Sheehans syndrom

Iskemisk nekrose av hypofysen og vedvarende nedgang i funksjonen på grunn av postpartum blødning kalles Sheehans syndrom. Denne sjeldne komplikasjonen ved fødsel, ledsaget av livstruende blodtap, kalles også postpartum hypofysesvikt, postpartum hypofyseutvikling, hypofyse-kakeksi (diencefalisk-hypofyse) eller Simmonds' sykdom.

Denne endokrine patologien har koden E23.0 i henhold til ICD-10.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Epidemiologi

I utviklede land er Sheehans syndrom sjeldent på grunn av det høye nivået av fødselshjelp: hyppigheten har sunket over 50 år fra 10–20 tilfeller per 100 000 kvinner til 0,5 % av alle tilfeller av hypofyse hos kvinner.

Ifølge European Society of Endocrinology observeres noen symptomer på mild skade på den fremre hypofysen hos 4 % av kvinner som har mistet mye blod under fødsel. Moderate tegn på Sheehans syndrom diagnostiseres hos 8 %, og alvorlige former for postpartum hypofyse forekommer hos 50 % av kvinner etter hypovolemisk sjokk.

Den internasjonale databasen til det farmakoepidemiologiske registeret KIMS (Pfizer International Metabolic Database) for 2012 listet 1034 pasienter med veksthormonmangel (GH), og i 3,1 % av tilfellene hos kvinnelige pasienter er årsaken til denne patologien Sheehan syndrom.

Postpartum hypofyseutvikling utgjør en alvorlig trussel for kvinner i underutviklede og utviklingsland. For eksempel er forekomsten av Sheehan syndrom i India anslått til 2,7–3,9 % blant fødende kvinner over 20 år.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Fører til Sheehans syndrom

Alle årsaker til Sheehans syndrom er et resultat av hypovolemisk sjokk, som utvikler seg med en kraftig reduksjon i sirkulerende blodvolum og et fall i blodtrykk forårsaket av blødning under fødsel.

Ved massivt blodtap (mer enn 800 ml) forstyrres blodtilførselen til organene og oksygentilførselen til dem. Og først og fremst gjelder dette hjernen. Sheehans syndrom oppstår på grunn av skade på hypofysen - hjernekjertelen som er ansvarlig for syntesen av de viktigste hormonene.

De hormonproduserende cellene i den fremre loben, adenohypofysen, lider mest. Under graviditet, under påvirkning av morkakehormoner, øker størrelsen på denne kjertelen, ifølge noen estimater, med 120–136 %. Spesielt forekommer hypertrofi og hyperplasi av laktotropocytter – celler som syntetiserer prolaktin, som er nødvendig for utvikling og forberedelse av melkekjertlene for melkeproduksjon.

Risikofaktorer

Fødselsleger og gynekologer bemerker risikofaktorer for utvikling av Sheehans syndrom:

• blodproppforstyrrelser hos gravide kvinner (spesielt trombocytopeni);
• ødem i perifert vev (hvor hypothalamushormonet vasopressin aktiveres, noe som øker vaskulær tone og blodtrykk);
• svangerskapshypertensjon (høyt blodtrykk);
• preeklampsi (høyt blodtrykk og proteinuri);
• økt hemolyse (ødeleggelse av røde blodlegemer, oftest forbundet med nyresvikt).

Det er økt risiko for blødning under fødsel og utvikling av Sheehans syndrom i tilfeller av placenta previa, dens for tidlige løsning, samt ved flerlingsgraviditeter (tvillinger eller trillinger) og ved rask (stormfull) fødsel, hvor det kan være en emboli i lungekarene med fostervann.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Patogenesen

Patogenesen til Sheehans syndrom er assosiert med hypoksi i hypofysen og deres død. Hovedrollen i den økte sårbarheten til adenohypofysen spilles av den særegne blodtilførselen: gjennom portalvenesystemet og nettverket av kapillære anastomoser i portalkarene. Ved alvorlig blødning og blodtrykksfall er lokal blodstrøm i den forstørrede fremre loben av kjertelen fraværende; spasmer i blodårene som forsyner hypofysen assosiert med sjokk fører til oksygenmangel og iskemisk nekrose av kjertelen.

Som et resultat produserer ikke hypofysen tilstrekkelige mengder av følgende tropiske hormoner:

• somatotropin (STH), som aktiverer cellulær proteinsyntese, regulerer karbohydratmetabolisme og lipidhydrolyse;
• prolaktin (luteotropisk hormon), som stimulerer utviklingen og funksjonen til melkekjertlene og corpus luteum;
• follikkelstimulerende hormon (FSH), som sikrer vekst av eggstokkfollikler og proliferative prosesser i livmorvevet;
• luteiniserende hormon (LH), ansvarlig for eggløsning;
• adrenokortikotropisk hormon (ACTH), som aktiverer produksjonen av kortikosteroider av binyrebarken;
• tyreoidstimulerende hormon (TSH), som regulerer skjoldbruskkjertelens sekretoriske funksjon.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Symptomer Sheehans syndrom

En ubalanse i hormoner produsert av hypofysen forårsaker et bredt spekter av symptomer ved Sheehans syndrom, avhengig av graden av mangel i utskillelsen av spesifikke hypofysehormoner.

