Trakealekstubasjon

Anestesiologer bruker ofte begreper som intubasjon og ekstubasjon. Det første begrepet - intubasjon - betyr faktisk innføring av et spesielt rør inne i luftrøret, som er nødvendig for å sikre pasientens luftvei. Ekstrubasjon er det motsatte av intubasjon: røret fjernes fra luftrøret når det ikke lenger er behov for det.

Ekstubasjon kan utføres på sykehusinnstillinger eller i en ambulanse (utenfor helsevesenet). [1]

Indikasjoner for prosedyren

I tilfeller der det ikke er behov for å overvåke luftveiene, fjernes endotrakealrøret, installert under intubasjon. Dette gjøres vanligvis når en subjektiv og objektiv forbedring i luftveisfunksjonen oppnås. For en mer komfortabel og trygg manipulasjon, må legen sørge for at pasienten kan puste alene, at luftveiene er farbar, og tidevannsvolumet vil være tilstrekkelig. Generelt er ekstrubering mulig hvis respirasjonssenteret er tilstrekkelig i stand til å starte inspirasjoner ved normal frekvens, dybde og rytme. Ytterligere betingelser for prosedyren er normal styrke i luftveismuskulaturen, "fungerende" hosterefleks, ernæringsstatus av høy kvalitet, tilstrekkelig klaring av beroligende midler og muskelavslappende midler. [2]

I tillegg til normalisering av pasientens tilstand og luftveisfunksjon, er det andre indikasjoner. Ekstrubasjon utføres med en plutselig blokkering av endotrakealrøret av fremmede stoffer - for eksempel slim- og sputumsekresjoner, fremmedlegemer. Etter fjerning utføres reintubering eller trakeostomi, etter legens skjønn.

En annen indikasjon for ekstubering kan betraktes som en situasjon der den videre tilstedeværelsen av et rør i luftrøret blir upraktisk - for eksempel når det gjelder pasientens død. [3]

Forberedelse

Forberedelser for ekstrubering begynner med nøye planlegging av prosedyren, nemlig med en vurdering av luftveiene og generelle risikofaktorer.

Åndedrettssystemet vurderes i henhold til følgende kriterier:

• ingen pustevansker
• ingen skade på luftveiene (ødem, traumer, blødninger);
• ingen risiko for aspirasjon og obstruksjon.

Generelle faktorer blir vurdert i henhold til slike kardiovaskulære, respiratoriske, nevrologiske, metabolske indikatorer, med tanke på egenskapene til kirurgisk inngrep og pasientens tilstand før ekstrubasjon. [4]

Generelt består forberedelser i å optimalisere pasientens generelle tilstand og andre faktorer:

• sjekke kvaliteten på hemodynamikk, respirasjon, måle temperatur, vurdere metabolisme og nevrologisk status;
• klargjøre nødvendig utstyr og verktøy;
• overvåke alle viktige kroppsfunksjoner.

Optimalt utføres ekstrubasjonsmanipulasjonen på tom mage. Oftest er pasienten fullstendig bevisst. [5]

Teknikk ekstubasjon

Ekstrubasjon er fjerning av endotrakealtuben når pasienten har alle forutsetninger for spontan pust. Manipuleringen utføres i følgende rekkefølge av handlinger:

• hvis det er et gastrisk rør, aspirer hele innholdet i magen;
• rengjør grundig nese- og munnhulen, svelget, trakeobronchialtreet;
• mansjetten tømmes og endotrakealrøret fjernes gradvis, sakte, helst etter inspirasjon.

Under ekstrubasjon blir røret kastet ut i en klar, men jevn bevegelse. Deretter påføres en ansiktsmaske med tilførsel av hundre prosent oksygen, til tilstanden er normalisert. [6]

Noen ganger utføres ekstrubasjon uplanlagt - for eksempel hos pasienter med akutt reaktiv psykose, med dårlig pasientfiksering eller under forhold med utilstrekkelig beroligende virkning.

Nødekstubering i følgende tilfeller:

• med lavt eller null luftveistrykk;
• når pasienten gir en stemme;
• når endotrakealrøret kommer ut noen få centimeter (avhengig av alder og innledende dybde på enheten).

