Strategier for behandling av diabetisk nefropati

Strategien i behandling av diabetisk nephropati kan deles kondisjonelt i tre faser:

• primær forebygging av diabetisk nefropati, med sikte på å forhindre utvikling av nyrepatologi hos pasienter med normoalbuminuri;
• sekundær forebygging av diabetisk nefropati (behandling av pasienter med mikroalbuminuri for å forhindre alvorlig proteinurisk stadium av diabetisk nefropati);
• tertiær forebygging av diabetisk nephropati (behandlingstiltak hos pasienter med diabetes mellitus med proteinuri for å redusere nyrenes filtreringsfunksjon og utviklingen av kronisk nyresvikt).

Primær forebygging

Formålet med primær forebygging av diabetisk nephropati er å forhindre utseende av mikroalbuminuri hos pasienter med diabetes mellitus med normoalbuminuri som tilhører gruppen med stor risiko for å utvikle diabetisk nyreskader. Risikogruppen for mikroalbuminuri består av pasienter med diabetes mellitus med:

• utilstrekkelig kompensasjon av karbohydratmetabolismen (HbA1c> 7%);
• Varigheten av diabetes over 5 år;
• hyperfiltrering og utarmet funksjonell nyrefunksjon
• Tilstedeværelsen av retinopati;
• Tilstedeværelsen av hyperlipidemi.

Kompensasjon av karbohydratmetabolismen oppnås gjennom et rasjonelt valg av hypoglykemiske stoffer. Disse store studier indikerer at optimal kompensasjon av karbohydratmetabolismen (reduksjon NbA1s til mindre enn 7,5%) gjorde det mulig å redusere risikoen for utvikling av mikroalbuminuri til 34%, og proteinuri med 43% i DCCT studien og redusere risikoen for utvikling av mikrovaskulære komplikasjoner med 25% i UKPDS studien.

Bruk av ACE-hemmere for normalisering av intrarenal hemodynamikk i en subpressor dose (5 mg / dag) diskuteres. I studier av M.V. Shestakova hos pasienter med diabetes mellitus med hyperfiltrering og fravær av en funksjonell renal reservebehandling med ACE-hemmere i en suppressor dose i 1 måned førte til restaurering av intraklassisk hemodynamikk. For den endelige utviklingen av behandlingstaktikk er det imidlertid behov for store, kontrollerte, randomiserte forsøk.

Således er de grunnleggende prinsippene i primær forebygging av diabetisk nefropati anses ideelle (optimale) kompensasjon av karbohydratmetabolismen - opprettholdelse NA1s <7,5% og tildeling av ACE-hemmere med tegn intraglomerular hypertensjon (i fravær av funksjonelt nedsatt reserve) selv ved normale nivåer av blodtrykket

Sekundær forebygging

Sekundær forebygging av diabetisk nefropati innebærer gjennomføring av terapeutiske tiltak som skal forhindre fremdriften av patologiske forandringer i nyrene hos diabetespasienter med diabetisk nefropati i scenen av mikroalbuminuri. Som nevnt tidligere er dette det siste reversible stadiet av diabetisk nefropati, så det er ekstremt viktig å diagnostisere det i tide og ta alle nødvendige forebyggende tiltak.

Det er flere av de viktigste risikofaktorene for rask progresjon av diabetisk nefropati i den fasen av mikroalbuminuri:

• HbA1c> 7,5%; albuminuri mer enn 100 mg / dag;
• arterielt trykk> 130/85 mm Hg;
• totalt serumkolesterol høyere enn 5,2 mmol / l.

Som i det foregående trinn som de viktigste terapeutiske prinsipper for å hindre overgangs mikrolbuminurii i proteinuri, med tanke på kompensasjon av karbohydratmetabolismen og korrigering av renal hemodynamikk, hvis det er nødvendig å utføre den antihypertensive og hypolipidemisk terapi.

For å kompensere for karbohydratmetabolismen hos pasienter med type 1 diabetes, bør praksis med intensiv insulinbehandling være avgjørende for å oppnå kvalitativ metabolsk kontroll. Hittil har allerede blitt holdt for mer enn 5 store multisenter randomiserte studier har bekreftet fordelene med intensiv insulinbehandling, sammenlignet med tradisjonell i å oppnå god kompensasjon for diabetes og forebygging av progresjon av diabetisk nefropati i den fasen av mikroalbuminuri.

