Søvnforstyrrelse: diagnose

Diagnose av søvnforstyrrelser

Tilnærmingen til diagnose og behandling av søvnforstyrrelser, som presenteres i dette kapitlet, er rettet mot leger som utfører ambulant opptak. Den moderne situasjonen er slik at en allmennlege, som en stor kø setter seg bak døren, kan bruke kun en svært begrenset tid på pasientens opptak. Likevel anbefales det å stille pasienten noen spørsmål om søvnkvaliteten, tilgjengeligheten av søvnighet i dag og helse status. Hvis pasienten, når han svarer på disse spørsmålene, rapporterer om et bestemt brudd, skal det bli gjennomgått en grundig og grundig undersøkelse.

[1], [2], [3], [4]

Første eksamen

Det er allerede notert at ikke alle pasienter som lider av søvnforstyrrelser nevner det under sitt besøk til legen. Enda sjeldnere, pasienter adresserer spesielt en lege om dette. Likevel er søvnforstyrrelser svært vanlige og har en negativ effekt på trivsel, ytelse, livskvalitet, generell helse og følelsesmessig velvære. I lys av disse forholdene bør en kort, men kapasitets ("screening") vurdering av tilstanden søvn og våkenhet bli en uunnværlig del av en vanlig ambulant undersøkelse av pasienten.

En innledende vurdering av søvnkvaliteten bør omfatte flere aspekter forbundet med hyppige søvnforstyrrelser. Den vanligste søvnforstyrrelse er søvnløshet, men det er ikke nosologisk og ikke syndromic diagnose, men heller en uttalelse om faktum at søvnkvalitet er utilfredsstillende. Søvnløshet kan manifestere seg med ett eller flere av følgende symptomer:

1. forstyrrelser av å sovne;
2. hyppige oppvåkninger om natten (søvnforstyrrelser);
3. tidlig morgenoppvåkning
4. Ingen følelse av hvile eller friskhet etter oppvåkning (utilfreds med søvnkvaliteten).

Vurdere tilstand av søvn, anbefales det å starte med åpne spørsmål om pasientens generelle tilfredshet med søvn, og deretter kan du også sette noen oppklarende spørsmål knyttet til individuelle symptomer.

Den nest viktigste manifestasjonen av søvnforstyrrelser er økt dagtidssøvnighet. Det kan være det viktigste symptomet på en rekke primære søvnforstyrrelser, inkludert obstruktiv søvnapné, PDNC, narkolepsi. I alvorlige tilfeller, under en doktors undersøkelse, er pasientene så trøtt at de nesten ikke støtter samtalen. Oftere er det imidlertid mer milde tilfeller av søvnighet i dag, når pasientene kun rapporterer økt tretthet og tap av styrke. Som i tilfelle søvnløshet, for å oppdage søvn i dagtid, må pasienten stille noen avklarende spørsmål.

Søvnforstyrrelser kan også manifestere sig som somatiske eller atferdsendringer. For eksempel er uttalt snorking, uregelmessig pust, følelse av kvelning under søvn karakteristisk for obstruktiv søvnapné, hyppig repetitiv jerking eller sparking er et tegn på PDKS. Å samle informasjon om pasientens oppførsel under søvn bidrar til å identifisere parasomnias, som somnambulisme eller nattrækringer.

En separat kategori av søvnforstyrrelser er brudd på søvn- og våknesyklusen. På enkelte pasienter, på grunn av endogene faktorer, oppstår en midlertidig skifte av søvn og våkne syklus med hensyn til den vanlige rytmen. For eksempel sovner mennesker med en tidlig fase av søvnssyndrom tidlig om kvelden, men også våkner tidlig om morgenen. På samme tid, i syndromet i den forsinkede søvnfasen, sovner en person bare sent om kvelden og våkner om dagen. I begge tilfeller lider ikke strukturen og kvaliteten på søvn i seg selv. Andre varianter av søvn- og våkenhetssyklusforstyrrelser (dvs. Sirkadisk rytme) er forbundet med yrkes- eller atferdsfaktorer. Hyppige eksempler på slike forstyrrelser er søvnforstyrrelser knyttet til endring av tidssoner (for eksempel for lange flyvninger) eller skiftarbeid.