Følgende anses som upålitelige tegn på behovet for ekstrubasjon:

• liten rørutgang (opptil 20 mm);
• uttrykt angst hos pasienten;
• paroksysmal hoste, plutselig cyanose (kardiovaskulære indikatorer må kontrolleres).

Hvis ekstrubering skjer ikke planlagt, følg disse trinnvise handlingene:

1. Med klare tegn på behovet for ekstubering blir mansjetten tømt og endotrakealrøret fjernet. Om nødvendig blir de øvre luftveiene renset, hvoretter kunstig ventilasjon av lungene startes med en Ambu-pose (det er optimalt å koble den til en oksygenkilde), eller ved hjelp av munn-til-munn-metode. Etter normalisering av indikatorer vurderes behovet for reintubering.
2. Hvis det blir funnet upålitelige tegn, forsøkes det å bruke Ambu-vesken. Positive manifestasjoner: brystet og magen endrer volumet i takt med luftveiene, huden blir rosa, når du lytter til lungene, blir pustelyder notert. Hvis slike tegn er til stede, bringes endotrakealrøret til ønsket dybde. I fravær av positive manifestasjoner tømmes mansjetten, røret fjernes. Hvis det er hoste og cyanose, blir tracheobronchialtreet desinfisert og kunstig ventilasjon startes med en Ambu-pose.

Hvis det er behov for nyintubasjon, bør det ikke følge umiddelbart etter ekstrubasjon. Først må du prøve å gjenopprette pasientens puste ved hjelp av Ambu-vesken i 3-5 minutter. Først etter normalisering av tilstanden bestemmes det om re-intubasjon er nødvendig. Reintubering utføres etter preoxygenation. [7]

Ekstrubasjonskriterier

Endotrakealrøret fjernes hvis det ikke er behov for kunstig å opprettholde luftveiene. I følge kliniske egenskaper skal tegn på den opprinnelige årsaken til åndedrettssvikt mildnes før ekstubering, og pasienten selv bør ha alle forutsetninger for normale spontane respirasjons- og gassutvekslingsprosesser. [8]

Det er mulig å fastslå at en person er klar for ekstrubering etter følgende kriterier:

• er i stand til å opprettholde en normal flyt av oksygen i blodet og samtidig opprettholde forholdet mellom PaO ₂  og FiO ₂  ovenfor, 150 og 200 med tilstedeværelse av O ₂  i den inhalerte blandingen ikke overstiger 40 til 50%, og PEEP indikatoren ikke overstiger 5- 8 mbar;
• er i stand til å opprettholde responsen fra det arterielle blodmiljøet og nivået av karbondioksid under utånding innenfor de tillatte verdiene;
• bestått testen av spontan pusting (30-120 minutter med en PEEP på 5 mbar, med et lavt støttetrykk på 5-7 mbar, med tilstrekkelig gassutveksling og stabil hemodynamikk);
• frekvensen av spontan pust under ekstrubasjon ikke overstiger 35 per minutt (hos en voksen);
• normen for styrken på luftveismusklene bestemmes;
• den maksimale indikatoren for negativt inspirasjonstrykk overstiger 20-30 mbar;
• vital lungekapasitet overstiger 10 ml per kilo (for nyfødte - 150 ml per kilo);
• indikatoren for transfrent trykk er mindre enn 15% av det høyeste under spontan pust;
• indikatoren for spontan liten ventilasjon for en voksen på utåndingstidspunktet er 10 ml per kilo;
• brystets samsvar overstiger 25 ml / cm;
• luftveisfunksjon mindre enn 0,8 J / l;
• gjennomsnittlig blodtrykk overstiger 80 mm Hg. Kunst.

Pasienten må være i klar bevissthet, oppfylle visse forespørsler og kommandoer fra legen. Som en test av beredskap for ekstubering utføres en test som Gales tetrad: pasienten blir bedt om å håndhilse, løfte og holde hodet, berøre fingeren mot tuppen av sin egen nese og holde pusten. [9]

Ekstubasjonsprotokollen er et sett med diagnostiske og taktiske algoritmer, inkludert en fullstendig vurdering av pasientens kliniske tilstand, kjennetegn ved kirurgisk operasjon, valg av optimal ventilasjonsskjema og medikamentstøtte, bestemmelse av beredskapen for å fjerne endotrakealrøret og optimalisering av spontan pust.

