Gangforstyrrelser

Gangvansker er en av de hyppigste og mest alvorlige manifestasjonene av nevrologiske sykdommer, som ofte forårsaker funksjonshemming og tap av uavhengighet i hverdagen. Til tross for klinisk betydning og utbredt forekomst, har gangvansker ikke vært gjenstand for spesielle studier før nylig. Forskning de siste årene har betydelig komplisert forståelsen av fenomenologien, strukturen og mekanismene bak gangvansker. Spesielt stor oppmerksomhet har blitt rettet mot de såkalte høyere grad av gangvansker som oppstår fra skade på frontallappene og tilhørende subkortikale strukturer, og er forårsaket av skade på systemet for gangregulering og balansevedlikehold.

Epidemiologi av gangvansker

Gangforstyrrelser er vanlige i befolkningen, spesielt blant eldre. Forekomsten øker eksponentielt med alderen. Gangforstyrrelser finnes hos 15 % av personer over 60 år og hos 35 % av personer over 70 år. Klinisk signifikante gangforstyrrelser finnes hos omtrent halvparten av personer plassert på sykehjem. Bare 20 % av personer over 85 år har normal gange. Blant innlagte nevrologiske pasienter finnes gangforstyrrelser i 60 % av tilfellene. Selv relativt milde gangforstyrrelser er assosiert med en ugunstig overlevelsesprognose, noe som forklares med økt forekomst av fall, demens, hjerte- og karsykdommer og cerebrovaskulære sykdommer i denne pasientpopulasjonen, og den negative effekten på overlevelse øker naturlig nok med alvorlighetsgraden av lidelsen.

Fysiologi og patofysiologi ved gange

Gange er en kompleks automatisert rytmisk handling, som tilveiebringes av synergier – synkroniserte, tids- og romkoordinerte sammentrekninger av ulike muskelgrupper, som gir målrettede koordinerte, vennlige bevegelser. Noen synergier utfører menneskelig bevegelse i rommet (bevegelsessynergier), andre – opprettholder balansen (posturale synergier). Den oppreiste holdningen som er karakteristisk for mennesker, gjør det spesielt vanskelig å opprettholde balansen under gange. Hvert skritt er i hovedsak et kontrollert fall og er umulig uten et kortsiktig avvik fra likevektstilstanden.

Ganging er en motorisk ferdighet som tilegnes i prosessen med individuell utvikling. De grunnleggende mekanismene for gange er de samme for alle mennesker, men implementeringen av dem hos en spesifikk person med visse biomekaniske parametere krever en fin, forbedret treningsjustering av ulike ledd i motorsystemet. Følgelig har hver person sin egen, til en viss grad unike måte å gå på. Settet med trekk som kjennetegner originaliteten, måten å gå på til en gitt person eller gruppe mennesker, samt trekkene ved gange som dannes under spesielle ytre forhold eller visse sykdommer, betegnes med begrepet "gangart".

Ganging består av skritt. Hvert skritt er en elementær bevegelsessyklus som består av to hovedfaser: 1 - forflytningsfasen, der foten overføres i luften til neste posisjon; 2 - støttefasen, der foten berører underlaget. Normalt varer støttefasen 60 %, forflytningsfasen - 40 % av tiden for hver syklus. Støttefasene for begge bena overlapper hverandre i tid, og i omtrent 20 % av varigheten av hver bevegelsessyklus hviler en person på begge bena (dobbel støttefase).

Genereringen av lokomotoriske og posturale synergier og deres tilpasning til miljøforhold ivaretas av et komplekst, hierarkisk organisert system, der tre hovednivåer betinget kan skilles ut: spinal, hjernestamme-lillehjerne, øvre (kortikal-subkortikal). Delsystemene som inngår i sammensetningen løser fire hovedproblemer: å opprettholde balanse i oppreist stilling, starte gange, generere rytmiske skrittbevegelser, endre gangparametere avhengig av personens mål og ytre forhold. Mekanismene for å gå og opprettholde balanse (postural kontroll) samhandler tett med hverandre, men sammenfaller ikke med hverandre. Derfor, ved forskjellige sykdommer som involverer visse strukturer i sentralnervesystemet, kan de lide i varierende grad, noe som ofte forhåndsbestemmer detaljene ved gangforstyrrelser og krever en spesiell tilnærming til rehabilitering.