Dermed må legen ved å gjennomføre den første undersøkelsen stille flere konkrete spørsmål om kvaliteten på søvn og manifestasjoner av søvnforstyrrelser. Det er også viktig å spørre om en person føler seg munter eller trøtt i løpet av dagen. Deretter bør det bestemmes om det er noen somatiske eller atferdsmessige endringer som blir observert under søvnen (for eksempel snorking, uttalte bevegelser eller stimulering). Endelig bør ett eller to spørsmål bli spurt om når en person vanligvis sovner og våkner, for å utelukke forstyrrelser som er forbundet med en sirkadisk rytmeforstyrrelse. Dermed inneholder denne innledende undersøkelsen et begrenset antall direkte stilte spørsmål og kan utføres ganske raskt. Hvis du identifiserer noen symptomer, trenger du en omfattende undersøkelse for å diagnostisere en mulig søvnforstyrrelse.

Inngående undersøkelse

Hvis det oppdages ett eller flere symptomer som indikerer søvnforstyrrelse, er det behov for en dypere omfattende undersøkelse for å etablere en diagnose, om mulig å identifisere etiologiske faktorer og tilstrekkelig planlegge behandlingen. Denne tilnærmingen ligner de vanlige handlingene til en lege som behandler et somatisk symptom (for eksempel feber eller brystsmerter), som kan skyldes en rekke sykdommer og krever spesiell behandling for hver av dem. I tilfelle av lidelser er det viktig å huske at søvnløshet er et symptom, ikke en diagnose. I klinisk praksis har en feil stereotype utviklet seg: deteksjon av søvnløshet medfører utnevnelse av sovende pille - i stedet for å stimulere et grundig søk etter årsaken. Nedenfor er en mer detaljert beskrivelse av den anbefalte tilnærmingen til søvnforstyrrelser, nemlig på eksempelet på søvnløshet.

Ved å analysere klager fra pasienten for søvnforstyrrelser, er det nødvendig å skaffe ytterligere anamnestiske opplysninger for å bygge dem inn i et bestemt system. Det er nødvendig å spesifisere arten av hovedklagerene, å spørre om andre grupper av symptomer som er mulige med søvnforstyrrelser, pasientens livsstil og eksterne faktorer som kan bidra til søvnforstyrrelser. Viktig tilleggsinformasjon kan gis av pasientens ektefelle eller partner - bare han kan finne ut om pasienten snorer, om han drømmer i drømmen, om han puster jevnt.

Søvnløshet kan forekomme mot bakgrunnen eller på grunn av en rekke sykdommer, noe som fører til en ekstra rekke spørsmål. Av stor betydning er informasjon om vedvarende søvnforstyrrelser, som er nødvendig for å etablere en diagnose og velge adekvat terapi. Søvnløshet er klassifisert som følger:

1. Forløpende, varig flere dager;
2. Kortsiktig - opptil 3 uker og
3. kronisk - varig mer enn 3 uker.

Mange faktorer kan forårsake søvnforstyrrelser. Det er velkjent at stress er en av de viktigste eksterne faktorene som har en negativ effekt på søvnkvaliteten. Ifølge en Gallup-undersøkelse fra 1995, sa 46% av respondentene at deres søvnforstyrrelser var forbundet med stress eller angst. Omtrent en fjerdedel av respondentene blant de som har søvnforstyrrelser, tror at det er umulig å oppnå karriere suksess med mindre de ofrer søvn. I denne forbindelse er det nødvendig å identifisere nyfødte eller langsiktige stressorer som kan påvirke søvnen negativt. Diskusjon med pasienten av disse faktorene, en analyse av deres betydning vil hjelpe ham å forstå årsakene til søvnforstyrrelser og gjøre anstrengelser for å forandre omstendighetene i hans liv. I noen tilfeller skal pasienten bli henvist til en psykolog eller psykoterapeut for å hjelpe ham med å håndtere mer effektivt med stress.

