Skuldersmerter

Som ved diagnostisering av mange andre patologiske tilstander, forenkles den diagnostiske algoritmen for smerter i skulderområdet ved først å dele mulige patologiske tilstander inn i to grupper avhengig av sykdommens art (akutt, gradvis).

I. Akutt debut:

1. Frossen skuldersyndrom
2. Nevralgisk brakial amyotrofi
3. Lateral cervikal intervertebral skiveprolaps
4. Metastatisk lesjon i nakkesøylen
5. Inflammatoriske sykdommer i nakkesøylen
6. Herpes zoster
7. "Piskesleng"
8. Spinal epidural blødning.

II. Gradvis oppstart:

1. Degenerative og andre sykdommer i ryggraden på livmorhalsnivå
2. Ekstramedullær svulst på cervikalnivå
3. Pancoast-svulst
4. Syringomyeli og intramedullær tumor
5. Artrose i skulderleddet
6. Lesjoner i plexus brachialis
7. Postherpetisk nevralgi
8. Tunnelnevropati i den suprascapulare nerven
9. Regional psykogen smerte

[ 1 ], [ 2 ]

Gradvis innsettende smerte i skulderområdet

Degenerative og andre sykdommer i ryggraden på livmorhalsnivå

Ved degenerative prosesser i nakkesøylen forekommer tydelig definerte radikulære smerter og sensoriske forstyrrelser sjelden; det samme gjelder motoriske symptomer på muskelsvakhet eller tap av reflekser. Dette forklares med at symptomene som regel ikke er en konsekvens av kompresjon av ryggsøylens røtter; kilden til smerte er oftere mellomvirvelleddene, som er rikt innervertert av sensoriske fibre. Referert smerte oppstår i skulderområdet - denne smerten har en mer diffus fordeling, med den er det ingen segmentale sensoriske eller motoriske forstyrrelser (symptomer på tap). Bevegelsene i nakken er begrensede, men de fremkaller ikke nødvendigvis smerte. Skulderbevegelsene er frie; bevegelsesbegrensning i skulderen kan oppstå med sekundær rynking av leddkapselen på grunn av immobilisering av den proksimale armen.

Kilden til smerte kan være andre sykdommer i ryggraden: revmatoid artritt, Bekhterevs sykdom, osteomyelitt.

[ 3 ], [ 4 ]

Ekstramedullær svulst på cervikalnivå

I motsetning til degenerativ spinal patologi, har ekstramedullære svulster en tendens til å skade den tilsvarende nerveroten på et ganske tidlig stadium av sykdommen, siden mer enn halvparten av tilfellene er nevrinomer som stammer fra den bakre roten. Meningeomer forekommer hovedsakelig hos kvinner (95 %) og er ofte lokalisert på den bakre overflaten av ryggmargen. Det er radikulære smerter i skulderområdet, som øker ved hoste. Sensoriske forstyrrelser og endringer i reflekser oppstår på et tidlig stadium av sykdommen. Det er ekstremt viktig å oppdage involvering av en eller to nerverøtter, siden diagnosen må stilles før tegn på skade på selve ryggmargen oppstår, noe som kan være irreversibelt. Elektrofysiologiske studier krever betydelig ferdighet og erfaring. Røntgenbilder avslører kanskje ikke patologiske forandringer. Analyse av cerebrospinalvæske, nevroavbildningsstudier og CT-myelografi er nødvendige.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Pancoast-svulst

Smerter i innervasjonsområdet til den nedre stammen av plexus brachialis, dvs. langs armens ulnarflate til hånden, oppstår på et ganske sent stadium av sykdommen. Hvis pasienten har ipsilateralt Horners syndrom, finnes det vanligvis ikke noe alternativ til diagnosen «Pancoast-tumor» (med unntak av syringomyeli).

