Stenoserende laryngotrakeitt (kruppsyndrom)

Stenoserende laryngotrakeitt er en av de vanligste akutte tilstandene hos små barn (3 måneder til 3 år), ledsaget av kruppsyndrom. Krupp, kruppsyndrom hos barn (gammeldags kruppe - å kvekke) kan utvikle seg i alle aldre, men oftest i løpet av de første 2 leveårene.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Hva forårsaker stenoserende laryngotrakeitt?

Stenoserende laryngotrakeitt, eller krupp i de senere år, er dominert av akutte luftveisinfeksjoner: influensa, parainfluensa, respiratorisk syncytial (RS), adenovirusinfeksjon, etc. Difteri i orofarynx som årsak til krupp er svært sjelden i dag. Krupp kan utvikle seg ved herpesinfeksjon (aftøs stomatitt), meslinger, vannkopper. På grunn av den lille diameteren i de øvre luftveiene hos små barn, fører selv en liten hevelse i slimhinnen til en markant innsnevring av lumen med økt luftstrømningsmotstand.

Sykdommens patogener:

• influensa A-virus;
• parainfluensavirus type I og II;
• RS-infeksjon;
• adenoviral infeksjon;
• difteri;
• andre bakterielle infeksjoner;
• kjemisk forbrenning på grunn av forgiftning.

Stenoserende laryngotrakeitt forårsakes av inflammatorisk ødem som utvikler seg under glottis, i det subglottiske rommet. Av ytterligere betydning er ekssudat som akkumuleres i lumen i luftveiene og spasmer i strupemusklene, som øker med hypoksi.

Andre årsaker til krupp

Akutt bakteriell trakeitt (ABT) kalles også akutt purulent stenoserende, obturerende laryngotrakeobronkitt, sekundær eller sen krupp. I dens etiologi spilles hovedrollen av Staphylococcus aureus, i mindre grad - Pfeiffers basill, pneumokokk. ABT oppstår som et resultat av lagdeling av purulent infeksjon på akutt virusskade på slimhinnen i strupehodet og luftrøret. I innenlandsk litteratur beskrives det som sekundær krupp ved akutte luftveisinfeksjoner, influensa, meslinger, etc.

Krupp forekommer oftere hos barn over 3 år. Det er preget av høy kroppstemperatur, som vedvarer over lengre tid og ofte får karakter av remitterende eller hektisk, en gradvis økning i kruppsymptomer og deres langsomme reversale utvikling; leukocytose og nøytrofili oppdages i blodet, stafylokokker isoleres fra sputum.

Behandlingen består av oksygenadministrasjon, inhalasjon av mukolytika (trypsin, chymopsin, DNAse, etc.), høydose intravenøs antibiotika (beskyttede penicilliner, 2.-3. generasjons cefalosporiner), ofte i kombinasjon, antistafylokokkale hyperimmune legemidler og intravenøs intravenøs behandling for å opprettholde vannbalansen og avgifte. Purulente komplikasjoner utvikler seg ofte: lungebetennelse, pleuritt, abscess, sepsis, etc.

Kruppsyndrom eller dets kliniske imitasjon observeres også i en rekke sykdommer, for rettidig deteksjon er det nødvendig å raskt utføre differensialdiagnostikk etterfulgt av spesifikk terapi.

Larynxdifteri er et klassisk eksempel på inflammatorisk laryngitt, stenose i strupehodet, hvis mekanisme er basert på slimhinneødem, spasmer i strupemusklene og tilstedeværelsen av fibrinøse filmer som reduserer luftveienes lumen betydelig. Lokalisert eller utbredt larynxdifteri observeres for tiden hos voksne pasienter eller uvaksinerte små barn. Larynxstenose utvikler seg gradvis og jevnt til asfyksistadiet. Hovedbehandlingen av difteri-krupp er introduksjon av antitoksisk antidifteri-serum i en total dose på 30–60 tusen enheter, uavhengig av alder, i 1–2 dager.

Retrofaryngeal abscess utvikler seg ofte hos spedbarn og små barn på bakgrunn av akutte luftveisinfeksjoner på grunn av en bakteriell infeksjon forårsaket av Haemophilus influenzae. Den resulterende utbulingen av den bakre faryngeale veggen er en hindring for luftpassasje og imiterer ofte de kliniske manifestasjonene av larynxstenose eller EG. Ved undersøkelse av svelget kan hyperemi i slimhinnen og dens utbuling inn i svelget oppdages. Røntgenologisk observeres en økning i det retrofaryngeale eller retrotrakeale rommet i den laterale projeksjonen av halsen.

Ved sykdomsutbrudd er store doser penicillin, samt semisyntetiske penicilliner og cefalosporiner, effektive. Om nødvendig utføres kirurgisk inngrep.

