Hypertensiv krise

Hypertensiv krise - alvorlig arteriell hypertensjon med tegn på skade på målorganer (primært hjernen, kardiovaskulærsystemet og nyrene).

Diagnosen bestemmes ved å måle blodtrykk, EKG, urinanalyse og studie av urea og kreatinin i blodet. Behandling av hypertensiv krise indikerer umiddelbar reduksjon av blodtrykket ved intravenøs bruk av legemidler (for eksempel natrium nitroprussid, b-adrenoblokker, hydralazin).

Målorganer nederlag omfatter hypertensiv encefalopati, preeklampsi og eklampsi, akutt venstre ventrikkelsvikt med lungeødem, myokardial ischemi, akutt aortadisseksjon, og nyresvikt. Går raskt fram og ofte fører til døden.

Hypertensiv encefalopati kan omfatte brudd på sentral regulering av blodsirkulasjon. Normalt, hvis blodtrykket stiger, er cerebral fartøyene smale for å opprettholde en konstant blodtilførsel til hjernen. På et nivå over den signifikante BP, som er ca. 160 mm Hg. Art. (og lavere hos pasienter med normal normal BP når den plutselig øker), begynner hjerneskipene å ekspandere. Som et resultat sprer et svært høyt blodtrykk direkte til kapillærene, er det en transudasjon og ekssudasjon av plasma i hjernen, noe som fører til hjernesødem, inkludert ødem i optisk nerve.

Til tross for at mange pasienter med hjerneslag eller intrakranial blødning har høyt blodtrykk, kan en økning i blodtrykk ofte være et resultat av utvikling, snarere enn årsaken til disse forholdene. Det er ikke klart om en rask reduksjon i blodtrykk er tilrådelig under slike forhold; i noen tilfeller kan det være skadelig.

Meget høyt blodtrykk (for eksempel diastolisk> 120-130 mm Hg) uten skade på målorganer (med unntak av I-III-stadier av retinopati) kan betraktes som en hypertensive krise. BP på dette nivået bekymrer vanligvis legen, men akutte komplikasjoner er sjeldne, så det er ikke et presserende behov for en rask nedgang i blodtrykket. Samtidig trenger pasienter en kombinasjon av to medikamenter tatt internt? Og nøye overvåkning (for å bestemme effektiviteten av behandlingen) er nødvendig, og fortsetter på poliklinisk basis.

[1], [2], [3], [4]

Symptomer på hypertensiv krise

BP økes, ofte betydelig (diastolisk> 120 mm Hg). Symptomer på CNS-involvering inkluderer raskt forandrende nevrologiske symptomer (for eksempel nedsatt bevissthet, forbigående blindhet, hemiparesis, hemiplegi, anfall). Tegn på kardiovaskulær skade inkluderer brystsmerter og kortpustethet. Nyreskade kan være asymptomatisk, men alvorlig azotemi som følge av utvikling av nyresvikt kan føre til retardasjon og kvalme.

Diagnose av hypertensiv krise

På fysisk undersøkelse, betaler spesiell oppmerksomhet til målet organer (etterforsker nervøs, hjerte-karsystemet, oppførsel ophthalmoscopy). Vanlige symptomer på hjerne (inkludert svekket bevissthet, sløvhet, koma) med lokale manifestasjoner eller uten tegn på encefalopati; normal mental status med lokale symptomer er et symptom på et slag. Tung retinopati (sklerose, arteriolar innsnevring, blødning, ødem i synsnerven papilla) er ofte tilstede i hypertensiv encefalopati, og en viss grad av retinopati er mulig med mange andre typer av kriser. Spenningshalsvenene, hvesing i basal deler av lungene og III hjertelyd tegn på lungeødem. Asymmetri av puls på hendene kan være et tegn på aorta disseksjon.

Undersøkelsen inneholder vanligvis et EKG, urinalyse, bestemmelse av serum urea og kreatinin. Pasienter med nevrologiske symptomer trenger CT i hodet for å utelukke intrakraniell blødning, ødem eller hjerneinfarkt. Pasienter med brystsmerter og kortpustethet trenger radiografi av brystet. EKG-funn med lesjoner av målorganer inkluderer tegn på venstre ventrikulær hypertrofi eller akutt iskemi. Endringer i urintester er typiske for involvering i nyreprosessen og inkluderer hematuri og proteinuri.