En betydelig innflytelse på søvn er ofte gitt av hjemmemiljøet, dagens regime, vaner. For å betegne et bredt spekter av disse aspektene, benyttes begrepet "søvnhygiene". Å diskutere problemene med søvnhygiene, det er nyttig å finne ut pasientens vaner, måten han vanligvis går i seng eller står opp. En vanlig årsak til søvnforstyrrelse er en manglende overholdelse av en bestemt daglig tidsplan. Viktig er situasjonen i soverommet. Søvn kan bli forstyrret på grunn av at rommet er for mye støy, for kaldt eller varmt, for lett. Kvaliteten på søvnen kan bli påvirket av sen kveldsmat, spise om natten med krydret mat, trene før sengetid. I denne forbindelse er det nyttig å spørre pasienten om å holde en dagbok i flere uker, og gjøre notater om tid og kvalitet på en natts søvn, dagtidslur, våkenhet i løpet av dagen, vaner eller aktiviteter relatert til søvn. Analysen av dagboksposter viser ofte faktorer som bidrar til søvnforstyrrelser.

Søvn kan forstyrre en rekke stoffer og medisiner. Selv om de er klar over de negative effektene av koffein i søvn, følger mange ikke mengden kaffe full eller drikker den for sent. I tillegg tar ofte ikke hensyn til at te, cola, sjokolade inneholder en meget betydelig mengde koffein. Ofte er søvnforstyrrelser forbundet med å drikke alkohol. Selv om alkohol forårsaker beroligende effekt og kan redusere den latente perioden som sovner, mot bakgrunnen av sin handling, blir søvnen fragmentert og rastløs. Mange pasienter med søvnløshet, spesielt forbundet med angst eller depresjon, begynner selvstendig å bruke alkohol som sovende pille. Men i det lange løp er denne metoden ineffektiv på grunn av alkoholens evne til å forårsake fragmentering av søvn. I tillegg, hvis en person er vant til å sovne med alkohol, vil forsøk på å slutte å ta ham provosere søvnløshet, som på sikt kan føre til alkoholavhengighet.

En rekke medikamenter foreskrevet for somatiske, nevrologiske eller psykiatriske lidelser har en signifikant effekt på søvn. Noen stoffer (for eksempel antidepressiv amitriptylin, forskjellige antihistaminer) forårsaker en uttalt beroligende effekt og kan forårsake søvnighet i dag.

Søvnforstyrrelser i somatiske og nevrologiske sykdommer

Søvnforstyrrelser kan være forårsaket av et antall av somatiske og nevrologiske sykdommer. Derfor, ved kontroll av en pasient som klager av søvnforstyrrelser bør ta hensyn til mulige symptomer på tyreoidforstyrrelser (hypotyreoidisme eller hypertyreoidisme), lunge- sykdommer (astma, kronisk obstruktiv lungesykdom), gastrointestinale forstyrrelser (f.eks esophageal reflux), nevrologiske sykdommer (f.eks , Parkinsons sykdom), noe som kan forstyrre søvnen. Enhver tilstand ledsaget av sterke smerter, kan føre til søvnforstyrrelser. Et eksempel er fibromyalgi. I denne sykdom karakterisert ved muskelsmerter og tilstedeværelsen av spesifikke flere ømme punkter, ofte observert søvnløshet, og for polysomnography under REM-søvn detektert sving-rytme (såkalt "alpha-delta søvn").

Sykdommer som forårsaker søvnforstyrrelser kan oppdages ved fysisk undersøkelse og laboratorieundersøkelse. Hvis det er mulig, bør du alltid forsøke å finne og behandle den underliggende årsaken til søvnforstyrrelser, i stedet for søvnløshet selv.

Psykiske og søvnforstyrrelser

Mange psykiske lidelser er forbundet med søvnforstyrrelser, spesielt søvnløshet. Derfor bør undersøkelsen av en pasient med søvnforstyrrelse nødvendigvis omfatte en vurdering av mental status. Søvnforstyrrelser er vanlig hos pasienter med schizofreni, Alzheimers sykdom, men det er spesielt viktig å identifisere angst og stemningslidelser, da disse pasientene er primært behandles av allmennleger, og det er ofte klaget over søvnforstyrrelser. Ca. 70% av pasientene med depresjon uttrykker klager om søvnløshet, særlig klager på intermitterende rastløs søvn eller tidlig morgenoppvåkning. I en studie hadde 90% av sykehuspasienter med depresjon EEG-bekreftede søvnforstyrrelser. Tallrike studier har funnet polysomnographic deprimerte pasienter karakteristiske endringer i architectonics søvn: søvn fragmentering, endringer i søvn til REM (for eksempel forkortelse av den latente periode med søvn med REM), en reduksjon av langsom bølgesøvn.

