Behandlingsstrategier for diabetisk nefropati

Strategien for behandling av diabetisk nefropati kan deles inn i tre faser:

• primær forebygging av diabetisk nefropati, med sikte på å forhindre utvikling av nyrepatologi hos pasienter med normoalbuminuri;
• sekundær forebygging av diabetisk nefropati (behandling av pasienter med mikroalbuminuri for å forhindre alvorlig proteinurisk stadium av diabetisk nefropati);
• tertiær forebygging av diabetisk nefropati (terapeutiske tiltak hos pasienter med diabetes mellitus med proteinuri for å bremse nedgangen i nyrefiltrasjonsfunksjon og utviklingen av kronisk nyresvikt).

Primærforebygging

Målet med primærforebygging av diabetisk nefropati er å forhindre utvikling av mikroalbuminuri hos pasienter med diabetes mellitus med normoalbuminuri, som har høy risiko for å utvikle diabetisk nyresykdom. Risikogruppen for å utvikle mikroalbuminuri inkluderer pasienter med diabetes mellitus med:

• utilfredsstillende kompensasjon av karbohydratmetabolismen (HbA1c> 7 %);
• varighet av diabetes mellitus i mer enn 5 år;
• hyperfiltrering og utarmet funksjonell nyrereserve;
• tilstedeværelse av retinopati;
• tilstedeværelsen av hyperlipidemi.

Kompensasjon av karbohydratmetabolismen oppnås gjennom rasjonelt valg av hypoglykemiske legemidler. Data fra store studier indikerer at optimal kompensasjon av karbohydratmetabolismen (reduksjon av HbA1c til et nivå på under 7,5 %) tillot å redusere risikoen for mikroalbuminuri med 34 % og proteinuri med 43 % i DCCT-studien og redusere risikoen for mikroangiopati med 25 % i UKPDS-studien.

Bruk av ACE-hemmere for normalisering av intrarenal hemodynamikk i en subpressordose (5 mg/dag) diskuteres. I studiene av MV Shestakova hos pasienter med diabetes mellitus med hyperfiltrering og mangel på funksjonell nyrereserve, førte behandling med ACE-hemmere i en suppressordose i 1 måned til gjenoppretting av intraglomerulære hemodynamiske parametere. For den endelige utviklingen av behandlingstaktikk er imidlertid store kontrollerte, randomiserte studier nødvendige.

Dermed anses hovedprinsippene for primærforebygging av diabetisk nefropati å være ideell (optimal) kompensasjon av karbohydratmetabolismen - å opprettholde HbA1c <7,5 % og foreskrive ACE-hemmere ved tegn på intraglomerulær hypertensjon (i fravær av funksjonell nyrereserve) selv med normalt blodtrykk.

Sekundærforebygging

Sekundærforebygging av diabetisk nefropati innebærer terapeutiske tiltak som tar sikte på å forhindre utviklingen av patologiske forandringer i nyrene hos pasienter med diabetes mellitus med diabetisk nefropati i stadiet av mikroalbuminuri. Som nevnt tidligere er dette det siste, reversible stadiet av diabetisk nefropati, så det er ekstremt viktig å diagnostisere det i tide og iverksette alle nødvendige forebyggende tiltak.

Flere av de viktigste risikofaktorene for rask progresjon av diabetisk nefropati i mikroalbuminuri-stadiet kan identifiseres:

• HbA1c > 7,5 %; albuminuri mer enn 100 mg/dag;
• blodtrykk > 130/85 mmHg;
• totalt serumkolesterol større enn 5,2 mmol/l.

Som i forrige trinn inkluderer de viktigste terapeutiske prinsippene som tar sikte på å forhindre overgangen fra mikrolbuminuri til proteinuri, kompensasjon av karbohydratmetabolisme, korreksjon av intrarenal hemodynamikk og om nødvendig antihypertensiv og lipidsenkende behandling.

For å kompensere for karbohydratmetabolismen hos pasienter med diabetes mellitus type 1, bør intensiv insulinbehandling være grunnleggende for å oppnå metabolsk kontroll av høy kvalitet. Til dags dato er det gjennomført mer enn 5 store, randomiserte multisenterstudier, som bekrefter fordelene med intensiv insulinbehandling sammenlignet med tradisjonell behandling for å oppnå god kompensasjon for diabetes mellitus og forhindre progresjon av diabetisk nefropati i stadiet med mikroalbuminuri.