Diagnosen er laget på grunnlag av svært høye blodtryksnivåer og skade på målorganer.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Behandling av hypertensive kriser

Pasienter med hypertensiv krise behandles i intensivavdelinger. BP gradvis (men ikke skarpt) redusert ved utnevnelse av intravenøse kortvirkende stoffer. Valget av stoffet og frekvensen av BP-reduksjon kan være forskjellig og avhenger av hvilket målorgan som påvirkes. Oftere er nedgangshastigheten 20-25% i timen til en betydelig BP er oppnådd; videre behandling avhenger av symptomatologien. I en meget rask oppnåelse av "normal" blodtrykk er ikke nødvendig. Vanligvis er stoffene i den første linjen natrium nitroprussid, fenoldopam, nicardipin og labetalol. Nitroglyserin som en monoterapi er ikke så effektiv.

Legemidler til hypertensiv krise

Legemidler til oral administrasjon er ikke foreskrevet, fordi hypertensive kriser er forskjellige, og slike legemidler er vanskelige å dosere. Korttidsvirkende oral nifedipin, til tross for at det raskt reduserer blodtrykket, kan føre til akutt hjerte-og cerebrale hendelser (noen ganger dødelig) og anbefales derfor ikke.

Natrium nitroprussid er en venøs og arteriell vasodilator som reduserer pre- og postnagruzka, og er derfor mest indikert for pasienter med hjertesvikt. Det brukes også i hypertensive encefalopati og sammen med b-adrenoblokker med aorta-disseksjon. Startdosen er 0,25-1,0 μg / kg per minutt, deretter tilsett 0,5 μg / kg til maksimalt 8-10 μg / kg per minutt. Maksimal dose er foreskrevet i maksimalt 10 minutter for å forhindre risikoen for cyanid toksisitet. Legemidlet dekomponerer raskt i cyanid og nitrogenoksyd (det aktive stoffet). Cyanid omdannes til tiocyanat. Utnevnelsen av mer enn 2 μg / kg per minutt kan imidlertid føre til akkumulering av cyanid og toksiske effekter på sentralnervesystemet og hjertet. Manifestasjoner inkluderer angst, kramper, hjertestabilitet og anionisk metabolsk acidose. Langtidsbruk (mer enn 1 uke eller 3-6 dager - hos pasienter med nedsatt nyrefunksjon) fører til akkumulering av tiocyanat, noe som forårsaker retardasjon, tremor, magesmerter og kvalme. Andre bivirkninger inkluderer forbigående hårtap, "goosebumps", hvis blodtrykket faller for fort. Innholdet av tiocyanat bør overvåkes daglig etter tre påfølgende bruksdager; Legemidlet avbrytes dersom konsentrasjonen av thiocyanat i serum blir> 2 mmol / l (> 12 mg / dL). Siden stoffet er ødelagt ved eksponering for ultrafiolett lys, må beholderen for intravenøs tilberedning og rørene lukkes med en spesialpakke.

Parenterale legemidler til behandling av hypertensive kriser

Legemidlet	Dose	Bivirkninger *	Spesielle indikasjoner
Natrium nitroprussid	0,25-10 μg / kg per minutt for intravenøs infusjon (maksimal dose, fortsetter effekten i 10 minutter)	Kvalme, oppkast, agitasjon, muskelforstyrrelser, svette (med en rask reduksjon i blodtrykket), toksisitet, en mekanisme som ligner toksisiteten til thiocyanater og cyanider	De fleste hypertensive kriser; med forsiktighetsutnevnelse til pasienter med høyt intrakranielt trykk eller azotemi
Nikardipin	5-15 mg / time intravenøst	Takykardi, hodepine, hyperemi i ansiktet, lokal flebitt	De fleste hypertensive kriser, med unntak av hjertesvikt; med forsiktighet utnevne pasienter med myokardisk iskemi
Fenoldopam	0,1-0,3 μg / kg per minutt for intravenøs administrering; maksimal dose på 1,6 mcg / kg per minutt	Takykardi, hodepine, kvalme, hyperemi i ansiktet, hypokalemi, økt intraokulært trykk hos pasienter med glaukom	De fleste hypertensive kriser; med forsiktighet utnevne pasienter med myokardisk iskemi
Nitrogliцerin	5-100 μg / min, intravenøs infusjon	Hodepine, takykardi, kvalme, oppkast, en følelse av frykt, spenning, muskeltrekk, hjertebank, metemoglobinemi, toleranse med langvarig bruk	Myokardiell iskemi, hjertesvikt
Enalaprilat	0,625-5 mg intravenøst hver 6. Time	Det provoserer en kraftig nedgang i blodtrykket hos pasienter med høyt renin, en annen følsomhet	Akutt ventrikelsvikt, det er nødvendig å unngå bruk av akutt myokardinfarkt
Gidralazin	10-40 mg intravenøst; 10-20 mg intramuskulært	Takykardi, ansiktshyperkemi, hodepine, kvalme, forverring av angina	Eklampsi
Labetalol	20 mg bolus intravenøst i 2 minutter; Fortsett deretter 40 mg hvert 10. Minutt, deretter opptil 3 doser på 80 mg; eller 0,5-2 mg / min intravenøst som en infusjon	Kvalme, ømhet i hodebunnen, ondt i halsen, svimmelhet, kvalme, hjerteblokk, ortostatisk hypotensjon	De fleste hypertensive kriser, unntatt akutt venstre ventrikulær svikt; Det er nødvendig å unngå foreskrivelse av bronkial astma
Esmolol	250-500 μg / kg per minutt i 1 minutt, deretter 50-100 μg / kg per minutt i 4 minutter; kan gjentas i fremtiden	Arteriell hypotensjon, kvalme	Perioperativt med aorta-disseksjon

