Sykle-anemi: årsaker, symptomer, diagnose, behandling

Sigdcelleanemi (en hemoglobinopathy) er en kronisk hemolytisk anemi, forekommer hovedsakelig i svarte mennesker i Amerika og Afrika, på grunn av homozygot arv HBS. Halvmåne erytrocyter blokkere kapillærene, forårsaker iskemi av organene. Periodisk utvikler kriser, ledsaget av smerte. Smittsomme komplikasjoner, benmarg aplasi, lungekomplikasjoner (akutt respiratorisk syndrom) kan preges av akutt utvikling og død. Den mest typiske er normocytisk hemolytisk anemi. For diagnose krever en demonstrasjon av hemoglobin elektroforese og sigdformede røde blodlegemer i en bloddråpe umalt. Behandling av kriser består i utnevnelse av smertestillende midler og vedlikeholdsterapi. Noen ganger er transfusjonsterapi nødvendig. Vaksinasjon mot bakterielle infeksjoner, profylaktisk bruk av antibiotika og intensiv behandling av smittsomme komplikasjoner, forlenger pasientens overlevelse. Hydroxyurea reduserer forekomsten av kriser.

I homozygoter (ca 0,3% av svarte) forekommer sykdommen som alvorlig hemolytisk anemi, med heterozygotisk form (8% til 13% av svarte), anemi forekommer ikke.

[1], [2], [3], [4]

Patogenesen

I hemoglobin S er glutaminsyre i 6-stillingen i beta-kjeden erstattet av valin. Løselighet deoksygenert hemoglobin S betydelig mindre enn deoksygenert hemoglobin A, noe som fører til dannelse av en halvfast gel og sigd erytrocytt deformasjon under lavt pO ₂. Deformerte, uelastiske erytrocyter holder seg til det vaskulære endotelet og tette små arterioler og kapillærer, noe som fører til iskemi. Venøse aggregater av erytrocytter predisponerer utviklingen av tromboser. Siden halvmåne erytrocytter har økt sprøhet, fører mekanisk skade av karene til hemolyse. Kronisk kompenserende benmarg hyperplasi forårsaker deformitet av beinene.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13],

Symptomer seglcelleanemi

Akutte eksacerbasjoner (kriser) forekommer jevnlig, ofte uten tilsynelatende grunn. I noen tilfeller bidrar forhøyet kroppstemperatur, viral infeksjon, lokalt traume til forverring av sykdommen. Den hyppigste typen forverring av sykdommen er en smertefull krise, forårsaket av iskemi og hjerteinfarkt av bein, men det kan også forekomme i milt, lunger, nyrer. Aplastisk krise oppstår i tilfelle av bremsning av benmarg erytropoiesis i perioden med akutt infeksjon (spesielt virusinfeksjon), når akutt erytroblastopeni kan manifestere seg.

De fleste symptomene forekommer i homozygoter og er resultatet av anemi og okklusjon av kar, noe som fører til vevsekemi og hjerteinfarkt. Anemi er vanligvis alvorlig, men varierer sterkt blant pasientene. Typiske manifestasjoner er mild gulsott og blekhet.

Pasientene kan være dårlig utviklet og har ofte en relativt kort kropp med lange lemmer og en skallet av en "tårn" form. Hepatosplenomegali er typisk for barn, men på grunn av hyppige hjerteinfarkt og etterfølgende fibrotiske forandringer (autosplenektomi) er milten hos voksne vanligvis svært liten. Ofte markert kardiomegali og systolisk utstøtende støy, samt kolelithiasis og kroniske sår i skinnene.

Smertefulle kriser forårsaker alvorlig smerte i de rørformede beinene (for eksempel tibia), hender, hender og føtter ("børstestopp" syndrom), ledd. Typisk utseendet av hemartrose og nekrose av lårhodet. Alvorlige magesmerter kan utvikles med eller uten kvalme, og hvis de er forårsaket av seglformede erytrocytter, vanligvis ledsaget av smerter i ryggen eller leddene. Hos barn kan anemi forverres som følge av akutt ødeleggelse av seglformede erytrocyter i milten.

Akutt "thorax" syndrom på grunn av mikrovaskulær okklusjon er den viktigste dødsårsaken og forekommer hos 10% av pasientene. Syndromet forekommer i alle aldre, men er mest typisk for barn. Karakterisert av plutselig feber, brystsmerter og utseendet av lungeinfiltrater. Infiltrater vises i nedre lober, i 1/3 av tilfellene fra begge sider, og kan ledsages av pleural effusjon. Deretter kan bakteriell lungebetennelse utvikle seg, og utvikler raskt hypoksemi. Gjentatte episoder predisponerer utviklingen av kronisk pulmonal hypertensjon.

