Trakeal ekstubasjon

Anestesileger bruker ofte begreper som intubasjon og ekstubasjon. Det første begrepet, intubasjon, betyr egentlig å sette inn et spesielt rør i luftrøret, noe som er nødvendig for å sikre at pasientens luftveier er frie. Når det gjelder ekstubasjon, er dette en prosedyre som er det motsatte av intubasjon: røret fjernes fra luftrøret når det ikke lenger er behov for det.

Ekstubasjon kan utføres på sykehus eller i ambulanse (utenfor et helseinstitusjon). [ 1 ]

Indikasjoner for prosedyren

I tilfeller der det ikke lenger er behov for å kontrollere luftveiene, fjernes endotrakealtuben som settes inn under intubasjon. Dette gjøres vanligvis når subjektiv og objektiv forbedring av respirasjonsfunksjonen oppnås. For en mer komfortabel og trygg prosedyre må legen sørge for at pasienten kan puste uavhengig, at luftveiene er åpne og at tidevolumet er tilstrekkelig. Generelt er ekstubasjon mulig forutsatt at respirasjonssenteret har tilstrekkelig evne til å starte inhalasjoner med normal frekvens, dybde og rytme. Ytterligere betingelser for prosedyren er normal styrke i respirasjonsmusklene, en "fungerende" hosterefleks, god ernæringsstatus, tilstrekkelig clearance av beroligende midler og muskelavslappende midler. [ 2 ]

I tillegg til å normalisere pasientens tilstand og respirasjonsfunksjon, finnes det andre indikasjoner. Ekstubasjon utføres ved plutselig blokkering av endotrakealtuben av fremmedlegemer - for eksempel slim- og sputumsekresjoner, fremmedlegemer. Etter fjerning utføres reintubasjon eller trakeostomi, etter legens skjønn.

En annen indikasjon for ekstubasjon kan være en situasjon der det blir upassende å fortsatt ha røret i luftrøret – for eksempel hvis pasienten er døende. [ 3 ]

Forberedelse

Forberedelsene til ekstubasjon starter med nøye planlegging av prosedyren, nemlig en vurdering av luftveisstatus og generelle risikofaktorer.

Tilstanden til åndedrettsorganene vurderes i henhold til følgende kriterier:

• ingen pustevansker;
• fravær av skade på luftveiene (hevelse, skade, blødning);
• ingen risiko for aspirasjon og obstruksjon.

Generelle faktorer vurderes basert på kardiovaskulære, respiratoriske, nevrologiske og metabolske parametere, med tanke på egenskapene til det kirurgiske inngrepet og pasientens tilstand før ekstubasjon. [ 4 ]

Generelt sett består forberedelsen av å optimalisere pasientens generelle tilstand og andre faktorer:

• sjekke kvaliteten på hemodynamikk, respirasjon, måle temperatur, vurdere metabolisme og nevrologisk status;
• klargjør nødvendig utstyr og verktøy;
• overvåke alle kroppens vitale funksjoner.

Det er optimalt om ekstubasjonsmanipulasjonen utføres på tom mage. Som oftest er pasienten ved full bevissthet. [ 5 ]

Teknikk ekstubasjoner

Ekstubasjon er fjerning av intubasjonsrøret når pasienten har alle forutsetninger for uavhengig pusting. Manipulasjonen utføres i følgende handlingsrekkefølge:

• Hvis det er en mageslange til stede, aspireres hele innholdet i magen;
• desinfiser nese- og munnhulen, svelget og trakeobronkialtreet nøye;
• Tøm mansjetten og fjern endotrakealtuben gradvis, sakte, helst mens du puster inn.

Under ekstubasjonen fjernes slangen i én tydelig, men jevn bevegelse. Etter dette påføres en ansiktsmaske med 100 % oksygentilførsel inntil tilstanden er normalisert. [ 6 ]

Noen ganger utføres ekstubasjonsprosedyren uplanlagt – for eksempel hos pasienter med akutt reaktiv psykose, når pasienten er dårlig stabilisert, eller under tilstander med utilstrekkelig sedasjon.

Nødekstubasjon i følgende tilfeller:

• ved lavt eller null trykk i luftveiene;
• når pasienten snakker;
• når endotrakealtuben strekker seg flere centimeter (avhengig av alder og enhetens opprinnelige installasjonsdybde).