Ved å analysere resultatene av forskning ble det funnet at ikke alle nivåer av mikroalbuminuri er reversibel, selv med optimal kompensasjon av karbohydrat metabolismen. Således, i den Steno viste forskning at nivået av mikroalbuminuri er mindre enn 100 mg / dag kompensasjon av diabetes førte til en nedgang i albuminutskillelse i urin til normale verdier for mikroalbuminuri> 100 mg / dag, selv etter lang tids kompensasjon av diabetes urin albuminutskillelsesgrad ble ikke redusert .

Et stort antall av randomiserte, dobbelt-blinde kontrollerte studier med ACE-inhibitorer nefrobeskyttende aktivitet varighet fra 2 til 8 år i normotensive pasienter med diabetes av type diabetom1 med diabetisk nefropati i trinn mikroalbuminuri. Alle studier, uten unntak, tillatt å komme til enighet om at ACE-inhibitorer er effektive for å hemme utviklingen av diabetisk nefropati i den fasen av mikroalbuminuri. I de fleste store undersøkelse fant at av 235 pasienter med type 1 diabetes med mikroalbuminuri etter 2 år proteinuri behandling utviklet i bare 7% av pasientene som fikk kaptopril, og i 21% av pasientene som fikk placebo (The Mikroalbuminuri Captopril Study Group, 1996) . Langtidsbehandling (over 8 år) av ACE-hemmere i pasienter med mikroalbuminuri kan også bevare nyrefunksjonen og filtrering, hindrer den årlige nedgangen i GFR.

Data fra utenlandske og innenlandske forfattere om bruk av ACE-hemmere i pasienter med diabetes type 2 diabetes er noe mindre sammenlignet med pasienter med diabetes av type 1 diabetes, men de er mindre overbevisende. Den uttrykte nevrofrobeskyttende effekt fra bruk av legemidler i denne gruppen ble oppnådd hos slike pasienter. Den første langvarige, randomisert, dobbeltblind studie av bruken av en ACE-inhibitor i pasienter med type 2 diabetes med mikroalbuminuri viste at etter 5 år med behandling med proteinuri utviklet i bare 12% av pasientene, mens behandlingen av placebo - i 42% av pasientene. Den årlige nedgangen i GFR i pasienter som behandles med ACE-hemmere redusert til 5 ganger sammenlignet med pasienter som fikk placebo.

Ved identifisering av dyslipidemi (hyperkolesterolemi og / eller hypertriglyseridemi) hos pasienter med mikroalbuminuri er nødvendig for å utføre et kompleks av tiltak rettet mot normalisering av lipidmetabolisme, hyperlipidemi fungerer som en viktig faktor i utviklingen av diabetisk nefropati. Disse tiltakene omfatter både ikke-medisinering og forskrivning av aktive medisiner. Vellykket lipidsenkende terapi kan redusere utviklingsgraden av diabetisk nephropati betydelig.

Restaurering av nedsatt intrarenal hemodynamikk kan også oppnås ved hjelp av ikke-medisinske metoder, særlig ved å begrense forbruket av animalsk protein. I eksperimentelle studier har det vist seg at et høyprotein diett fører til en økning i intralobulær hypertensjon og dermed til den hurtige utviklingen av glomerulosklerose. Av denne grunn anbefales det i mikroalbuminuriets stadium at forbruket av protein med mat reduseres moderat for å redusere intra-cerebral hypertensjon. Det optimale proteininnholdet i dietten i dette stadiet av nyreskade bør ikke overstige 12-15% av det totale daglige kaloriinnholdet i mat, som ikke er mer enn 1 g protein per kilo kroppsvekt.

Grunnleggende prinsipper for sekundær forebygging av diabetisk nephropati:

• ideell (optimal) kompensasjon av karbohydratmetabolismen - vedlikehold av HALAc <7,5%;
• bruk av ACE-hemmere i subpressor doser ved normalt nivå av arterielt trykk og i medioterapeutiske doser med økt blodtrykk;
• utfører lipidsenkende terapi (med alvorlig hyperlipidemi);
• en diett med moderat begrensning av animalsk protein (ikke mer enn 1 g protein per 1 kg kroppsvekt).