De mest berettigede fra et fysiologisk synspunkt er indikatorene som gjenspeiler luftveiene og tidevannsvolumet (frekvens og volumindeks), samt verdiene for tilpasningsevnen til luftveiene, maksimal inspirasjonsinnsats og oksygenering. [10]

Kontraindikasjoner til prosedyren

Eksperter sier at det ikke er noen absolutte kontraindikasjoner mot ekstrubasjon. For å oppnå tilstrekkelige gassutvekslingsprosesser kan noen pasienter kreve:

• ikke-invasiv ventilasjon av lungene;
• utvidet lungeinflasjon (CPAP);
• inhalert blanding med økt oksygenkonsentrasjon;
• reintubasjon.

Det er nødvendig å være forberedt på at respiratoriske reflekser kan inhiberes umiddelbart etter ekstrubering, eller litt senere. Forebygging av mulig aspirasjon er obligatorisk. [11]

Ekstrubasjon Fjerning av endotrakealrøret hos en bevisst person ledsages vanligvis av hoste (eller motorisk reaksjon). Pulsen øker, det sentrale venøs og blodtrykket øker, samt intraokulært og intrakranielt trykk. Hvis pasienten lider av bronkialastma, kan bronkospasme utvikles. Utviklingen av komplikasjoner kan forhindres ved å innføre lidokain i mengden 1,5 mg / kg halvannet minutt før ekstrubering.

Fjerning av røret under dyp anestesi er kontraindisert hvis det er fare for aspirasjon eller luftveisobstruksjon. [12]

Konsekvenser etter prosedyren

Det er vanskelig å på forhånd bestemme utfallet av ekstrubasjon, men det er nødvendig å ta hensyn til det faktum at både for tidlig og feil utført manipulasjon kan være dødelig for pasienten. Sannsynligheten for å utvikle visse konsekvenser avhenger i stor grad av legens kvalifikasjoner, samt av andre bakgrunnsfaktorer. Ofte blir andre patologier i pasientens kropp, så vel som sekundære sykdommer, "skyldige" av ugunstige konsekvenser. [13]

For å forbedre prognosen er det nødvendig å overvåke pasienten, både før og etter ekstrubasjon. Det er spesielt viktig å overvåke tilstanden til pasienter som er i terminal tilstand, når sannsynligheten for reintubasjon fortsatt er høy.

Den kliniske protokollen for ekstubering bør omfatte nøye overvåking av alle vitale tegn og funksjoner hos en person etter manipulasjon, rask identifisering og respons på luftveissykdommer, om nødvendig, rask reintubering eller trakeostomi. [14]

Trakealekstubasjon er et viktig skritt i utvinning fra generell anestesi. Dette er en vanskelig manipulasjon som kan resultere i et større antall komplikasjoner enn den primære intubasjonsprosedyren. Under fjerningen av endotrakealrøret blir den kontrollerte situasjonen til en ukontrollert: spesialister står overfor fysiologiske endringer sammen med en begrenset tidsperiode og andre begrensende faktorer, som generelt kan være vanskelig selv for en høyt kvalifisert anestesilege.

Det skal bemerkes at det overveldende flertallet av komplikasjoner etter ekstubering er ubetydelige. Imidlertid har leger i noen tilfeller å håndtere alvorlige konsekvenser, inkludert cerebral hypoksi og død. [15]

Laryngospasme etter ekstubasjon

Laryngospasme er den vanligste årsaken til hindring av øvre luftveier etter ekstrubasjon. Det kliniske bildet av laryngospasme kan være av ulik alvorlighetsgrad og kan representeres av både mild og tung åndedrett og fullstendig respirasjonsobstruksjon. Oftest er komplikasjonen funnet i barndommen, på bakgrunn av kirurgisk inngrep i organene i luftveiene. [16]