Følgende anses som upålitelige tegn på behov for ekstubasjon:

• lite rørutløp (opptil 20 mm);
• uttrykt angst hos pasienten;
• paroksysmal hoste, plutselig cyanose (det er nødvendig å kontrollere kardiovaskulære parametere).

Hvis ekstubasjon skjer uplanlagt, følges følgende trinnvise handlinger:

1. Hvis det er tydelige tegn på behov for ekstubasjon, tømmes mansjetten og endotrakealtuben fjernes. Om nødvendig saniteres de øvre luftveiene, hvoretter kunstig ventilasjon av lungene utføres ved hjelp av en Ambu-pose (det er best å koble den til en oksygenkilde) eller munn-til-munn-metoden. Etter at indikatorene har normalisert seg, vurderes behovet for reintubasjon.
2. Hvis det oppdages upålitelige tegn, forsøkes det å bruke en Ambu-pose. Positive manifestasjoner: brystkassen og magen endrer volum i takt med pustebevegelsene, huden blir rosa, pustelyder observeres når man lytter til lungene. Hvis slike tegn er tilstede, bringes endotrakealtuben til ønsket dybde. Hvis det ikke er noen positive manifestasjoner, tømmes mansjetten, og tuben fjernes. Ved hoste og cyanose desinfiseres trakeobronkialtreet og kunstig ventilasjon av lungene startes ved hjelp av en Ambu-pose.

Hvis det er behov for reintubasjon, bør den ikke følge umiddelbart etter ekstubasjon. Først bør man forsøke å gjenopprette pasientens pust ved hjelp av en Ambu-pose i 3–5 minutter. Først etter at tilstanden har normalisert seg, avgjøres det om reintubasjon er nødvendig. Reintubasjon utføres etter preoksygenering. [ 7 ]

Ekstubasjonskriterier

Endotrakealtuben fjernes når det ikke lenger er behov for kunstig åpenhet i luftveiene. I henhold til kliniske kjennetegn, bør det før ekstubasjon være en mykgjøring av tegnene på den opprinnelige årsaken til respirasjonssvikt, og pasienten selv bør ha alle forutsetninger for normal spontan pusting og gassutvekslingsprosesser. [ 8 ]

Det er mulig å avgjøre om en person er klar for ekstubasjon basert på følgende kriterier:

• er i stand til å opprettholde en normal tilførsel av oksygen til blodet, opprettholde forholdet mellom PaO2 _og FiO2 _over 150 og 200 med en tilstedeværelse av O2 _i den inhalerte blandingen på ikke mer enn 40-50% og en PEEP-verdi på ikke mer enn 5-8 mbar;
• er i stand til å opprettholde reaksjonen i det arterielle blodmiljøet og nivået av karbondioksid ved utånding innenfor akseptable verdier;
• består en spontan pustetest (30–120 minutter med en PEEP på 5 mbar, med et lavt støttetrykk på 5–7 mbar, med tilstrekkelig gassutveksling og stabil hemodynamikk);
• den spontane pustefrekvensen under ekstubasjon overstiger ikke 35 per minutt (hos en voksen);
• normen for styrke i respirasjonsmusklene bestemmes;
• det maksimale negative inspirasjonstrykket overstiger 20–30 mbar;
• lungenes vitale kapasitet overstiger 10 ml per kilogram (for nyfødte – 150 ml per kilogram);
• den transfreniske trykkindeksen er mindre enn 15 % av maksimumet under spontan pusting;
• Den spontane minuttventilasjonshastigheten for en voksen i utåndingsøyeblikket er 10 ml per kilogram;
• brystveggens ettergivelighet overstiger 25 ml/cm;
• respirasjonsfunksjon mindre enn 0,8 J/l;
• gjennomsnittlig blodtrykk overstiger 80 mmHg.

Pasienten må være bevisst og følge visse forespørsler og kommandoer fra legen. Som en test av beredskap for ekstubasjon utføres en test som Gale-tetradet: pasienten blir bedt om å håndhilse, løfte og holde hodet, berøre nesetippen med fingeren og holde pusten. [ 9 ]

Ekstubasjonsprotokollen er et sett med diagnostiske og taktiske algoritmer, inkludert en fullstendig vurdering av pasientens kliniske tilstand, karakteristikker av den kirurgiske operasjonen, valg av optimal ventilasjonsordning og medikamentell støtte, bestemmelse av beredskap for fjerning av endotrakealtuben og optimalisering av spontan pusting.