Tertiær profylakse

Advarsel rask nedgang i nyrefiltrering funksjon og utvikling av kronisk nyresvikt i pasienter med diabetes i proteinuric trinnet diabetisk nefropati er kalt tertiær forebygging av diabetisk nefropati.

Risikofaktorer azotvydelitelnoy rask nedgang i nyrefunksjonen hos diabetespasienter i trinn proteinuri: NA1s> 8%, blodtrykk> 130/85 mmHg, hyperlipidemi (totalt serumkolesterol enn 5,2 mmol / L, serumtriglyserider større enn 2, 3 mmol / l), proteinuri større enn 2 g / d, proteinrik diett (mer enn 1 gram protein pr 1 kg kroppsvekt), ingen systemisk behandling av hypertensjon (særlig, ACE-hemmere).

Som følge av de opplistede risikofaktorene for den raske utviklingen av kronisk nyresvikt, er de viktigste terapeutiske prinsippene på dette stadium kompensasjon av karbohydratmetabolismen, korreksjon av blodtrykk, lipidsenkende terapi, lavt proteinholdig kosthold.

Hos pasienter med type 1-diabetes er den mest rasjonelle metoden for å opprettholde kompensasjon / subkompensasjon av karbohydratmetabolismen i proteinuriens stadium metoden for intensiv insulinbehandling; hos pasienter med type 2 diabetes mellitus - bruk av orale hypoglykemiske stoffer. Med sin ineffektivitet overføres pasientene til insulinbehandling.

I scenen av proteinuri fra det vellykkede valget av antihypertensive stoffer, avhenger den fremtidige skjebnen til pasienten med diabetes. Hvis en pasient med alvorlig diabetisk nefropati klarer å stabilisere blodtrykket på et nivå som ikke overstiger 130/85 mmHg, hastighetsreduksjon nyrefiltrasjon bremser ned 3-5 ganger, noe som i betydelig grad forsinke inntreden tidspunktet for terminal nyresvikt. Den mest effektive hos pasienter med diabetisk nephropati i proteineturet er ACE-hemmere, som har en kraftig antihypertensiv og nefrobeskyttende effekt. For å forbedre den antihypertensive effekten, kan legemidler i denne gruppen kombineres med kalsiumkanalblokkere, diuretika, beta-blokkere.

Root aktive lipidsenkende terapi for pasienter med diabetes bør være bare etter kompensering (eller subcompensation) karbohydratmetabolismen. Under opprettholdelse deretter kolesterol i 5,2-6,2 mmol / l foreskrevet hypolipidemisk ikke-medikamentell behandling, som omfatter lav-kolesteroldiett compliance, å ekspandere volumet av fysisk aktivitet, begrensning av alkohol mottak og andre. Når i løpet av 3 måneder ingen slike arrangementer føre til en reduksjon i nivået av kolesterol, og deretter foreskrive medisinsk lipidsenkende behandling.

Hypolipidemisk aktive farmakologisk terapi administrert direkte i tilfelle av meget høye nivåer av serumkolesterolnivåer (mer enn 6,5 mmol / l), så som kolesterolverdier er forbundet med høy risiko for død av kardiovaskulær sykdom.

I trinn proteinuri administreres mer rigid redusert forbruk av animalsk protein - til 0,7-0,8 g pr 1 kg kroppsvekt. Slike restriksjoner er nødvendige for å redusere den hemodynamiske byrde på nyrene, provosert av høy-protein diett, og redusere filtrerings belastningen på nyre-proteinet. Effektiviteten av lav-proteindiett hos pasienter med diabetes har lenge vist seg i flere kliniske studier som viser en reduksjon av proteinuri, progressiv reduksjon retardasjon renal filtrering, stabilisering av blodtrykket hos pasienter med alvorlig stadium av diabetisk nefropati. En slik begrensning av proteininntak på dyr som skal observeres ikke bare i pasienter med moderate proteinuri, men også pasienter som har utviklet nefrotisk syndrom, hvor proteintapet i urinen overskride 3,5 g / dag.