* Arteriell hypotensjon kan utvikles ved bruk av medisinering.

⁺ Krever spesielle innretninger for administrasjon (f.eks. Infusomat for natriumnitroprussid, for nitroglyserin).

Fenol-dopam er en perifer agonist av dopamin 1, som fører til systemisk og renal vasodilasjon og natrium nares. Effekten oppstår raskt, og halveringstiden er kort, noe som gjør det til et effektivt alternativ til natrium nitroprussid, med en ytterligere positiv effekt, da den ikke trenger inn i blod-hjernebarrieren. Startdosen er 0,1 μg / kg per minutt som intravenøs infusjon, og deretter tilsettes 0,1 μg / kg hvert 15. Minutt til maksimal dose på 1,6 μg / kg per minutt.

Nitroglyserin er en vasodilator som virker mer på årer enn på arterioler. Den kan brukes til å kontrollere hypertensjon i løpet av og etter koronararterie-bypass-transplantasjon, ostrogoinfarkta infarkt, ustabil angina, og akutt lungeødem. Intravenøs nitroglyserin er foretrukket fremfor natriumnitroprussid for pasienter med alvorlig koronar arterie som nitroglyserin øker koronarblodstrøm, mens det reduserer nitroprussid i områder angrepne arterier, muligens på grunn av "stjele" -syndromet. Startdosen er 10-20 μg / min, deretter tilsett 10 μg / min hvert 5. Minutt til den maksimale hypotensive effekten oppnås. For langtidsovervåkning av blodtrykk kan nitroglyserin brukes sammen med andre legemidler. Den mest vanlige bivirkning er hodepine (ca. 2%), i tillegg er det takykardi, kvalme, oppkast, angst, tretthet, muskelrykninger og hjerteklapp.

Nikardipin er en dihydropyridin kalsiumkanalblokker med mindre utprøvd negativ inotrop effekt enn nifedipin; har en effekt primært som en vasodilator. Det brukes oftest i postoperativ periode og under graviditet. Den første dosen er 5 mg / h intravenøst, som økes hvert 15. Minutt til maksimalt 15 mg / t. Nicaradipin kan føre til rødme i ansiktet, hodepine og takykardi; Det kan hemme filtreringsfunksjonen til nyrene hos pasienter med nedsatt nyrefunksjon.

Labetalol er en adrenoblokker med noen _1- blokkeringsegenskaper, noe som fører til vasodilasjon uten en typisk refleks takykardi. Kan gis som permanent infusjon eller hyppige boluser; Bruken av bolus viste ikke en signifikant reduksjon av blodtrykket. Labetalol brukes under graviditet, med intrakraniell patologi som krever kontroll av blodtrykk, og etter MI. Infusjon administreres 0,5-2 mg / min, og øker dosen til maksimalt 4-5 mg / min. Bolusen startes med 20 mg intravenøst, fortsetter ved 40 mg hvert 10. Minutt, deretter 80 mg (opptil 3 doser) til en maksimal dose på 300 mg. Bivirkninger er minimal, men på grunn av tilstedeværelsen av b-blokkerende aktivitet, bør labetalol ikke foreskrives for hypertensive kriser hos pasienter med bronkial astma. Små doser kan brukes til venstre ventrikulær svikt samtidig med administrering av nitroglyserin.