Tegn på leverpatologi ved ultralyd

Leverforstørrelse/hepatomegali: med homogen ekkotekstur

Hvis leveren er forstørret, men har en normal homogen ekkostruktur, kan dette skyldes følgende årsaker:

1. Hjertesvikt. Levervenene vil være utvidet. Det er ingen endring i diameteren til vena cava inferior med fasen i respirasjonssyklusen. Se etter pleuraeffusjon over diafragma.
2. Akutt hepatitt. Det finnes ingen spesifikke ekkografiske tegn på akutt hepatitt, men leveren kan være forstørret og smertefull. Ultralydundersøkelse kan være nyttig for å utelukke andre leversykdommer, og hvis pasienten har gulsott, for å skille mellom obstruktive og ikke-obstruktive former. Ultralyd kan som regel ikke gi mer informasjon ved mistanke om hepatitt.
3. Tropisk hepatomegali. Det eneste signifikante funnet er en forstørret lever, vanligvis i kombinasjon med en forstørret milt.
4. Schistosomiasis. Leveren kan være normal eller forstørret sonografisk, med fortykkelse av portvenen og dens hovedgrener, hvis vegger og vevet rundt blir mer ekogene, spesielt rundt portvenen. Miltvenen kan også være forstørret, og hvis portalhypertensjon er tilstede, vil splenomegali være tilstede. Kollateraler utvikles ved milthilum og langs leverens mediale kant. Disse fremstår som kronglete, anekoiske, vaskulære strukturer som må skilles fra den væskefylte tarmen. (Observasjon over tid vil avsløre tarmperistaltikk.) Periportal fibrose utvikles med Schistosoma mansoni og S. japonicum.

Forstørret lever: med heterogen ekkotekstur

1. Uten fokale lesjoner. Hvis det er en økning i ekogenisiteten til leverparenkym med uttømming av det vaskulære mønsteret i de perifere grenene av portvenen, kan levercirrhose, kronisk hepatitt, fettleverhepatose forekomme. En leverbiopsi kan være nødvendig for å stille en nøyaktig diagnose. I noen tilfeller er de dype delene av leveren praktisk talt ikke visualisert, slik at levervenene ikke kan identifiseres. Med et normalt ekografisk bilde av leveren kan ikke tilstedeværelsen av cirrhose utelukkes.
2. Med flere fokale lesjoner. Flere fokale lesjoner av varierende størrelse, form og ekkostruktur, som skaper heterogenitet i hele leveren, observeres i:
   • Makronodulær cirrhose. Leveren er forstørret med ekogene lesjoner av varierende størrelse, men med normalt stroma. Det vaskulære mønsteret er endret. Det er høy risiko for malignitet, men dette kan bare oppdages ved biopsi.
   • Flere abscesser. Abscesser har vanligvis dårlig definerte marginer, forsterkning av bakveggen og intern ekkotekstur.
   • Flere metastaser. Kan ha økt ekogenisitet, kan være hypoekkoiske med klare konturer eller uklare konturer, kan samtidig ha metastaser med forskjellige ekkostrukturer. Metastaser er vanligvis flere og mer varierte enn abscesser; multinodulært hepatokarsinom kan også metastasere.
   • Lymfom. Det kan mistenkes ved tilstedeværelse av flere hypoekkoiske foci i leveren, vanligvis med uklare konturer, uten distal akustisk forsterkning. Ultralydundersøkelse kan ikke skille lymfom fra metastaser.
   • Hematomer. De har vanligvis uklare kanter og distal akustisk forsterkning, men når blodpropper er organisert, kan hematomer bli hyperekkoiske. Det er viktig å avklare om det finnes en historie med traumer eller antikoagulasjonsbehandling.

Det er ikke lett å skille mellom leverabscesser, metastaser, lymfom og hematom basert på ultralyddata alene.