Priapisme er en alvorlig komplikasjon som kan forårsake erektil dysfunksjon, og er mer vanlig hos unge menn. Det er mulig å utvikle iskemiske slag og CNS vaskulære lesjoner.

Når heterozygot form (HbAS) ikke utvikler hemolyse, smerte kriser eller trombotiske komplikasjoner, unntatt mulige hypoksiske forhold (for eksempel når du klatrer fjellene). Rhabdomyolyse og plutselig død kan utvikles i en periode med utprøvd fysisk anstrengelse. Forstyrrelser i evnen til å konsentrere urin (hypostenuri) er en typisk komplikasjon. Unilateral hematuri (av ukjent natur og vanligvis av venstre nyren) kan forekomme hos halvparten av pasientene. Noen ganger diagnostiseres papillær nekrose hos nyrene, men det er mer karakteristisk for homozygoter.

Komplikasjoner og konsekvenser

Senere komplikasjoner manifesteres i retardasjon av vekst og utvikling. Det er også økt følsomhet for infeksjon, spesielt pneumokokk og Salmonella (inkludert osteomyelitt forårsaket av Salmonella). Disse infeksjonene er spesielt typiske for tidlig barndom og kan være dødelig. Andre komplikasjoner kan omfatte avaskulær nekrose av lårhodet, et brudd på nyrens konsentrerende funksjon, nyresvikt og lungefibrose.

[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21],

Diagnostikk seglcelleanemi

Pasienter med familiehistorie, men uten tegn på sykdom, blir screenet av et raskt reagensrør, som avhenger av den forskjellige oppløseligheten av HbS.

Pasienter med symptomer eller tegn på sykdommen eller dens komplikasjoner (for eksempel, veksthemming, akutte uforklarlig smerter i ben, aseptisk nekrose av lårbenshodet) og svarte med normocytic anemi (spesielt i nærvær av hemolyse) med behov for laboratoriestudier for hemolytisk anemi, hemoglobin elektroforese og studium røde blodceller i nærvær av camber. Antall røde blodceller er vanligvis ca 2-3 millioner liter med en forholdsmessig reduksjon i hemoglobin, vanligvis definert normocytes (mens microcytes antyder nærværet av a-thalassemi). Blod blir ofte detektert kjerneholdige røde blodceller, retikulocytose> 10%. Leukocytter er forbedret, ofte med et skifte til venstre i løpet av en krise eller bakteriell infeksjon. Blodplatetallet generelt økt. -Bilirubin også ofte høyere enn normalt (for eksempel 34 til 68 mol / l), inneholder urin urobilinogen. Tørket fargede utstryk kan inneholde bare en liten mengde av sigd erytrocytter (halvmåneformet med spisse ender eller strukket). Patognomonisk kriterium for alle S-hemoglobinpatier camber er i umalt dråpe blod, som beskytter fra å tørke ut eller behandles med bevare reagens (f.eks, natriummetabisulfitt). Camber kan også være forårsaket av et spenningsreduksjon O ₂. Slike forhold gir forsegling for en dråpe blod under et dekkglass med oljen gel.

En benmargsprøver eventuelt differensialdiagnose med andre anemier viser hyperplasi med overvekt normoblasts når kriser eller alvorlige infeksjoner kan bestemmes aplasi. ESR ved måling for å utelukke andre sykdommer (for eksempel juvenil revmatoid artritt, forårsaker smerte i hender og føtter) er lav. En utilsiktet oppdagelse i beinets radiografi kan være identifikasjon av en ekspansjon av diplopiske rom i beinbunnen med en struktur i form av "solstråler". I rørformede bein blir det ofte oppdaget tynning av det kortikale laget, ujevn tetthet og nye beinformasjoner i medulærkanalen.

Den homozygote tilstanden skiller seg fra andre seglformede hemoglobinopatier ved kun å detektere HbS med en variabel mengde HbF under elektroforese. Den heterozygote form bestemmes ved påvisning av mer HbA enn HbS under elektroforese. HbS må differensieres fra andre hemoglobiner som har et lignende mønster av elektroforese, ved å avsløre den pathognomoniske morfologien til røde blodlegemer. Diagnose er viktig for etterfølgende genetiske studier. Sensitiviteten til prenatal diagnose kan forbedres kraftig ved PCR-teknologi.

Hos pasienter med seglcelleanemi i perioden med eksacerbasjon, ledsaget av smerte, feber, symptomer på infeksjon, vurderes muligheten for aplastisk krise, utføres hemoglobinstudier og retikulocytter. Hos pasienter med brystsmerter og pusteproblemer vurderes muligheten for akutt thoraxsyndrom og lungeemboli; Det er nødvendig å utføre lungerøntgen og evaluere arteriell oksygenbehandling. Hypoksemi eller tilstedeværelsen av infiltrater i lungens radiografi antyder fremveksten av et akutt "thorax" -syndrom eller lungebetennelse. Med hypoksemi uten tilstedeværelse av infiltrater i lungene, bør man tenke på lungeemboli. Hos pasienter med feber, infeksjon eller akutt thoraxsyndrom utføres avlinger og andre egnede diagnostiske tester. Med uforklarlig hematuri, selv om pasienten ikke er mistenkt for å ha seglcelleanemi, bør muligheten for å ha denne sykdommen vurderes.

