Artrose og osteoporose

Studiet av forholdet mellom osteoporose og revmatiske leddsykdommer er av stor interesse ikke bare for revmatologer, men også for spesialister innen andre medisinske felt. Sammen med betennelse og glukokortikosteroidbehandling, som er de mest universelle faktorene som fører til utvikling av sekundær osteoporose ved revmatiske leddsykdommer, er det mange andre faktorer som påvirker dannelsen av osteopenisk syndrom hos denne pasientgruppen - immobilisering, samtidig patologi, spesielt endokrin, etc.

Det finnes en rekke felles faktorer som predisponerer for utvikling av både slitasjegikt og osteoporose – kvinnelig kjønn, høy alder, genetisk predisposisjon (familiær aggregering av type I-kollagengenet, etc.), østrogen- og vitamin D-mangel, etc. Osteoporose diagnostiseres hos hver 5. kvinne i alderen 75 år, og slitasjegikt observeres hos 1 av 10 personer over 50 år og annenhver person over 75 år. Begge sykdommene spiller en betydelig rolle i forverringen av folkehelsen, noe som fører til tidlig uførhet og redusert forventet levealder.

Osteoporose er en systemisk skjelettsykdom karakterisert av redusert benmasse og mikroarkitekturelle endringer i beinvevet, noe som fører til økt beinskjørhet og risiko for brudd (Konferanse om osteoporose, København, 1990).

Ifølge WHO-eksperter er osteoporose den tredje største medisinske og sosiale sykdommen i vår tid, etter hjerte- og karsykdommer og diabetes mellitus, og ifølge noen forskere er det den vanligste og mest alvorlige metabolske sykdommen i det menneskelige skjelettet. Først og fremst skyldes dette den hyppige utviklingen og alvorlighetsgraden av komplikasjonene, hvorav de viktigste er patologiske beinbrudd, inkludert kompresjonsbrudd i ryggvirvlene, brudd i de distale underarmsbenene, lårhalsen osv. Disse komplikasjonene fører til uførhet og ofte til for tidlig død hos pasienter på grunn av samtidige lidelser i det kardiovaskulære og respiratoriske systemet. For eksempel er risikoen for lårhalsbrudd hos kvinner i alderen 50 år 15,6 % og er høyere enn risikoen for brystkreft (9 %). Samtidig er risikoen for død omtrent den samme (2,8 %). Ifølge WHO har nesten 25 % av kvinner under 65 år allerede kompresjonsbrudd i ryggvirvlene, og 20 % har brudd i underarmsbenene. I tillegg har pasienter med osteoporose økt risiko for ikke-traumatiske (spontane) brudd i ryggraden og radiusen (henholdsvis 32 og 15,6 %). I de siste tiårene har problemet med osteoporose fått særlig medisinsk og sosial betydning på grunn av den betydelige aldringen av befolkningen i høyt utviklede land og den tilsvarende økningen i antall kvinner i klimakteriumsperioden.

Problemet med osteoporose er også relevant i Ukraina på grunn av den betydelige aldringen av befolkningen – 13,2 millioner (25,6 %) er personer i alderen 55 år og eldre, samt en høy andel mennesker som bor i radioaktivt forurensede områder og har et ubalansert kosthold. Resultatene fra studier utført ved Institutt for gerontologi ved Det ukrainske akademiet for medisinske vitenskaper viste at fra 30 til 80 år synker mineraltettheten i kompakt beinvev (CBT) hos kvinner med 27 %, hos menn – med 22 %, og svampaktig CBT – med henholdsvis 33 og 25 %. Dette fører til en betydelig økning i risikoen for brudd og en reell økning i antallet. Med tanke på data fra epidemiologiske og demografiske studier i Ukraina kan det forutsies at risikoen for brudd eksisterer hos 4,4 millioner kvinner og 235 000 menn; totalt 4,7 millioner, eller 10,7 % av den totale befolkningen.