Samtidig lider en betydelig andel pasienter med depresjon (ca. 20%) ikke av typisk søvnløshet, men tvert imot dagsløshed, som kan manifesteres ved periodisk dvalemodus eller rask tretthet. Slike tilfeller kalles noen ganger atypisk depresjon. Hypersomnia er også ofte observert hos pasienter i den depressive fasen av bipolar lidelse, så vel som i sesongmessig affektiv lidelse.

Forholdet mellom depresjon og søvnforstyrrelser er ganske komplisert. Noen ganger er det vanskelig å avgjøre om en søvnforstyrrelse er et symptom på depresjon eller en faktor som provoserer utviklingen av en depressiv episode. Noen deprimerte pasienter hevder at deres "depresjon går bort" hvis de klarer å sove normalt i flere netter. Men til nå er det praktisk talt ingen systematiske studier som vil avgjøre i hvilken grad når man behandler søvnløshet direkte, kan man påvirke manifestasjonene av depresjon. Det skal imidlertid bemerkes at legene i mange tilfeller ikke gjenkjenner depresjon og ikke foreskriver tilstrekkelig terapi, da de fokuserer utelukkende på symptomer på søvnløshet og andre somatiske klager. Det er generelt akseptert at utnevnelsen av pasienter med depresjon bare med sovende piller ikke kan anses som tilstrekkelig terapi. Denne situasjonen er spesielt farlig på grunn av den alvorlige trusselen om selvmord.

Faktorer som bidrar til kronisk søvnløshet

Når man undersøker en pasient med søvnløshet, bør man forsøke å identifisere ikke bare faktorer som fremkalte søvnløshet, men også faktorer som bidrar til kronisk behandling. Spesielt har mange pasienter med alvorlig alvorlig søvnløshet uttrykt engstelig tvil om det vil være mulig å sovne eller ikke. Ofte omfavner pasienten angst så snart han krysser terskelen til soverommet. Konstant bekymring for utsiktene til en annen søvnløs natt forsterkes av bekymringer om mulig funksjonshemming eller alvorlige helseproblemer som kan oppstå på grunn av søvnforstyrrelser. Situasjonen er ofte komplisert av utilstrekkelige handlinger av pasientene selv, ved hjelp av hvilke de prøver å normalisere søvnen (for eksempel kan de døse i løpet av dagen og drikke alkohol om natten). Denne varianten av søvnforstyrrelse refereres til som psykofysiologisk søvnløshet. Hvis psykofysiologisk søvnløshet diagnostiseres, er det i tillegg til å eliminere de primære faktorene som provoserte søvnforstyrrelser, nødvendig å korrigere sekundære psykologiske problemer som støtter den.

[5], [6], [7]

Undersøkelse av en pasient med økt dagsløshed

Økt dagtid døsighet er en tilstand som er nært knyttet til søvnforstyrrelser og er ofte funnet i generell praksis. Som søvnløshet er søvnighet i dag en anledning til en grundig grundig undersøkelse av pasienten. Når du identifiserer symptomer på økt søvn i dagtid, må årsaken finnes i et ganske bredt spekter av sykdommer.

Først av alt er en nøye evaluering av symptomene og deres alvorlighetsgrad nødvendig. Det er nødvendig å finne ut om forholdene i manifestasjonen av symptomer, de faktorene som bidrar til deres forsterkning eller svekkelse, sover tilstanden. Undersøkelse på systemer og organer, fysisk undersøkelse, omfattende laboratorietesting vil eliminere den somatiske eller nevrologiske sykdommen, noe som kan føre til økt søvn i dagtid. Det er svært viktig å avklare hvilke medisiner pasienten tar, da de ofte også forårsaker døsighet.

