Syndromer av plexus brachialis-lesjoner

Sammen med selektiv skade på individuelle nerver som strekker seg fra plexus brachialis, observeres ofte dysfunksjoner i hele eller deler av denne plexus.

I henhold til den anatomiske strukturen skilles følgende symptomkomplekser av skade på primære og sekundære bunter av plexus brachialis. Ved en patologisk prosess i supraclavikulærregionen påvirkes primære bunter.

Syndromet med skade på den øvre primære fascikkelen (CV - CVI) observeres med et patologisk fokus etter passasjen mellom scalenmusklene, spesielt på festestedet til fascien til musculus subclavia. Projektivt ligger dette stedet 2-3 cm over kragebenet, omtrent en fingerbredde bak musculus sternocleidomastoideus (Erbs supraclavikulære punkt). I dette tilfellet påvirkes samtidig nervus aksillaris, nervus thorax lange, nervus thoracicus fremre, nervus subscapularis, nervus dorsal scapula, nervus kutanus-muskulæris og en del av nervus radialis.

I slike tilfeller henger overekstremiteten som en pisk, pasienten kan ikke aktivt løfte den opp, bøye den i albueleddet, abdusere og vri den utover, eller supinere. Funksjonen til brachioradialis-muskelen og supinatormuskelen er svekket (innervert av CV - CVI, fibrene er en del av radialnerven). Alle bevegelser av hånd og fingre bevares.

Følsomheten er nedsatt på utsiden av skulderen og underarmen i henhold til den perifere typen. Trykket på den supraclavikulære Erb-punkten er smertefullt.

Etter 2–3 uker fra lammelsens begynnelse utvikles atrofi av deltoidmusklene, supraspinatusmusklene og infraspinatusmusklene, samt skulderbøyemusklene. Dype reflekser forsvinner – fra biceps brachii og carporadiusmusklene.

Skade på den øvre primære bunten av plexus brachialis kalles Duchenne-Erb-lammelse. Denne typen lammelse forekommer ved traumer (fall på en utstrakt øvre lem, med langvarig kasting av armene bak hodet under operasjon, bruk av ryggsekk, etc.), hos nyfødte under patologiske fødsler ved bruk av fødselsteknikker, etter ulike infeksjoner, med allergiske reaksjoner på introduksjon av antirabies og andre serum.

En av de kliniske variantene av iskemisk skade på den øvre delen av plexus brachialis og dens grener er nevralgisk amyotrofi i skulderbeltet (Parsonage-Turner syndrom): I starten oppstår økende smerte i skulderbeltet, overarmen og skulderbladet, og etter noen dager avtar smerteintensiteten, men dyp lammelse av de proksimale delene av armen utvikler seg. Etter 2 uker avsløres tydelig atrofi av fremre serratus, deltoidmuskel, periscapulære muskler og delvis biceps og triceps brachii-muskler. Styrken i håndmusklene endres ikke. Moderat eller mild hypoestesi i skulderbeltet og overarmen (CV - CVI).

Syndromet med skade på den midtre primære bunten av plexus brachialis (CVII) er karakterisert ved vanskeligheter (eller umuligheter) med å strekke ut skulder, hånd og fingre. Triceps brachii, extensor pollicis og abductor pollicis longus er imidlertid ikke fullstendig lammet, siden fibrene nærmer seg dem ikke bare fra CVII-segmentet av ryggmargen, men også fra segmentene CV og CVI. Funksjonen til brachioradialis-muskelen, som er innervert av CV og CVI, er bevart. Dette er et viktig tegn for å differensiere skade på radialnerven og røttene av plexus brachialis. Ved isolert skade på spinalroten eller den primære bunten av plexus brachialis, sammen med forstyrrelser i radialnervens funksjon, er også funksjonen til den laterale roten av medianusnerven svekket. Derfor vil fleksjon og abduksjon av hånden til radialsiden, pronasjon av underarmen og opposisjon av tommelen bli svekket.

Sensoriske forstyrrelser er begrenset til en smal stripe med hypoestesi på underarmens dorsale overflate og håndryggens ytre overflate. Reflekser fra triceps brachii og metakarpofalangealmusklene forsvinner.

