Søvnforstyrrelse - diagnose

Diagnose av søvnforstyrrelser

Tilnærmingen til diagnostisering og behandling av søvnforstyrrelser som presenteres i dette kapittelet er rettet mot leger som tar imot pasienter på poliklinikker. Dagens situasjon er slik at en allmennlege med en lang kø utenfor døren bare kan bruke svært begrenset tid på å se en pasient. Likevel anbefales det at pasienten blir stilt flere spørsmål angående søvnkvaliteten, forekomsten av søvnighet på dagtid og prestasjonstilstanden. Hvis pasienten rapporterer om forstyrrelser som svar på disse spørsmålene, bør vedkommende gjennomgå en omfattende og grundig undersøkelse.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Innledende undersøkelse

Det har allerede blitt bemerket at ikke alle pasienter som lider av søvnforstyrrelser nevner det under et legebesøk. Enda sjeldnere kontakter pasienter legen spesifikt om dette. Likevel er søvnforstyrrelser ganske vanlige og har en negativ effekt på velvære, ytelse, livskvalitet, generell helse og emosjonelt velvære. Gitt disse omstendighetene bør en kort, men omfattende («screening») vurdering av søvntilstand og våkenhet bli en uunnværlig del av pasientens rutinemessige polikliniske undersøkelse.

Den første vurderingen av søvnkvaliteten bør inkludere flere aspekter knyttet til vanlige søvnforstyrrelser. Den vanligste søvnforstyrrelsen er søvnløshet, men dette er ikke en nosologisk eller engang en syndromisk diagnose, men snarere en påstand om at søvnkvaliteten er utilfredsstillende. Søvnløshet kan manifestere seg som ett eller flere av følgende symptomer:

1. søvnforstyrrelser;
2. hyppige oppvåkninger om natten (søvnvedligeholdelsesforstyrrelser);
3. for tidlig oppvåkning om morgenen;
4. mangel på følelse av hvile eller forfriskning etter å ha våknet (misfornøyelse med søvnkvaliteten).

Når man vurderer søvnstatus, anbefales det å begynne med åpne spørsmål om pasientens generelle tilfredshet med søvnen, etterfulgt av noen oppfølgingsspørsmål angående spesifikke symptomer.

Den nest viktigste manifestasjonen av søvnforstyrrelser er økt søvnighet på dagtid. Det kan være det ledende symptomet på en rekke primære søvnforstyrrelser, inkludert obstruktiv apné, PDKS og narkolepsi. I alvorlige tilfeller, under en legeundersøkelse, er pasientene så søvnige at de knapt kan føre en samtale. Oftere observeres imidlertid mildere tilfeller av søvnighet på dagtid, når pasientene kun rapporterer økt tretthet og tap av styrke. Som i tilfelle av søvnløshet, må pasienten stilles flere avklarende spørsmål for å identifisere søvnighet på dagtid.

Søvnforstyrrelser kan også manifestere seg som somatiske eller atferdsmessige endringer. For eksempel er uttalt snorking, uregelmessig pust og en følelse av kvelning under søvn karakteristisk for obstruktiv søvnapné, hyppige gjentatte rykninger eller spark med beina er et tegn på PDKS. Å samle informasjon om pasientens atferd under søvn bidrar til å identifisere parasomnier, som somnambulisme eller nattskrekk.

En egen kategori av søvnforstyrrelser er søvn-våkenrytmeforstyrrelser. Hos noen pasienter er det, på grunn av endogene faktorer, et midlertidig skifte i søvn-våkenrytmen i forhold til den vanlige rytmen. For eksempel sovner personer med for tidlig søvnfasesyndrom tidlig på kvelden, men våkner også tidlig om morgenen. Samtidig, med forsinket søvnfasesyndrom, sovner en person bare sent på kvelden og våkner opp i løpet av dagen. I begge tilfeller påvirkes ikke selve søvnstrukturen og -kvaliteten. Andre typer søvn-våkenrytmeforstyrrelser (dvs. døgnrytme) er assosiert med profesjonelle eller atferdsmessige faktorer. Vanlige eksempler på slike lidelser er søvnforstyrrelser forbundet med skiftende tidssoner (for eksempel under lange flyreiser) eller skiftarbeid.

