Perikardpunksjon, perikardiocentese: teknikker, komplikasjoner

Hjertekirurgi er et felt innen medisin som tillater regulering av hjertets arbeid ved hjelp av kirurgiske inngrep. Det finnes mange forskjellige hjerteoperasjoner i sitt arsenal. Noen av dem anses som ganske traumatiske og utføres for terapeutiske formål ved akutte indikasjoner. Men det finnes også slike typer hjerteoperasjoner som perikardpunksjon, som ikke krever åpning av brystbenet og penetrering inn i hjertehulen. Denne ganske informative minioperasjonen kan utføres for både terapeutiske og diagnostiske formål. Og til tross for all den tilsynelatende enkle utførelsen, kan den til og med redde en persons liv.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Indikasjoner for prosedyren

Perikardiocentese er en operasjon som innebærer å fjerne ekssudat fra perikardsekken. Det er viktig å forstå at det konstant er en viss mengde væske tilstede i perikardhulen, men dette er et fysiologisk bestemt fenomen som ikke har en negativ effekt på hjertet. Problemer oppstår hvis det samler seg mer væske enn vanlig.

Operasjonen for å pumpe ut væske fra perikardsekken utføres kun hvis foreløpige diagnostiske studier bekrefter tilstedeværelsen av effusjon i den. Tilstedeværelsen av en stor mengde ekssudat kan observeres under en inflammatorisk prosess i perikardiet (perikarditt), som igjen kan være eksudativ eller purulent hvis en bakteriell infeksjon slutter seg til. Med en slik type patologi som hemoperikardiet, er et betydelig antall blodceller tilstede i ekssudatet, og den utpumpede væsken er rød.

Men perikarditt oppstår heller ikke av seg selv. Effusjon i perikardhulen kan provoseres av både hjertesykdommer, som hjerteinfarkt, og sykdommer som ikke er relatert til det kardiovaskulære systemet. Slike sykdommer inkluderer: nyresvikt, revmatoid artritt, tuberkulose, kollagenose, uremi. Leger observerer noen ganger en lignende situasjon ved autoimmune og onkologiske patologier. I tillegg kan tilstedeværelsen av purulent ekssudat i perikardiet være assosiert med tilstedeværelsen av en bakteriell infeksjon i pasientens kropp.

Noen lesere har kanskje et rimelig spørsmål: hvorfor pumpe ut væske fra perikardiet hvis dens tilstedeværelse der anses som et fysiologisk betinget fenomen? En liten mengde væske kan ikke forstyrre hjertets arbeid, men hvis volumet øker raskt, noe som skaper press på det vitale organet, blir det vanskeligere for det å takle sine funksjoner, og det utvikler seg en hjertetamponade.

Hjertetamponade er en tilstand av kardiogent sjokk som oppstår når trykket i perikardhulen blir høyere enn blodtrykket i høyre atrium, og under diastolen, i ventrikkelen. Hjertet komprimeres og klarer ikke å gi tilstrekkelig blodstrøm. Dette fører til merkbar sirkulasjonsforstyrrelse.

Hvis perikardial effusjon utvikler seg sakte, akkumuleres gradvis en stor mengde ekssudat i perikardsekken, noe som igjen kan provosere frem hjertetamponade. I dette tilfellet kan overdreven kompresjon av hjertet med et stort volum væske føre til en kritisk reduksjon i blodstrømmen, noe som krever øyeblikkelig inngrep for å redde pasientens liv.

I alle tilfellene ovenfor utføres perikardpunksjon for å forebygge (planlagt) eller behandle (akutt) hjertetamponade. Men denne prosedyren har også høy diagnostisk verdi, så den kan foreskrives for å identifisere ekssudatets art ved mistanke om perikarditt, som, som vi allerede vet, kan ha forskjellige former.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Forberedelse

Uansett hvor enkel prosedyren for å pumpe væske ut av perikardhulen kan virke, kan den bare utføres etter en seriøs diagnostisk undersøkelse av hjertet, inkludert:

• Fysisk undersøkelse av en kardiolog (studie av pasientens sykehistorie og klager, lytting til hjertelyder og bilyd, avlytting av grensene, måling av blodtrykk og puls).
• Ta en blodprøve som lar deg identifisere den inflammatoriske prosessen i kroppen og bestemme blodkoagulasjonshastigheten.
• Utførelse av et elektrokardiogram. Ved forstyrret perikardiell effusjon vil visse endringer være synlige på elektrokardiogrammet: tegn på sinus takykardi, en endring i høyden på R-bølgen, som indikerer en forskyvning av hjertet i perikardsekken, lav spenning på grunn av en reduksjon i elektrisk strøm etter å ha passert gjennom væske som er akkumulert i perikardiet eller pleura.
• I tillegg kan sentralt venetrykk måles, som er forhøyet ved perikarditt med stor effusjon.
• Røntgenbilde av thorax er bestilt. Røntgenbildet vil tydelig vise en forstørret, avrundet hjertesilhuett og en utvidet vena cava caudal.
• Ekkokardiografi. Det utføres dagen før operasjonen og bidrar til å avklare årsaken til den forstyrrede effusjonen, for eksempel tilstedeværelsen av en ondartet svulst eller en ruptur av venstre atriumvegg.

Først etter at diagnosen perikarditt er bekreftet eller det oppdages en opphopning av ekssudat i perikardhulen, foreskrives en nødoperasjon eller planlagt operasjon for å samle væske fra perikardsekken for å studere den eller for å avlaste hjertets arbeid. Resultatene av instrumentelle studier lar legen skissere de forventede punktene for perikardpunksjon og bestemme de faktiske metodene for å utføre operasjonen.

Under den fysiske undersøkelsen og kommunikasjonen med den behandlende legen er det nødvendig å fortelle ham om alle medisinene du tar, spesielt de som kan redusere blodkoagulasjon (acetylsalisylsyre og andre antikoagulantia, noen antiinflammatoriske legemidler). Vanligvis forbyr leger å ta slike medisiner i en uke før operasjonen.

Ved diabetes er det nødvendig å rådføre seg om bruk av hypoglykemiske medisiner før perikardpunksjon utføres.

Det handler om medisiner, la oss nå snakke om ernæring. Operasjonen bør utføres på tom mage, så mat- og til og med vanninntaket må begrenses på forhånd, noe legen vil advare deg om i forberedelsesfasen til det kirurgiske inngrepet.

Selv før operasjonen må det medisinske personalet forberede alle nødvendige medisiner som brukes under denne prosedyren:

• antiseptiske midler for behandling av huden i punkteringsområdet (jod, klorheksidin, alkohol),
• antibiotika for administrering i perikardhulen etter fjerning av purulent ekssudat (ved purulent perikarditt),
• anestetika for lokal injeksjonsanestesi (vanligvis lidokain 1–2 % eller novokain 0,5 %),
• beroligende midler for intravenøs administrering (fentanyl, midazolam, etc.).

Perikardpunksjon utføres i et spesialutstyrt rom (operasjonsrom, manipulasjonsrom), som må være utstyrt med alle nødvendige instrumenter og materialer:

• Et spesiallaget bord hvor du finner alle nødvendige medisiner, en skalpell, kirurgisk tråd, sprøyter med nåler for administrering av anestesi og perikardiocentese (en 20-cc sprøyte med en nål 10-15 cm lang og ca. 1,5 mm i diameter).
• Sterile, rene forbruksvarer: håndklær, servietter, gasbind, hansker, frakker.
• En dilatator, sterile klemmer, et rør for drenering av ekssudat (hvis det er et stort volum væske, hvis det skal dreneres naturlig), en dreneringspose med adaptere, et stort kateter, en ledetråd laget i form av bokstaven «J».
• Spesialutstyr for overvåking av pasientens tilstand (elektrokardiomonitor).

Kontoret må være forberedt på nødstilfeller for gjenopplivning, tross alt utføres operasjonen på hjertet og komplikasjoner er alltid mulige.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Teknikk perikardial punktering

Etter at den forberedende delen av prosedyren er fullført, starter selve operasjonen. Pasienten plasseres på operasjonsbordet, halvt liggende på ryggen, dvs. at overkroppen heves i forhold til planet med 30-35 grader. Dette er nødvendig slik at den akkumulerte væsken under manipulasjonene er i den nedre delen av perikardhulen. Perikardpunksjon kan også utføres i sittende stilling, men dette er mindre praktisk.

Hvis pasienten er merkbart nervøs, får han beroligende midler, oftest gjennom et venekateter. Faktum er at operasjonen utføres under lokalbedøvelse, og personen er bevisst hele tiden, noe som betyr at han kan se hva som skjer med ham og reagere utilstrekkelig.