Ved analyse av studieresultatene viste det seg at ikke alle nivåer av mikroalbuminuri er reversible, selv med optimal kompensasjon for karbohydratmetabolismen. I Steno-studiene ble det således vist at med et mikroalbuminurinivå på mindre enn 100 mg/dag førte kompensasjon for diabetes mellitus til en reduksjon i utskillelsen av albumin i urinen til normale verdier. Ved mikroalbuminuri > 100 mg/dag, selv med langvarig kompensasjon for diabetes mellitus, sank ikke utskillelsen av albumin i urinen.

Et stort antall randomiserte, dobbeltblinde, kontrollerte studier har blitt utført for å studere den nefrobeskyttende aktiviteten til ACE-hemmere som varer fra 2 til 8 år hos normotensive pasienter med diabetes mellitus type 1 og diabetisk nefropati i mikroalbuminuri-stadiet. Alle studier uten unntak har ført til enighet om at ACE-hemmere effektivt hemmer utviklingen av diabetisk nefropati i mikroalbuminuri-stadiet. Den største studien fant at av 235 pasienter med diabetes mellitus type 1 med mikroalbuminuri, utviklet proteinuri seg etter 2 års behandling hos bare 7 % av pasientene som fikk kaptopril og hos 21 % av pasientene som fikk placebo (The Microalbuminuria Captopril Study Group, 1996). Langtidsbehandling (mer enn 8 år) med ACE-hemmere hos pasienter med mikroalbuminuri gjør det også mulig å bevare nyrenes filtreringsfunksjon, noe som forhindrer en årlig reduksjon i SCF.

Det finnes færre data fra utenlandske og innenlandske forfattere om bruk av ACE-hemmere hos pasienter med type 2 diabetes mellitus sammenlignet med pasienter med type 1 diabetes mellitus, men de er ikke mindre overbevisende. En uttalt nefrobeskyttende effekt av bruk av legemidler i denne gruppen ble også oppnådd hos slike pasienter. Den første langsiktige randomiserte dobbeltblinde studien om bruk av en ACE-hemmer hos pasienter med type 2 diabetes mellitus med mikroalbuminuri viste at proteinuri utviklet seg hos bare 12 % av pasientene etter 5 års behandling med legemidlet, mens det hos 42 % av pasientene ble behandlet med placebo. Den årlige reduksjonsraten i SCF hos pasienter behandlet med ACE-hemmere ble redusert 5 ganger sammenlignet med pasienter som fikk placebo.

Når dyslipidemi (hyperkolesterolemi og/eller hypertriglyseridemi) oppdages hos pasienter med mikroalbuminuri, er det nødvendig å iverksette en rekke tiltak som tar sikte på å normalisere lipidmetabolismen, siden hyperlipidemi er en av hovedfaktorene i utviklingen av diabetisk nefropati. Disse tiltakene inkluderer både ikke-medikamentell behandling og administrering av aktive legemidler. Vellykket lipidsenkende behandling kan redusere utviklingshastigheten av diabetisk nefropati betydelig.

Restaurering av svekket intrarenal hemodynamikk kan oppnås ved ikke-medikamentelle metoder, spesielt ved begrenset inntak av animalsk protein. Eksperimentelle studier har vist at et proteinrikt kosthold fører til en økning i intraglomerulær hypertensjon og følgelig til rask progresjon av glomerulosklerose. Av denne grunn anbefales det i stadiet av mikroalbuminuri å moderat begrense proteininntaket med mat for å redusere intraglomerulær hypertensjon. Det optimale proteininnholdet i kostholdet i dette stadiet av nyreskade bør ikke overstige 12–15 % av det totale daglige kaloriinntaket av mat, som ikke er mer enn 1 g protein per 1 kilogram kroppsvekt.

Grunnleggende prinsipper for sekundærforebygging av diabetisk nefropati:

• ideell (optimal) kompensasjon av karbohydratmetabolismen - opprettholdelse av HbA1c <7,5 %;
• bruk av ACE-hemmere i subpressordoser ved normale blodtrykksnivåer og i gjennomsnittlige terapeutiske doser når blodtrykket øker;
• gjennomføring av lipidsenkende behandling (ved alvorlig hyperlipidemi);
• en diett med moderat restriksjon av animalsk protein (ikke mer enn 1 g protein per 1 kg kroppsvekt).