Liten lever / skrumpet lever

Mikronodulær levercirrhose er karakterisert ved diffust økt ekogenisitet og forvrengning på grunn av arrdannelse i portalvenen og levervenen. Dette er ofte assosiert med portalhypertensjon, splenomegali, ascites og utvidelse og varicosetransformasjon av miltvenen. Portalvenen kan ha normal eller redusert diameter intrahepatisk, men kan være forstørret i den ekstrahepatiske regionen. Hvis interne ekkostrukturer er tilstede i lumen, kan trombose oppstå, som strekker seg til miltvenen og mesenterien. Hos noen pasienter med denne typen cirrhose ser leveren normal ut i de tidlige stadiene av sykdommen.

Cystiske formasjoner i en normal eller forstørret lever

1. Solitær levercyste med klare konturer. En ekkofri formasjon med klare konturer, avrundet i formen, med akustisk forsterkning, vanligvis mindre enn 3 cm i diameter, vanligvis asymptomatisk. Viser seg oftere å være en medfødt solitær enkel levercyste. Det er imidlertid umulig å utelukke tilstedeværelsen av en liten parasittisk cyste, som ikke kan differensieres sonografisk.
2. Enslig cyste med en "underminert", ujevn omriss.
3. Flere cystiske lesjoner. Flere runde lesjoner med varierende diameter, nesten anekoiske, med tydelige konturer og dorsal akustisk forsterkning kan forekomme ved medfødt polycystisk sykdom. Det er nødvendig å se etter cyster i nyrer, bukspyttkjertel og milt; medfødt polycystisk sykdom er svært vanskelig å skille fra parasittiske cyster.
4. Komplisert cyste. Blødninger og pussdannelser i cysten kan føre til utseendet av en intern ekkostruktur og simulere en abscess og en nekrotisk endret svulst.
5. Echinokokkcyste. Parasittisk sykdom kan gi et bredt spekter av ekkografiske forandringer.

Før du utfører finnålsaspirasjon av en enkeltstående cyste, undersøk hele bukhulen og ta et røntgenbilde av brystet. Parasittiske cyster er vanligvis flere og kan være farlige hvis de aspireres.

[ 1 ], [ 2 ]

Differensialdiagnose av leverlesjoner

Det er vanskelig å skille hepatocellulært karsinom fra flere levermetastaser eller abscesser. Den primære kreften utvikler seg vanligvis som en enkelt stor masse, men flere masser av varierende størrelse kan også være tilstede, og ekkostrukturene har vanligvis en hypoekkoisk kant. Sentrum av massen kan være nekrotisk og virke nesten cystisk, med væskeholdige hulrom og en tykk, uregelmessig vegg. Noen ganger er det svært vanskelig å skille slike svulster fra abscesser.

[ 3 ], [ 4 ]

Enkelt faststoffformasjon i leveren

En rekke sykdommer kan forårsake forekomst av enkeltstående solide formasjoner i leveren. Differensialdiagnose er noen ganger svært vanskelig og krever i noen tilfeller biopsi. En enkelt, veldefinert hyperekkoisk formasjon lokalisert under leverkapselen kan være et hemangiom: 75 % av hemangiomer har dorsal forsterkning uten akustisk skyggelegging, men ved store størrelser kan de miste sin hyperekogenisitet, og i så fall er de vanskelige å skille fra primære ondartede leversvulster. Noen ganger er det flere hemangiomer, men de gir vanligvis ingen kliniske symptomer.

Det kan være ekstremt vanskelig å skille et hemangiom fra en enkeltstående metastase, abscess eller parasittisk cyste. Fravær av kliniske symptomer indikerer i stor grad tilstedeværelsen av et hemangiom. Computertomografi, angiografi, magnetisk resonansavbildning eller radioisotopskanning med merkede røde blodlegemer kan være nødvendig for å bekrefte diagnosen. Fravær av andre cyster lar oss utelukke en parasittsykdom. Ved intern blødning kan ultralydbildet simulere en abscess.

En enkelt lesjon med en homogen ekkotekstur og en hypoekkoisk rand i periferien er mest sannsynlig et hepatom. Et hepatom kan imidlertid også ha sentral nekrose eller presenteres som en diffus heterogenitet, eller det kan være flere og infiltrere portal- og levervenene.

