Rabdomyosarkom

Rabdomyosarkom er en ondartet svulst som stammer fra skjelettmuskulatur (stripet muskel).

ICD-10-kode

• C48. Ondartet svulst i retroperitoneum og peritoneum.
• C49. Ondartet svulst i annet bindevev og bløtvev.

Epidemiologi

Rabdomyosarkom står for omtrent halvparten av alle tilfeller av bløtvevssarkom hos barn. Det står for 10 % av all onkologisk patologi i barndommen. Det er to alderstopper i forekomsten av denne svulsten - 1–7 år og 15–20 år. Den første sammenfaller med perioden med manifestasjon av medfødte ondartede neoplasmer i barndommen - nevroblastom og nefroblastom, den andre - med den typiske alderen for diagnose av ondartede bentumorer.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Rabdomyosarkom og arvelige syndromer

I omtrent en tredjedel av tilfellene er rabdomyosarkom kombinert med ulike misdannelser: urinveiene (8 %), sentralnervesystemet (8 %), fordøyelsessystemet (5 %), det kardiovaskulære systemet (4 %). I 4 % av tilfellene oppdages en accessorisk milt, i 1 % - hemihypertrofi. Rabdomyosarkom kan finnes ved syndromer som gir en predisposisjon for utvikling av ondartede neoplasmer - Beckwith-Wondermania, Li-Fraumeni (bestemmer en høy frekvens av ondartede svulster hos familiemedlemmer: assosiert med en mutasjon av p53-genet). Recklikhausen. Rubinstein-Taybi (en kombinasjon av dvergvekst og psykisk utviklingshemming med hypertelorisme, ansiktsasymmetri, nebbformet nese, unormalt bitt, hypermetropi, astigmatisme, karakteristisk forkortelse og fortykkelse av tomler og tær, og ofte med andre anomalier i skjelettet og indre organer).

Symptomer på rabdomyosarkom

Rhabdomyosarkom kan lokaliseres i ethvert område av kroppen, inkludert på steder der det ikke er skjelettmuskulatur (for eksempel blæren, gallegangene). Denne svulsten er preget av lymfogen og hematogen (til lunger, bein, benmarg) metastase.

Lokalisering av rabdomyosarkom i hode- og nakkeområdet og i kjønnsorganene oppdages oftere hos barn under 10 år, mens neoplasmer i ekstremiteter, torso og paratestikulære rabdomyosarkomer er typiske for ungdom.

Klassifisering av rabdomyosarkom

Histologisk struktur og histologisk klamifisering

Rhabdomyosarkom utvikler seg i tverrstripet muskelvev, så vel som i anatomiske strukturer i glatt muskulatur som blære, vagina, prostata og sædstreng. Kilden til rhabdomyosarkomvekst er ikke moden skjelettmuskulatur, men umodent mesenkymalt vev, forgjengeren. Betingelser for utvikling av rhabdomyosarkom oppstår for eksempel i området rundt urinblærens trekanten som et resultat av blanding av mesoderm og ektodermalt vev i dette området, eller i hode- og nakkeområdet, hvor det forekommer abnormiteter i utviklingen av derivater av branchialbuen. Flere histologiske typer rhabdomyosarkom skilles ut.

• Embryonal rabdomyosarkom (57 % av alle rabdomyosarkomer) ligner histologisk på strukturen til skjelettmuskulaturen hos et foster i 7–10 uker. Det er karakterisert ved tap av heterozygositet i 11p15-locuset, noe som fører til tap av genetisk informasjon fra mor og duplisering av genetisk materiale fra far. Denne varianten forekommer hovedsakelig hos pasienter i alderen 3–12 år. Rabdomyosarkom påvirker hode og nakke, orbita og urogenitaltrakten.
• Botryoidvarianten (6 %) av embryonal rabdomyosarkom er karakterisert ved tilstedeværelsen av polypoide eller "drueformede" masser lokalisert inne i organer dekket med slimhinner og i kroppshulrom. Neoplasmen oppstår i alderen opptil 8 år. Den er lokalisert i urinblæren, vaginaen og nasofarynksen.
• Alveolært rabdomyosarkom (9 %) er histologisk likt skjelettmuskelcellene hos et foster i uke 10–21. Det er karakterisert ved translokasjonen t(2; 13) (q3S; ql4). Neoplasmen påvirker vanligvis ekstremiteter, torso og hos ungdom - perineum. Det forekommer i alderen 5 til 21 år.
• Pleomorf rabdomyosarkom (1 %) er histologisk ulikt føtalt muskelvev, påvirker overkroppen og lemmene og finnes sjelden hos barn.
• Udifferensiert rabdomyosarkom (10 %) oppstår fra mesenkymale celler uten tegn til differensiering, er lokalisert i lemmer og overkropp, og forekommer hos barn under 1 år.
• Rhabdomyosarkomer, som ikke kan tilskrives noen av de ovennevnte variantene, står for 7 %. Histologisk er disse neoplasmene heterogene. De er lokalisert i ekstremiteter og torso, og finnes hos pasienter i alderen 6 til 21 år.