De mest berettigede indikatorene fra et fysiologisk synspunkt er de som gjenspeiler respirasjonsfrekvens og respirasjonsvolum (frekvens- og volumindeks), samt verdiene for respirasjonsorganenes tilpasningsevne, maksimal inspirasjonsinnsats og oksygenering. [ 10 ]

Kontraindikasjoner til prosedyren

Eksperter sier at det ikke finnes absolutte kontraindikasjoner for ekstubasjon. For å oppnå tilstrekkelige gassutvekslingsprosesser for noen pasienter kan følgende være nødvendig:

• ikke-invasiv ventilasjon;
• langvarig luftoppblåsing (CPAP);
• inhalert blanding med økt oksygenkonsentrasjon;
• reintubasjon.

Det er nødvendig å være forberedt på at respirasjonsrefleksene kan bli svekket umiddelbart etter ekstubasjon eller litt senere. Forebygging av mulig aspirasjon er obligatorisk. [ 11 ]

Ekstubasjon er fjerning av endotrakealtuben hos en bevisst person, vanligvis ledsaget av hoste (eller en motorisk reaksjon). Hjertefrekvensen øker, sentralt vene- og arterietrykk øker, samt intraokulært og intrakranielt trykk. Hvis pasienten lider av bronkial astma, kan bronkospasme utvikles. Utvikling av komplikasjoner kan forhindres ved å administrere lidokain i en mengde på 1,5 mg / kilogram halvannet minutt før ekstubasjon.

Fjerning av sonden under dyp anestesi er kontraindisert hvis det er risiko for aspirasjon eller luftveisobstruksjon.[ 12 ]

Konsekvenser etter prosedyren

Det er vanskelig å fastslå utfallet av ekstubasjon på forhånd, men det er nødvendig å ta hensyn til det faktum at både for tidlig og feil utført manipulasjon kan være dødelig for pasienten. Sannsynligheten for å utvikle visse konsekvenser avhenger i stor grad av legens kvalifikasjoner, samt andre bakgrunnsfaktorer. Ofte blir andre patologier i pasientens kropp, samt sekundære sykdommer, "synderne" til negative konsekvenser. [ 13 ]

For å forbedre prognosen er det nødvendig å etablere pasientovervåking både før og etter ekstubasjon. Det er spesielt viktig å overvåke tilstanden til pasienter i terminal tilstand, når sannsynligheten for reintubasjon fortsatt er høy.

Den kliniske protokollen for ekstubasjon bør omfatte nøye overvåking av alle vitale tegn og funksjoner hos personen etter manipulasjonen, rask identifisering og respons på pustevansker, og om nødvendig rask reintubasjon eller trakeostomi. [ 14 ]

Trakeal ekstubasjon er et viktig stadium i rekonvalesensen etter generell anestesi. Det er en kompleks prosedyre som kan føre til flere komplikasjoner enn den første intubasjonsprosedyren. Under fjerning av endotrakealtuben blir en kontrollert situasjon ukontrollerbar: spesialister står overfor fysiologiske endringer sammen med en begrenset tidsperiode og andre kompromitterende faktorer, noe som generelt kan være vanskelig selv for en høyt kvalifisert anestesilege.

Det bør bemerkes at de aller fleste komplikasjoner etter ekstubasjon er mindre alvorlige. I noen tilfeller må imidlertid leger håndtere alvorlige konsekvenser, inkludert cerebral hypoksi og død. [ 15 ]

Laryngospasme etter ekstubasjon

Laryngospasme er den vanligste årsaken til obstruksjon av de øvre luftveiene etter ekstubasjon. Det kliniske bildet av laryngospasme kan ha varierende alvorlighetsgrad og kan være representert ved både mild stridorpusting og fullstendig respirasjonsobstruksjon. Oftest oppdages komplikasjonen i barndommen, mot bakgrunn av kirurgisk inngrep i luftveiene. [ 16 ]