I utlandet har problemet med osteoporose blitt aktivt utviklet siden 60-tallet av det 20. århundre, og det er et av de dyreste medisinske programmene: behandling av pasienter med osteoporose og komplikasjoner er en lang prosess, ikke alltid effektiv og krever betydelige materielle kostnader. Hvis finansieringen av et slikt program i USA i 1994 utgjorde 10 milliarder dollar, kan kostnadene i 2020, ifølge eksperter, øke til 62 milliarder dollar. Dermed er behovet for forebygging og behandling av osteoporose og komplikasjoner uten tvil, og forebyggingens suksess avhenger av tidspunktet for diagnosen av osteoporose.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Forstyrrelser i beinvevsremodelleringssystemet som årsak til osteoporose

Fra et moderne osteologisk ståsted studeres bein som et organ i muskel- og skjelettsystemet, hvis form og struktur bestemmes av funksjonene som den makroskopiske og mikroskopiske strukturen er tilpasset for. Bein består av kortikal (kompakt) og svampaktig substans (i skjelettet utgjør de henholdsvis 80 og 20 % av massen), hvis innhold avhenger av beinets form. Beinvev er et mobilt reserve av mineralsalter, og i beinvevets metabolisme er andelen kompakt substans omtrent 20 % og svampaktig - omtrent 80 %.

De cellulære elementene i beinvev som deltar i den konstante utvekslingen av mineral- og organiske komponenter mellom beinmatrisen og vevsvæsken, med pericellulær resorpsjon av beinsubstans som en essensiell komponent i slik utveksling, er osteoblaster (danner bein), osteoklaster (ødelegger bein) og osteocytter.

I løpet av en persons liv skjer det en konstant fornyelse av beinvevet, som består av resorpsjon av individuelle deler av skjelettet med nesten samtidig dannelse av nytt beinvev (remodellering). Hvert år gjenoppbygges 2 til 10 % av skjelettmassen, og denne interne ombyggingen er lokal og endrer ikke geometrien eller størrelsen på beinene. Det er typisk for en voksen organisme, mens et voksende bein er preget av morfogenese – vekst i lengde og bredde.

Ombygging skjer i diskret plasserte beinområder – de såkalte ombyggingsenhetene, hvor antallet når 1 million samtidig. Det tar omtrent 30 dager for resorpsjon av 100 µm bein, og erstatningen av denne beinmassen med nytt bein skjer innen 90 dager, dvs. at hele ombyggingssyklusen er 120 dager. På vevsnivå bestemmes metabolske prosesser i skjelettet av det totale antallet aktive ombyggingsenheter (normalt omtrent 1 million) og ombyggingsbalansen – forholdet mellom mengden resorbert og nydannet bein i hver enhet. Prosessen med ombygging av beinvev skjer mye mer aktivt i trabekulære bein enn i kortikale bein.

Hos praktisk talt friske unge mennesker forblir hastigheten på beinremodellering i remodelleringsenhetene konstant: mengden beinvev som resorberes av osteoklaster tilsvarer praktisk talt mengden som dannes av osteoblaster. Et brudd på remodelleringen i retning av overvekt av resorpsjonsprosesser fremfor beindannelsesprosesser fører til en reduksjon i masse og et brudd på beinvevets struktur. Involusjonell osteoporose er preget av redusert beindannelse, mens det observeres økt beinresorpsjon ved en rekke sykdommer som forårsaker sekundær osteopeni.

Osteoporose anses dermed å være et resultat av en forstyrrelse i beinvevsremodelleringsprosesser og oppstår vanligvis først i det metabolsk mer aktive trabekulære vevet, hvor antallet og tykkelsen på platene avtar og hulrommene mellom dem øker på grunn av perforering av trabeklerne. Disse endringene skyldes forstyrrelser i balansen mellom dybden av de resorberte hulrommene og tykkelsen på de nydannede platene.

Prosessen med ombygging av beinvev styres av en rekke systemiske og lokale faktorer, som til sammen utgjør et system av interaksjon som gjentatte ganger dupliseres på forskjellige nivåer. Systemiske faktorer påvirker frigjøring og aktivering av lokale faktorer, som igjen har en autocortex- eller paracortex-effekt på beinvev.