Syringomyeli og intramedullær tumor

Det første symptomet på syringomyeli kan være radikulære smerter i skulderområdet, ettersom hulrommet i ryggmargen utøver trykk på både det laterale hornet i ryggmargen (dvs. den preganglioniske delen av den perifere sympatiske trakten) og det bakre hornet (dvs. sonen der segmental sensorisk informasjon kommer inn i ryggmargen). Som regel er smerten ikke tydelig begrenset til ett eller to segmenter, men forekommer diffust i hele armen. På dette stadiet av sykdommen kan man observere ipsilateralt sentralt Horners syndrom og svettelammelse på den ipsilaterale ansiktshalvdelen av lesjonen, den ipsilaterale skulderen og de proksimale delene av armen.

En annen mulig diagnose er en intramedullær svulst, vanligvis godartet. Nøkkelen til prognose både ved syringomyeli og intramedullære svulster er tidlig diagnose: ved begge sykdommene er ryggmargsskaden allerede irreversibel hvis diagnosen stilles når pasienten allerede har segmental muskelatrofi på grunn av skade på fremre horn, eller spastisk paraplegi på grunn av skade på pyramidekanalen, eller tverrgående ryggmargsskade med karakteristisk tap av smerte og temperaturfølsomhet. Nevroavbildningsstudier er obligatoriske, helst i kombinasjon med myelografi.

Artrose i skulderleddet

Ved artrose i skulderleddet kan det være reflektert smerte i skulderområdet, i de proksimale delene av armen uten sensorisk svekkelse eller motorisk defekt. Et karakteristisk trekk er en gradvis begrensning av mobiliteten i skulderleddet og smerter som oppstår ved abduksjon av armen.

Andre tilstander (lignende i patogenese): skulder-hånd-syndrom, epikondylose i skulderen.

[ 13 ]

Lesjoner i plexus brachialis

Traumer, tumorinfiltrasjon, strålingspleksopati og andre sykdommer som kan være ledsaget av smerter i skulderområdet inkluderer scalenmuskelsyndrom (de fire nedre cervikale spinalnervene som danner plexus brachialis, når de forlater intervertebrale foramina, er plassert først i det interskalenære rommet mellom de fremre og midtre scalenmusklene musklene), øvre truncussyndrom (V og VI cervikale nerver), midtre truncussyndrom (VII cervikal nerve), nedre truncussyndrom (VIII cervikal og første thorakale nerve) og andre pleksopatiske syndromer.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Postherpetisk nevralgi

Postherpetisk nevralgi forveksles ofte med smertesymptomer forbundet med degenerativ patologi i ryggraden, noe som forenkles av pasientenes høye alder og det faktum at røntgenundersøkelsen ikke utføres etter en klinisk undersøkelse, slik den burde gjøres, men før den. Ved postherpetisk nevralgi er smerten mye mer intens og invalidiserende sammenlignet med smerter ved osteokondrose i ryggraden, og endres ikke ved bevegelse eller hoste. Som regel er det mulig å oppdage konsekvensene av eksisterende herpesutslett i form av hyperpigmenteringsområder som ligger i området til det tilsvarende segmentet.

Tunnelnevropati i den suprascapulare nerven

Dette sjeldne syndromet er vanligvis assosiert med traumer eller utvikler seg spontant. Det kjennetegnes av dyp smerte i øvre kant av skulderbladet. Abduksjon av skulderen forsterker smerten. Svakhet i m. infraspinatus m. supraspinatus avsløres. Et typisk smertepunkt finnes på stedet for nervekompresjon.

Regional psykogen smerte

Til slutt kan pasienten ha lokale regionale smerter i skulderområdet av psykogen opprinnelse. Denne tilstanden er ganske vanlig, men en slik diagnose bør stilles med forsiktighet, som ved psykogene smertesyndromer av andre lokalisasjoner. Fravær av avvik i henhold til nevrologiske og ytterligere forskningsmetoder kan ikke fullt ut garantere fravær av en nevrologisk eller somatisk årsak til det lokale smertesyndromet. Derfor, parallelt med forskrivning av antidepressiva med smertestillende effekt, er det tilrådelig å gjennomføre dynamisk observasjon; regelmessig gjentatt undersøkelse og undersøkelse, analyse av mental status og objektiv anamnese, dvs. anamnese samlet fra nære slektninger, bør ikke neglisjeres.