Ved rabdomyosarkomer oppdages også kromosomavvik som 5q+: 9q+: 16p+: 12p+: del(l): og hyperdiploidi med flere kopier av 2, 6, 8, 12, 13, 18, 20, 21. Samtidig er prognosen for diploide svulster dårligere sammenlignet med hyperdiploide.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Klinisk stadieinndeling

For rabdomyosarkom og andre bløtvevssarkomer brukes stadieinndeling i henhold til TNM-systemet i det preoperative stadiet (tabell 66-20).

TNM-klassifiseringen gir ikke mulighet for tildeling av kategoriene T3 og T4. Tilstedeværelsen av mer enn én neoplasme regnes som en primærtumor og dens fjernmetastaser. I moderne protokoller for behandling av bløtvevssarkomer brukes IRS-klassifiseringen (Intergroup Rhabdomyosarcoma Study) og postoperativ pT-stadieinndeling for stadiet etter radikal kirurgi eller biopsi.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Diagnose av rabdomyosarkom

Symptomer på rabdomyosarkom og andre bløtvevssarkomer avhenger i stor grad av plasseringen deres.

• Når neoplasmen er lokalisert i ekstremitetene, er tilstedeværelsen av en følbar tumorformasjon karakteristisk, noe som forårsaker deformitet av lemmet og forstyrrer dets funksjoner. Formasjonen er vanligvis ganske tett, palpasjon forårsaker ikke merkbar smerte.
• Når neoplasmen er lokalisert i retroperitonealrommet, oppstår magesmerter, forstørrelse og asymmetri, og symptomer på kompresjon av tarmene og urinveiene.
• Ved lokalisering av svulsten i området rundt overkroppen, hodet og nakken, kan svulsten oppdages under fysisk undersøkelse: defigurering av den berørte kroppsdelen, begrensning av bevegelser i dette området. I dette tilfellet kan rabdomyosarkom i nakken kombineres med grovere stemme og dysfagi, svulster i nasopharynx - med lokale smerter, neseblødning, dysfagi, svulster i bihulene med lokale smerter og ødem, bihulebetennelse, ensidig utflod og blødning fra nesepassene, rabdomyosarkom i mellomøret - med kronisk mellomørebetennelse med purulent og hemorragisk utflod, tilstedeværelse av polypondmasser i den ytre hørselsgangen, perifer lammelse av ansiktsnerven, rabdomyosarkom i orbita - med ptose, strabismus, redusert synsstyrke.
• Neoplasmer av parameningeale lokalisasjoner er ledsaget av lammelse av ansiktsnervene, meningeale tegn og respirasjonssvikt på grunn av tumorinvasjon i hjernestammen.
• Svulster i tynnbekkenet er ledsaget av obstruksjon av tarmen og urogenitalkanalen. Ved svulster i urinveiene observeres en forstyrrelse av urinveiene, helt opp til akutt urinretensjon; en tett formasjon kan palperes over pubis. Ved svulster i blæren og prostata forekommer makrohematuri i noen tilfeller. Vaginal blødning og tilstedeværelsen av druelignende svulster i skjeden er karakteristisk for svulster i skjeden og livmoren. Ved svulster i bitestikkelen observeres forstørrelse og ømhet. Laboratorie- og instrumentstudier har vist at bitestikkelen er forstørret og smertefull.