Faktorer som påvirker ombygging av beinvev

Systemiske faktorer	Lokale faktorer
1. Hormoner: Parathyroidhormon (PTH) Kalsitonin Skjoldbruskkjertelhormoner Østrogener Androgener Glukokortikosteroider (GCS) Somatotropisk hormon (veksthormon?) 2. Andre faktorer: D-vitamin ???	Mnterleukiner TNF (-alfa, -beta) TFR (-alfa, -beta) IFR-kode Blodplateavledede vekstfaktorer FRF A2-mikroglobulin Makrofag CSF Granulocytt-makrofag CSF Assosiert med parathyroidhormoner Peptider U-interferon Prostaglandiner Proteiner i beinmorfogenese Vasoaktivt intestinalt peptid Kalsitonin-genmediert peptid Stort beinmatriksprotein Andre faktorer?

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Fordøyelsesårsaker til osteoporose

Mange fordøyelsesfaktorer er kjent for å forårsake osteoporose. Her er de viktigste av dem.

Noen kostholdsfaktorer som øker risikoen for å utvikle osteoporose inkluderer:

• Ulike kostholdsbrudd
• Utilstrekkelig kalsiuminntak fra mat
• Utilstrekkelig inntak av vitamin D
• Kosthold med høyt proteininnhold eller høyt fosfatinnhold
• Koffein
• Høyt natriuminnhold i dietten
• Alkohol
• Lavt fluorinntak
• Skjørbuk
• Mangel på vitamin _B6, B2 _og K
• Mangel på mikroelementer (bor, sink, etc.).

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Forstyrrelser i kalsiumhomeostase eller mangel på kalsiumhomeostase

De fleste forskere erkjenner nå at osteoporose er en kalsiumavhengig sykdom. Av de 1–1,7 kg kalsium som finnes i en voksens kropp, er 99 % en del av skjelettet og 1 % sirkulerer i den intercellulære væsken. Det daglige behovet for elementært kalsium er minst 1100–1500 mg, som er nødvendig for normal funksjon av organer og systemer involvert i metabolismen av beinmineraler: fordøyelseskanalen, leveren, nyrene, blodserumet og interstitiell væske.

Kalsiummangel oppstår på grunn av næringsmangel, nedsatt intestinal absorpsjon eller økt utskillelse. Viktige faktorer er redusert kalsiumabsorpsjon, lave konsentrasjoner av kalsitriol og resistens i målvevet mot det. Som et resultat øker beinresorpsjonen for å utjevne kalsiumbalansen. Forskjeller i kalsiuminntak i forskjellige regioner i verden kan imidlertid ikke forklare forskjellen i bruddrisiko mellom populasjoner. Dermed er lårbensfrakturer svært vanlige i land med høyt kalsiuminntak, som Skandinavia og Nederland, og omvendt er antallet lavere i land med lavt kalsiuminntak. Dette faktum bekrefter den komplekse patogenesen til osteoporose, som inkluderer en kalsiumavhengig mekanisme. Akselerert bentap kan oppstå på grunn av økt følsomhet i beinvevet for PTH og i noen tilfeller på grunn av redusert følsomhet av renal a-hydroksylase for det. Som et resultat av akselerert beinremodellering blir skjelettbalansen negativ. I tillegg reduseres kalsiumabsorpsjonen i tarmen på grunn av utilstrekkelig dannelse av 1,25-( OH ) _2D3.

Endringer i følsomhet for PTH i målorganene kan skyldes østrogenmangel, spesielt i postmenopausale perioden.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Aldersaspekter ved slitasjegikt

For tiden peker de fleste forskere på viktigheten av beinmassen som avleies i perioden med aktiv skjelettdannelse og oppnåelsen av den såkalte peak bone mass - PBM (i utenlandsk litteratur - peak bone mass). En analyse av den strukturelle og funksjonelle tilstanden til beinvev hos barn og ungdom i Ukraina basert på ultralyddensitometri og OFA-data viste at den største økningen i beinmasse forekommer hos barn av begge kjønn i alderen 10 til 14 år. PBM, som avhenger av mange faktorer, er en viktig faktor for den strukturelle og funksjonelle tilstanden til skjelettsystemet hos eldre mennesker, utviklingen av involusjonell osteoporose (postmenopausal og senil) og dens komplikasjoner. Ifølge P.I. Meunier et al. (1997) forårsaker lav initial beinmasse osteoporose i 57 % av tilfellene. Denne teorien støttes av den sjeldnere forekomsten av osteoporose i populasjoner med høy beinmasse, som den negroide rasen.