Skuldersmerter kan også oppstå ved fremre scalensyndrom, pectoralis minorsyndrom, posterior cervikal sympatisk syndrom, disseksjon av halspulsåren, carotidyni, svulst i foramen jugularis, infeksjon i retrofaryngealt rom, hud- og subkutane vevssykdommer, hemiplegi (en variant av frossen skuldersyndrom); samt ved noen andre sykdommer (polymyositt, polymyalgia rheumatica, osteomyelitt, fibromyalgi, okklusjon av arteria subclavia). Imidlertid varierer disse sykdommene betydelig i topografien til smertesyndromet og har karakteristiske ytterligere kliniske manifestasjoner som gjør at de kan gjenkjennes.

Skarp smerte i skulderområdet

Frossen skuldersyndrom

Begrepet «frossen skulder» brukes vanligvis for å beskrive et symptomkompleks som oftest utvikler seg i sluttstadiet av en gradvis utviklende patologi i skulderleddet (scapulohumeralt periartropatisyndrom). I slike tilfeller avslører røntgen av skulderleddet artrose og/eller kalsiumavleiringer i de laterale delene av leddkapselen. Imidlertid utvikler dette syndromet seg noen ganger akutt: smerter i skulderen og referert smerte i armen oppstår, noe som tvinger pasienten til å unngå bevegelser i skulderleddet. Bevegelser i nakken påvirker ikke smerten eller øker den bare litt; en økning i cerebrospinalvæsketrykket påvirker heller ikke smerteintensiteten. Når armen abduseres, oppstår intens smerte og reflekskontraksjon av musklene i skulderbeltet. I denne tilstanden er motoriske funksjoner svært vanskelige å undersøke. Dype reflekser er ikke redusert, det er ingen sensoriske forstyrrelser. Myofascialt syndrom ligger ofte til grunn for et slikt klinisk bilde.

I dette tilfellet oppdages triggerpunktet ofte først i subscapularis-muskelen, deretter i pectoralis major og minor-musklene, i latissimus dorsi og i triceps brachii (sjeldnere i andre muskler). Bevegelsen i skulderleddet er begrenset av smerte og muskelspasmer, som i dette tilfellet er en del av smerteresponsen. Sekundære endringer i sener og vev i de spasmodiske musklene er mulige.

Nevralgisk brakial amyotrofi (Parsonage-Turner syndrom)

Sykdommen utvikler seg akutt. Som regel er den dominerende hånden involvert (i de fleste tilfeller den høyre). Det er hovedsakelig unge menn som rammes. Hovedsymptomet er intens smerte i skulderområdet og de proksimale delene av armen, som kan spre seg ned langs underarmens radiale overflate til tommelen. Etter noen timer eller på den andre dagen av sykdommen, er det en bevegelsesbegrensning i skulderen på grunn av svakhet i skulderbeltemusklene og smerte, som øker med armbevegelser. Et viktig differensialdiagnostisk kriterium som tillater å utelukke en skiveprolaps, er fraværet av en økning i smerte ved bevegelser i nakken.

Graden av muskelsvakhet kan vurderes innen utgangen av den første uken av sykdommen, når smertene blir matte. Den nevrologiske statusen avslører symptomer på skade på motorfibrene i den øvre delen av plexus brachialis. De fleste pasienter har parese av deltoidmusklene, serratus anterior og supraspinatus. Biceps brachii kan være involvert. I sjeldne tilfeller bestemmes isolert parese av én muskel, for eksempel serratus eller diafragma. Rask utvikling av muskelatrofi er karakteristisk. Reflekser er vanligvis bevart; i noen tilfeller kan refleksen fra biceps brachii avta. Det er ingen sensoriske forstyrrelser (bortsett fra forbigående smerter) eller de er minimale, noe som forklares med det faktum at den berørte delen av plexus brachialis hovedsakelig inneholder motorfibre (med unntak av aksillærnerven, hvis innervasjonssone ligger på den ytre overflaten av den øvre delen av skulderen og er sammenlignbar i areal med håndflatens areal).