Under den første undersøkelsen bør derfor legen stille flere spesifikke spørsmål angående søvnkvaliteten og manifestasjoner av søvnforstyrrelser. Det er også viktig å spørre om personen føler seg våken eller søvnig i løpet av dagen. Deretter er det nødvendig å finne ut om det observeres noen somatiske eller atferdsmessige endringer under søvnen (for eksempel snorking, markerte benbevegelser eller agitasjon). Til slutt bør det stilles ett eller to spørsmål om personens vanlige søvn- og våkentider for å utelukke forstyrrelser forbundet med døgnrytmeforstyrrelser. Dette første intervjuet involverer derfor et begrenset antall direkte spørsmål og kan gjennomføres ganske raskt. Hvis det oppdages symptomer, er en omfattende undersøkelse nødvendig for å diagnostisere en mulig søvnforstyrrelse.

Dybdegående undersøkelse

Når ett eller flere symptomer oppdages som indikerer en søvnforstyrrelse, er en mer grundig og omfattende undersøkelse nødvendig for å stille en diagnose, identifisere de etiologiske faktorene hvis mulig, og planlegge behandling deretter. Denne tilnærmingen ligner på de vanlige handlingene til en lege som behandler et bestemt somatisk symptom (for eksempel feber eller brystsmerter), som kan være forårsaket av en rekke sykdommer, og som hver krever spesifikk behandling. Når det gjelder lidelser, er det viktig å huske at søvnløshet er et symptom, ikke en diagnose. I klinisk praksis har det utviklet seg en feilaktig stereotypi: oppdagelse av søvnløshet innebærer forskrivning av en sovepille - i stedet for å stimulere til et grundig søk etter årsaken. Nedenfor beskrives den anbefalte tilnærmingen til søvnforstyrrelser mer detaljert, med søvnløshet som et eksempel.

Når man analyserer pasientens klager over søvnforstyrrelser, er det nødvendig å innhente ytterligere anamnestisk informasjon for å kunne sette dem inn i et bestemt system. Det er nødvendig å detaljere arten av hovedklagene, spørre om andre grupper av symptomer som er mulige ved søvnforstyrrelser, om pasientens livsstil og eksterne faktorer som kan bidra til søvnforstyrrelser. Viktig tilleggsinformasjon kan gis av pasientens ektefelle eller partner – bare fra ham/henne kan man finne ut om pasienten snorker, om han/hun gjør beinbevegelser i søvne, om han/hun puster jevnt.

Søvnløshet kan oppstå mot bakgrunnen av eller som følge av en rekke sykdommer, noe som tvinger oss til å stille en rekke ytterligere spørsmål. Informasjon om vedvarende søvnforstyrrelser er av stor betydning, noe som er nødvendig for å stille en diagnose og velge tilstrekkelig behandling. Søvnløshet klassifiseres vanligvis som følger:

1. forbigående, som varer i flere dager;
2. kortsiktig - opptil 3 uker og
3. kronisk - vedvarer i mer enn 3 uker.

Mange faktorer kan utløse søvnforstyrrelser. Det er velkjent at stress er en av de viktigste eksterne faktorene som påvirker søvnkvaliteten negativt. Ifølge en Gallup-undersøkelse fra 1995 sa 46 % av respondentene at søvnforstyrrelsene deres var relatert til stress eller angst. Omtrent en fjerdedel av respondentene med søvnforstyrrelser mener at det er umulig å oppnå karrieresuksess uten å ofre søvn. I denne forbindelse er det nødvendig å identifisere nye eller langvarige stressfaktorer som kan påvirke søvnen negativt. Å diskutere disse faktorene med pasienten og analysere deres betydning vil hjelpe ham eller henne å forstå årsakene til søvnforstyrrelser og gjøre en innsats for å endre omstendighetene i livet sitt. I noen tilfeller bør pasienten henvises til en psykolog eller psykoterapeut for å hjelpe ham eller henne med å takle stress mer effektivt.