• Den vekslende sammentrekningen av fleksorene og ekstensorene i beina, som ligger til grunn for gange, genereres tilsynelatende av en spesiell polysynaptisk mekanisme innebygd i lumbale og sakrale segmenter av ryggmargen hos dyr. Mekanismen inkluderer spesielle sirkler av gjensidig forbundne interkalerte nevroner, hvorav noen stimulerer fleksorer, andre - ekstensorer (ryggmargsgeneratorer for gange). Selv om den morfologiske tilstedeværelsen av slike strukturer i den menneskelige ryggmargen ennå ikke er bevist, finnes det indirekte bevis for deres eksistens. Dette er for eksempel dokumentert av observasjoner av pasienter med paraplegi på grunn av høy ryggmargsskade: når de plasseres på en tredemølle (med passende støtte), observeres skrittbevegelser.
• Spinalgeneratormekanismer er under kontroll av nedadgående kortikospinale og hjernestamme-spinale baner, som letter igangsettingen av gange og gir finjustering av parametrene, spesielt i komplekse situasjoner, som svinger, overvinnelse av hindringer, gange på ujevne overflater, osv. Igangsettingen av gange og hastigheten avhenger i stor grad av aktiviteten til den mesencefale lokomotoriske sonen, som ligger i den dorsolaterale delen av mellomhjernens tegmentum og hos mennesker tilsynelatende tilsvarer pedunculopontine-kjernen. Denne kjernen inneholder kolinerge og glutamaterge nevroner, som afferenteres (via GABAerge projeksjoner) fra subthalamuskjernen, globus pallidus, den retikulære delen av substantia nigra, striatum, samt cerebellum og andre hjernestammekjerner. Nevroner i pedunculopontine-kjernen sender igjen impulser til striatum, den kompakte delen av substantia nigra, thalamus, hjernestamme og spinalstrukturer. Det er gjennom kjernen pedunculopontine at basalganglienes påvirkning på gange og opprettholdelse av balanse tilsynelatende medieres. Bilateral skade på dette området (for eksempel på grunn av hjerneslag) kan forårsake treghet, vanskeligheter med å starte gange, frysing og postural ustabilitet.
• Lillehjernen korrigerer hastigheten og amplituden på bevegelser, koordinerer bevegelsene til overkroppen og lemmene, samt ulike segmenter av ett lem. Regulering av gange skjer hovedsakelig av de mediane strukturene i lillehjernen. Ved å motta informasjon via spinocerebellar- og kortikopontocerebellar-kanalene, er lillehjernen i stand til å sammenligne de faktiske bevegelsene med de planlagte, og hvis resultatet avviker fra det planlagte, generere korrigerende signaler. Afferentasjon fra de mediane strukturene i lillehjernen, som følger gjennom cellekjernene og videre gjennom retikulo-, vestibulo- og rubrospinal-kanalene, kontrollerer posturale synergier, overkroppsbevegelser, og modulerer parametrene til den lokomotoriske syklusen. Gjennom thalamus er lillehjernen forbundet med premotorisk cortex og deltar i det høyeste nivået av gangregulering.
• Det høyeste nivået av gangregulering gis hovedsakelig av hjernebarken og relaterte subkortikale strukturer. Hovedfunksjonen er å tilpasse posturale og lokomotoriske synergier til spesifikke miljøforhold, kroppsstilling i rommet og individuelle intensjoner. Den kan deles inn i to hovedundersystemer.
  • Det første delsystemet dannes av koblingene i den hovedmotoriske kortikale-subkortikale sirkelen. Det starter fra forskjellige deler av cortex, og inkluderer suksessivt nevroner fra striatum, pallidum og thalamus, og går tilbake til den ekstra motoriske cortexen. Sistnevnte, i samspill med andre koblinger i sirkelen, sikrer forberedelse og implementering av komplekse automatiserte, styrkede lokomotoriske og posturale synergier, samt valg og bytte av gangprogrammer når forholdene endrer seg.
  • Hovedkomponenten i det andre delsystemet av det høyere nivået av gangregulering er premotorisk cortex, hvor mindre automatiserte bevegelser realiseres, initieres og realiseres under påvirkning av ytre stimuli. Ved hjelp av en rekke kortikal-kortikale forbindelser samhandler premotorisk cortex med de assosiative sonene i parietal cortex, som danner et diagram av kroppen og det omkringliggende rommet basert på den mottatte visuelle, proprioseptive, taktile, vestibulære og auditive informasjonen. Premotorisk cortex sikrer tilpasning av lokomotoriske synergier til spesifikke overflateforhold og andre trekk ved det ytre miljøet. Dette delsystemet er spesielt viktig for nye uvanlige bevegelser eller når man utfører lærte bevegelser, men i en uvanlig kontekst. Normal gange og opprettholdelse av balanse er umulig uten tilbakemelding, som gis av sensorisk informasjon fra 3 hovedmodaliteter - somatosensorisk, vestibulær og visuell. Informasjon om kroppens posisjon i rommet og omverdenen mottas på alle nivåer av gangregulering, hvor den behandles og påvirker valg og implementering av lokomotoriske og posturale synergier. Systemet med interne representasjoner av det omkringliggende rommet dannes i de bakre delene av parietal cortex, hvor den mottatte sensoriske informasjonen generaliseres i form av romlige kart. Disse kartene "overføres" til premotor cortex, striatum, superior colliculi, hvor de tjener som grunnlag for bevegelsesregulering.