Tertiær forebygging

Forebygging av rask nedgang i nyrefiltrasjonsfunksjon og utvikling av kronisk nyresvikt hos pasienter med diabetes mellitus i det proteinuriske stadiet av diabetisk nefropati kalles tertiær forebygging av diabetisk nefropati.

Risikofaktorer for rask nedgang i renal nitrogenutskillelsesfunksjon hos pasienter med diabetes mellitus i proteinuri-stadiet: HbA1c > 8 %, blodtrykk > 130/85 mmHg, hyperlipidemi (totalt serumkolesterol over 5,2 mmol/l, serumtriglyserider over 2,3 mmol/l), proteinuri over 2 g/dag, proteinrikt kosthold (over 1 g protein per 1 kg kroppsvekt), mangel på systematisk behandling av arteriell hypertensjon (spesielt med ACE-hemmere).

Basert på de listede risikofaktorene for rask utvikling av kronisk nyresvikt, er de viktigste terapeutiske prinsippene på dette stadiet kompensasjon av karbohydratmetabolisme, korrigering av blodtrykk, lipidsenkende behandling og et proteinfattig kosthold.

Hos pasienter med diabetes mellitus type 1 er den mest rasjonelle metoden for å opprettholde kompensasjon/subkompensasjon av karbohydratmetabolismen i proteinuristadiet fortsatt intensiv insulinbehandling; hos pasienter med diabetes mellitus type 2 er det bruk av orale hypoglykemiske legemidler. Hvis de ikke er effektive, overføres pasientene til insulinbehandling.

I proteinuri-stadiet avhenger den videre skjebnen til pasienten med diabetes av vellykket valg av antihypertensive legemidler. Hvis pasienten med alvorlig diabetisk nefropati klarer å stabilisere blodtrykket på et nivå som ikke overstiger 130/85 mm Hg, reduseres reduksjonen i nyrenes filtrasjonsfunksjon med 3-5 ganger, noe som forsinker starten på terminal nyresvikt betydelig. ACE-hemmere, som har en kraftig antihypertensiv og nefrobeskyttende effekt, er mest effektive hos pasienter med diabetisk nefropati i proteinuri-stadiet. For å forsterke den antihypertensive effekten kan legemidler i denne gruppen kombineres med kalsiumkanalblokkere, diuretika og betablokkere.

Aktiv hypolipidemisk behandling for diabetes bør først startes etter at kompensasjon (eller subkompensasjon) av karbohydratmetabolismen er oppnådd. Hvis kolesterolnivået holder seg innenfor 5,2–6,2 mmol/l, foreskrives ikke-medikamentell hypolipidemisk behandling, som inkluderer å følge en lavkolesteroldiett, øke volumet av fysisk aktivitet, begrense alkoholinntaket, osv. Hvis slike tiltak ikke fører til en reduksjon i kolesterolnivået innen 3 måneder, foreskrives medikamentell hypolipidemisk behandling.

Aktiv medikamentell hypolipidemisk behandling foreskrives umiddelbart ved svært høye serumkolesterolnivåer (mer enn 6,5 mmol/l), siden slike kolesterolverdier er forbundet med høy risiko for dødelighet fra kardiovaskulær patologi.

Ved uttalt proteinuri innføres en strengere reduksjon i animalsk proteininntak - til 0,7-0,8 g per 1 kg kroppsvekt. Slike restriksjoner er nødvendige for å redusere den hemodynamiske belastningen på nyrene forårsaket av et proteinrikt kosthold og for å redusere filtreringsbelastningen av protein på nyrene. Effektiviteten av et proteinfattig kosthold hos pasienter med diabetes mellitus har lenge vært bevist i en rekke kliniske studier som har vist en reduksjon i proteinuri, en nedgang i den progressive nedgangen i nyrenes filtreringsfunksjon og stabilisering av blodtrykket hos pasienter med et uttalt stadium av diabetisk nefrotisk. En slik restriksjon i animalsk proteininntak må observeres ikke bare av pasienter med moderat proteinuri, men også av pasienter med utviklet nefrotisk syndrom, når proteintap i urinen overstiger 3,5 g/dag.