Diagnostikk av bløtvevssarkom er basert på morfologisk verifisering av diagnosen. Før diagnostisering er det imidlertid nødvendig å evaluere primærtumorfokus og lokalisering av mulige metastaser. Ved diagnostisering av primærtumorfokus inkluderer den diagnostiske planen studier som gjelder for en gitt lokalisering av rabdomyosarkom: radiografi, ultralyd, CT og MR, ekskretorisk urografi, histografi, etc. Diagnostikk av mulige metastaser utføres i henhold til en standardplan, basert på lokalisering av metastaser som er karakteristiske for bløtvevssarkom. Radiografi og CT av thorax, radioisotopstudie av skjelettet, myelogramstudie utføres. Ultralyd av regionale lymfeknuter.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Obligatoriske og tilleggsstudier av pasienter med ondartede svulster i bløtvev

Obligatoriske diagnostiske tester

• Fullstendig fysisk undersøkelse med vurdering av lokal status
• Klinisk blodprøve
• Klinisk urinanalyse
• Blodbiokjemi (elektrolytter, totalprotein, leverfunksjonstester, kreatin, urea, laktatdehydrogenase, alkalisk fosfat, fosfor-kalsiummetabolisme)
• Koagulogram
• Ultralyd av det berørte området
• Røntgenbilde av brystorganene i fem projeksjoner (rette, to laterale, to skrå)
• Ultralyd av mageorganene og retroperitonealrommet
• Benmargspunksjon fra to punkter
• Scintigrafi (RID) av beinsystemet
• EKG
• EkkoCG
• Det siste stadiet er en biopsi (eller fullstendig fjerning) for å bekrefte den gastologiske diagnosen. Det anbefales å ta utskrifter fra biopsien for cytologisk undersøkelse.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Ytterligere diagnostiske tester

• Ved mistanke om metastaser til lungene
• CT-skanning av brystorganene
• Hvis det er mistanke om involvering av beinstrukturer i prosessen, bør radiografi av beinene i denne anatomiske regionen utføres i to projeksjoner (direkte og laterale, inkludert leddene som ligger over og under)
• Hvis metastaser til andre bein oppdages i henhold til dataene
• RID-rettet radiografi av de berørte områdene eller CT av de spesifiserte områdene
• Ved mistanke om hjernemetastaser - EkkoEG og CT av hjernen
• Ultralyd av regionale lymfeknuter ved mistanke om metastatiske lesjoner
• Nyrescintigrafi ved påvist nyredysfunksjon
• Hvis rabdomyosarkom er lokalisert i bløtvevet i lemmet - MR av det berørte lemmet
• Ultralyd fargedupleksangioskanning av karene i det berørte lemmet
• Angiografi av lemmet (som angitt)
• Når det er lokalisert i blæren:
  • cystoskopi med mulig biopsi;
  • utskillelsesurografi;
  • uroflowmetri
• I parameningeal lokalisering:
  • ØNH-undersøkelse;
  • oftalmologisk undersøkelse;
  • cytologisk undersøkelse av cerebrospinalvæske;
  • CT/MR av hjernen

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Behandling av rabdomyosarkom

Behandling av rabdomyosarkom er kompleks. Den inkluderer cellegift, radikal kirurgi og strålebehandling. Moderne cellegiftprogrammer inkluderer bruk av cytostatika som alkylerende midler (ifosfamid, cyklofosfamid), vinkaalkaloider (vinkristin), antranillinantibiotika (doksorubicin), aktinomycin-D, topoisokerasehemmere (etoposid) og platinapreparater (karboplatin).

Kirurgisk behandling av rabdomyosarkom bør utføres i henhold til det generelle prinsippet om kirurgisk radikalitet. Ved initialt inoperable neoplasmer bør første trinn være en biopsi. Dette gjør det mulig å unngå gjentatt lokal vekst av svulsten fra dens makro- eller mikroskopiske rester, noe som er spesielt viktig for lokaliseringer i hode, nakke og orbita. I noen tilfeller, selv etter effektiv polykjemoterapi, kan rabdomyosarkom forbli inoperabelt (nasofaryngeale neoplasmer, parameningeale lokaliseringer). I dette tilfellet er kirurgisk behandling ikke indisert, lokal kontroll utføres ved hjelp av konservativ kjemoradioterapi.