Når sansebaner er skadet, kan romlig og tidsmessig koordinering av bevegelser forstyrres på grunn av utilstrekkelig representasjon av kroppens posisjon i rommet og det ytre miljøet, og valget av synergi blir feilaktig. Tap av sensoriske stimuli av bare én modalitet fører vanligvis ikke til balanse- eller gangforstyrrelser, men tap av 2 modaliteter forstyrrer balansen betydelig, og forstyrrelse av 3 modaliteter forårsaker uunngåelig alvorlige balanse- og gangforstyrrelser, vanligvis ledsaget av hyppige fall. Hos eldre svekkes evnen til å kompensere, og gangforstyrrelser kan være forårsaket av tap av sensoriske stimuli av bare én modalitet eller en kombinasjon av milde forstyrrelser av flere modaliteter.

I tilpasningen av lokomotoriske og posturale synergier til gjeldende forhold er regulatoriske kognitive funksjoner (som oppmerksomhet, planlegging og aktivitetskontroll) av stor betydning, som avhenger av hvordan prefrontal cortex fungerer. Hippocampus og parahippocampus gyrus spiller en viktig rolle i romlig navigasjon. Skaden på hvert nivå av gangregulering er ikke bare karakterisert av mangelfulle mekanismer, men også av spesifisiteten til kompenserende strategier. Følgelig gjenspeiler gangforstyrrelser ikke bare dysfunksjonen i en bestemt struktur, men også inkluderingen av ulike kompenserende mekanismer. Som regel, jo høyere skadenivå, desto mer begrensede er mulighetene for å kompensere for defekten.

