Desmoid

I klinisk praksis brukes begrepet «desmoid» like ofte som begrepet «aggressiv fibromatose». Følgende synonymer brukes sjeldnere: desmoid tumor, juvenil fibromatose, dyp fibromatose, desmoid fibrom, invasiv fibrom, muskulær-aponeurotisk fibromatose.

Desmoid (aggressiv fibromatose) er en bindevevssvulst som utvikler seg fra sener og fascial-aponevrotiske strukturer.

Formelt sett regnes ikke desmoid som en ondartet svulst. Som kjent er de kliniske kriteriene for svulstmalignitet infiltrativ vekst og metastase. Desmoid metastaserer ikke, men har evnen til lokal aggressiv infiltrativ vekst med ødeleggelse av basalmembraner og fasciale skjeder – dette er dens felles egenskap med ondartede svulster. Samtidig overstiger potensialet for invasiv vekst av desmoid betydelig potensialet for mange virkelig ondartede svulster. Det er nettopp den uttalte evnen til å invadere omkringliggende vev som forhåndsbestemmer den høye frekvensen av lokale tilbakefall av denne svulsten etter radikale operasjoner. Et slikt kompleks av biologiske egenskaper bestemmer desmoids posisjon på grensen mellom godartet og malignt, og introduserer denne svulsten i interessesfæren til en pediatrisk onkolog.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologi

På grunn av sjeldenheten er ikke hyppigheten av desmoid bestemt. Denne svulsten kan finnes hos pasienter fra nyfødtperioden til høy alder. Blant pasientene dominerer menn.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Histologisk struktur og etiopatogenese

Kilden til tumorvekst i desmoidcelle er fibrocytter. I tumortransformasjonen til en desmoidcelle spiller overdreven dannelse av proteinet B-katenin en nøkkelrolle. Økt innhold av dette observeres hos alle pasienter. Dette proteinet er en regulator av fibrocytters proliferative aktivitet. En økning i mengden B-katenin kan ha to urelaterte årsaker.

• En av dem er en somatisk mutasjon av APC-genet (adenomatøs polyposis coli-gen). En av funksjonene til dette genet er regulering av intracellulært B-catenin-innhold. Klinisk manifesterer somatisk mutasjon av APC-genet seg som Gardner syndrom - familiær polypose i tykktarmen, som har en frekvens på 1:7000. Penetransen av APC-genet er 90 %. Gardner syndrom er en obligatorisk precancerøs sykdom i tykktarmen. Hos 15 % av voksne som får diagnosen aggressiv fibromatose, oppdages en somatisk mutasjon av APC-genet, lokalisert på 5q22-q23. I tillegg er pasienter med Gardner syndrom typiske for multiple osteomer i ansiktsbeina (frontal, etmoid, zygomatisk, over- og underkjeve), samt epidermoidcyster og fibromer i huden.
• Utløserpunktet for den alternative mekanismen for tumorfibrocyttransformasjon er økt uttrykk av c-sic-genet og den tilhørende hyperproduksjonen av PDGF (platelet-derived growth factor). Det er fastslått at økte PDGF-nivåer fører til en økning i B-catenin-nivåer. Den etablerte nedgangen i uttrykk av RM-antionkogenet i tumorceller er også viktig for å forstå biologien til desmoid. Av stor interesse er indikasjonen på tilstedeværelsen av østrogenreseptorer i cellene med aggressiv fibromatose. Tilfeller av desmoid manifestasjon under graviditet og dens regresjon mot bakgrunn av overgangsalderen er beskrevet, samt utvikling av neoplasmer i eksperimenter på mus på østrogeninjeksjonsstedene med dens påfølgende reverserte utvikling etter at injeksjonene er avsluttet.

Hos noen pasienter utvikler desmoid seg på steder med intramuskulære injeksjoner, skader og kirurgiske operasjoner.

Desmoidsymptomer

Desmoid kan utvikle seg i alle områder av kroppen der det finnes bindevev. Når de er lokalisert i ekstremitetene, oppstår neoplasmer utelukkende på fleksorflatene (fremre overflater av skulder og underarm, bakre overflater av skinnebenet, låret, setemuskelregionen). Kilden til tumorvekst er alltid vev som ligger dypt i forhold til den overfladiske fascien. Dette viktige trekket ved desmoid fungerer også som et differensialdiagnostisk tegn som lar en skille denne neoplasmen fra andre sykdommer, som palmar fibromatose (Dupuytrens kontraktur). Tumorvekstraten er vanligvis langsom, mens tilbakefallet av desmoid vanligvis når størrelsen på den fjernede neoplasmen eller overstiger den i løpet av flere måneder. Tilfeller av multifokal tumorvekst er observert. I dette tilfellet oppdages isolerte tumorfokus vanligvis innenfor samme lem eller anatomiske region. Hyppigheten av multifokale neoplasmer når 10 %. Desmoid i setemuskelregionen og låret kan være ledsaget av en lignende tumor i bekkenhulen.

