Sykdommer som kjennetegnes av uretritt og cervicitt

Hos pasienter med dokumentert uretritt der gramfarging ikke avslører gramnegative intracellulære organismer, klassifiseres sykdommen som ikke-gonokokk uretritt (NGU). C. trachomatis er den vanligste årsaken til NGU (i 23–55 % av tilfellene). Forekomsten av dette agens varierer imidlertid mellom aldersgrupper, med den laveste forekomsten observert hos eldre menn. Andelen NGU forårsaket av klamydia avtar gradvis. Komplikasjoner av NGU hos menn infisert med C. trachomatis inkluderer epididymitt og Reiters syndrom. Klamydiainfeksjon er meldepliktig fordi deteksjonen krever undersøkelse og behandling av partnere. Etiologien til de fleste tilfeller av ikke-klamydial NGU er ukjent. Ureaplasma urealitycum og muligens Mycoplasma genitalium oppdages i en tredjedel av tilfellene. Spesifikke diagnostiske tester for identifisering av disse organismene er ikke indisert.

Trichomonas vaginalis og HSV kan noen ganger forårsake ikke-gonokokk uretritt. Passende diagnostiske og behandlingsmetoder brukes når konvensjonell behandling for ikke-gonokokk uretritt er ineffektiv.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Bekreftet uretritt

Diagnosen uretritt anses bekreftet hvis noen av følgende tegn er tilstede:

• mukopurulent eller purulent utflod;
• I et Gram-farget utstryk av uretrasekresjon bestemmes mer enn 5 leukocytter per synsfelt ved undersøkelse med et oljeimmersionsmikroskopisystem. Ved diagnostisering av uretritt er et Gram-farget utstryk å foretrekke fremfor bruk av hurtigdiagnostiske metoder. Gram-farging er en svært sensitiv og spesifikk test for å bekrefte uretritt og identifisere gonokokkinfeksjon. Hvis leukocytter og intracellulære gramnegative diplokokker oppdages ved undersøkelse av et Gram-farget utstryk, anses gonokokkinfeksjon som bekreftet;
• en positiv leukocytesterasetest i den første urinprøven, eller mikroskopisk påvisning av mer enn 10 leukocytter ved høy styrke. Hvis ingen av kriteriene ovenfor blir funnet, bør behandlingen avbrytes, og pasienten bør testes for N. gonorrhoeae og C. trachomatis, og følges opp hvis positive resultater oppstår. Hvis påfølgende tester avslører N. gonorrhoeae eller C. trachomatis, bør passende behandling iverksettes. Pasientens seksuelle partnere bør også testes og behandles.

Empirisk behandling av symptomer uten bekreftelse av en diagnose av uretritt anbefales kun for personer med høy tidligere infeksjonsrisiko og lav sannsynlighet for oppfølging, for eksempel ungdom med flere partnere. Når empirisk behandling igangsettes, bør pasienten behandles for gonoré og klamydia. Partnere til pasienter som får empirisk behandling bør henvises til evaluering og behandling.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Tilbakevendende og kronisk uretritt

Før antimikrobiell behandling igangsettes, må pasienten ha objektive bevis på uretritt. Det finnes ingen effektive behandlingsregimer for pasienter med kroniske symptomer eller hyppige tilbakefall etter behandling. Pasienter med kronisk eller tilbakevendende uretritt bør behandles på nytt med samme regime med mindre de har fullført behandlingen eller har blitt reinfisert av en ubehandlet seksuell partner. I alle andre tilfeller er våtmontering og intrauretral vattpinnekultur for T. vaginalis nødvendig. Urologiske undersøkelser klarer vanligvis ikke å isolere det forårsakende agens. Hvis pasienten har fulgt det første behandlingsregimet og reinfeksjon kan utelukkes, anbefales følgende regime:

Behandling av mannlige pasienter med uretritt

Uretritt, eller betennelse i urinrøret forårsaket av infeksjon, kjennetegnes av mukopurulent eller purulent utflod og svie ved vannlating. Asymptomatisk infeksjon er vanlig. Bakteriepatogener som klinisk har blitt dokumentert å forårsake uretritt hos menn er N. gonorrhoeae og C. trachomatis. Undersøkelse for å identifisere årsakssammenhengen anbefales fordi begge infeksjonene er meldepliktige og fordi identifisering letter etiologisk behandling og letter identifiseringen av seksuelle partnere. Hvis diagnostiske metoder ikke er tilgjengelige (f.eks. Gramsci-farging eller mikroskopi), bør behandling for begge infeksjonene vurderes. Merkostnaden ved å behandle en pasient med ikke-gonokokk uretritt for begge infeksjonene bør også føre til at helsepersonell søker spesifikk diagnostisk testing. Ny DNA-diagnostikk kan isolere patogenet i den første urinprøven og er i noen tilfeller mer følsom enn tradisjonell dyrkning.

Behandling av pasienter med ikke-gonokokk uretritt

Alle pasienter med uretritt bør undersøkes for gonokokk- og klamydialinfeksjoner. Undersøkelse for klamydia anbefales spesielt, siden det finnes et tilstrekkelig antall svært sensitive og spesifikke diagnostiske metoder som kan legge til rette for vellykket behandling og identifisering av partnere.

Behandling av uretritt

Behandling bør startes umiddelbart etter diagnose.

Enkeltdoseregimet har viktige fordeler, som et mer praktisk regime for å ta medisinene og muligheten til å observere den direkte effekten av behandlingen. Ved bruk av flerdoseregimer må medisinene gis på en klinikk eller et legekontor. Behandling ved bruk av de anbefalte regimene resulterer i symptomatisk lindring og mikrobiologisk helbredelse av infeksjonen.