I utlandet har det blitt utført studier av indekser for mineralmetning og mineraltetthet i benmargen hos individer i ulike aldersgrupper i over 20 år for å etablere mønstre for beinvevsdannelse og -resorpsjon. I Ukraina utføres lignende studier ved Institutt for gerontologi ved Det ukrainske akademiet for medisinske vitenskaper, det ukrainske revmatologiske senteret (URC) og Institutt for ryggrads- og leddpatologi ved Det ukrainske akademiet for medisinske vitenskaper. Data innhentet ved hjelp av enkeltfotonabsorptiometri (SPA) ved URC og Institutt for ryggrads- og leddpatologi ved Det ukrainske akademiet for medisinske vitenskaper (Kharkiv).

Litteraturdataene som er tilgjengelige i dag om forholdet mellom osteoporose og slitasjegikt er motstridende. Ifølge noen forskere forekommer osteoporose og slitasjegikt sjelden hos de samme pasientene.

Primær artrose og osteoporose: likheter og forskjeller (ifølge Nasonov EL, 2000)

Skilt	Osteoporose	Slitasjegikt
Definisjon	Metabolsk beinsykdom	Metabolsk (degenerativ) sykdom i brusk
Den viktigste patogenetiske mekanismen	Forstyrrelse av ombygging (balanse mellom osteoklastmediert resorpsjon og osteoblastmediert dannelse) av beinvev	Forstyrrelse av anabolisme og katabolisme (balansen mellom kondrocyttmediert syntese og nedbrytning) av bruskvev
Gulv	Hunn	Hunn
Frekvens i populasjonen	Omtrent 30 % (>50 år)	Omtrent 10–30 % (>65 år)
Komplikasjoner	Brudd	Dysfunksjon i leddene
Innvirkning på forventet levealder	++ (hoftebrudd); økt risiko for hjerteinfarkt og hjerneslag	+ (nedgang på 8–10 år hos kvinner, men ikke hos menn, ettersom antallet berørte ledd øker); sykdommer i lunger og fordøyelseskanal
IPC	Redusert	Forhøyet eller normal
BM-benresorpsjon (Pir, D-Pir)	Økt	Økt
Risiko for skjelettbrudd	Økt	?

Merk: Pyr er pyridinolin, D-Pyr er deoksypyridinolin.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Hormonelle mekanismer for utvikling av osteoporose

De fleste forskere erkjenner hormonenes rolle i kontrollen av metabolisme og homeostase i beinvev. Det er kjent at hormoner med anabol virkning (østrogener, androgener) stimulerer beindannelse, og antianabole hormoner (for eksempel GCS) forbedrer beinresorpsjonen. Ifølge noen forskere er hormoner som PTH, kalsitonin og vitamin D mer involvert i reguleringen av kalsiumhomeostase enn de direkte påvirker den funksjonelle aktiviteten til osteoblaster og osteoklaster.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Effekten av østrogener på beinvev

• Fremmer kalsiumopptak i tarmene, og øker følsomheten for vitamin D;
• stimulere cellulære og humorale koblinger av immunitet;
• ha en antiresorptiv effekt (påvirker prosessene med osteoklastaktivering);
• stimulere endokondral ossifikasjon av bruskvev ved å virke direkte på kondrocytreseptorer;
• stimulere frigjøring av osteoklastundertrykkende faktorer fra osteoblaster;
• redusere aktiviteten til PTH og følsomheten til beinvevsceller for den;
• stimulere syntesen og utskillelsen av kalsitonin;
• modulere aktiviteten og syntesen av cytokiner (spesielt IL-6), stimulere syntesen av IGF og TGF-beta.

Påvisning av spesifikke reseptorer med høy affinitet på osteoblastlignende celler indikerer en direkte effekt av østrogener på skjelettet. Utskillelse av vekstfaktorer av osteoblaster og regulering av IL-6 og kalsitoninproduksjon av østrogener indikerer muligheten for parakrine effekter av østrogener på beinvev.