Deretter desinfiseres huden i punkteringsområdet (nedre del av brystkassen og ribbeina på venstre side) med et antiseptisk middel. Resten av kroppen dekkes med rent sengetøy. Nåleinnføringsstedet (hud og subkutant lag) injiseres med et bedøvelsesmiddel.

Operasjonen kan utføres på flere måter. De varierer i stedet for nålens innsetting og dens bevegelse til den når perikardveggen. For eksempel, i henhold til Pirogov-Karavaev-metoden, settes nålen inn i området av det fjerde interkostalrommet på venstre side. Perikardpunksjonspunktene er plassert 2 cm til siden av brystbenet.

I følge Delorme-Mignon-metoden skal punkteringen plasseres langs venstre kant av brystbenet mellom 5. og 6. ribbein, og perikardpunkturpunktene i henhold til Shaposhnikov-metoden skal plasseres nær høyre kant av brystbenet mellom 3. og 4. ribbein.

De vanligste metodene på grunn av deres lave traume er Larrey- og Marfan-metodene. Ved bruk av dem er risikoen for skade på pleura, hjerte, lunger eller magesekk minimal.

Larreys perikardpunksjon innebærer å punktere huden nær xiphoid-prosessen på venstre side, der brusken i det 7. ribbeinet (nedre del av xiphoid-prosessen) støter mot den. Først føres punkteringsnålen vinkelrett på kroppsoverflaten med 1,5–2 cm, deretter endrer den brått retning og går parallelt med planet pasienten ligger i. Etter 2–4 cm hviler den mot perikardveggen, og punkteringen utføres med merkbar anstrengelse.

Deretter føles det som om nålen beveger seg i hulrommet (det er praktisk talt ingen motstand). Dette betyr at den har trengt inn i perikardhulen. Ved å trekke sprøytestempelet mot deg, kan du se væsken trenge inn i den. En sprøyte på 10–20 cc er tilstrekkelig for diagnostisk oppsamling av ekssudat eller for å pumpe ut en liten mengde væske.

Punkteringen må utføres svært sakte. Nålens bevegelse inne i kroppen ledsages av innføring av bedøvelse hver 1-2 mm. Når sprøytenålen har nådd perikardhulen, injiseres en liten dose bedøvelse i tillegg, hvoretter aspirasjon (utpumping av ekssudat) begynner.

Nålens bevegelse overvåkes ved hjelp av en spesiell elektrode som er festet til den. Leger foretrekker imidlertid å stole på sine egne følelser og erfaringer, fordi nålens passasje gjennom perikardveggen ikke går ubemerket hen.

Hvis man kjenner rytmiske rykninger i sprøyten, kan nålen hvile mot hjertet. I dette tilfellet trekkes den litt tilbake og sprøyten presses nærmere brystbenet. Etter dette kan man rolig begynne å fjerne effusjonen fra perikardiet.

Hvis perikardpunksjon utføres for terapeutiske formål når det er mistanke om purulent perikarditt, behandles perikardhulen med et antiseptisk middel i et volum som ikke overstiger mengden ekssudat som pumpes ut, etter at effusjonen er pumpet ut, og deretter introduseres oksygen og et effektivt antibiotikum.

Perikardpunksjon i nødfasen kan utføres i tilstander der det er en stor mengde ekssudat, noe som utgjør en fare for pasientens liv. Én sprøyte er ikke nok her. Etter at nålen er fjernet fra kroppen, legges en føring i den, en dilatator settes inn i injeksjonshullet og et kateter med klemmer settes inn langs føringen, som et dreneringssystem er festet til. Ved hjelp av denne konstruksjonen dreneres væske deretter fra perikardhulen.

Ved operasjonens slutt festes kateteret godt til pasientens kropp og blir liggende i en viss periode, hvor pasienten vil være på et medisinsk anlegg under tilsyn av en lege. Hvis væsken pumpes ut med en sprøyte, presses stikkstedet kort på slutten av prosedyren, etter at nålen er fjernet fra kroppen, og forsegles med medisinsk lim.

Marfans perikardpunksjon utføres på lignende måte. Bare perikardiocentese-nålen settes inn skrått under apexen av xiphoid-prosessen og beveger seg mot det bakre sternum. Når nålen hviler mot perikardbladet, trekkes sprøyten litt bort fra huden og organveggen punkteres.