Når svulsten er lokalisert i bløtvevet i ekstremitetene, er det mulig med betydelig skade og involvering av vaskulærnervebunten i svulsten. I slike tilfeller, til tross for fravær av tegn på spredning av den ondartede prosessen til beinstrukturer, er det eneste radikale alternativet en organbevarende operasjon. Lembevarende operasjoner utføres enten etter at svulstens størrelse er redusert som følge av cellegift, eller i utgangspunktet for små svulster som har klare grenser i ultralyd og CT-MR.

Ved isolert rhabdomyosarkom-lesjon i blærefundus (andre deler er fri for svulst) med god respons på cellegiftbehandling, er reseksjon av blæreveggen mulig. I de fleste tilfeller er blæren enten fullstendig påvirket, eller rhabdomyosarkom er lokalisert i området rundt den vesikale trekanten, derfor er det behov for fjerning av blæren med påfølgende kirurgisk rekonstruksjon av urinveiene. Den optimale taktikken for ett-trinns kirurgisk behandling i pediatrisk onkologipraksis bør vurderes ureterosigmoidostomi, i motsetning til både ureterokutanostomi og ett-trinns dannelse av komplekse kunstige urinreservoarer fra forskjellige deler av tarmkanalen. På bakgrunn av cellegiftbehandling er det i det første tilfellet høy risiko for ascenderende urinveisinfeksjon med utvikling av bilateral pyelonefritt, og i det andre - svikt i det dannede reservoaret på grunn av en reduksjon i vevets regenerative kapasitet på bakgrunn av virkningen av cytostatiske midler. Alternativt er en taktikk med en initial ureterokutanestomi og et påfølgende (flere måneder etter slutten av kjemoradioterapibehandling) stadium med dannelse av et kunstig urinreservoar mulig.

Paratestikulære neoplasmer fjernes sammen med testikkel og sædstreng fra lyskeåpningen (orkofunikulektomi). Ved rabdomyosarkom i livmoren er fjerning av testikkelen indisert, ved vaginal svulst - fjerning av vagina. Ved neoplasmer som påvirker begge disse organene, fjernes livmor og vagina som en enkelt blokk med svulsten.

Lungemetastaser, hvis resektable, må fjernes kirurgisk. Benmetastaser bør ikke fjernes på grunn av deres dødelighet av prognosehensyn.

Strålebehandling for rabdomyosarkom utføres i henhold til kriteriene definert av det spesifikke behandlingsprogrammet. Stråledosen avhenger av plasseringen av metastaser.

Høydose cellegift med benmargstransplantasjon foreskrives til pasienter med rabdomyosarkom fra høyrisikogruppen: i stadium IV.

Hva er prognosen for rabdomyosarkom?

Rabdomyosarkom er assosiert med en relativt gunstig prognose: i stadium I overlever opptil 80 % av pasientene, i stadium II - opptil 65 %, i stadium III - opptil 40 %. Stadium IV er som regel assosiert med en dødelig prognose. Prognosen er bedre for den embryonale typen (opptil 70 %) sammenlignet med alveolær og andre typer (50-60 %). Prognosen forverres med en økning i størrelsen på neoplasmen på diagnosetidspunktet (vanligvis tatt i betraktning: mer eller mindre enn 5 cm er svulststørrelsen i den største dimensjonen). Avhengig av plasseringen av rabdomyosarkom, skilles det mellom gunstige og ugunstige lokaliseringer. Prognosen for ugunstige lokaliseringer er dårligere enn for gunstige; den er imidlertid ikke dødelig. Gunstige lokaliseringer inkluderer orbita, paratestikulær region, overfladiske områder av hode og nakke, vulva, vagina, livmor. Ugunstige steder inkluderer overkroppen, ekstremiteter, blære, prostata, bryst og bukhule, dype områder av hode og nakke. Bedre resultater observeres hos barn under 7 år sammenlignet med eldre barn. Dette er assosiert med både en reduksjon i hyppigheten av den embryonale typen rabdomyosarkom og en økning i hyppigheten av vanlige former med pasientenes alder. Prognosen for lokalt tilbakefall etter programmatisk behandling, inkludert etter radikal kirurgi, er vanligvis dødelig.