Sen kutan porfyri: årsaker, symptomer, diagnose, behandling

Porphyria cutanea tarda er en relativt vanlig lidelse som primært rammer huden. Jernioner spiller en nøkkelrolle i patogenesen til denne formen for porfyri. Kliniske symptomer inkluderer sprøhet og skjørhet i huden og utvikling av blemmer på soleksponerte hudområder eller blåmerker. En økning i leversykdom observeres i pasientpopulasjonen med denne formen for porfyri. Utløsende faktorer inkluderer overdreven soleksponering, alkoholforbruk, østrogener, tidligere hepatitt C-infeksjon og muligens HIV-infeksjon. Legemidler som ikke inneholder jern og østrogener er imidlertid ikke farlige. Diagnosen er basert på plasmafluorescens eller påvisning av porfyriner i urin- og avføringstester. Behandlingen innebærer å senke jerninnholdet i blodet ved hjelp av flebotomi, administrering av klorokin og økning av utskillelsen av porfyriner ved hjelp av hydroklorokin. Forebygging består i at pasienter rådes til å unngå direkte sollys på huden og å unngå å drikke alkohol og ta jernholdige medisiner.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Årsaker til porfyri cutanea sent

Porphyria cutanea tarda (PCT) skyldes en genetisk mangel på uroporfyrinogendekarboksylase. Porfyriner akkumuleres i leveren og transporteres til huden, hvor de forårsaker økt lysfølsomhet. En 50 % reduksjon i UPGD-aktivitet hos heterozygote pasienter er ikke tilstrekkelig til å forårsake kliniske symptomer på PCT. Andre faktorer som forstyrrer enzymatisk aktivitet må være til stede for at symptomer skal oppstå. Jern spiller en nøkkelrolle, sannsynligvis ved å generere oksygenfrie radikaler som hemmer UPGD ved å oksygenere substratet deres; hemokromatose er dermed en betydelig risikofaktor. Alkohol, østrogen og kronisk virusinfeksjon påvirker sannsynligvis også de patogenetiske veiene til denne formen for porfyri ved å øke jernionaktiviteten i leveren. Ulike medisiner som kan utløse akutt porfyri er ikke utløsere for PCT.

Leversykdom er vanlig ved porphyria cutanea tarda og er en konsekvens av delvis akkumulering av porfyrin, utvikling av infeksiøs hepatitt C, samtidig hemosiderose eller alkoholmisbruk. Cirrhose forekommer hos mindre enn 35 % av pasientene, og hepatocellulært karsinom hos 7–24 % (mer vanlig hos middelaldrende menn).

De to kjente formene av sykdommen, type 1 og type 2, har lignende debut, rask progresjon, samme symptomer og samme behandling. Andre, mindre vanlige former forekommer også. Forekomsten er omtrent 1/10 000.

Ved porphyria cutanea tarda type 1 (sporadisk) er dekarboksylasemangelen som utvikles begrenset til leveren. Denne typen blir vanligvis klinisk tydelig i middelalderen eller senere.

Ved porphyria cutanea tarda type 2 (familiær) er den utviklende dekarboksylasemangelen arvelig, overført autosomalt dominant, med begrenset penetrans. Mangelen utvikler seg i alle celler, inkludert røde blodlegemer. Dens kliniske manifestasjoner observeres tidligere enn ved type 1, noen ganger fra barndommen.

Sekundære PCT-lignende tilstander (pseudoporfyri) kan oppstå ved bruk av noen fotosensibiliserende legemidler (f.eks. furosemid, tetracykliner, pentansyre, sulfonamider, noen NSAIDs). På grunn av dårlig renal utskillelse av porfyriner settes noen pasienter på kronisk hemodialyse og utvikler hudpatologi som ligner på porphyria cutanea tarda (pseudoporfyri ved nyresvikt i sluttstadiet).

Symptomer på porfyri kutan sen

Pasienter utvikler tynnere og sprø hud, hovedsakelig i soleksponerte områder. Hudens økte lysfølsomhet avtar: pasienter utvikler ikke alltid karakteristiske symptomer når de utsettes for sol.