Klassifisering av gangforstyrrelser

Vanskene med å klassifisere gangforstyrrelser forklares av mangfoldet av årsaker, utviklingsmekanismer og kliniske manifestasjoner. I tillegg er gangforstyrrelser i mange sykdommer av kombinert natur, og oppstår som et resultat av samspillet mellom flere årsaker. I de senere årene har det blitt gjort forsøk på å klassifisere gang- og balanseforstyrrelser etter etiologi, fenomenologi, lokalisering av skade og patofysiologisk mekanisme. Det mest vellykkede forsøket ble gjort av JG Nutt, CD Marsden og PD Thompson (1993) for å klassifisere gangforstyrrelser basert på H. Jacksons ideer om nivåene av nervesystemskade. De korrelerte gangforstyrrelser med 3 nivåer av nervesystemskade. Lavere nivå lidelser inkluderer gangforstyrrelser forårsaket av skade på muskel- og skjelettsystemet og perifere nerver, samt nedsatt sensorisk afferentasjon. Mellomnivå lidelser inkluderer gangforstyrrelser forårsaket av skade på pyramidebanene, lillehjernen og ekstrapyramidale strukturer. Høyere nivå lidelser inkluderer komplekse, integrerende motoriske kontrollforstyrrelser som ikke kan forklares med skade på de nedre og midtre nivåene. Disse gangforstyrrelsene kan også betegnes som primære, siden de er direkte forårsaket av en forstyrrelse i valget og initieringen av lokomotoriske og posturale synergier, snarere enn implementeringen av disse, og ikke er avhengige av noen annen nevrologisk patologi. Vi foreslår en modifikasjon av klassifiseringen til JG Nutt et al. (1993), hvor det skilles mellom 6 hovedkategorier av gangforstyrrelser.

• Gangforstyrrelser på grunn av lesjoner i muskel- og skjelettsystemet (for eksempel artrose, leddgikt, reflekssyndromer ved osteokondrose i ryggraden, skoliose, revmatisk polymyalgi, etc.), som ofte er av antalgisk art.
• Gangforstyrrelser på grunn av dysfunksjon i indre organer og systemer (alvorlig respirasjons- og hjertesvikt, utslettende lesjon i arteriene i underekstremitetene, ortostatisk arteriell hypotensjon, etc.).
• Gangforstyrrelser på grunn av dysfunksjon i afferente systemer (sensorisk, vestibulær, visuell ataksi, multisensorisk insuffisiens).
• Gangforstyrrelser forårsaket av andre bevegelsesforstyrrelser (muskelsvakhet, slapp lammelse, pyramideformet lammelse, cerebellært syndrom, parkinsonisme, hyperkinese).
• Gangforstyrrelser som ikke er assosiert med andre nevrologiske lidelser (integrerende eller primære gangforstyrrelser – se relevant avsnitt nedenfor).
• Psykogene gangforstyrrelser (psykogen dysbasi ved hysteri, depresjon og andre psykiske lidelser).

Sammen med denne klassifiseringen, som gjenspeiler gangforstyrrelsens natur, er det behov for en rent fenomenologisk klassifisering, som ville være basert på gangens hovedtrekk og legge til rette for differensialdiagnostikk. Ulike alternativer for fenomenologisk klassifisering av gange har blitt foreslått. J. Jancovic (2008) identifiserte derfor 15 typer patologisk gange: hemiparetisk, paraparetisk, "sensorisk" (ved sensorisk ataksi), vaggende, steppegående, forsiktig, apraksisk, propulsiv (eller retropulsiv), ataksisk (ved cerebellar ataksi), astatisk, dystonisk, koreisk, antalgisk, vestibulopatisk, psykogen (hysterisk). En slik klassifisering, til tross for all sin uttømmende karakter, virker altfor komplisert. Følgende typer patologisk gange og deres egenskaper skilles ut.