Den vanligste årsaken til laryngospasme etter ekstubering er irritasjon med spyttsekresjoner eller blod, hovedsakelig med grunne anestesi. I en slik situasjon kan pasienten verken forhindre refleksrespons eller tømme halsen godt. Forekomsten av laryngospasme etter ekstubering kan reduseres ved å plassere pasienter på siden og hvile til de er helt vekket. I tillegg kan komplikasjonen forhindres ved intravenøs administrering av magnesiumsulfat (dosering 15 mg / kg i 20 minutter) og lidokain (dose 1,5 mg / kg). [17]

Komplikasjoner etter prosedyren

For å forhindre komplikasjoner før ekstrubering, er det viktig å bestemme graden av risiko for pasienten. Det er kjent at jo lettere intubasjonen var, jo mindre sannsynlighet for komplikasjoner etter ekstubering.

En spesiell tilnærming er nødvendig for langvarige og traumatiske operasjoner med stort blodtap. I åpenbart vanskelige tilfeller tyder de til en trinnvis fjerning av endotrakealrøret.

En av de grunnleggende faktorene for å lykkes med prosedyren er eliminering av gjenværende muskelavslapping. [18]

En høy risiko for å utvikle komplikasjoner sies i slike tilfeller:

• det er vanskeligheter med ventilasjon og intubasjon;
• begrenset mobilitet i cervical ryggraden, ledd i underbenet, eller det er ustabilitet i disse områdene;
• pasienten lider av sykelig fedme, har obstruktiv pust i søvn (fra anamnese);
• det er risiko for postoperativ blødning og kompresjon av strupehodet av et hematom, eller det er fakta om skade på nervefibrene i strupehodet eller svelget;
• intubasjonen ble utført "blind";
• det er store bandasjer som kan svekke lufttilgangen - for eksempel i nakke, hode, ansikt.

De vanligste sannsynlige komplikasjonene etter ekstubering er:

• hemodynamiske lidelser;
• laryngospasme;
• hoste, tungpustethet (stridor) puste
• luftveisforsinkelse (apné);
• skade på stemmebåndene;
• hevelse i strupevevet;
• Lungeødem;
• oksygenmangel;
• ambisjon.

Den største risikoen skyldes manglende evne til å utføre reintubering raskt og sikre normal gassutveksling under intubasjonsforsøk. [19]

Hvorfor er det vanskelig for babyen min å puste etter ekstrubasjon?

En av komplikasjonene ved ekstubering kan være larynxødem, som blir en alvorlig faktor i utviklingen av øvre luftveisobstruksjon hos små barn: dette vises innen seks timer etter inngrepet. Det supraglottiske ødemet skyver epiglottis bakover og får glottis til å blokkere under innånding. Hvis det er retroaritenoidalt ødem bak stemmebåndene, fører dette til en begrensning av deres bortføring under inspirasjon. Subglottisk ødem innsnevrer tverrsnittet av strupehodet. [20]

Ytterligere risikofaktorer for utvikling av ødem etter ekstrubasjon er:

• tett montert rør;
• intubasjonstraumer;
• lang intubasjonsperiode (mer enn en time);
• hoste, hode- og nakkebevegelser under intubasjon.

En lignende tilstand er typisk for voksne pasienter - etter langvarig translaryngeal intubasjon.

Ved larynxødem anbefales tilførsel av en fuktet, oksygenberiket gassblanding. Epinefrin blir matet gjennom en forstøver, deksametason, Heliox brukes. I vanskelige situasjoner utføres reintubering med et rør med mindre diameter.

Pustevansker etter ekstubering kan være assosiert med hematom og vevskompresjon. I slike tilfeller praktiseres øyeblikkelig gjenintubasjon og endelig kontroll av blødning. [21]

En annen grunn er traumer i luftveiene forårsaket av grove manipulasjoner, mekanisk skade under innsetting eller fjerning av endotrakealtuben. Obstruktive symptomer kan oppstå akutt eller vises senere i form av svelgesmerter eller stemmeendringer.

En mindre vanlig årsak til pustevansker etter ekstrubasjon er stemmebåndslammelse forårsaket av skade på vagusnerven under operasjonen. Ved bilateral lammelse er det en risiko for obstruksjon etter ekstubering, så øyeblikkelig reintubasjon utføres.