De indirekte effektene av østrogener, spesielt deres innflytelse på hemostasen, er også viktige. Det er derfor kjent at høye doser av disse legemidlene reduserer aktiviteten til antitrombin III, og lave doser (spesielt transdermale former) akselererer aktiveringen av det fibrinolytiske systemet med omtrent 8 ganger. Dette er viktig ved en rekke rezidivsykdommer, når hemostasesystemet er utsatt for hyperkoagulasjon. I tillegg reduserer østrogener risikoen for iskemisk hjertesykdom og risikoen for tilbakevendende hjerteinfarkt (med 50–80 %), klimakterieforstyrrelser (hos 90–95 % av kvinnene), forbedrer muskeltonus og hud, reduserer sannsynligheten for hyperplastiske prosesser i livmoren og brystkjertlene, urogenitale lidelser, etc.

Bevis på effekten av østrogen på beinvev

• Mer betydelig bentap hos kvinner etter overgangsalderen.
• Produksjonen av anabole steroider hos kvinner etter overgangsalderen synker med 80 % (hos menn - med 50 %), mens produksjonen av kortikosteroider - bare med 10 %.
• Blant pasienter med presenil osteoporose er det 6–7 ganger flere kvinner enn menn.
• Kvinner med tidlig (inkludert kunstig indusert) overgangsalder mister beinmasse raskere enn kvinner på samme alder med fysiologisk overgangsalder.
• Osteoporose eller hypostose er ofte kjente tegn på hypogonadisme.
• Østrogenbehandling har resultert i en reduksjon i tap av kronisk nyresykdom etter menopausen, og som en konsekvens av dette en reduksjon i forekomsten av frakturer de siste 10 årene.

Fordi østrogenmangel resulterer i en lokal ubalanse i ombyggingsenheter, vil metabolske endringer som øker hastigheten på beinombyggingen bidra til akselerasjon av bentap i fremtiden.

Med tanke på at en av de viktigste patogenetiske mekanismene for utvikling av primær osteoporose er østrogenmangel, er en av de mest effektive metodene for forebygging og behandling av sykdommen hormonbehandling (HRT).

Tidlig på 20-tallet oppdaget R. Cecil og B. Archer (1926) at i løpet av de første 2 årene etter overgangsalderen utvikler 25 % av kvinner symptomer på degenerativ artritt. Det ble senere fastslått at hvis slitasjegikt (som osteoporose) registreres hos menn og kvinner med omtrent samme frekvens før fylte 50 år, øker forekomsten av slitasjegikt (såkalt menopausal artritt) kraftig hos kvinner etter 50 år, men ikke hos menn. I tillegg bidrar HRT, ifølge de nyeste dataene, til å redusere forekomsten av koksartrose og gonartrose, og langvarig HRT påvirker utviklingen av degenerative forandringer i leddene i større grad enn en kort HRT-kur. Alt dette indikerer at østrogenmangel spiller en viktig rolle i utviklingen av ikke bare osteoporose, men også slitasjegikt. HRT har en gunstig effekt på utviklingen av begge sykdommene.

Hormoner som har en positiv effekt på beinvev inkluderer androgener, spesielt hos kvinner rett etter overgangsalderen, når det er en kraftig (i gjennomsnitt 80 %) reduksjon i produksjonen av anabole steroider (hos menn i samme aldersgruppe i gjennomsnitt 50 %). De øker mineralmassen i beinet, virker direkte på reseptorene i beinceller, stimulerer proteinbiosyntesen i osteoblaster, fremmer inklusjonen av kalsium og fosfor. Gestagener har en lignende effekt på beinvev. Siden beinvev kun har reseptorer for østradiol, er effekten av gestagener på beinvev kraftigere enn østrogener.

