoder. Ifølge enkelte forskere har aktiv immunisering med donorlymfocytter ikke en signifikant effekt, andre forfattere beskriver en signifikant positiv effekt ved slik immunisering og behandling med immunoglobuliner.

For tiden er et av immunmodulerende midler i de tidlige stadiene av graviditeten progesteron. Spesielt har studier vist dydrogesteronens rolle i en daglig dose på 20 mg hos kvinner med vanlig abort i første trimester av svangerskapet med et økt nivå av CD56-celler i endometrium.

[12], [13], [14], [15], [16], [17]

Genetisk bestemt trombofili

Trombofile forhold under graviditet som fører til vanlige abort inkluderer følgende former for genetisk bestemt trombofili.

• Mangel på antitrombin III.
• Mutasjonsfaktor V (Leids mutasjon).
• Mangel på protein C.
• Mangel på protein S.
• Mutasjon av protrombin-genet G20210A.
• Gipyergomotsistyeinyemiya.

En undersøkelse for å identifisere sjeldne årsaker til trombofili er nødvendig i tilfeller som har vært:

• i en familiehistorie - tromboembolisme i en alder av 40 år fra slektninger;
• pålitelige episoder av venøs og / eller arteriell trombose i en alder av opptil 40 år;
• tilbakevendende tromboser i pasienten og den nærmeste familien;
• tromboemboliske komplikasjoner under graviditet og etter fødsel ved bruk av hormonell prevensjon;
• gjentatt tap av graviditet, stillbirth, intrauterin vekstretardasjon, placentaavbrudd;
• tidlig utbrudd av pre-eclampsia, HELLP syndrom.

Smittsomme årsaker til vanlige abort

Den smittsomme faktorens rolle som en årsak til vanlige abort er nå mye diskutert. Det er kjent at med primær infeksjon i tidlig graviditet, er uforenlig liv med embryo skade mulig, noe som fører til sporadisk spontan abort. Sannsynligheten for reaktivisering av infeksjonen i samme periode med utfallet i gjentatt tap av graviditet er imidlertid ubetydelig. I tillegg er det ikke funnet mikroorganismer som fremkaller et vanlig abort. Nylige studier har vist at i de fleste kvinner med vanlig abort og tilstedeværelse av kronisk endometritis, er prevalensen i endometrium på 2-3 eller flere arter av obligatoriske anaerobe mikroorganismer og virus notert.

Ifølge V.M. Sidelnikova et al., In kvinner med tilbakevendende graviditet tap, er graviditet diagnose kronisk endometritt histologisk verifisert i 73,1% av tilfellene og 86,7% i den observerte utholdenhet av opportunistiske patogener i endometriet, som naturligvis kan føre til aktivering av immunpatologiske prosesser . Blandet vedvarende virusinfeksjon (herpes simplex virus, Coxsackie A, Coxsackie B-enteroviruser 68-71, cytomegalovirus) forekomme hos pasienter med sedvanlig abort betydelig oftere enn hos kvinner med normal obstetrisk historie. K. Kohut et al. (1997) viste at andelen av inflammatoriske forandringer i endometriet og deciduale vev hos pasienter med primær vendende abort er signifikant høyere enn hos kvinner etter en abort med en historie av minst en tidsriktig levering.

Bakteriell og viral kolonisering av endometrium blir vanligvis som følge av en svikt i immunsystemet og ikke-spesifikke beskyttende krefter av organismen (komplementsystemet, fagocytose) fullstendig eliminerer smittestoffet, og samtidig dens fordeling begrensning er på grunn av aktivering av T-lymfocytter (T-hjelperceller, naturlige drepere) og makrofager. I alle de ovennevnte tilfeller er det utholdenhet av mikroorganismer, kjennetegnet ved involvering av et arnested for kronisk betennelse i mononukleære fagocytter, naturlige dreperceller, T-hjelperceller, syntetisering av forskjellige cytokiner. Tilsynelatende, hindrer denne tilstand endometrial skape lokal immunsuppresjon i preimplantation periode som er nødvendig for å danne en beskyttende barriere og forhindre avvisning av fremmed halv frukt.

I denne sammenheng bør graviditet hos kvinner med vanlig abort være utelukket fra diagnosen kronisk endometritis. For å etablere eller utelukke denne diagnosen, brukes endometrialbiopsi på 7-8 dagen i menstruasjonssyklusen med histologisk undersøkelse, PCR og bakteriologisk undersøkelse av materialet fra livmorhulen. Ved kontroll av diagnosen behandles kronisk endometritis i henhold til standardene for behandling av bekkenbetennelsessykdom.