Ta vare på prosedyren

Risikoen for å utvikle komplikasjoner etter ekstrubasjon er tilstede ikke bare umiddelbart etter fjerning av endotrakealrøret, men også under hele gjenopprettingsperioden. Derfor er det viktig å sikre maksimal oppmerksomhet og overvåking av pasientens tilstand av den behandlende legen og anestesilegen.

En oksygenmaske brukes under pasienttransport til restitusjonsrommet. Det medisinske personalet betjener ham fullt ut til restaurering av alle luftveisreflekser og normalisering av fysiologiske parametere. Hver pasient får konstant overvåkning av sykepleiere og anestesilege. [22]

Etter å ha fjernet en person fra anestesi, vurderer spesialister nivået av bevissthet, frekvensen av respirasjon og hjerteaktivitet, blodtrykk, kroppstemperatur og perifer oksygenmetning. Bruk av kapnografi tillater tidlig påvisning av svekket luftveis åpenhet.

Truende tegn etter ekstubering:

• luftveissykdommer i form av stridorpust, uro;
• postoperative komplikasjoner (patologisk dreneringsutslipp, graftperfusjon, blødning og hematom, luftveisødem);
• utvikling av mediastinitt og andre luftveisskader. [23], [24]

Mediastinitt er resultatet av en perforert skade på luftveiene - for eksempel etter en vanskelig rørinnføring. Komplikasjonen manifesteres av smerter i bryst og nakke, nedsatt svelging, smertefull svelging, feber, crepitus. [25]

Traumatiske skader finnes oftest i strupehodet, svelget og spiserøret. I noen tilfeller er pneumothorax og emfysem notert.

Pasienter med irriterte luftveier får en oppreist stilling, og fuktet oksygen inhaleres med tilstrekkelig flyt. Det anbefales å kontrollere konsentrasjonen av karbondioksid under utånding. Pasienten blir ikke matet på grunn av et mulig brudd på strupehode-funksjonen (selv med en klar bevissthet), ekskluder faktorer som kan forstyrre venøs sirkulasjon. Det er viktig å sikre dyp pusting og fri hoste av slim. Hvis pasienten har obstruktiv søvnapné, kompenseres respirasjonsåpenheten ved å sette en nasofaryngeal luftvei.

For å redusere inflammatorisk ødem etter ekstubering, foreskrives glukokortikoider (100 mg hydrokortison hver sjette time, minst to ganger). Med utviklingen av luftveisobstruksjon er det mulig å administrere 1 mg adrenalin ved hjelp av en forstøver. En blanding av helium i oksygen har også en positiv effekt. [26]

Ytterligere medisinstøtte inkluderer smertestillende og antiemetisk behandling.

Anmeldelser

Gjenopptak av spontan pust etter ekstrubasjon oppnås ofte uten spesielle problemer. Men hos noen pasienter er aktivering av luftveisfunksjonen vanskelig, noe som krever bruk av intensivbehandlingstiltak.

Spontan pusteaktivering er en kombinert prosess som krever en trinnvis vurdering av et individuelt klinisk tilfelle. Mekanikken til åndedrettsevne, tilstrekkelig ventilasjon og oksygentilførsel til vev blir vurdert. Naturen til den anvendte behandlingen, pasientens generelle og psykologiske tilstand og andre eksisterende problemer blir nødvendigvis tatt i betraktning.

Suksessen med ekstubering avhenger i stor grad av det medisinske personalets ferdigheter: det er viktig å tolke pasientens respons på et forsøk på å aktivere spontan respiratorisk funksjon riktig.

Varigheten av en persons opphold på intensivavdelingen, samt hyppigheten av komplikasjoner på grunn av en lang intubasjonsperiode, avhenger av tidspunktet for ekstrubasjonen. Ifølge vurderinger blir de fleste pasienter relativt raskt overført til spontan pust. Mye færre pasienter har vanskeligheter med å aktivere spontan luftveisfunksjon, noe som forlenger sykehusoppholdet og øker risikoen for uheldige konsekvenser.

Tidlig ekstubasjon er preget av fordeler som mindre behov for utvendig pleie, redusert risiko for luftveisskade, økt hjerteeffekt og økt nyrefeksjon under spontan pust.