[22], [23], [24], [25], [26], [27], [28]

Behandling seglcelleanemi

Effektive legemidler til behandling av seglcelleanemi er ikke tilstede, splenektomi er heller ineffektiv. Ved komplikasjoner utføres symptomatisk terapi. Under krisen er smertestillende foreskrevet, muligens opioider. Kontinuerlig intravenøs administrering av morfin er en effektiv og sikker metode; Samtidig bør utnevnelsen av meperidin unngås. Selv om dehydrering bidrar til utviklingen av sykdommen og kan forårsake en krise, er effekten av hyperhydrering også uklart. Ikke desto mindre er vedlikeholdet av et normalt intravaskulært volum grunnlaget for sykdomsbehandling. Under krisen kan smerte og feber vare opptil 5 dager.

Indikasjon for sykehusinnleggelse er en mistanke om å ha en alvorlig (inkludert systemisk) infeksjon, aplastisk krise, akutt "thorax" -syndrom, vedvarende smerte eller behovet for blodtransfusjoner. Pasienter med mistanke om alvorlig bakteriell infeksjon eller akutt "thorax" -syndrom krever umiddelbar resept av bredspektret antibiotika.

Med seglcelleanemi er transfusjonsterapi indisert, men i de fleste tilfeller er effektiviteten lav. Likevel brukes langsiktig transfusjonsterapi for å forhindre tilbakefall av cerebral trombose, spesielt hos barn under 18 år. Transfusjoner er også vist med hemoglobin mindre enn 50 g / l. Spesielle indikasjoner er behovet for å gjenopprette blodvolum (for eksempel, akutt sekvestrering i milten), aplastisk krise, hjerte-syndrom (f.eks utilstrekkelig blodsirkulasjon, hypoksi med PO ₂ <65 mm Hg. V.), før kirurgi, priapisme, livstruende Betingelser som kan forbedres ved å øke vevsoksygenering (for eksempel sepsis, alvorlige infeksjoner, akutt thoraxsyndrom, hjerneslag, akutt organisk iskemi). Trasnfuzionnaya terapi er ineffektivt i ukompliserte smertefulle kriser, men det kan avbryte syklusen i begynnelsen av slutten av en smertefull krise. Transfusjoner kan bli vist under graviditet.

Transfusjoner med delvis substitusjon er vanligvis mer foretrukket enn konvensjonelle transfusjoner hvis det er behov for langvarige multiple transfusjoner. Delvis erstatningstransfusjoner minimerer akkumulering av jern eller øker viskositeten til blodet. De er utført på voksne som følger: 500 ml exfusion produsere ved flebotomi infuziruya 300 ml fysiologisk saltvann, 500 ml av den følgende eksfuziruyut ved blodprøvetaking og deretter tilført fra 4 til 5 doser RBC. Hematokrit bør opprettholdes på mindre enn 46% og HbS mindre enn 60%.

Ved langvarig behandling er vaksinasjon mot pneumokokker, Haemophilus influenzae og meningokokkinfeksjoner, tidlig diagnose og behandling av alvorlige bakterielle infeksjoner nødvendig ; forebyggende administrasjon av antibiotika, inkludert langvarig profylakse med penicillinmedisiner fra 4 måneder til 6 år, noe som reduserer dødeligheten, spesielt i barndommen.

Foreskrive ofte folsyre 1 mg / dag inne. Hydroksyurea øker nivået av føtalt hemoglobin, og dermed redusere camber, reduserer hyppigheten av smertekriser (50%) og reduserer forekomsten av akutt "thorax" -syndromet og behovet for transfusjoner. Dosen av hydroksyurea varierer og velges for å øke nivået av HbF. Hydroxyurea kan være mer effektivt i kombinasjon med erytropoietin (f.eks. 40.000-60.000 enheter per uke).

Ved hjelp av stamcelletransplantasjon kan et lite antall pasienter herdes, men med denne metoden er dødeligheten 5-10%, og denne metoden har derfor ikke funnet bred anvendelse. Genterapi kan ha gode utsikter.

Prognose

Den gjennomsnittlige levetiden for homozygote pasienter overstiger stabilt 50 år. De hyppigste dødsårsakene er akutt "thorax" syndrom, sammenfallende infeksjoner, lungeemboli, hjerteinfarkt av vitale organer og nyresvikt.

[29], [30], [31]