Varigheten av prosedyren for drenering av væske fra perikardsekken kan variere fra 20 minutter til 1 time. Eksudatet pumpes ut litt etter litt, noe som gir hjertet mulighet til å venne seg til trykkendringene utenfra og innenfra. Penetrasjonsdybden avhenger i stor grad av pasientens konstitusjon. For tynne personer varierer dette tallet fra 5–7 cm, for overvektige personer, avhengig av tykkelsen på det subkutane fettlaget, kan det nå 9–12 cm.

Kontraindikasjoner til prosedyren

Til tross for at perikardpunksjon er en alvorlig og noe farlig operasjon, utføres den i alle aldre. Nyfødtperioden er intet unntak, hvis det ikke finnes andre måter å gjenopprette koronar blodstrøm hos en baby hvis perikardium akkumulerer væske.

Det er ingen aldersbegrensninger for operasjonen. Når det gjelder helsebegrensninger, er det heller ingen absolutte kontraindikasjoner her. Hvis mulig, bør du prøve å unngå en slik operasjon ved dårlig blodkoagulasjon (koagulopati), sentral aortadisseksjon, lavt antall blodplater. Men hvis det er risiko for alvorlige sirkulasjonsforstyrrelser, tyr leger fortsatt til punkteringsbehandling.

Perikardpunksjon utføres ikke med mindre sykdommen er ledsaget av stor effusjon eller rask fylling av perikardiet med utskilt ekssudat. Punksjon bør heller ikke utføres hvis det er høy risiko for hjertetamponade etter inngrepet.

Det finnes visse situasjoner som krever spesiell forsiktighet ved punktering. Fjern bakteriell ekssudat fra perikardhulen svært nøye ved purulent perikarditt, ved effusjon forbundet med onkologiske patologier, ved behandling av hemoperikard som utvikler seg som følge av skade eller traume på bryst og hjerte. Komplikasjoner er mulige under operasjonen og hos pasienter med trombocytopeni (på grunn av lav konsentrasjon av blodplater koagulerer blodet dårlig, noe som kan føre til blødning under kirurgiske manipulasjoner), samt hos de som, ifølge indikasjonene, tok antikoagulantia (legemidler som fortynner blodet og bremser koaguleringen) kort tid før operasjonen.

[ 17 ], [ 18 ]

Konsekvenser etter prosedyren

Perikardpunksjon er en hjertekirurgisk prosedyre som, som alle andre hjertekirurgiske inngrep, har visse risikoer. Uprofesjonalitet fra kirurgen, uvitenhet om den kirurgiske inngrepsteknikken og brudd på steriliteten til instrumentene som brukes kan føre til forstyrrelser i funksjonen til ikke bare hjertet, men også lungene, pleura, leveren og magen.

Siden alle manipulasjoner utføres med en skarp nål, som kan skade nærliggende organer under bevegelse, er det viktig ikke bare for kirurgen å være forsiktig, men også å vite veiene som nålen lett kan komme inn i perikardhulen. Tross alt utføres operasjonen nesten blindt. Den eneste måten å kontrollere situasjonen på er å overvåke den ved hjelp av EKG- og ultralydapparater.

Legen må ikke bare prøve å følge teknikken strengt, men også å være utrolig forsiktig. Hvis du prøver å presse nålen med makt gjennom perikardveggen, kan du overdrive det og dytte den inn i hjertemembranen og skade den. Dette bør ikke tillates. Når du har følt hjertepulseringen gjennom rykningene i sprøyten, må du umiddelbart trekke nålen tilbake og la den gå litt skrått inn i hulrommet med ekssudat.

Før operasjonen er en grundig undersøkelse av hjertets grenser og dets funksjon obligatorisk. Punkteringen bør gjøres på stedet der det er en stor ansamling av ekssudat; under aspirasjon vil resten av den intrakavitære væsken bli trukket til den.

En ansvarlig tilnærming til valg av metode for perikardpunksjon er viktig. Selv om Larrey-metoden er å foretrekke i de fleste tilfeller, er det ved noen brystdeformasjoner, en sterkt forstørret lever eller innkapslet perikarditt verdt å vurdere andre metoder for å utføre en perikardpunksjon som ikke vil ha ubehagelige konsekvenser i form av skade på vitale organer av nålen eller ufullstendig fjerning av ekssudat.