[8], [9]

Betingelser som øker søvnighet i dagtid

• Mangel på søvn (av ulike årsaker)
• Noen somatiske sykdommer (for eksempel hypothyroidisme)
• Bivirkninger av medisiner (antihistaminer, antidepressiva, adrenobakterier)
• Depressive lidelser (spesielt bipolar affektiv lidelse og atypisk depresjon)
• Idiopatisk hypersomnia
• Periodiske bevegelser av lemmer i en drøm
• Obstruktiv søvnapné
• sovende sykdom

De primære søvnforstyrrelser er vanligvis forårsaket av søvnighet på dagtid, narkolepsi, og omfatter obstruktiv søvnapné. I denne forbindelse bør pasienten stille en rekke spørsmål knyttet til disse statene. Narkolepsi, i tillegg til overdreven søvnighet på dagtid, karakterisert katapleksi (forbigående muskelsvakhet, provoserer vanligvis en intens emosjonell reaksjon) søvnig lammelse (forbigående tilstand av ubevegelighet etter oppvåkning, som sannsynligvis er forbundet med en kort forlengelse av muskel atoni, iboende søvn til REM), hypnagoge hallusinasjoner hos øyeblikket som sovner og oppvåkning. Obstruktiv søvnapné er ofte observert i overvektige personer, kort av en massiv hals, eller andre funksjoner som bidrar til øvre luftveisobstruksjon. Vanligvis blir disse pasientene preget av en markant snorking, fragmentert, rastløs, oppfriskende søvn, hodepine, og en tilstand av forvirring i morgen, følelse av kvelning om natten. For å bekrefte diagnosen narkolepsi og obstruktiv søvnapné krever PSG.

[10]

Bruk av polysomnografi i diagnosen søvnforstyrrelser

For å bekrefte diagnose pervichnk søvnforstyrrelser (omfattende obstruktiv søvnapné, narkolepsi, PLMS, søvnforstyrrelser med REM), og noen ganger for å finne årsaken til søvnløshet er nødvendig laboratoriet natten over søvnundersøkelse. På grunn av teknisk kompleksitet og høy kostnad, må en polysomnografisk studie utføres strengt i henhold til indikasjoner. I denne forbindelse bør leger ha en klar ide om når en pasient skal henvises til et somnologisk laboratorium.

Obstruktiv søvnapné er den vanligste indikasjonen for PSG. Fordi denne tilstanden forårsaker hyppige komplikasjoner og er ledsaget av økt dødelighet, er dens nøyaktige diagnose ekstremt viktig. Selv om obstruktiv søvnapné kan mistenkes på grunnlag av kliniske data, kan diagnosen kun bekreftes ved hjelp av PSG. Prosedyren for diagnostisering av obstruktiv søvnapné krever vanligvis en studie for to netter. I løpet av den første natten er det bekreftelse på tilstedeværelsen av apné, i løpet av den andre, evalueres effektiviteten av metoden basert på etableringen av et konstant positivt lufttrykk (PVLD) i øvre luftveiene. I den forkortede versjonen av studien som ble gjennomført over natten, bekreftet i første halvdel av studien tilstedeværelsen av apné i andre halvdel, ble de mest effektive parametrene for PPHP valgt. I PSG beregnes antall episoder av apné eller hypopnea om natten. Hver slik episode er vanligvis ledsaget av en oppvåkning, som fører til en fragmentering av søvn. I tillegg oppdages vanligvis en reduksjon i nivået av oksyhemoglobin. Det er noen uenigheter om terskelfrekvensen av episoder av apné og hypopnea, noe som gjør det mulig å diagnostisere denne sykdommen. Ifølge den vanligste oppfatningen kan det gis en diagnose dersom antall episoder av apné og hypopnea ikke er mindre enn 15 per time. Hos mange pasienter er frekvensen av disse episodene betydelig høyere og noen ganger over 100 per time. Fragmentering av nattesøvn er den direkte grunnen til at pasientene vanligvis har uttalt søvnløshet om dagen. Avslutningen av luftstrømmen er vanligvis ledsaget av en intensiv luftveisbevegelse, som kan dømmes av aktiviteten til muskler i brystet, membran, underliv. I fravær av slik aktivitet blir sentral søvnapné diagnostisert.