Søvn påvirkes ofte betydelig av hjemmemiljøet, den daglige rutinen og vanene. Begrepet «søvnhygiene» brukes for å beskrive et bredt spekter av disse aspektene. Når man diskuterer søvnhygieneproblemer, er det nyttig å finne ut av pasientens vaner, hvordan han eller hun vanligvis legger seg eller står opp. En hyppig årsak til søvnforstyrrelser er manglende overholdelse av en bestemt daglig rutine. Soveromsmiljøet er også viktig. Søvnen kan forstyrres fordi rommet er for støyende, for kaldt eller varmt, eller for lyst. Søvnkvaliteten kan påvirkes av en sen, tung middag, å spise krydret mat om kvelden eller å trene før leggetid. I denne forbindelse er det nyttig å be pasienten om å føre dagbok i flere uker, der man registrerer tid og kvalitet på nattesøvnen, lurer på dagtid, våkenhetsnivå i løpet av dagen og vaner eller handlinger knyttet til søvn. Analyse av dagbokoppføringer avslører ofte faktorer som bidrar til søvnforstyrrelser.

En rekke stoffer og medisiner kan forstyrre søvnen. Selv om koffein er kjent for å ha en negativ effekt på søvnen, er det mange som ikke følger med på mengden kaffe de drikker, eller de drikker det for sent. I tillegg tas det ofte ikke hensyn til at te, cola og sjokolade inneholder en betydelig mengde koffein. Søvnforstyrrelser er ofte forbundet med alkoholforbruk. Selv om alkohol har en beroligende effekt og kan redusere latensperioden for innsovning, fører det til at søvnen blir fragmentert og urolig. Mange pasienter med søvnløshet, spesielt de som er forbundet med angst eller depresjon, begynner å bruke alkohol alene som sovepille. Denne metoden er imidlertid ineffektiv på lang sikt på grunn av alkoholens evne til å forårsake søvnfragmentering. I tillegg, hvis en person er vant til å sovne med alkohol, vil forsøk på å slutte å drikke det provosere frem søvnløshet som kommer tilbake, noe som på lang sikt kan føre til alkoholavhengighet.

En rekke legemidler som forskrives for somatiske, nevrologiske eller psykiske lidelser har betydelig innvirkning på søvnen. Noen legemidler (for eksempel antidepressiva amitriptylin, diverse antihistaminer) gir en uttalt beroligende effekt og kan være årsak til søvnighet på dagtid.

Søvnforstyrrelser ved somatiske og nevrologiske sykdommer

Søvnforstyrrelser kan være forårsaket av en rekke somatiske og nevrologiske sykdommer. Derfor bør man, når man undersøker en pasient med klager over søvnforstyrrelser, være oppmerksom på mulige tegn på skjoldbruskdysfunksjon (hypotyreose eller tyreotoksikose), lungesykdommer (bronkial astma, kronisk obstruktiv sykdom), mage-tarmlidelser (for eksempel øsofagus refluks), nevrologiske sykdommer (for eksempel Parkinsons sykdom), som kan forstyrre søvnen. Enhver tilstand ledsaget av alvorlig smertesyndrom kan føre til søvnforstyrrelser. Et eksempel er fibromyalgi. Med denne sykdommen, preget av muskelsmerter og tilstedeværelsen av flere spesifikke smertefulle punkter, observeres ofte søvnløshet, og polysomnografi under langsom søvn avslører alfa-rytme-inneslutninger (den såkalte "alfa-delta-søvn").

Medisinske tilstander som forårsaker søvnforstyrrelser kan avdekkes ved fysisk undersøkelse og laboratorietester. Når det er mulig, bør man alltid forsøke å finne og behandle den underliggende årsaken til søvnforstyrrelsen, snarere enn selve søvnløsheten.

Psykiske lidelser og søvnforstyrrelser

Mange psykiske lidelser er forbundet med søvnforstyrrelser, spesielt søvnløshet. Derfor må undersøkelse av en pasient med søvnforstyrrelser nødvendigvis inkludere en vurdering av mental status. Søvnforstyrrelser er vanlige hos pasienter med schizofreni og Alzheimers sykdom, men det er spesielt viktig å identifisere angst- og affektive lidelser, siden disse pasientene først oppsøker allmennleger og ofte med klager over søvnforstyrrelser. Omtrent 70 % av pasienter med depresjon klager over søvnløshet, med klager over intermitterende urolig søvn eller for tidlig morgenoppvåkning som spesielt typiske. I én studie ble det funnet at 90 % av innlagte pasienter med depresjon hadde søvnforstyrrelser bekreftet av EEG. Tallrike polysomnografiske studier har avdekket karakteristiske endringer i søvnarkitekturen hos pasienter med depresjon: søvnfragmentering, endringer i REM-søvn (f.eks. forkortelse av den latente perioden med REM-søvn) og reduksjon av langsom søvn.