Klinisk fremstår desmoid som en tett, ikke-utskiftbar eller litt forskyvbar svulst som ligger i muskeltykkelsen eller er nært forbundet med muskelmassen. I det kliniske bildet er de avgjørende faktorene tilstedeværelsen av en neoplasmemasse, smerter og symptomer forbundet med svulstens lokalisering. Gitt aggressiv fibromatoses evne til lokal invasjon, kan lokale symptomer ikke bare være forbundet med kompresjon av organene i en gitt anatomisk region, men også med veksten av en neoplasme inn i dem. Skillet i klinikken mellom begrepene "abdominal desmoid" (står for 5 % av tilfellene) og "ekstra-abdominal desmoid" har ikke noe morfologisk grunnlag. Et slikt skille skyldes hovedsakelig særegenhetene ved det kliniske bildet av denne svulsten med dens abdominale plassering (utvikling av tarmobstruksjon), kompleksiteten av kirurgisk behandling ved neoplasmeinvasjon i bukorganene, samt dårligere utfall.

Diagnose av desmoid

Diagnostikk av aggressiv fibromatose tar sikte på å vurdere den lokale statusen til neoplasmen, bestemme den hormonelle bakgrunnen og registrere effekten av behandlingen. Å bestemme tumorgrensene og dens forhold til karene er en viktig oppgave for planlegging av den påfølgende operasjonen og er vanskelig på grunn av aggressiv lokal infiltrativ vekst. For dette formålet bør ultralyd, Doppler duplex angioscanning og magnetisk resonansavbildning (MR) brukes. Hvis en enkelt formasjon oppdages, er det nødvendig å utelukke tilstedeværelsen av ytterligere neoplasmer i samme anatomiske område eller lem. Ved desmoid av bløtvev i lår og rumpe er det nødvendig å utføre ultralyd av bekkenet for å utelukke tumorvekst gjennom den større isjiasforamen og tilstedeværelsen av en neoplasmekomponent i bekkenet. Røntgen av det berørte området gjør det mulig å identifisere sekundære beinforandringer på grunn av beinkompresjon av svulsten.

MR kan brukes til å bestemme desmoidgrensene mest pålitelig (i 70–80 % av tilfellene). Det høye informasjonsinnholdet i MR tillater også å oppdage ytterligere isolerte tumorfokus i det anatomiske området som studeres ved multisentrisk aggressiv fibromatose (de diagnostiske egenskapene til ultralyd og CT er mye svakere i denne forbindelse). Å utføre MR etter operasjonen gjør det mulig å evaluere resultatene i sammenligning med det preoperative MR-bildet. Det bør imidlertid tas i betraktning at MR i de tidlige postoperative periodene kan gjøre det vanskelig å skille et tilbakefall av en neoplasme fra en postoperativ arrprosess.

Muligheten for en desmoid-forbindelse med tykktarmskreftgenet gjør det nødvendig å utføre koloskopi og denoskopi av gastroøsofagealtrakten hos alle pasienter over 10 år med desmoid for å utelukke polypper i mage-tarmkanalen. Hormonell bakgrunn vurderes ved hjelp av en studie av dynamikken til serumøstradiol og kjønnsrelatert globulin (SHBG).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Obligatoriske diagnostiske tester

• Fullstendig fysisk undersøkelse med vurdering av lokal status
• Klinisk blodprøve
• Klinisk urinanalyse
• Blodbiokjemi (elektrolytter, totalprotein, leverfunksjonstester, kreatinin, urea, laktathydrogenase, alkalisk fosfatase, fosfor-kalsiummetabolisme)
• Coulogram
• Ultralyd av retroperitonealrommet
• Røntgen av det berørte området
• MR av det berørte området
• Ultralyd fargedupleksskanning av det berørte området
• Serumøstradiol
• SHBQ (kjønnsrelatert globulin) blodserum
• FEGDS og OZH hos pasienter over 10 år
• EKG
• Angiografi
• Røntgen av beinene i det berørte området
• Når det er lokalisert i området rundt den fremre bukveggen og bekkenet:
  • utskillelsesurografi;
  • cystografi