Når man studerer hastigheten på nerveledning, avsløres en nedgang i eksitasjonens ledning langs plexus brachialis. Ved slutten av den andre uken av sykdommen avslører EMG tegn på denervering av de involverte musklene. Det er vanligvis ingen endringer i cerebrospinalvæsken ved denne sykdommen, så i nærvær av et karakteristisk klinisk bilde er en lumbalpunksjon ikke nødvendig. Prognosen er gunstig, men funksjonell bedring kan ta flere måneder. Patogenesen er ikke helt klar.

Lateral cervikal intervertebral skiveprolaps

Overdreven belastning er ikke nødvendig for dannelsen av en skiveprolaps på nakkehøyden. Den fibrøse ringen som er involvert i den degenerative prosessen er svært tynn, og rupturen kan oppstå spontant eller under den vanligste bevegelse, for eksempel når man strekker armen. Pasienten utvikler radikulære smerter. Den mest diagnostiske verdien er en fiksert posisjon av hodet med dets lette skråstilling fremover og til den smertefulle siden. Bevegelser i nakken, spesielt ekstensjon, er mer smertefulle enn bevegelser i armen.

Undersøkelse av reflekser fra armen i det akutte stadiet av sykdommen (når pasienten ennå ikke i det minste delvis har vært i stand til å tilpasse seg akutt smerte) gir vanligvis lite informasjon; det samme gjelder undersøkelse av følsomhet. Det er ingen avvik i EMG-undersøkelsen. Degenerative forandringer i ryggraden kan ikke oppdages i radiografi; en reduksjon i høyden på mellomvirvelrommet bør ikke nødvendigvis forventes i alle tilfeller. Nevroavbildningsmetoder (CT eller MR) kan avdekke fremspring eller prolaps av mellomvirvelskiven. Det er ekstremt viktig å oppdage kompresjon av nakkesøylen i den posterolaterale vinkelen av nakkesøylen eller kompresjon av selve ryggmargen, noe som klinisk manifesteres av en økning i dype reflekser fra lemmet under det antatte skadenivået og nedsatt følsomhet i stammen. Noen pasienter utvikler det kliniske bildet av Brown-Sequard syndrom.

Metastatisk lesjon i nakkesøylen

Ved metastase til nakkesøylen forekommer sjelden akutte radikulære smerter i skulderområdet uten en tidligere, ganske lang periode med lokal smerte. Hvis anamnesen indikerer tidligere lokal smerte, tolkes det vanligvis feilaktig som en manifestasjon av degenerativ patologi i ryggsøylen (en vanlig feil).

Det er nesten umulig å stille en korrekt diagnose basert kun på anamnese og vurdering av nevrologisk status i starten (!). Symptomene er svært like manifestasjonene av den diskogene prosessen. En sikker indikasjon på muligheten for metastatisk skade kan være nivået av segmentale lidelser: skiveprolaps plassert over det sjette cervikale segmentet er ekstremt sjeldne. Laboratorietester kan gi nyttig informasjon, men alle leger kjenner til tilfeller av metastatisk stadium av tumorprosessen med normale ESR-verdier. De mest informative er nevroavbildning og radiografi, basert på resultatene av disse, om nødvendig, utføres myelografi, som praktisk kombineres med nevroavbildning. I tilfeller der pasienten ikke har en fullstendig tverrgående lesjon av ryggmargen, bør ikke tid kastes bort på å lete etter den primære lokaliseringen av tumorprosessen. Pasienten vises kirurgisk inngrep, som på den ene siden tillater dekompresjon av ryggmargen, og på den andre siden - for å innhente materiale for histologisk undersøkelse.