En viktig egenskap ved de ovennevnte hormonene er deres effekt på kortikosteroidreseptorer i beinvev, som konkurrerer med eksogene kortikosteroider (se nedenfor). De stimulerer også proteinsyntese i osteoblaster og intramembran ossifikasjon.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Effekten av glukokortikosteroider på beinvev

GCS, som for tiden er det kraftigste av de tilgjengelige antiinflammatoriske legemidlene, har blitt brukt til å behandle et bredt spekter av sykdommer i over 40 år. Ved slitasjegikt snakker vi først og fremst om lokal (intraartikulær eller periartikulær) bruk av disse hormonene. Man bør imidlertid ikke undervurdere den systemiske effekten av GCS på kroppen, som manifesterer seg selv ved lokal bruk, og i noen tilfeller er ganske uttalt.

Skjelettet, som er målorganet for GCS, påvirkes oftest. Klinisk manifesteres GCS-indusert kalsiummetabolismeforstyrrelse av osteopeni, OP, aseptisk bennekrose, hyperparatyreoidisme, myopati, vevskalsifisering og andre lidelser.

Ved å separere prosessene med beindannelse og resorpsjon, forårsaker GCS raskt bentap, som direkte hemmer beindannelse og dermed reduserer syntesen av hovedkomponentene i matriksen, inkludert kollagen og proteoglykaner. Forstyrrelser i kalsium- og fosforhomeostase er blant de vanligste konsekvensene av GCS-behandling. Sistnevnte-induserte forstyrrelser i fosfor-kalsiummetabolismen er assosiert både med den direkte virkningen av legemidler på vev og organer, og med en forstyrrelse i funksjonene til kalsiumregulerende hormoner. Den ledende koblingen i denne patologiske prosessen er hemming av kalsium- og fosforabsorpsjon i tarmen, assosiert med et brudd på metabolismen eller den fysiologiske virkningen av vitamin D. En reduksjon i kalsiumabsorpsjon i tarmen som et resultat av hemming av syntesen av kalsiumbindende protein, som er ansvarlig for aktiv transport av kalsium inn i tarmveggen, fører til en økning i kalsiumutskillelse med urin, en negativ kalsiumbalanse og en økning i beinresorpsjon.

Sekundær kalsiummangel bidrar til utviklingen av hyperparatyreoidisme, som forverrer skjelettdemineralisering og fører til endringer i den organiske matrisen i CT og økt tap av kalsium og fosfor i urinen. I tillegg reduserer GCS utskillelsen av kjønnshormoner ved å hemme utskillelsen av hypofysegonadotropin, samt ved en direkte negativ effekt på produksjonen av østrogener og testosteron.

Ifølge S. Benvenuti, ML Brandi (1999) avhenger effekten av GCS på differensieringsprosessene av beinvevsceller av dosene som brukes, typen GCS, varigheten av legemiddelbruken (eksponering) og spesifisiteten. Det har derfor blitt vist at det etter intraartikulær administrering av GCS observeres en reduksjon i nivået av pyridinolin og deoksypyridinolin.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Vitamin D-metabolisme

Metabolitter av vitamin D binder seg spesifikt til reseptorer med høy affinitet i reseptorsteder og forekommer i kjernen til målvevsceller og organer (bein, tarm, endokrine kjertler, etc.). In vivo-eksperimenter har vist at l,25-(OH) _2D og 25-(OH)D binder seg til isolerte beinceller og beinhomogenater. Studier med radiomerket vitamin D har vist at sistnevnte er lokalisert i osteoblaster, osteocytter og kondrocytter. Vitamin D induserer både mineralisering og resorpsjon av beinvev, så det regnes for tiden som et systemisk steroidhormon i sin effekt på bein. I tillegg har vitamin D vist seg å påvirke syntesen av kollagen og proteoglykaner, noe som bestemmer dets ytterligere effekt på beindannelsesprosessen. Virkningsmekanismen til vitamin D er også assosiert med økt transport av kalsium og fosfor i tarmen, reabsorpsjon av kalsium i nyrene, derfor er hypovitaminose D ledsaget av betydelig demineralisering av beinvev. I biopsier finnes brede osteoidlag på grunn av utilstrekkelig forkalkning. Kronisk vitamin D-mangel fører til osteomalasi, noe som kan komplisere forløpet av osteoporose. Progressiv hypomineralisering av bein forverrer de biomekaniske egenskapene til sistnevnte og øker risikoen for brudd. Overskudd av vitamin D fører til økt benresorpsjon. Det er kjent at vitamin D-forgiftning er ledsaget av hyperkalsemi, hyperfosfatemi, hyperkalsiuri og hyperfosfaturi.