Syndromet med skade på den primære bunten av plexus brachialis (CVII – TI) manifesteres av Dejerine-Klumpke-lammelse. Funksjonen til ulnarnervene, de kutane indre nervene i skulderen og underarmen, og en del av mediannerven (medialrotnerven) er slått av, noe som er ledsaget av lammelse av hånden.

I motsetning til kombinert skade på medianus- og ulnarnerven, bevares funksjonen til musklene som innerveres av den laterale roten av medianusnerven.

Ekstensjon og abduksjon av tommelen er også umulig eller vanskelig på grunn av parese av tommelens korte ekstensor og muskelen som abduserer tommelen, innervert av radialnerven, siden disse musklene mottar fibre fra nevroner som ligger i segmentene CVIII og TI. Funksjonen til hovedmusklene som forsynes av radialnerven er bevart i dette syndromet.

Følsomheten i øvre lem er svekket på innsiden av skulderen, underarmen og hånden i henhold til radikulærtypen.

Smerte forstyrres samtidig av funksjonen til forbindelsesgrenene som går til stellatganglion, deretter utvikles Claude Bernard-Horner syndrom (ptose, miose, enoftalmos, utvidelse av senehinnene). Når disse sympatiske fibrene er irritert, er det kliniske bildet annerledes - utvidelse av pupillen og øyespalten, ekoftalmos (Pourfur du Petit syndrom).

Når prosessen utvikler seg i subclavia-regionen, kan følgende syndromer av skade på sekundærbuntene i brachial plexus dannes.

Lateral plexus brachialis lesjonssyndrom er karakterisert ved dysfunksjon av den muskulokutane nerven og den øvre grenen av medianusnerven.

Posterior plexus brachialis syndrom er karakterisert ved nedstengning av funksjonen til radial- og aksillærnervene.

Syndromet med skade på medialsnoren i plexus brachialis uttrykkes ved et brudd på funksjonen til ulnarnerven, det indre benet av mediannerven, den mediale kutane nerven i armen og den mediale kutane nerven i underarmen.

Når hele plexus brachialis er påvirket (total skade), svekkes funksjonen til alle musklene i overekstremiteten. I dette tilfellet kan bare evnen til å "trekke på skuldrene" bevares på grunn av funksjonen til trapeziusmuskelen, som er innervert av accessorisk nerve, de bakre grenene av cervikale og thorakale spinalnerver. Plexus brachialis påvirkes av skuddsår i supra- og subclaviaregionene, av et brudd i kragebenet, det første ribbeinet, av en dislokasjon av humerus, dens kompresjon av en aneurisme i arteria subclavia, et ekstra cervikalt ribbein, en svulst, osv. Noen ganger påvirkes plexus som følge av overstrekking når overekstremiteten trekkes kraftig tilbake, når den plasseres bak hodet, når hodet plutselig dreies til motsatt side, eller når en fødselsskade oppstår hos nyfødte. Sjeldnere skjer dette ved infeksjoner, forgiftninger og allergiske reaksjoner i kroppen. Oftest påvirkes plexus brachialis av spastisitet i de fremre og midtre scalene musklene på grunn av irritasjonsrefleks manifestasjoner av cervikal osteokondrose - fremre scalene muskelsyndrom (Naffziger syndrom).

Det kliniske bildet domineres av klager over en følelse av tyngde og smerter i nakken, deltoidregionen, skulderen og langs ulnarkanten av underarmen, hånden. Smerten kan være moderat, verkende eller ekstremt skarp, opp til en følelse av at armen "rives av". Vanligvis oppstår smerten først om natten, men kommer snart utover dagen. Den intensiveres ved dypt pust, ved å dreie hodet mot den friske siden, ved skarpe bevegelser av overekstremiteten, spesielt ved abduksjon (ved barbering, skriving, tegning), ved vibrasjon (arbeid med trykklufthammer). Noen ganger sprer smerten seg til aksillærregionen og brystet (ved venstresidig smerte er det ofte mistanke om koronar vaskulær skade).