Samtidig lider en betydelig andel av pasienter med depresjon (omtrent 20 %) ikke av typisk søvnløshet, men tvert imot av søvnighet på dagtid, som kan manifestere seg som periodisk dvale eller rask utmattelse. Slike tilfeller kalles noen ganger atypisk depresjon. Hypersomni observeres også ofte hos pasienter i den depressive fasen av bipolar lidelse, så vel som ved sesongavhengig affektiv lidelse.

Forholdet mellom depresjon og søvnforstyrrelser er komplekst. Det kan være vanskelig å avgjøre om en søvnforstyrrelse er et symptom på depresjon eller en faktor som utløser en depressiv episode. Noen deprimerte pasienter hevder at «depresjonen forsvinner» hvis de klarer å sove godt i noen netter. Imidlertid finnes det for øyeblikket så godt som ingen systematiske studier som kan avgjøre i hvilken grad behandling av søvnløshet direkte kan påvirke symptomene på depresjon. Det bør imidlertid bemerkes at leger i mange tilfeller ikke gjenkjenner depresjon og ikke foreskriver tilstrekkelig behandling fordi de utelukkende fokuserer på symptomene på søvnløshet og andre somatiske plager. Det er generelt anerkjent at det å kun foreskrive sovepiller til pasienter med depresjon ikke kan anses som tilstrekkelig behandling. Denne situasjonen er spesielt farlig på grunn av den alvorlige risikoen for selvmord.

Faktorer som bidrar til kronisk søvnløshet

Når man undersøker en pasient med søvnløshet, bør man forsøke å identifisere ikke bare faktorene som fremkaller søvnløshet, men også faktorene som bidrar til dens kroniske forløp. Spesielt har mange pasienter med akutt alvorlig søvnløshet uttalt engstelig tvil om de vil klare å sovne eller ikke. Ofte blir pasienter overveldet av angst så snart de krysser terskelen til soverommet. Konstant bekymring for utsiktene til nok en søvnløs natt forsterkes av bekymring for en mulig reduksjon i arbeidskapasitet eller alvorlige helseproblemer som kan oppstå på grunn av søvnforstyrrelser. Situasjonen kompliseres ofte av utilstrekkelige handlinger fra pasientene selv, ved hjelp av hvilke de prøver å normalisere søvnen (for eksempel kan de døse om dagen og drikke alkohol om natten). Denne typen søvnforstyrrelse kalles psykofysiologisk søvnløshet. Hvis psykofysiologisk søvnløshet diagnostiseres, er det i tillegg til å eliminere de primære faktorene som fremkaller søvnforstyrrelsen, nødvendig å korrigere de sekundære psykologiske problemene som støtter den.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Undersøkelse av en pasient med økt søvnighet på dagtid

Økt søvnighet på dagtid er en tilstand som er nært knyttet til søvnforstyrrelser og ofte forekommer i allmennpraksis. I likhet med søvnløshet er søvnighet på dagtid en grunn til en omfattende og grundig undersøkelse av pasienten. Når symptomer på økt søvnighet på dagtid oppdages, må årsaken søkes i et ganske bredt spekter av sykdommer.

Først og fremst er det nødvendig med en grundig vurdering av symptomene og deres alvorlighetsgrad. Det er nødvendig å finne ut omstendighetene rundt symptomene, faktorene som bidrar til at de intensiveres eller svekkes, og tilstanden til nattesøvnen. En undersøkelse av systemer og organer, en fysisk undersøkelse og en omfattende laboratorieundersøkelse vil utelukke en somatisk eller nevrologisk sykdom som kan være årsaken til økt søvnighet på dagtid. Det er svært viktig å avklare hvilke medisiner pasienten tar, siden de også ofte forårsaker døsighet.