Anbefalte ordninger

Azitromycin 1 g oralt, enkeltdose,

Eller doksycyklin 100 mg oralt 2 ganger daglig i 7 dager.

Alternative ordninger

Erytromycinbase 500 mg oralt 4 ganger daglig i 7 dager,

Eller erytromycinetylsuccinat 800 mg oralt 4 ganger daglig i 7 dager.

Eller

Ofloksacin 300 mg 2 ganger daglig i 7 dager.

Hvis erytromycin alene brukes og pasienten ikke tolererer de høye dosene av erytromycin som er foreskrevet, kan ett av følgende regimer brukes:

Erytromycinbase 250 mg oralt 4 ganger daglig i 14 dager,

Eller erytromycinetylsuccinat 400 mg oralt 4 ganger daglig i 14 dager.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Oppfølging for alle pasienter med uretritt

Pasienter bør rådes til å komme tilbake til ny undersøkelse dersom kliniske symptomer ikke bedres eller kommer tilbake etter fullført behandling. Symptomer alene, uten bevis eller laboratoriebekreftelse på uretrabetennelse, er ikke tilstrekkelig grunnlag for ny behandling. Pasienter bør instrueres til å avstå fra samleie inntil behandlingen er fullført.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Varsling til partnere

Pasienter bør ta med seg alle seksualpartnere de har hatt seksuell kontakt med de siste 60 dagene til undersøkelse og behandling. Etiologisk diagnostikk kan bidra til å identifisere partnere. Derfor anbefales testing for gonoré og klamydia.

Anbefalt behandlingsregime for tilbakevendende/vedvarende uretritt

Metronidazol 2 gram, oralt, i en enkelt dose

Pluss

Erytromycinbase 500 mg oralt 4 ganger daglig i 14 dager,

Eller erytromycinetinylsuccinat 800 mg oralt 4 ganger daglig i 7 dager.

Spesielle merknader

HIV-infeksjon

Gonokokk uretritt, klamydial uretritt og ikke-gonokokk ikke-klamydial uretritt bidrar til HIV-infeksjon. Pasienter med HIV-infeksjon og ikke-gonokokk uretritt bør behandles på samme måte som pasienter uten HIV-infeksjon.

Behandling av pasienter med mukopurulent cervisitt

Mukopurulent cervisitt (MPC) kjennetegnes av tilstedeværelsen av purulent eller mukopurulent utflod synlig i endocervikal kanal eller på en vattpinne under endocervikal undersøkelse. Noen eksperter baserer også diagnosen på lett cervikal blødning. Et av de diagnostiske kriteriene er et forhøyet antall polymorfonukleære leukocytter på et Gram-farget cervikalutstryk. Dette kriteriet er imidlertid ikke standardisert, har en lav positiv prediktiv verdi (PPV), og brukes ikke i noen klinikker. Mange kvinner er asymptomatiske, selv om noen har uvanlig vaginal utflod og unormal vaginal blødning (f.eks. etter samleie). Neisseria gonorrhoeae og Chlamydia trachomatis kan være involvert, selv om ingen av organismene kan isoleres i de fleste tilfeller. I noen tilfeller blir mukopurulent cervisitt kronisk til tross for gjentatte kurer med antimikrobiell behandling. Tilbakefall eller reinfeksjon med C. trachomatis eller N. gonorrhoea forklarer ikke det kroniske forløpet. Andre ikke-mikrobiologiske faktorer, som betennelse i ektropion, kan spille en rolle i mukopurulent cervisitt. Pasienter med mukopurulent cervisitt bør testes for C. trachomatis og N. gonorrhoeae ved hjelp av de mest sensitive og spesifikke testene. Mukopurulent cervisitt er imidlertid ikke en nøyaktig indikator på disse infeksjonene; de fleste kvinner med C. trachomatis og N. gonorrhoeae har ikke mukopurulent cervisitt.

Behandling

Behovet for behandling bør avgjøres basert på resultatene av sensitive tester for C. trachomatis og N. gonorrhoeae, for eksempel DNA-amplifiseringstester, med mindre det er høy sannsynlighet for infeksjon med begge organismene eller pasienten sannsynligvis ikke vil komme tilbake for behandling. Empirisk behandling for gonoré og klamydia bør anbefales hvis

• i medisinske institusjoner i samme geografiske område, varierer data om sykelighet med mer enn 15 % og
• Sannsynligheten for at pasienten vil komme tilbake for behandling er lav.

Det er ikke utviklet taktikker for behandling av pasienter med vedvarende mukopurulent cervisitt, med mindre årsaken er tilbakefall eller reinfeksjon. I disse tilfellene vil ytterligere antimikrobiell behandling gi liten nytte.

Oppfølgingsobservasjon

Det anbefales å overvåke infeksjoner som pasienten behandles for. Hvis symptomene vedvarer, bør kvinner instrueres til å komme tilbake for ny undersøkelse og avstå fra samleie, selv om de har fullført behandlingen.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Håndtering av seksuelle partnere

Behandling av seksualpartnere til kvinner med mukopurulent cervisitt bør være i samsvar med de kjønnssykdommene som er identifisert eller mistenkt hos dem. Seksualpartnere bør varsles og undersøkes og behandles for kjønnssykdommer som er identifisert eller mistenkt hos pasienten.

Pasienter bør instrueres til å avstå fra samleie inntil både pasienten og partneren er friske. Siden testing av helbredelse vanligvis ikke anbefales, bør pasienter avstå inntil behandlingen er fullført (dvs. 7 dager etter å ha tatt en enkelt dose medisin eller etter å ha fullført en 7-dagers behandlingskur).

Spesielle merknader

HIV-infeksjon

Personer med HIV-infeksjon og SGC bør få samme behandling som pasienter uten HIV-infeksjon.