Parestesi (prikking og nummenhet) opptrer langs ulnarkanten av hånden og underarmen, hypalgesi i dette området. Svakhet i øvre lem, spesielt i de distale delene, hypotensjon og hypotrofi av hypotenarmusklene, og delvis av thenarmusklene er bestemt. Ødem og hevelse i supraclavikulærregionen er mulig, noen ganger i form av en svulst (Kovtunovich pseudotumor) på grunn av lymfostase. Palpasjon av den fremre scalenmuskelen er smertefull. Vegetativt-vaskulære lidelser i øvre lem er vanlige, oscillografi viser en reduksjon i amplituden av arterielle oscillasjoner, blekhet eller cyanositet, vevspastose, en reduksjon i hudtemperatur, sprø negler, osteoporose i håndens bein, etc. observeres. Arterieltrykket i øvre lem kan endres under påvirkning av spenning i den fremre scalenmuskelen (ved abduksjon av hodet til den friske siden).

Det finnes flere tester for å oppdage dette fenomenet: Eatons test (å snu personens hode mot den såre armen og samtidig ta et dypt pust resulterer i en reduksjon i blodtrykket på den armen; den radiale pulsen blir mykere); Odeon-Coffeys test (en reduksjon i høyden på pulsbølgen og forekomsten av en krypende følelse i overekstremitetene med et dypt pust hos personen i sittende stilling med håndflatene på kneleddene og et litt rettet hode); Tanozzi-test (personen ligger på ryggen, hodet vipper litt passivt og snur seg til siden motsatt av overekstremiteten som pulsen bestemmes på; med en positiv test avtar den); Edsons test (en reduksjon eller til og med forsvinning av pulsbølgen og en reduksjon i blodtrykk oppstår hos personen med et dypt pust, heving av haken og dreiing av hodet mot lemmet som pulsen bestemmes på).

Scalenus syndrom utvikler seg ofte hos personer som bærer tunge gjenstander på skuldrene (inkludert ryggsekker, militært utstyr), samt i tilfeller av direkte muskelskade, osteokondrose og deformerende spondyloartrose i nakkesøylen, svulster i ryggraden og ryggmargen, tuberkulose i lungens apex og irritasjon av frenisk nerve på grunn av patologi i indre organer. Av utvilsom betydning er de arvelige og konstitusjonelle trekkene ved både selve musklene og skjelettet.

Differensialdiagnose av scalenussyndrom må stilles ved mange andre smertefulle tilstander som også er ledsaget av kompresjon og iskemi i nerveformasjonene i plexus brachialis eller irritasjon av reseptorene i øvre lembelte. Røntgen av nakkesøylen bidrar til å diagnostisere syndromet med den ekstra nakkesøylen.

Overdreven rotasjon av skulderen og dens utovergående abduksjon (for eksempel i bryting) kan føre til kompresjon av vena subclavia mellom kragebenet og den fremre scalenmuskelen.

Aktiv sammentrekning av scalenmusklene (kasting bakover og vri på hodet) fører til en reduksjon i pulsbølgen på den radiale arterien

Den samme kompresjonen av venen er mulig mellom det første ribbeinet og senen i subclavia-muskelen. I dette tilfellet kan den indre slimhinnen i karet bli skadet, etterfulgt av trombose i venen. Perivaskulær fibrose utvikler seg. Alt dette utgjør essensen av Paget-Schroetter syndrom. Det kliniske bildet er preget av ødem og cyanose i øvre lem, smerter i den, spesielt etter plutselige bevegelser. Venøs hypertensjon er ledsaget av spasmer i arteriekarene i øvre lem. Ofte må scalenussyndrom differensieres fra pectoralis minor syndrom.

Pectoralis minor-syndromet utvikler seg når den nevrovaskulære bunten i armhulen komprimeres av en patologisk endret pectoralis minor-muskel på grunn av nevrosteofibrose ved cervikal osteokondrose. I litteraturen omtales det også som Wright-Mendlovich hyperabduksjonssyndrom.

Pectoralis minor-muskelen utgår fra 2. til 5. ribbein og stiger skrått utover og oppover, og fester seg med en kort sene til skulderbladets korakoideus. Ved sterk abduksjon av armen med utoverrotasjon (hyperabduksjon) og ved å heve overekstremiteten høyt opp, presses den nevrovaskulære bunten tett mot den stramme brystmuskelen og bøyer seg over den over festestedet til korakoideus. Ved hyppig repetisjon av slike bevegelser utført med spenning, strekkes, skades, skleroses pectoralis minor-muskelen og kan komprimere plexus brachialis og arteria subclavia.