Leverabscesser

Det er vanskelig å skille mellom bakteriell abscess, amøbisk abscess og infisert cyste. Hver av dem kan presentere seg som flere eller enkeltstående lesjoner og fremstår vanligvis som en hypoekkoisk struktur med forsterkning av bakveggen, uregelmessig kant og indre sediment. Gass kan være tilstede i hulrommet. Bakteriell infeksjon kan være lagt oppå en kald amøbisk abscess eller kan oppstå i hulrommet til en grodd amøbisk abscess. En nekrotisk svulst eller hematom kan også simulere en abscess.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Amebisk abscess

I de tidlige stadiene av utviklingen kan amøbeabscesser være ekogene med uklar omriss eller til og med isoekhoiske, ikke visualiserte. Deretter ser de ut som formasjoner med ujevne vegger og akustisk forsterkning. Sediment bestemmes ofte på innsiden. Etter hvert som infeksjonen utvikler seg, får abscessen tydeligere konturer: sedimentet blir mer ekogent. Lignende endringer oppstår ved vellykket behandling, men abscesshulen kan vedvare i flere år og simulere en cyste. Arret etter helbredelse av en amøbeabscess eksisterer på ubestemt tid og kan forkalkes.

Amebiske abscesser i leveren

• Vanligvis enkeltstående, men kan være flere og av varierende størrelse.
• Finnes oftest i leverens høyre lapp.
• De finnes oftest under mellomgulvet, men kan også forekomme andre steder.
• De responderer tydelig på introduksjonen av metronidazol eller annen adekvat behandling.
• Kan være isoekisk og ikke visualisert ved første undersøkelse. Ved klinisk mistanke om abscess, gjenta ultralydundersøkelse etter 24 og 48 timer.
• Kan ikke tydelig skilles fra pyogene abscesser

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Subdiafragmatisk og subhepatisk abscess

En nesten fullstendig anekoisk, tydelig definert, trekantet formasjon mellom leveren og den høyre kuppelen av mellomgulvet kan være en høyresidig subfrenisk abscess. Subfreniske abscesser kan ha forskjellige størrelser og er ofte bilaterale, så venstre subfreniske rom bør også undersøkes. Når en kronisk abscess dannes, blir abscessens konturer uklare: septa og indre sediment kan visualiseres.

Ved ultralydundersøkelse for feber av ukjent opprinnelse eller feber etter operasjon er det nødvendig å undersøke både høyre og venstre subdiafragmatiske rom.

De bakre pleurale bihulene bør også undersøkes for å utelukke tilstedeværelsen av en ledsagende pleuraeffusjon (som også kan være forårsaket av en purulent eller amebisk leverabscess). Et røntgenbilde av thorax kan være nyttig. Hvis en subfrenisk abscess identifiseres, bør leveren undersøkes for å utelukke en ledsagende amebisk eller subfrenisk abscess.

Noen ganger kan en subdiafragmatisk abscess nå det subhepatiske rommet, oftest mellom lever og nyre, hvor den visualiseres som den samme anekoiske eller blandede ekogenisitetsstrukturen med internt sediment.

Leverhematomer

Ultralyd er god til å oppdage intrahepatiske hematomer, hvis ekkogenisitet kan variere fra hyper- til hypoekogen. Imidlertid kan en relevant sykehistorie og kliniske symptomer være nødvendig for å skille hematomer fra abscesser.

Subkapsulære hematomer kan være representert ved anekoiske eller blandede ekogenisitetssoner (på grunn av tilstedeværelsen av blodpropper) som ligger mellom leverkapselen og det underliggende leverparenkymet. Leverkonturen endres vanligvis ikke.

Ekstrakapsulære hematomer er representert ved anekoiske eller blandede ekogenisitetssoner (på grunn av tilstedeværelsen av blodpropper) som ligger nær leveren, men utenfor leverkapselen. Det ekkografiske bildet kan ligne en ekstrahepatisk abscess.

Enhver pasient med levertraume kan ha flere intraparenkymale hematomer, subkapsulære hematomer eller ekstrahepatiske hematomer. Andre organer, spesielt milt og nyrer, bør undersøkes.

Bilomas

Væske i eller rundt leveren kan være galle som følge av traumer i galleveiene. Det er umulig å skille mellom bilomer og hematomer ved hjelp av ultralyd.