Fysioterapi for slitasjegikt

Fysioterapi for slitasjegikt hjelper med å:

• forebygging eller eliminering av atrofi av periartikulære muskler (for eksempel quadriceps-muskelen i låret hos pasienter med gonartrose ),
• forebygging eller eliminering av leddstabilitet,
• reduksjon av artralgi, forbedring av funksjonen til berørte ledd,
• bremse videre utvikling av slitasjegikt,
• reduksjon av kroppsvekt.

Øvelser for å øke bevegelsesområdet

Årsakene til stivhet i ledd hos pasienter med slitasjegikt kan være:

• utvidelse av leddkapselen som følge av en økning i volumet av synovialvæske,
• tilbaketrekning av leddkapselen, periartikulære leddbånd og sener,
• fibrøs ankylose i leddet av varierende alvorlighetsgrad på grunn av tap av leddbrusk,
• inkongruens av leddflater, tilstedeværelse av mekanisk blokkering (osteofytter, ledd"mus"),
• muskelspasmer,
• leddsmerter.

I tillegg bør den behandlende legen ta hensyn til at en reduksjon i bevegelsesomfanget i ett ledd påvirker biomekanikken i tilstøtende distale og proksimale ledd. For eksempel, ifølge S. Messier et al. (1992) og D. Jesevar et al. (1993), var bevegelsesomfanget hos eldre pasienter med gonartrose redusert i alle store ledd i begge underekstremitetene (hofte, kne og ankel) sammenlignet med individer i kontrollgruppen uten leddsykdommer. Svekket biomekanikk i det berørte leddet fører til endringer i normale lembevegelser, øker belastningen på leddene, øker energiforbruket under bevegelse og øker smerte og leddstabilitet. Dessuten endrer begrensning av bevegelsesomfanget i leddene i underekstremitetene den normale kinematikken til gangen. For eksempel har en pasient med gonartrose redusert vinkelhastighet og bevegelsesomfang i kneleddet, men en kompenserende økning i vinkelhastigheten i hofteleddet sammenlignet med individer i kontrollgruppen, matchet med alder, kjønn og kroppsvekt, uten slitasjegikt. I tillegg har pasienter med gonartrose økt belastning på det upåvirkede lemmet. For tiden er det generelt akseptert at langvarige passive bevegelser har en trofisk effekt på leddbrusk og kan fremme reparasjon av den. Derfor er gjenoppretting av det funksjonelle bevegelsesområdet i de berørte leddene en viktig oppgave innen ikke-medikamentell behandling og rehabilitering av pasienter med slitasjegikt.

For tiden brukes ulike fysiske øvelser for å gjenopprette bevegelsesområdet i leddene:

• passiv (leddet mobiliseres av terapeuten eller hans assistent),
• semiaktiv (pasienten utfører bevegelser i leddet uavhengig, metodologen/assistenten hjelper bare på slutten av hver bevegelse for å oppnå maksimalt volum),
• aktiv (pasienten utfører bevegelser selvstendig i størst mulig grad).

Før treningskomplekset kan massasje eller fysioterapi (infrarød, kortbølge, mikrobølgestråling, ultralyd) utføres for å redusere stivhet i de berørte leddene og gjøre det lettere å utføre øvelsene.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Øvelser for å styrke periartikulære muskler

Det finnes mange rapporter i litteraturen om forholdet mellom kneartrose og svakhet/hypertrofi i quadriceps femoris. Resultatene fra disse studiene indikerer at hos pasienter med gonartrose kan leddsmerter være en konsekvens av svakhet i periartikulære muskler og deres asymmetriske aktivitet, noe som fører til destabilisering av leddet. Belastning av det ustabile leddet forårsaker strekking av det innerverte vevet og fremkaller smerte, noe som hemmer refleksaktiviteten til skjelettmuskulaturen, og dermed begrenser lemmets funksjon; dermed lukkes en "ond sirkel". Hos pasienter med manifest artrose i kneleddet observeres ofte svakhet i quadriceps femoris, hvis direkte årsak er smerte, som begrenser frivillige bevegelser i leddet, noe som fører til utvikling av atrofi av periartikulære muskler. Dette fenomenet kalles "artrogen muskelinhibering" (AMI). P. Geborek et al. (1989) rapporterte om inhibering av muskelfunksjon i normale og artrose-rammede kneledd med en økning i volumet av intraartikulær væske og en økning i hydrostatisk trykk. En annen studie fant at den maksimale isometriske styrken til periartikulære muskler reduseres betydelig ved effusjon, og aspirasjon av overflødig væske fører til økning i den. Samtidig observeres AUM hos pasienter uten smerter og leddeffusjon, noe som indikerer tilstedeværelsen av andre mekanismer for dens utvikling. I følge en histokjemisk studie er det en reduksjon i det relative antallet type II-fibriller og diameteren av type I- og II-fibriller i gluteus medius-muskelen hos pasienter med alvorlig koksartrose som venter på kirurgi (artroplastikk) sammenlignet med individer i kontrollgruppen. En relativ økning i antallet type I-fibriller kan forårsake muskelstivhet og bidra til utviklingen av slitasjegikt. Det bør bemerkes at noen pasienter uten hypotrofi av quadriceps-muskelen i låret kan ha svakhet i denne muskelen. Denne observasjonen indikerer at muskelsvakhet ikke alltid skyldes periartikulær muskelatrofi eller artralgi og tilstedeværelsen av leddeffusjon, men oftere muskeldysfunksjon. Sistnevnte kan være forårsaket av deformitet i lemmer, muskeltretthet eller endringer i proprioseptorer. Elektromyografisk analyse av quadriceps-muskelen i låret under isometrisk kontraksjon med knefleksjon ved 30° og 60° viste signifikant større aktivitet (hovedsakelig rectus femoris) hos pasienter med varusdeformitet i kneleddet enn hos friske individer. Disse dataene forklarer det høyere energibehovet og den raske utmattelsen hos pasienter med slitasjegikt under langvarig motorisk aktivitet.