Det kliniske bildet er preget av smerter i brystet som utstråler seg til skulder, underarm og hånd, noen ganger til skulderbladregionen, parestesi i håndens IV-V-fingre.

Følgende teknikk har diagnostisk verdi: armen tas bort og plasseres bak hodet; etter 30–40 sekunder oppstår smerter i bryst- og skulderområdet, parestesier på håndflatens overflate, blekhet og hevelse i fingrene, svekkelse av pulseringen i arteria radialis. Differensialdiagnose må også stilles ved Steinbrockers brachialissyndrom og brachialgi ved sykdommer i skulderleddet.

Steinbrocker syndrom, eller skulder-hånd-syndrom, kjennetegnes av uutholdelig brennende smerte i skulder og hånd, reflekskontraktur i musklene i skulder- og håndleddsleddene med uttalte vegetative-trofiske lidelser, spesielt i hånden. Huden på hånden er ødematøs, glatt, skinnende, noen ganger oppstår erytem i håndflaten eller cyanose i hånd og fingre. Over tid forenes muskelatrofi, fleksjonskontraktur i fingrene, osteoporose i hånden (Sudecks atrofi), og det dannes delvis ankylose i skulderleddet. Steinbrocker syndrom er forårsaket av nevrodystrofiske lidelser ved cervikal osteokondrose, hjerteinfarkt, iskemi i trofiske soner i ryggmargen, samt ved traumer på overekstremiteter og skulderbelte.

Ved brakialgi assosiert med artrose eller leddgikt i skulderleddet og omkringliggende vev (periartritt) oppdages ingen symptomer på tap av funksjon av sensoriske og motoriske fibre. Hypotrofi av skuldermuskelen er mulig på grunn av langvarig sparing av overekstremiteten. De viktigste diagnostiske kriteriene er begrenset mobilitet i skulderleddet, både under aktive og passive bevegelser, og data fra en røntgenundersøkelse av leddet.

Oftest må fremre scalenusmuskelsyndrom differensieres fra spondylogene lesjoner i de nedre cervikale røttene. Problemets kompleksitet er at både scalenussyndrom og cervikal radikulitt oftest har en spondylogen årsak. Scalenusmusklene er innervert av fibre i CIII-CVII-ryggmargsnervene, og ved osteokondrose av nesten alle cervikale mellomvirvelskiver er de tidlig inkludert i irritasjonsrefleksforstyrrelser som oppstår med smerte og spastisitet i disse musklene. Den spastiske fremre scalenusmuskelen strekkes når hodet dreies til motsatt (frisk) side. I en slik situasjon øker kompresjonen av arteria subclavia mellom denne muskelen og det første ribbeinet, noe som er ledsaget av en gjenopptakelse eller en kraftig økning i de tilsvarende kliniske manifestasjonene. Å dreie hodet til siden av den berørte muskelen forårsaker ikke disse symptomene. Hvis å dreie hodet (med eller uten belastning) til den smertefulle siden forårsaker parestesi og smerte i CVI-CVII-dermatomet, utelukkes scalenusmuskelens avgjørende rolle. I slike tilfeller kan parestesi og smerte forklares med kompresjon av ryggnervene CVI og CVII nær foramen intervertebral. En test med introduksjon av en novokainløsning (10-15 ml) i den fremre scalenusmuskelen er også viktig. Ved scalenussyndrom forsvinner smerte og parestesi 2-5 minutter etter blokkeringen, styrken i øvre lemmer øker, og hudtemperaturen stiger. Ved radikulært syndrom vedvarer kliniske manifestasjoner etter en slik blokkering.

Stammene til plexus brachialis kan komprimeres ikke bare av den fremre scalenus og den lille pectoralismuskelen, men noen ganger også av m. omohyoid. Senebroen og dens laterale hode i subclavia-regionen er plassert over scalenusmusklene. Hos slike pasienter oppstår smerter i skulder- og nakkeområdet når overekstremiteten abduseres bakover, og hodet - i motsatt retning. Smerter og parestesi øker med trykk på området med den hypertroferte laterale buken til m. omohyoid, som tilsvarer området med den midtre og fremre scalenusmuskelen.