Pemfigus utvikler seg spontant eller etter mindre traumer. Tilhørende huderosjoner og sår kan kompliseres av sekundær infeksjon; de leges sakte og etterlater atrofiske arr. Soleksponering resulterer noen ganger i erytem, ødem og kløe. Konjunktival hyperemi kan utvikles, men andre slimhinner forblir intakte. Områder med hypopigmentering eller hyperpigmentering kan oppstå, i likhet med ansiktshypertrikose og pseudosklerodermoide forandringer.

Diagnose av porphyria cutanea tarda

I noen tilfeller utvikler ellers friske individer tynning og skjørhet i huden og et vesikulært utslett, noe som indikerer PCT. Derfor er differensialdiagnose av akutt porfyri med hudsymptomer [variegaporfyri (VP) og arvelig koproporfyri (HCP)] ekstremt viktig, siden bruk av porfyrinogene legemidler hos pasienter med VP og HCP kan forårsake utvikling av nevroviscerale symptomer. Tidligere bemerkede nevrologiske, psykosomatiske symptomer eller abdominale symptomer av ukjent etiologi kan være tegn på akutt porfyri. Man bør også huske på pasientens historie med bruk av kjemikalier som kan forårsake pseudoporfyrisymptomer.

Selv om alle porfyrier som forårsaker hudlesjoner har forhøyede porfyrinnivåer i plasma, støtter forhøyede nivåer av uroporfyrin og heptakarboksylporfyrin i urin, samt isokoproporfyrin i feces, PCT. Urinnivåer av porfyrinforløperen porfobilinogen (PBG) og vanligvis 5-aminolevulinsyre (ALA) er normale ved PCT. UPGD-aktiviteten til røde blodlegemer er også normal ved type 1 PCT, men er forhøyet ved type 2.

På grunn av det faktum at samtidig utvikling av infeksiøs hepatitt C er karakteristisk for denne patologien, og de kliniske symptomene på hepatitt er utjevnet eller ikke bestemt, er det nødvendig å bestemme serummarkører for hepatitt C (se s. 292).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Behandling og forebygging av porfyri cutanea tarda

To ulike terapeutiske tilnærminger er mulige: å redusere kroppens jernlagre og øke porfyrinutskillelsen. Disse to behandlingsmetodene kan kombineres.

Jernmangel ved flebotomi og årelating er vanligvis effektivt. Pasienten mister omtrent 0,5 liter blod hver 2. uke. Når serumjernnivået faller litt under normalt, stoppes flebotomien. Vanligvis er det bare behov for 5–6 behandlinger. Urin- og plasmaporfyrinnivåene synker gradvis i løpet av behandlingen, etterfulgt av en parallell reduksjon i serumjern. Huden går til slutt tilbake til normalen. Etter remisjon er ytterligere flebotomi bare nødvendig hvis sykdommen får tilbakefall.

Lave doser klorokin og hydroklorokin (100 til 125 mg oralt to ganger i uken) bidrar til å fjerne overflødig porfyrin fra leveren ved å øke utskillelsen. Høye doser kan forårsake forbigående leverskade og forverring av porfyrien. Når remisjon oppnås, avsluttes behandlingen.

Bruk av klorokin og hydroklorokin er ikke effektivt i tilfeller av alvorlig nyrepatologi. Flebotomi er vanligvis kontraindisert i dette tilfellet, da sekundær anemi utvikler seg. Rekombinant erytropoietin mobiliserer imidlertid overflødig jern, noe som reduserer alvorlighetsgraden av anemi, noe som er tilstrekkelig til å fortsatt bruke flebotomi som behandlingsmetode.

Pasienter bør unngå soleksponering; prøv å velge hatter og klær med bedre solbeskyttelsesegenskaper og bruk solkremer av sink eller titan (titanoksid). Konvensjonelle solkremer som bare blokkerer UV-stråler er ineffektive, men UV-absorberende beskyttelsesskjermer som inneholder dibenzylmetan kan bidra til å beskytte pasientene til en viss grad. Alkohol bør strengt unngås, men østrogenbehandling kan gjenopptas etter at sykdommen har gitt seg.