Den vanligste årsaken til laryngospasme etter ekstubasjon er irritasjon fra spyttsekresjoner eller blod, hovedsakelig ved bruk av lett anestesi. I en slik situasjon klarer ikke pasienten å forhindre refleksresponsen eller hoste godt nok. Forekomsten av laryngospasme etter ekstubasjon kan reduseres ved å legge pasienten på siden og sørge for hvile til de er helt våkne. I tillegg kan komplikasjonen forebygges ved intravenøs administrering av magnesiumsulfat (dose 15 mg/kg i 20 minutter) og lidokain (dose 1,5 mg/kg). [ 17 ]

Komplikasjoner etter prosedyren

For å forhindre komplikasjoner må graden av risiko for pasienten bestemmes før ekstubasjon. Det er kjent at jo enklere intubasjonen er, desto lavere er sannsynligheten for komplikasjoner etter ekstubasjon.

En spesiell tilnærming er nødvendig ved langvarige og traumatiske operasjoner med stort blodtap. I åpenbart vanskelige tilfeller tyr de til en trinnvis fjerning av endotrakealtuben.

En av de grunnleggende faktorene for at prosedyren skal lykkes er eliminering av gjenværende muskelavslapning. [ 18 ]

Høy risiko for komplikasjoner er indikert i følgende tilfeller:

• det er vanskeligheter med ventilasjon og intubasjon;
• begrenset mobilitet i nakkesøylen, kjeveleddene eller ustabilitet i disse områdene;
• pasienten lider av sykelig fedme og har obstruktiv søvnapné (fra anamnesen);
• det er risiko for postoperativ blødning og kompresjon av strupehodet av et hematom, eller det er tilfeller av skade på nervefibrene i strupehodet eller svelget;
• intubasjon ble utført «blindt»;
• Det finnes massive bandasjer som kan svekke lufttilgangen – for eksempel i nakken, hodet og ansiktet.

De vanligste potensielle komplikasjonene etter ekstubasjon er:

• hemodynamiske lidelser;
• laryngospasme;
• hoste, piping i pusten, støyende (stridor) pust;
• respirasjonsstans (apné);
• skade på stemmebåndene;
• hevelse i strupevevet;
• lungeødem;
• oksygenmangel;
• aspirasjon.

Den største risikoen skyldes manglende evne til raskt å utføre reintubasjon og sikre normal gassutveksling under intubasjonsforsøk. [ 19 ]

Hvorfor har et barn pustevansker etter ekstubasjon?

En av komplikasjonene ved ekstubasjon kan være larynxødem, som blir en alvorlig faktor i utviklingen av obstruksjon av de øvre luftveiene hos små barn: det manifesterer seg innen seks timer etter prosedyren. Supraglottisk ødem forskyver epiglottis bakover, noe som fører til okklusjon av glottis under inspirasjon. Hvis det er retroarytenoid ødem bak stemmebåndene, fører dette til begrensning av abduksjonen deres under inspirasjon. Subglottisk ødem innsnevrer tverrsnittet av larynxrommet. [ 20 ]

Ytterligere risikofaktorer for utvikling av ødem etter ekstubasjon inkluderer:

• tett tilpasset rør;
• intubasjonstraume;
• lang intubasjonsperiode (mer enn en time);
• hoste, hode- og nakkebevegelser under intubasjon.

En lignende tilstand er også typisk for voksne pasienter – etter langvarig translaryngeal intubasjon.

Ved larynxødem anbefales det å administrere en fuktet, oppvarmet, oksygenanriket gassblanding. Adrenalin administreres gjennom en forstøver, deksametason og Heliox brukes. I vanskelige situasjoner utføres reintubasjon med et rør med mindre diameter.

Pustevansker etter ekstubasjon kan skyldes hematomdannelse og vevskompresjon. I slike tilfeller praktiseres umiddelbar reintubasjon og endelig hemostase. [ 21 ]

En annen årsak er traumer i luftveiene forårsaket av grove manipulasjoner, mekanisk skade under innsetting eller fjerning av endotrakealtuben. Obstruksjonssymptomer kan oppstå akutt eller manifestere seg senere i form av svelgesmerter eller stemmeforandringer.

En mindre vanlig årsak til pustevansker etter ekstubasjon er stemmebåndslammelse på grunn av skade på vagusnerven under operasjonen. Hvis lammelsen er bilateral, er det risiko for obstruksjon etter ekstubasjon, så umiddelbar reintubasjon utføres.