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Desmoidbehandling

Behandling av desmoid med kirurgisk metode alene viste seg å være ineffektiv: 75 % av opererte pasienter hadde flere lokale tilbakefall av neoplasmen. Risikoen for tilbakefall avhenger ikke av kjønn, lokalisering og antall tidligere kirurgiske inngrep, og er assosiert med aggressiv infiltrativ vekst av desmoid. På nåværende stadium anses det som en feil å begrense desmoidbehandling med kirurgi alene.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Konservativ behandling

Hos voksne pasienter har man oppnådd oppmuntrende resultater ved strålebehandling av desmoid (avstandsbehandling med en dose på 60 Gy eller mer), og det er mulig å oppnå stabilisering og til og med regresjon av neoplasmen. Forsøk på å utføre strålebehandling hos barn har vist seg mislykket på grunn av risikoen for skjelettdeformasjon på grunn av for tidlig lukking av beinvekstsoner i de bestrålte områdene.

For tiden anses den mest lovende metoden for behandling av desmoid hos barn å være en kombinasjon av radikal kirurgi med langvarig (opptil 1,5–2 år eller mer) behandling med cytostatika (lave doser metotreksat og vinblastin) og antiøstrogenmedisiner (tamoksifen). Medikamentell behandling utføres før og etter operasjonen.

• Målet med preoperativ behandling er å isolere neoplasmen fra omkringliggende vev, komprimere den og redusere størrelsen eller stabilisere den.
• Målet med postoperativ behandling er å forhindre tilbakevendende vekst av desmoid fra mikroskopiske rester i sengen av den fjernede svulsten.

Ved diagnostisering av tilbakefall av desmoid hos pasienter som ikke tidligere har gjennomgått konservativ behandling, selv om svulsten ser ut til å være resektabel, bør behandlingen startes med kjemohormonal terapi.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Kirurgisk behandling

Et nødvendig krav for kirurgisk behandling av desmoid er operasjonens radikale natur. Når desmoid er lokalisert i bløtvevet i ekstremitetene, utelukker organfjerningsoperasjoner (amputasjoner og disartikulasjoner) nesten muligheten for lokalt tilbakefall. I klinisk praksis utføres imidlertid organfjerningsoperasjoner kun i fravær av strenge kontraindikasjoner for organbevarende operasjoner (innvekst av hovedkar og nerver, innvekst i et ledd, gigantisk demoid, som påvirker lemmet sirkulært). Organbevarende kirurgisk behandling består i fjerning av alle noder av neoplasmen i friskt vev. Når desmoid er lokalisert i bløtvevet i låret og glutealregionen, er et alvorlig problem isjiasnerven, som kan være delvis eller fullstendig involvert i desmoid. Fjerning av neoplasmen er forbundet med risikoen for postoperativ monoparese av lemmet og mulig ikke-radikalitet på grunn av umuligheten av å frigjøre isjiasnerven fullstendig fra svulsten uten å kutte den. Lignende problemer med nervestammer oppstår med desmoid i øvre lem.

Som regel, på grunn av det betydelige volumet av tumorknuter, tilstedeværelsen av en uttalt arrdannelse og mangelen på intakt lokalt vev etter en rekke gjentatte operasjoner, ofte utført på pasienter med desmoidtumorer på grunn av gjentatte tilbakefall, er et betydelig problem plastisk kirurgi av defekter dannet etter fjerning av neoplasmen. Dette problemet er spesielt vanskelig når desmoidtumoren er lokalisert i bryst og mage. I sistnevnte tilfeller kan bruk av syntetiske plastmaterialer (for eksempel polypropylennett) anbefales for å lukke defektene.

Hva er prognosen for desmoid?

Ved kombinert behandling, inkludert langvarig kjemo-hormonell terapi og radikal kirurgi, observeres et tilbakefallsfritt forløp hos 85–90 % av pasientene. Tumorer lokalisert i fotvevet og baksiden av beinet har hyppigere tilbakefall. Den høyeste hyppigheten av tilbakefall observeres innen 3 år etter radikal kirurgi. På grunn av desmoidens manglende evne til å metastasere, oppstår død hos noen pasienter med neoplasmer som er resistente mot konservativ behandling, i tilfelle progresjon med kompresjon eller invasjon av vitale organer – hovedsakelig med lokaliseringer i hode og nakke, bryst og med svulstens plassering i magen.