Ifølge noen forskere er svakhet i quadriceps-muskelen i låret den primære risikofaktoren for utvikling av artrose i kneleddene. Ifølge O. Madsen et al. (1997) kan en liten økning i muskelstyrke (med 19 % av gjennomsnittet hos menn og 27 % hos kvinner) føre til en reduksjon i risikoen for artroseprogresjon med 20–30 %.

Studien involverte kvantitativ vurdering av bevegelsene til kneekstensoren og -fleksoren hos pasienter med gonartrose: både isometrisk og isotonisk kontraksjon av quadriceps femoris var mindre uttalt hos pasienter med kneartrose enn hos friske frivillige. I følge L. Nordersjo et al. (1983) var aktiviteten til knefleksorkontraksjonen også lavere enn normalt, men i mindre grad enn ekstensoren. En isokinetisk studie fant at hos pasienter med gonartrose er svakhet i kneekstensoren mer vanlig enn svakhet i fleksoren.

Som naturlige støtdempere har periartikulære muskler en beskyttende funksjon. Til tross for at en rekke kliniske studier har vist effekten av øvelser for å styrke quadriceps femoris på symptomene på slitasjegikt hos pasienter med gonartrose, er det nødvendig å lindre smerter, hevelse i bløtvev og fjerne leddeffusjon før implementeringen starter for å maksimere AUM-fenomenet, som forhindrer effektiv rehabilitering. Dessuten påvirker trykket som genereres av aktiviteten til fleksormuskelen i kneleddet med effusjon mikrosirkulasjonen av synovialvæsken ved å klemme kapillærene.

Øvelser for å styrke periartikulære muskler kan deles inn i tre grupper:

• isometrisk (muskelkontraksjon uten å endre lengde): muskelkontraksjonen varer i 6 sekunder, deretter følger avspenning, øvelsen gjentas 5–10 ganger; koaktivering av antagonistmuskler anbefales parallelt. S. Himeno et al. (1986) fant at belastningen fordeles likt på overflaten av det overfladiske fotleddet i kneleddet hvis kraften fra agonistmusklene balanseres av kraften fra antagonistmusklene, noe som igjen reduserer den totale belastningen på leddoverflaten og forhindrer lokal skade;
• isotonisk (bevegelser av lemmet i leddet med eller uten ekstra motstand, der de periartikulære musklene forkortes eller forlenges); isotoniske øvelser bør utføres uten å overvinne det eksisterende bevegelsesområdet og med submaksimal motstand;
• isokinetisk (leddbevegelser utføres i fullt volum med konstant hastighet); ved hjelp av et isokinetisk dynamometer varieres motstanden på en slik måte at en økning i muskelstyrke bidrar til en økning i motstand, og ikke til en økning i bevegelseshastigheten, og omvendt.

O. Miltner et al. (1997) rapporterte om effekten av isokinetisk trening på partialtrykket av oksygen (pO2 ₎ i intraartikulært vev hos pasienter med slitasjegikt: en hastighet på 60° i løpet av 1 sekund førte til en reduksjon i intraartikulær pO2 _under nivået observert i hvile, mens en hastighet på 180° i løpet av 1 sekund forårsaket en forbedring i metabolismen i intraartikulære strukturer. Det er kjent at en patologisk reduksjon i intraartikulær pO2 _har destruktive konsekvenser for kondrocyttmetabolismen. Den farligste er imidlertid vevsreoksygenering som oppstår etter hypoksi. Resultatene fra en studie av D. Blake et al. (1989) indikerer at i tilfeller av kneleddsskade (artritt av forskjellige etiologier, inkludert slitasjegikt, komplisert synovitt), induserer fysisk trening skade mediert av aktive oksygenradikaler. Mekanismen for synovial iskemi-reperfusjon er for tiden velkjent. Ved gonartrose er gjennomsnittsverdien av pO₂ _i hvile betydelig redusert. Fysiske øvelser i kneleddet med synovitt fører til en markant økning i intraartikulært trykk, overdrevent kapillært perfusjonstrykk, og i noen tilfeller til en økning i systolisk blodtrykk, noe som forårsaker vevshypoksi. I løpet av denne perioden med økt intraartikulært trykk synker pO₂ _i synovialvæsken. I hvile synker det intraartikulære trykket, og reperfusjon oppstår. De dominerende kildene til oksygenradikaler i leddet som er rammet av slitasjegikt, dannet som et resultat av hypoksi-reoksygeneringsfenomenet, er kapillære endotelceller og kondrocytter. Oksygenradikaler induserer skade på alle komponenter i bruskmatrisen og reduserer viskositeten til synovialvæsken. Dessuten induserer hypoksi syntesen og frigjøringen av IL-1, et cytokin som er ansvarlig for nedbrytningen av leddbrusk, av endotelceller.