Vitamin D virker på benresorpsjon sammen med PTH, og dyreforsøk og kliniske observasjoner har vist at det finnes et gjensidig forhold mellom dem: 1,25-(OH) _{2D3kontrollerer} sekresjonen og syntesen av PTH (stimulansen for økt sekresjon er en reduksjon i kalsiumnivået i blodet), og PTH er den viktigste hormonelle faktoren som regulerer syntesen av renal Ia-hydroksylase. Forekomsten av sekundær hyperparatyreoidisme ved vitamin D-mangel kan forklares med denne interaksjonen.

Syntesen og metabolismen av vitamin D i kroppen er underlagt involusjonell påvirkning på grunn av følgende faktorer:

• Østrogenmangel (på grunn av en reduksjon i nivået av kalsitonin, som har evnen til indirekte å stimulere dannelsen av 1,25-(OH) D3 _, samt nivået av 1-α-hydroksylaseaktivitet i nyrene).
• En reduksjon i hudens evne til å produsere vitamin D med alderen (ved fylte 70 år - mer enn 2 ganger).
• Involusjonelle endringer i nyrene (nefrosklerose) fører til en reduksjon i aktiviteten til enzymsystemer involvert i metabolismen av vitamin D.
• Aldersrelatert reduksjon i antall kalsitriolreseptorer i tarmen.

En aldersrelatert reduksjon i kalsitrioldannelse ved tilbakekoblingsprinsippet fører til en økning i PTH-syntese. Overskudd av sistnevnte øker igjen benresorpsjonen og fører til fortynning.

Dermed er vitamin D-mangel en av de ledende faktorene i utviklingen av nesten alle former for osteoporose.

I de senere år har det dukket opp data som viser at vitamin D er involvert i metabolismen av ikke bare bein, men også bruskvev. Det stimulerer proteoglykansyntesen av kondrocytter og modulerer aktiviteten til metalloproteinaser involvert i bruskdestruksjon. For eksempel er reduserte nivåer av 24,25- og 1,25-vitamin D assosiert med økt aktivitet av metalloproteinaser, mens normale nivåer reduserer aktiviteten til disse enzymene in vitro. Dermed kan reduserte nivåer av vitamin D øke produksjonen av destruktive enzymer og redusere syntesen av matriksproteoglykaner, noe som igjen fører til tap av bruskvev. Det bør også understrekes at i et tidlig stadium av slitasjegikt kan vitamin D-avhengig bruskmetabolismeforstyrrelse være ledsaget av ombygging og fortykkelse av subkondralt beinvev. Dette forårsaker en reduksjon i den subkondrale beinets polstringskapasitet og akselerasjon av degenerative forandringer i brusken.

Nyere studier har vist at hos pasienter med gonartrose er redusert inntak av vitamin D gjennom kosten og lave serumnivåer av 25-vitamin D assosiert med en tre ganger økt risiko for progresjon av radiografiske forandringer i kneleddene, en tre ganger økt risiko for slitasjegikt og en dobbelt så stor risiko for brusktap (målt ved innsnevring av leddspalten). Eldre kvinner med lave serumnivåer av 25-vitamin D har en tre ganger økt forekomst av koksartrose (målt ved innsnevring av leddspalten, men ikke slitasjegikt) sammenlignet med kvinner med normale vitamin D-nivåer. Dessuten har det nylig blitt antydet at bentap og degenerative forandringer i ryggraden er patogenetisk sammenhengende prosesser som har en felles tendens til å utvikle seg med alderen. Det antas at kalsium- og vitamin D-mangel fører til økt PTH-syntese, som igjen forårsaker overflødig kalsiumavsetning i leddbrusk.

Anbefalingene fra American Academy of Sciences angående normen for tilstrekkelig inntak av vitamin D i ulike aldersgrupper, behovet for å øke det daglige inntaket av vitamin D til 400 IE (hos menn) og 600 IE (hos kvinner) i aldersgruppene 51 år - 70 år og eldre, er viktige for å forebygge ikke bare osteoporose, men også slitasjegikt.