• Antalgisk gangart kjennetegnes av en forkortelse av støttefasen på den berørte lemmen (for eksempel ved skade og begrenset mobilitet i leddene).
• Paralytisk (hypotonisk) gange er forårsaket av svakhet og redusert muskeltonus (for eksempel vaggende gange ved myopati, steppage-gangart ved polynevropati).
• Spastisk (stiv) gangart er preget av en reduksjon i amplitude og langsomhet i bevegelser, behovet for ekstra innsats når man utfører trinnbevegelser, og er assosiert med stivhet i underekstremitetene på grunn av økt muskeltonus (med spastisitet, rigiditet, dystoni).
• Hypokinetisk gangart er preget av en reduksjon i ganghastighet og en forkortelse av skrittlengden; det er mest typisk for Parkinsonisme, men dens individuelle trekk er mulige ved depresjon, apati eller psykogene lidelser.
• Ataksisk gangart er preget av ustabilitet, kompensert av en økning i støtteområdet når man går, og er mulig med forstyrrelser i dyp følsomhet, vestibulopati, cerebellar patologi, nedsatt syn, forstyrrelse av postural synergi, samt psykogene lidelser.
• Dyskinetisk gange kjennetegnes av voldsomme, overdrevne bevegelser i bena, overkroppen og hodet når man går. Det observeres ved chorea, tics, dystoni, atetose, ballisme og myoklonus, og kan inkludere frivillige kompenserende bevegelser (parakinesi) som tar sikte på å opprettholde balansen når man går. I noen tilfeller forekommer det også ved psykogene lidelser.
• Dysbasi kjennetegnes av en forstyrrelse i initiering og vedlikehold av gange (f.eks. i form av frysende eller haltende gange), som ofte er ledsaget av en defekt i posturale synergier. Denne varianten observeres ved Parkinsonisme eller frontal dysbasi (f.eks. ved normotensiv hydrocephalus, cerebrovaskulær insuffisiens eller nevrodegenerative sykdommer).
• Blandet gangart inkluderer trekk ved 2 eller flere av de listede gangartvariantene.

Symptomer på gangvansker

Gangforstyrrelser ved bevegelsesforstyrrelser

Gangforstyrrelser kan følge bevegelsesforstyrrelser som oppstår ved sykdommer i muskler, perifere nerver, ryggmargsrøtter, pyramideformede baner, lillehjernen og basalgangliene. Direkte årsaker til gangforstyrrelser kan være muskelsvakhet (for eksempel ved myopatier), slapp lammelse (ved polynevropatier, radikulopatier, ryggmargsskader), rigiditet på grunn av patologisk aktivitet i perifere motoriske nevroner (ved nevromyotoni, rigid person-syndrom, etc.), pyramideformet syndrom (spastisk lammelse), lillehjerneataksi, hypokinesi og rigiditet (ved Parkinsonisme) og ekstrapyramidal hyperkinese.

Diagnose av gangforstyrrelser

Diagnostikk utføres i to stadier. I stadiet med syndromdiagnostikk identifiseres og analyseres trekk ved gangforstyrrelser og tilhørende kliniske tegn, noe som gjør det mulig å trekke en konklusjon om det ledende nevrologiske syndromet. Deretter utføres nosologisk diagnostikk ved å analysere data fra ytterligere forskningsmetoder under sykdommen. Motoriske og sensoriske forstyrrelser som er karakteristiske for en bestemt sykdom i nervesystemet og forsøk på å kompensere for dem danner ofte en spesifikk gangart, som er et slags visittkort for sykdommen, noe som gjør det mulig å stille en diagnose på avstand. Evnen til å diagnostisere en sykdom ut fra pasientens gange er en av de viktigste ferdighetene til en nevrolog.

Behandling av gangforstyrrelser

Ved behandling av gangforstyrrelser er tiltak som tar sikte på å behandle den underliggende sykdommen av avgjørende betydning. Det er viktig å identifisere og korrigere alle tilleggsfaktorer som kan påvirke gangen, inkludert ortopediske lidelser, kroniske smertesyndromer og affektive lidelser. Det er nødvendig å begrense inntaket av medisiner som kan forverre gangen (f.eks. beroligende midler).

Av stor betydning er terapeutisk gymnastikk som tar sikte på å trene ferdighetene til å begynne å gå, snu seg, opprettholde balanse osv. Å gjenkjenne hoveddefekten gjør det mulig å utvikle en metode for å kompensere for den ved å koble sammen de intakte systemene. For eksempel kan et sett med spesielle øvelser innen kinesisk gymnastikk "tai chi" anbefales, som utvikler postural stabilitet. Ved multisensorisk insuffisiens er korrigering av visuelle og auditive funksjoner, trening av det vestibulære apparatet, samt forbedring av belysning, inkludert om natten, effektive.