[ 8 ], [ 9 ]

Tilstander som forårsaker overdreven søvnighet på dagtid

• Mangel på søvn (av forskjellige årsaker)
• Noen somatiske sykdommer (f.eks. hypotyreose)
• Bivirkninger av medisiner (antihistaminer, antidepressiva, adrenerge blokkere)
• Depressive lidelser (spesielt bipolar lidelse og atypisk depresjon)
• Idiopatisk hypersomni
• Periodiske lembevegelser under søvn
• Obstruktiv søvnapné
• Narkolepsi

Primære søvnforstyrrelser som ofte forårsaker søvnighet på dagtid inkluderer narkolepsi og obstruktiv søvnapné. Derfor bør pasienten stilles en rekke spørsmål om disse tilstandene. Narkolepsi, i tillegg til økt søvnighet på dagtid, er karakterisert av katapleksi (forbigående muskelsvakhet, vanligvis provosert av en intens emosjonell reaksjon), søvnparalyse (en forbigående tilstand av immobilitet etter oppvåkning, som sannsynligvis er assosiert med en kortvarig forlengelse av muskelatoni karakteristisk for REM-søvn), hypnagogiske hallusinasjoner i innsovningsøyeblikket og oppvåkningsøyeblikket. Obstruktiv søvnapné er ofte observert hos personer som er overvektige, har en kort, massiv nakke eller andre trekk som bidrar til obstruksjon av øvre luftveier. Vanligvis er disse pasientene karakterisert av uttalt snorking, fragmentert, rastløs, lite forfriskende søvn, hodepine og forvirring om morgenen, og en følelse av kvelning om natten. PSG er nødvendig for å bekrefte diagnosen narkolepsi og obstruktiv søvnapné.

[ 10 ]

Bruk av polysomnografi i diagnostisering av søvnforstyrrelser

For å bekrefte diagnosen primære søvnforstyrrelser (inkludert obstruktiv søvnapné, narkolepsi, PDCS, REM-søvnforstyrrelse), og noen ganger for å bestemme årsaken til søvnløshet, kreves en laboratorieundersøkelse av nattesøvn. På grunn av den tekniske kompleksiteten og de høye kostnadene, bør polysomnografisk forskning utføres strengt i henhold til indikasjoner. I denne forbindelse bør leger ha en klar ide om i hvilke tilfeller en pasient bør henvises til et somnologisk laboratorium.

Obstruktiv søvnapné er den vanligste indikasjonen for PSG. Fordi denne tilstanden forårsaker hyppige komplikasjoner og er assosiert med økt dødelighet, er nøyaktig diagnose av største betydning. Selv om obstruktiv søvnapné kan mistenkes basert på kliniske funn, kan diagnosen kun bekreftes med PSG. Diagnostikkteknikken for obstruktiv søvnapné krever vanligvis testing over to netter. I løpet av den første natten bekreftes apnéen, og i løpet av den andre natten vurderes effektiviteten av metoden basert på etablering av kontinuerlig positivt luftveistrykk (CPAP) i de øvre luftveiene. I den forkortede versjonen av studien, som ble utført over én natt, bekreftes tilstedeværelsen av apné i løpet av første halvdel av natten, og de mest effektive CPAP-parametrene velges i løpet av andre halvdel. PSG teller antall apné- eller hypopnéepisoder i løpet av natten. Hver slik episode er vanligvis ledsaget av oppvåkning, noe som fører til søvnfragmentering. I tillegg oppdages vanligvis en reduksjon i oksyhemoglobinnivået. Det er en viss uenighet angående terskelfrekvensen for apné- og hypopnéepisoder som tillater diagnostisering av denne sykdommen. I følge den vanligste oppfatningen kan diagnosen stilles dersom antallet apné- og hypopnéepisoder er minst 15 per time. Hos mange pasienter er hyppigheten av disse episodene betydelig høyere og noen ganger overstiger den 100 per time. Fragmentering av nattesøvnen er den direkte årsaken til at pasienter vanligvis opplever uttalt søvnighet på dagtid. Opphør av luftstrøm er vanligvis ledsaget av intens pustebevegelse, som kan bedømmes ut fra aktiviteten i musklene i bryst, mellomgulv og mage. I fravær av slik aktivitet diagnostiseres sentral søvnapné.