[ 4 ]

Symptomer på stenoserende laryngotrakeitt

Stenoserende laryngotrakeitt forekommer hovedsakelig hos barn i alderen 1–6 år på den 1.–2. dagen etter en luftveisinfeksjon. Det utvikler seg som et resultat av hevelse i strupehodet under glottis, som uttrykkes i inspiratorisk stridor. Hevelse i stemmebåndene manifesterer seg som dysfoni (heshet i stemmen).

Som et resultat av reduksjonen i diameteren på luftveiene øker motstanden mot luftstrømmen og pustearbeidet øker: takypné, inkludering av flere muskelgrupper i pustearbeidet. Etter hvert som obstruksjonen utvikler seg, kan gassutvekslingen forstyrres, etterfulgt av utvikling av hypoksemi, cyanose og akkumulering av karbondioksid. Dette er sene tegn på krupp - varslere om fullstendig obstruksjon av luftveiene og respirasjonsstans.

Symptomer på stenoserende laryngotrakeitt utvikler seg ofte om natten. Karakteristiske trekk inkluderer inspiratorisk dyspné - langvarig, støyende innånding, dysfoni (hes stemme og grov, "bjeffende" hoste) eller afoni (tap av stemme og forekomst av stille hoste). Med økende obstruksjon av de øvre luftveiene øker dyspné og deltakelse av hjelpemuskler i pusteprosessen, det er en tilbaketrekning av de bøyelige områdene i brystet under innånding, cyanose, arteriell hypoksemi med påfølgende akkumulering av CO2 og utvikling av komatøs tilstand, asfyksi.

Ifølge observasjoner fra VF Uchaikin er den allergiske disposisjonen til slimhinnene i strupehodet og luftrøret, samt deres økte følsomhet for irritanter, til og med luftstrøm, av viss betydning i utviklingen av stenoserende laryngotrakeitt hos barn med stenoserende laryngotrakeitt.

Alvorlighetsgraden av stenoserende laryngotrakeitt bestemmes av graden av innsnevring av øvre luftveier eller laryngeal stenose. Det finnes 4 grader av laryngeal stenose. Ved stenose av første grad oppdages støyende pust (ved innånding) bare når barnet er urolig, og motorisk aktivitet øker; ved stenose av andre grad oppdages respirasjonssvikt, inspiratorisk dyspné og deltakelse av hjelpemuskler i pusteprosessen selv under søvn, som blir urolig. 8a02 synker ikke mindre enn 90 %, metabolsk acidose og moderat hypokapni oppdages. Ved stenose av tredje grad sover barnet knapt på grunn av følelsen av luftmangel og kvelning. Dyspnéen blir blandet (inspiratorisk-ekspiratorisk), akrocyanose oppstår. Barnets anstrengelser under pusten er maksimale (håret blir vått av svette), men de sikrer ikke gassutvekslingsbalanse. En reduksjon i PaO2 < 90 % observeres, metabolsk acidose øker, hypokapni begynner å vike for hyperkapni. Trusselen om utmattelse av barnets fysiske styrke og utvikling av kvelning er reell.

Kliniske manifestasjoner av larynxstenose avhengig av alvorlighetsgraden

Grad	Symptomer
Jeg	Grov, "bjeffende" hoste, heshet, støyende pust i inspirasjonsfasen. Tilbehørsmuskler deltar ikke i pusteprosessen, respirasjonssvikt manifesterer seg når barnet er urolig.
II	Pusten er støyende, hørbar på avstand, moderat tilbaketrekning av de bøyelige områdene i brystet ved innånding. Anfall av pustevansker forekommer ofte, moderat uttalt inspiratorisk dyspné observeres i hvile.
III	Pusten er konstant vanskelig, dyspnéen er blandet (inspiratorisk-ekspiratorisk), de bøyelige områdene av brystet og sternum trekkes merkbart inn i innåndingsøyeblikket. Konstant angst, blekhet med akrocyanose, svetting, takykardi, mulig tap av pulsbølge ved innånding. Alvorlig ARF.
IV.	Adynami, bevissthetstap, diffus cyanose, redusert kroppstemperatur, overfladisk pust eller apné, utvidede pupiller (hypoksisk koma)

[ 5 ], [ 6 ]

Behandling av stenoserende laryngotrakeitt

Behandling av stenoserende laryngotrakeitt tar sikte på å fjerne tidligere flytende slim fra luftveiene, redusere hevelse i anatomisk smale områder og redusere muskelspasmer. Behandlingsalgoritmen er som følger:

1. Gi oksygen, fuktet og oppvarmet til 30–35 °C, i en konsentrasjon på 30–40 %, gjennom en maske eller i et telt. Ved milde former for krupp er aeroterapi tilstrekkelig; ved grad III-stenose anbefales det at barnet konstant befinner seg i en atmosfære med luft mettet med opptil 100 % vanndamp, beriket med oksygen i en konsentrasjon på 30–40 % (damp-oksygentelt);
2. beroligende behandling med diazepam i en dose på 0,2 mg/kg utføres. Ved kompenserte former for krupp kan følgende brukes: valerianekstrakt, løsninger av bromsalter; ved uttalt ødem i strupehodet brukes inhalasjoner av 0,1 % adrenalinløsning (eller 0,05–0,1 % naftyzin) i en dose på 0,3–1,0 ml, fortynnet i 3–5 ml fysiologisk løsning; ved bronkial muskelspasme kan inhalasjoner av bronkodilatatorer (salbutamol, atrovent, |berodual) brukes;
3. Opprettholdelse av vannbalansen med intravenøs infusjon letter i noen tilfeller oppspytt. Glukokortikoider (f.eks. deksametason) i stadiene med sub- og dekompensasjon av ekstern respirasjonsfunksjon brukes i en dose på 2–10 mg/kg. Prednisolon eller deksazon administreres vanligvis som en bolus intravenøst eller intramuskulært.

Trakeal intubasjon (utvidet nasotrakeal) utføres ved hjelp av termoplastrør (diameteren deres skal være 0,5-1 mm mindre enn aldersstørrelsen).

Indikasjoner for trakeal intubasjon er en reduksjon i paO2> 60 mm Hg og en økning i paCO2> 60 mm Hg. Trakeal ekstubasjon utføres vanligvis etter 2-5 dager. Indikasjoner for dette er normalisering av temperaturen, eliminering av hypoksemi ved pusting av atmosfærisk luft. Tilbakefall av krupp er mulig på grunn av reaktivt larynxødem med behov for reintubasjon. I dette tilfellet brukes rør med mindre diameter (med 0,5 mm eller 1 størrelse).

Indikasjoner for trakeostomi er vedvarende eller progresjon av hypoksemi under intubasjon. Behandling av pasienter med nasotrakeal intubasjon uten komplikasjoner i 3–4 uker.

Behandling av krupp

Effektiviteten av behandlingen for akutt larynxstenose avhenger av hvor raskt de brukes. Intensiv behandling for akutt respirasjonssvikt bør startes med aerosolinhalasjoner av grove aerosoler med høy sedimentasjon. Behandling av larynxstenose grad I er symptomatisk: administrering av beroligende midler (diazepam 4-5 mg/kg), alkaliske dampinhalasjoner, oksygenbehandling med fuktet 40 % O2 _, deksametason 0,3 mg/kg intramuskulært, bredspektrede antibiotika. Ved økende stenose (grad II-III) starter behandlingen med intramuskulær eller intravenøs administrering av deksametason 0,3-0,5 mg/kg eller prednisolon 2-5 mg/kg; inhalasjonskortikosteroider (budesonid 1-2 mg eller flutikason 50-100 mcg) ved bruk av en forstøver, oksygenbehandling med fuktet 40-100 % O2 _og bredspektrede antibiotika er indisert. Antihistaminer brukes kun ved samtidig allergiske tilstander. Ved stenose i stadium IV behandles stenoserende laryngotrakeitt med inhalasjon av adrenalin 0,1 %–0,01 mg/kg (eller, som en siste utvei, instillasjon i nesepassene i en fortynning på 1 til 7–10), deretter administreres deksametason 0,6 mg/kg intravenøst. Hvis hypoksi øker, brukes hjerte-lunge-redning, trakealintubasjon, kunstig ventilasjon og oksygenbehandling med fuktet 100 % O2 _. Konikotomi ved subglottisk stenotisk laryngotrakeitt er vanligvis ineffektiv på grunn av at stenosen strekker seg under det subglottiske rommet. Hvis trakealintubasjon ikke er mulig, utføres trakeotomi.

Difteri i svelget mot en gradvis progressiv stenose i strupehodet er preget av filmaktige hvitaktig-gulaktige eller gråaktige plakk, som først opptrer i vestibulen i strupehodet, deretter i glottisområdet, noe som fører til utvikling av stenose. Submandibulære og bakre cervikale regionale lymfeknuter er kraftig forstørret, smertefulle, vevet rundt dem er ødematøst.

Sykehusinnleggelse er obligatorisk for alle grader av krupp; transport utføres med overkroppen i hevet stilling.

Ved larynxdifteri er akutt sykehusinnleggelse på infeksjonsavdelingen alltid nødvendig under behandling av akutt respirasjonssvikt, avhengig av graden av stenose. Uavhengig av sykdomsstadiet administreres antidifteri-serum umiddelbart. Serumdosen (15 000 til 40 000 AE) bestemmes av prosessens forekomst og sykdomsstadiet.

[ 7 ], [ 8 ]