Anbefalt inntak av vitamin D (Holick MF, 1998)

Alder	1997 Anbefalinger ME (mcg/dag)	Maksimal ME-dose (mcg/dag)
0–6 måneder	200 (5)	1000 (25)
6–12 måneder	200 (5)	1000 (25)
1 år - 18 år	200 (5)	2000 (50)
19 år - 50 år	200 (5)	2000 (50)
51 år - 70 år	400 (10)	2000 (50)
> 71 år gammel	600 (15)	2000 (50)
Svangerskap	200 (5)	2000 (50)
Amming	200 (5)	2000 (50)

I klinisk praksis brukes for tiden hovedsakelig syntetiske derivater av vitamin D - kalsitriol og alfakalcidol, som har dukket opp på det ukrainske markedet, og sistnevnte regnes som det mest lovende legemidlet i denne gruppen (godt tolerert av pasienter, tilfeller av hyperkalsemi og hyperkalsiuri er sjeldne).

Kalsitriol binder seg direkte til intestinale vitamin D-reseptorer og har derfor en mer lokal effekt, som fremmer intestinal kalsiumabsorpsjon, og påvirker ikke PTH-syntesen signifikant.

I motsetning til kalsitriol omdannes alfacalpidol først i leveren til den aktive metabolitten 1,25 (OH) ₂ D, så effekten på PTH-syntese og kalsiumabsorpsjon er sammenlignbare, noe som indikerer en mer fysiologisk virkning. Daglige doser av legemidlet er 0,25–0,5 mcg for forebygging av GCS-indusert osteoporose og 0,75–1 mcg i tilfeller av pålitelig etablert osteoporose.

Et effektivt kombinasjonsmiddel er kalsium-D3 Nycomed, som inneholder 500 mg elementært kalsium og 200 IE vitamin D i én tablett. Å ta 1 eller 2 tabletter av dette legemidlet (avhengig av kostholdsvaner, alder og fysisk aktivitetsnivå) dekker det anbefalte daglige behovet for disse stoffene fullstendig og er helt trygt selv ved langvarig bruk.

Immunologiske aspekter ved slitasjegikt

For tiden er den betydelige rollen til immunsystemmediatorer (cytokiner og vekstfaktorer) i lokal regulering av prosessene for KTK-ombygging uten tvil. Det antas at forstyrrelser i immunmediatoren spiller en viktig rolle i patogenesen av sekundær osteoporose mot bakgrunnen av RZS.

Med lignende morfologiske egenskaper som noen stromale cellelinjer i benmargen, er osteoblaster i stand til å syntetisere cytokiner (CSF, interleukiner). Sistnevnte antyder deltakelse fra osteoblaster både i prosessen med ombygging av beinvev og i myelopoiesen. Siden osteoklaster stammer fra hematopoietiske granulocytt-makrofag-kolonidannende enheter (CFU), som er forløpere til monocytter/makrofager, reguleres de tidlige stadiene av hematopoiesen og osteoklastogenesen på en lignende måte. Cytokiner, som samtidig spiller en ledende rolle i reguleringen av lokale og systemiske inflammatoriske reaksjoner ved ulike menneskelige sykdommer, deltar i utviklingen av osteoklaster - IL-1, IL-3, IL-6, IL-11, FIO, granulocytt-makrofag-kolonistimulerende faktorer (GM-CSF). Det er også viktig at virkningen av cytokiner med osteoklastogene (IL-6 og IL-11) og osteoblastogene (LIF) egenskaper medieres av lignende molekylære mekanismer, nemlig modulering av glykoprotein 130 (GP-130), som er involvert i overføringen av cytokinmediert aktiveringssignal til målceller. Det er verdt å merke seg at østrogener undertrykker, mens 1,25 (OH) ₂ D ₃ og PTH forsterker uttrykket av GP-130 i benmargsceller. Derfor kan endringer i hormonnivåer (inkludert de mot bakgrunnen av akuttfaseresponsen assosiert med autoimmun betennelse ved sykdomsreduksjon) påvirke følsomheten til osteoklast- og osteoblastforløpere for effektene av cytokiner involvert i prosessen med ombygging av beinvev.

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]