Ta vare på prosedyren

Risikoen for komplikasjoner etter ekstubasjon er tilstede ikke bare umiddelbart etter at endotrakealtuben er fjernet, men også gjennom hele rekonvalesensperioden. Derfor er det viktig å sikre maksimal oppmerksomhet og overvåking av pasientens tilstand fra behandlende lege og anestesilege.

En oksygenmaske brukes under pasientens transport til postoperativ avdeling. Medisinsk personell gir full behandling inntil alle respirasjonsreflekser er gjenopprettet og fysiologiske parametere er normalisert. Hver pasient overvåkes konstant av sykepleiere og en anestesilege. [ 22 ]

Etter at en person er tatt ut av anestesi, vurderer spesialister bevissthetsnivå, respirasjonsfrekvens og hjerteaktivitet, blodtrykk, kroppstemperatur og perifer oksygenmetning. Bruk av kapnografi muliggjør tidlig oppdagelse av luftveisobstruksjon.

Varseltegn etter ekstubasjon:

• luftveisforstyrrelser i form av stridorpust, agitasjon;
• postoperative komplikasjoner (patologiske drenasjesekresjoner, transplantasjonsperfusjon, blødning og hematomer, ødem i luftveiene);
• utvikling av mediastinitt og andre luftveislesjoner. [ 23 ], [ 24 ]

Mediastinitt er en konsekvens av perforasjon av luftveiene – for eksempel etter vanskelig innsetting av en slange. Komplikasjonen manifesterer seg ved smerter i bryst og nakke, svelgevansker, smertefull svelging, feber og krepitasjon. [ 25 ]

Traumatiske skader forekommer oftest i strupehodet, svelget og spiserøret. I noen tilfeller observeres pneumothorax og emfysem.

Pasienter med irriterte luftveier legges i vertikal stilling og får foreskrevet inhalasjon av fuktet oksygen med tilstrekkelig strøm. Overvåking av utåndet karbondioksidkonsentrasjon anbefales. Pasienten får ikke mat på grunn av mulig larynxdysfunksjon (selv med klar bevissthet), faktorer som kan forstyrre venøs sirkulasjon utelukkes. Det er viktig å sikre dyp pusting og fri opphosting av sputum. Hvis pasienten har obstruktiv søvnapné, kompenseres respirasjonsgjennomtrengelighet ved å installere en nasofaryngeal luftvei.

For å redusere inflammatorisk ødem etter ekstubasjon foreskrives glukokortikoider (100 mg hydrokortison hver sjette time, minst to ganger). Hvis det utvikles respirasjonsobstruksjon, kan 1 mg adrenalin administreres via en forstøver. En blanding av helium og oksygen har også en positiv effekt. [ 26 ]

Ytterligere medikamentell støtte inkluderer smertestillende og antiemetisk behandling.

Anmeldelser

Gjenoppretting av spontan pust etter ekstubasjon oppnås ofte uten spesielle problemer. Hos noen pasienter er det imidlertid vanskelig å aktivere respirasjonsfunksjonen, noe som krever bruk av intensivbehandlingstiltak.

Aktivering av spontan pusting er en kombinert prosess som krever en flertrinnsvurdering av det individuelle kliniske tilfellet. Mekanikken bak respirasjonskapasitet, tilstrekkelig ventilasjon og oksygentilførsel i vevet vurderes. Arten av den brukte terapien, pasientens generelle og psykologiske tilstand og andre eksisterende problemer tas nødvendigvis i betraktning.

Hvor vellykket ekstubasjonen er, avhenger i stor grad av det medisinske personalets ferdigheter: det er viktig å tolke pasientens reaksjon på et forsøk på å aktivere uavhengig respirasjonsfunksjon riktig.

Varigheten av en persons opphold på intensivavdelingen, samt hyppigheten av komplikasjoner forårsaket av en lang intubasjonsperiode, avhenger av tidspunktet for ekstubasjon. I følge oversikter blir de fleste pasienter relativt raskt overført til spontan pusting. Mye færre pasienter opplever vansker med å aktivere uavhengig respirasjonsfunksjon, noe som forlenger sykehusoppholdet og øker risikoen for å utvikle bivirkninger.

Tidlig ekstubasjon har følgende fordeler: redusert behov for sykepleie, redusert risiko for luftveisskade, økt hjerteminuttvolum og nyreperfusjon ved spontan pusting.