Narkolepsi er en annen primær søvnforstyrrelse, hvor diagnosen krever PSG. De viktigste kliniske manifestasjoner av narkolepsi - økt søvnighet i dag, katapleksi, søvnforlamning og hypnagogiske hallusinasjoner - kan mistenkes for denne sykdommen. Laboratoriestudier er nødvendig for å bekrefte diagnosen, omfatter ikke bare registrering av en natts søvn, men også gjennomføre dagers studie - test mnozhes idents søvnlatensen perioder (MLPs). MLPS-testen er spesielt mye brukt for objektiv kvantitativ vurdering av søvnighet i dag. Studien av en natts søvn i narkolepsi kan avsløre forandringer i kvaliteten og arkitektonikken til søvn. I mange pasienter oppdages fragmentering av nattesøvn og for tidlig søvn med BDG. MLPS-testen utføres dagen etter studiet av en natts søvn. Pasienten tilbys å ligge og forsøke å sovne hver 2. Time (for eksempel 9, 11, 13 og 15 timer). 20 minutter etter hver sovner våkner de ham og tvinge ham til å holde seg våken til neste forsøk på å sovne. Beregn gjennomsnittlig tid for å sovne (for 4 forsøk) og typen søvn som har satt. Hvis gjennomsnittlig latent søvnperiode er mindre enn 5 minutter, kan vi angi en patologisk døsighet. Mens reduksjon av søvnlatens periode er typisk for pasienter med narkolepsi, er det ikke patognomonisk og kan observeres i andre forhold - obstruktiv søvnapné, idiopatisk hypersomni, misbruk eller berøvelse av søvn en natt. Mer spesifikk for narkolepsi er forkortelsen av latensperioden med BDG - dette kan også identifiseres i MLPS-testen. I henhold til de fastsatte kriteriene kan diagnosen narkolepsi opprettes dersom minst 2 av 4 forsøk på å sovne registrerer en søvn med en RDB.

PSG er også viktig ved diagnosen andre søvnforstyrrelser. Periodiske bevegelser av lemmer i en drøm er preget av stereotype bevegelser, gjentatt hvert 20.-40 sekund. Disse bevegelsene fører også til søvnfragmentering, noe som uttrykkes i klager om rastløs, ikke-forfriskende søvn og søvn i dagtid.

Atferdsforstyrrelse under REM søvn kjennetegnes med handlinger, noen ganger voldelige eller aggressive, som tilsynelatende reflekterer pasientens respons for å matche sine drømmer og innhold. Med PSG funnet det at disse effekter er observert under søvn til REM og er forbundet med en mangel på muskel atoni, som vanligvis observeres på dette stadiet. Hvis loggdata kan mistenkes atferdsforstyrrelser under søvn til REM, oppstilling av mangel på muskel atonia under REM-søvn med nok til å bekrefte denne diagnosen, selv om enkelte handlinger i denne fasen ikke kunne bli løst i tide registrering natts søvn. Siden atferdsforstyrrelse under søvn til REM kan være forbundet med en lesjon i den midt-hjernen eller andre deler av hjernestammen, i det tilfelle at PSG bekrefter nærvær av hjernesykdommer, trengs mer forskning, inkludert hjernen neuroimaging.

Epileptiske anfall er ofte forbundet med søvn og forekommer noen ganger utelukkende under søvnen. Det er ofte mulig å diagnostisere nattlige epileptiske anfall med hjelp av PSG alene; Men for å registrere epileptisk aktivitet på EEG, er det behov for ekstra ledninger.

Søvnløshet PSG utføres vanligvis ikke, fordi det på grunn av de ikke-spesifikke dataene ikke er tillatt å identifisere årsaken til søvnforstyrrelsen i hovedsak, og det er i dette tilfellet klart ikke begrunnet kostnadene. Likevel, hos noen pasienter med alvorlig kronisk søvnløshet, resistent mot konvensjonell behandling, hvor opprinnelsen fortsatt er uklar, er PSG likevel vist. I disse tilfellene kan det bidra til å identifisere en primær søvnforstyrrelse som ikke kunne diagnostiseres av kliniske data. Etablering av riktig diagnose åpner veien for mer effektiv behandling.