Formålet med tøyningsøvelser er å gjenopprette lengden på forkortede periartikulære muskler. Årsakene til muskelforkorting kan være langvarige muskelspasmer, skjelettdeformasjon og begrenset leddbevegelse. Forkorting av periartikulære muskler induserer igjen en begrensning av bevegelsesområdet i leddet. Etter 4 uker med tøyningsøvelser og isometriske øvelser observerte J. Falconer et al. (1992) en økning i bevegelsesområdet og gjenoppretting av gange hos pasienter med slitasjegikt. G. Leivseth et al. (1988) studerte effektiviteten av passiv tøying av abduktormuskelen i låret hos 6 pasienter med koksartrose. Alternerende tøying (30 sek) og pauser (10 sek) ble gjentatt i 25 minutter 5 dager i uken i 4 uker, noe som førte til en økning i hofteabduksjonsområdet med gjennomsnittlig 8,3° og en reduksjon i alvorlighetsgraden av leddsmerter. Muskelvevsbiopsi avdekket hypertrofi av type I- og II-fibriller og økt glykogeninnhold.

Tøyningsøvelser er kontraindisert ved leddeffusjon.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Aerob trening

Det finnes bevis for behovet for aerobe treningsprogrammer ved slitasjegikt. Det er kjent at oksygen- og energiforbruket under gange hos pasienter med slitasjegikt i kneleddene er økt. Dette skyldes sannsynligvis en endring i den normale funksjonen til ledd og muskler, noe som fører til ineffektiv bevegelse. Pasienter med gonartrose er ofte overvektige og har svakhet i periartikulære muskler. M. Ries et al. (1995) bemerket at alvorlighetsgraden av gonartrose er assosiert med lavt maksimalt oksygenforbruk (V0 _max ). Dette indikerer nedsatt trening av det kardiovaskulære systemet hos pasienter med alvorlig gonartrose på grunn av fysisk inaktivitet assosiert med alvorlig smertesyndrom og begrensning av funksjonen til den berørte lemmen. Resultatene fra relativt nyere studier har vist en forbedring i den fysiske evnen til pasienter med slitasjegikt (forkorting av tiden det tar å gå en viss distanse, osv.) som deltok i terapeutiske aerobe treningsprogrammer.

Når man utvikler individuelle aerobe treningsprogrammer, er det nødvendig å vurdere hvilke leddgrupper som er påvirket av slitasjegikt. For eksempel kan sykling (sykkelergometri) anbefales til pasienter med gonartrose med normalt fleksjonsområde i kneleddet og i fravær av betydelige endringer i leddets PFO. Svømming og vannøvelser reduserer effektivt belastningen av kroppsvekt på leddene i underekstremitetene ved koksartrose og gonartrose.

En fysioterapeut bør imidlertid ta hensyn til at overdreven belastning bidrar til utvikling og progresjon av slitasjegikt. Selv om høyintensitets aerob trening, ifølge W. Rejeski et al. (1997), er mer effektive for å forbedre symptomene på slitasjegikt enn moderat og lavintensitets trening. Uansett, når man formulerer anbefalinger for pasienten, er det nødvendig å følge det grunnleggende prinsippet - treningen bør ikke være mer enn 3 ganger i uken og vare ikke mer enn 35–40 minutter.

I følge en randomisert sammenlignende studie av effektiviteten av aerob trening og et opplæringsprogram hos eldre pasienter med gonartrose, ble det observert en mer signifikant forbedring i motorisk funksjon og en reduksjon i smerte i kondisjonsgruppen sammenlignet med pasientgruppen som kun deltok i opplæringsprogrammet. I en annen studie ble det funnet at pasienter med slitasjegikt som kun deltok i aerob trening (aerob gange, øvelser i vann) i 12 uker, observerte en mer uttalt økning i aerob kapasitet, en økning i ganghastighet og en reduksjon i angst/depresjon sammenlignet med en kontrollgruppe av pasienter som kun utførte passive øvelser for å gjenopprette bevegelsesområdet.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]