Narkolepsi er en annen primær søvnforstyrrelse, hvis diagnose krever PSG. De viktigste kliniske manifestasjonene av narkolepsi - økt søvnighet på dagtid, katapleksi, søvnparalyse og hypnagogiske hallusinasjoner - gir oss mistanke om denne sykdommen. Laboratorietester som kreves for å bekrefte diagnosen inkluderer ikke bare registrering av nattesøvn, men også gjennomføring av en dagtidsstudie - MLPS-testen (multiple latent periods of sleep). MLPS-testen er spesielt mye brukt for objektiv kvantitativ vurdering av søvnighet på dagtid. En studie av nattesøvn ved narkolepsi lar oss identifisere endringer i søvnkvaliteten og -arkitekturen. Mange pasienter har fragmentering av nattesøvn og for tidlig REM-søvn. MLPS-testen utføres dagen etter nattesøvnstudien. Pasienten blir bedt om å legge seg ned og prøve å sovne hver 2. time (for eksempel klokken 9, 11, 13 og 15). 20 minutter etter hvert forsøk på å sovne, vekkes pasienten og må holde seg våken til neste forsøk på å sovne. Gjennomsnittlig tid til innsovning (over 4 forsøk) og hvilken type søvn som oppstår vurderes. Hvis den gjennomsnittlige latente søvnperioden er mindre enn 5 minutter, kan patologisk søvnighet diagnostiseres. Selv om en reduksjon i den latente søvnperioden er typisk for pasienter med narkolepsi, er den ikke patognomonisk og kan observeres ved andre tilstander - obstruktiv søvnapné, idiopatisk hypersomni, søvnforstyrrelse eller deprivasjon. Mer spesifikt for narkolepsi er en forkortet latent periode med REM-søvn - dette kan også oppdages ved hjelp av MLPS-testen. I henhold til de etablerte kriteriene kan en narkolepsidiagnose stilles hvis REM-søvn registreres i minst 2 av 4 forsøk på å sovne inn.

PSG er også viktig i diagnostiseringen av andre søvnforstyrrelser. Periodiske lembevegelser under søvn kjennetegnes av stereotype bevegelser som gjentas hvert 20.–40. sekund. Disse bevegelsene fører også til søvnfragmentering, som kommer til uttrykk i klager over urolig, lite forfriskende søvn og søvnighet på dagtid.

REM-søvnforstyrrelse er karakterisert av atferd, noen ganger voldelig eller aggressiv, som ser ut til å gjenspeile pasientens respons på og innhold i drømmer. PSG har vist at denne atferden forekommer under REM-søvn og er assosiert med fravær av muskelatoni som vanligvis sees i denne fasen. Hvis pasientens sykehistorie tyder på REM-søvnforstyrrelse, er fravær av muskelatoni under REM-søvn tilstrekkelig til å bekrefte diagnosen, selv om ingen REM-atferd ble observert under nattens søvnregistrering. Fordi REM-søvnforstyrrelse kan være assosiert med lesjoner i mellomhjernen eller andre hjernestammeområder, er ytterligere undersøkelser, inkludert hjerneavbildning, nødvendig hvis PSG bekrefter tilstedeværelsen av denne hjernesykdommen.

Epileptiske anfall er ofte forbundet med søvn og forekommer noen ganger utelukkende under søvn. Nattlige epileptiske anfall kan ofte diagnostiseres ved bruk av PSG alene; det er imidlertid behov for ytterligere ledninger for å oppdage epileptisk aktivitet på EEG.

Ved søvnløshet utføres vanligvis ikke PSG fordi dataenes manglende spesifisitet i de fleste tilfeller ikke tillater å identifisere årsaken til søvnforstyrrelsen, og nytten av den i dette tilfellet rettferdiggjør åpenbart ikke kostnadene. Imidlertid er PSG fortsatt indisert hos noen pasienter med alvorlig kronisk søvnløshet som er resistent mot konvensjonell behandling, hvis opprinnelse fortsatt er uklar. I disse tilfellene kan det bidra til å identifisere en primær søvnforstyrrelse som ikke kunne diagnostiseres fra kliniske data. Å stille riktig diagnose åpner veien for mer effektiv behandling.