Inflammatoriske sykdommer i nakkesøylen

Spondylitt har blitt en ganske sjelden patologi. Spondylitt forårsaker lokale og refererte smerter i skulderområdet. Diagnosen stilles basert på røntgen- eller nevroavbildningsdata. Intervertebral diskitt kan være en konsekvens av kirurgisk behandling av en skiveprolaps. Pasienten opplever smerter ved enhver bevegelse i ryggsøylen og refererte radikulære smerter. Det er vanligvis ingen endringer i den nevrologiske statusen, med unntak av refleksimmobilisering av den berørte delen av ryggsøylen. Diagnosen er basert på røntgenundersøkelse.

Omtrent 15 % av alle epidurale abscesser forekommer på cervikalt nivå. De kliniske manifestasjonene av en epidural abscesser er svært uttalte. Pasienten opplever akutte, uutholdelige smerter, som fører til immobilisering av ryggsøylen. Symptomer på ryggmargskompresjon utvikler seg raskt, og disse overlapper de mindre uttalte radikulære symptomene. Laboratoriestudier avslører uttalte "inflammatoriske" forandringer, en betydelig økning i ESR. Det er problematisk å gjennomføre nevroavbildningsstudier, siden lokaliseringsnivået av lesjonen er vanskelig å bestemme klinisk. Den beste metoden er computertomografi i kombinasjon med myelografi, som gjør det mulig å ta cerebrospinalvæske for undersøkelse. I de sjeldne tilfellene der epiduralkompresjon er forårsaket av en svulst eller lymfom, gir cytologisk undersøkelse av cerebrospinalvæsken viktig informasjon.

Herpes zoster

I løpet av de første 3–5 dagene av sykdommen, når det ikke er noen vesikulære utbrudd i området til et bestemt segment, er det vanskelig eller til og med umulig å diagnostisere herpes zoster, siden den eneste manifestasjonen på dette stadiet er radikulær smerte. Smerter i skulderområdet har vanligvis en brennende karakter, sammenlignbar med følelsen av en hudforbrenning; smerten er konstant og øker ikke med bevegelse eller med økning i cerebrospinalvæsketrykk (for eksempel ved hoste). Ved slutten av den første uken blir diagnosen på grunn av hudutbrudd ukomplisert. I sjeldne tilfeller er symptomer på tap i motorsfæren mulig – tap av dype reflekser og segmental parese.

"Piskesleng"

Denne spesifikke skaden på nakkesøylen oppstår i bilulykker når en bil i bevegelse eller stillestående bil blir truffet bakfra av en bil som kjører med høyere hastighet. Den saktegående bilen akselererer først kraftig, deretter bremser den kraftig ned, noe som fører til overstrekking av passasjerens nakke (hyperekstensjonsskade), som raskt erstattes av overdreven fleksjon. Dette fører hovedsakelig til skade på mellomvirvelleddene og leddbåndene.

Noen timer eller dagen etter skaden oppstår det smerter langs baksiden av nakken, noe som tvinger pasienten til å holde nakken og hodet i ro; smertene stråler ut til skulder og arm. Denne smertefulle tilstanden kan vare i flere uker. Refleksene er intakte, det er ingen sensoriske forstyrrelser, elektrofysiologiske og radiologiske undersøkelser avslører ikke patologi. Diagnosen stilles med tanke på den spesifikke anamnesen. Det er ganske vanskelig å objektivt vurdere den reelle varigheten og alvorlighetsgraden av smerten.

Spinal epidural blødning

Spinal epiduralblødning er en sjelden lidelse som kjennetegnes av plutselig innsettende sterke smerter, ofte med en radikulær komponent, og rask utvikling av nedre paraplegi eller tetraplegi. Den vanligste årsaken er antikoagulasjonsbehandling. I 10 % av tilfellene foreligger det en vaskulær anomali (vanligvis kavernøst angiom). En tredjedel av alle blødningstilfeller utvikler seg på nivået mellom C5- og D2-segmentene. MR eller CT avslører et hematom. Prognosen avhenger av alvorlighetsgraden og varigheten av det nevrologiske underskuddet.

Differensialdiagnose inkluderer akutt transversus myelitt, okklusjon av den fremre spinalarterien, akutt subaraknoidalblødning, aortadisseksjon og ryggmargsinfarkt.