Mengden skadede hypofyseceller bestemmer de akutte og kroniske formene for sykdommen. Den akutte formen gjenspeiler betydelig skade på kjertelens fremre lob, og symptomene blir tydelige kort tid etter fødselen. I kroniske tilfeller er den oppdagede skaden mindre, og symptomene kan ikke oppstå i måneder eller år etter fødselen.

De vanligste tidlige tegnene på Sheehans syndrom er agalakti, dvs. mangel på amming. På grunn av langvarig mangel på østrogener, gjenopptas ikke menstruasjonssyklusen til riktig tid etter fødselen, melkekjertlene reduseres i størrelse, og vaginalslimhinnen blir tynnere. Og gonadotropinmangelen uttrykkes i amenoré, oligomenoré og redusert libido. Hos noen kvinner gjenopptas menstruasjonen, og et nytt svangerskap er mulig.

De karakteristiske symptomene på tyreoidstimulerende hormonmangel ved Sheehan syndrom inkluderer tretthet og svekket termoregulering med kuldeintoleranse; tørr hud, hårtap og sprø negler; forstoppelse og vektøkning. Disse symptomene utvikler seg vanligvis gradvis.

Konsekvensene av somatotropinmangel er begrenset til noe tap av muskelstyrke, økning i kroppsfett og økt insulinfølsomhet. I både akutte og kroniske former kan det være tegn på diabetes insipidus: intens tørste og økt diurese (urinvolum).

Symptomer på Sheehans syndrom inkluderer også tegn på sekundær binyreinsuffisiens, dvs. ACTH-mangel. Dette inkluderer redusert total tonus og vekttap, hypoglykemi (lavt blodsukker), anemi og hyponatremi (lavt natriuminnhold). Mangel på dette hormonet fører til kronisk hypotensjon med besvimelse og ortostatisk hypotensjon, og manglende evne til å reagere på stress. Hypopigmentering og folder i huden (flere uker eller måneder etter fødselen) observeres også.

Forverring av binyreinsuffisiens, som krever øyeblikkelig medisinsk behandling, oppstår ved alvorlige infeksjoner eller kirurgiske inngrep.

Komplikasjoner og konsekvenser

Alvorlig hypofysesvikt ved Sheehan syndrom kan føre til koma og død.

Mindre vanlig er også potensielt livstruende postpartum panhypopituitarisme, når 90 % av adenohypofysevevet er berørt. Konsekvensene og komplikasjonene av denne alvorlige formen for Sheehans syndrom inkluderer: vedvarende lavt blodtrykk, hjertearytmi, lavt blodsukker (hypoglykemi) og hypokrom anemi.

[ 18 ], [ 19 ]

Diagnostikk Sheehans syndrom

Diagnosen Sheehans syndrom stilles vanligvis på grunnlag av kliniske trekk og pasientens sykehistorie, spesielt om det var blødning under fødselen eller andre komplikasjoner forbundet med fødselen. Informasjon om problemer med amming eller fravær av menstruasjon etter fødselen er to viktige tegn på dette syndromet.

Blodprøver er nødvendige for å sjekke nivåene av hypofysehormoner (TSH, ACTH, FSH, LH, T4), kortisol og østradiol.

Instrumentell diagnostikk – ved bruk av computertomografi (CT) eller magnetisk resonansavbildning (MR) av hjernen – lar oss undersøke størrelsen og strukturen til hypofysen. I de tidlige stadiene forstørres hypofysen, over tid atrofieres kjertelen, og det utvikles et diagnostisk tegn på patologi som en «tom sella turcica», som avdekkes ved skanning, dvs. fravær av hypofysen i hypofysens beingrope ved hjernebunnen.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Differensiell diagnose

Oppgaven som differensialdiagnostikk må utføre er å identifisere andre sykdommer som manifesterer seg som hypofyse: hypofyseadenomer, kraniofaryngeomer, meningeomer, chordomer, ependymomer eller gliomer.

Hypofysen kan bli skadet av hjerneabscess, hjernehinnebetennelse, encefalitt, nevrosarkoidose, histiocytose, hemokromatose, autoimmun eller lymfoblastisk hypofysitt og autoimmunt antifosfolipidsyndrom.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Behandling Sheehans syndrom

Behandling av Sheehans syndrom er livslang hormonbehandling ved bruk av syntetiske analoger av tropiske hormoner i eggstokkene, skjoldbruskkjertelen og binyrebarken.

Dermed kompenseres mangelen på ACTH og kortisol ved å ta glukokortikoider (hydrokortison eller prednisolon). Tyroksinpreparater (levotyroksin, tetrajodtyronin, etc.) erstatter skjoldbruskkjertelhormonet, og blodprøvedata om serumnivåer av fritt tyroksin bidrar til å justere doseringen.

Østrogenmangel korrigeres vanligvis ved bruk av p-piller, og disse hormonene må tas av kvinner med Sheehans syndrom frem til overgangsalderen.

Endokrinologer bemerker at hvis hormonnivået i blodet er kontrollert, er det vanligvis ingen bivirkninger. Bivirkninger kan oppstå når dosen av hormonelle legemidler er for høy eller for lav. Derfor overvåkes pasienter med dette syndromet, gjennomgår regelmessige undersøkelser og tar blodprøver for hormoner.

Forebygging

Forebygging av utviklingen av dette syndromet består i å forhindre alvorlig blødning under fødsel.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Prognose

Med tidlig diagnose av Sheehans syndrom og riktig hormonbehandling er prognosen ganske gunstig. Mangel på behandling kan imidlertid være livstruende.

[ 29 ], [ 30 ]