Hvis operasjonen utføres i samsvar med alle krav av en erfaren kirurg, vil den eneste konsekvensen av en slik prosedyre være normalisering av hjertet på grunn av en reduksjon i trykket av perikardvæsken på den og muligheten for ytterligere effektiv behandling av den eksisterende patologien.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Komplikasjoner etter prosedyren

I prinsippet har alle mulige komplikasjoner som utvikler seg i dagene etter operasjonen sitt opphav i løpet av inngrepet. For eksempel kan skade på hjertemuskelen eller store koronararterier føre til hjertestans, noe som krever øyeblikkelig inngripen fra gjenopplivningspersonell og passende behandling i fremtiden.

Nålen skader oftest høyre ventrikkelkammer, noe som kan forårsake, om ikke hjertestans, så ventrikulær arytmi. Hjerterytmeforstyrrelser kan også oppstå under bevegelse av lederen, noe som vil gjenspeiles på hjertemonitoren. I dette tilfellet har legene å gjøre med atriearytmi, som krever umiddelbar stabilisering av tilstanden (for eksempel administrering av antiarytmika).

En skarp nål i uforsiktige hender kan skade pleura eller lunger underveis, og dermed forårsake pneumothorax. Nå kan væskeansamling observeres i pleurahulen, noe som vil kreve identiske dreneringstiltak (væsketømming) i dette området.

Noen ganger, når man pumper ut væsken, finner man at den er rød i fargen. Dette kan enten være ekssudat i hemoperikardiet eller blod som følge av skade på epikardiale kar av nålen. Det er svært viktig å bestemme arten av den utpumpede væsken så snart som mulig. Ved skade på karene koagulerer blodet i ekssudatet fortsatt raskt når det plasseres i en ren beholder, mens hemoragisk ekssudat mister denne evnen allerede i perikardhulen.

Andre vitale organer kan også punkteres av nålen: leveren, magen og noen andre bukorganer, noe som er en svært farlig komplikasjon som kan føre til indre blødninger eller peritonitt, noe som krever umiddelbare tiltak for å redde pasientens liv.

Kanskje ikke så farlig, men fortsatt en ubehagelig konsekvens etter perikardial punkteringsprosedyre er infeksjon i såret eller infeksjon som kommer inn i perikardsekken, noe som fører til utvikling av betennelsesprosesser i kroppen, og noen ganger kan det til og med forårsake blodforgiftning.

Mulige komplikasjoner kan unngås hvis du strengt følger punkteringsbehandlingsmetoden (eller diagnostikkmetoden), utfører alle nødvendige diagnostiske tester, handler selvsikkert, men forsiktig, uten hastverk, styr og plutselige bevegelser, og overholder kravene til absolutt sterilitet under operasjonen.

[ 22 ]

Ta vare på prosedyren

Selv om det ved første øyekast ser ut til at operasjonen var vellykket, kan man ikke utelukke muligheten for skjulte skader, som senere vil føre til store problemer, både for pasienten og for legen som utførte det kirurgiske inngrepet. For å utelukke slike situasjoner, og også om nødvendig for å gi pasienten akutt hjelp i tide, er en røntgenundersøkelse obligatorisk etter inngrepet.

Pasienten kan bli værende på sykehuset i flere dager eller til og med uker etter inngrepet. Hvis det var en diagnostisk prosedyre som gikk uten komplikasjoner, kan pasienten forlate sykehuset dagen etter.

Ved komplikasjoner, samt ved installasjon av et kateter som drenerer væske selv etter operasjonen, vil pasienten først bli utskrevet etter at tilstanden har stabilisert seg og behovet for drenering er borte. Og selv i dette tilfellet foretrekker erfarne leger å spille det trygt ved å i tillegg utføre et EKG, CT-skanning eller MR. Å utføre tomografi er også indikativt for å identifisere neoplasmer på veggene i perikardiet og vurdere tykkelsen på veggene.

Under rekonvalesensen etter perikardpunksjon er pasienten under tilsyn av behandlende lege og yngre medisinsk personell, som regelmessig måler puls, blodtrykk og overvåker pasientens pusteegenskaper for raskt å oppdage mulige avvik som ikke ble oppdaget ved hjelp av røntgen.

Og selv etter at pasienten forlater klinikken, må han, på insistering fra den behandlende legen, følge visse forebyggende tiltak for å forhindre komplikasjoner. Dette inkluderer å revidere kosthold og ernæringsregime, gi opp dårlige vaner og utvikle evnen til å reagere rasjonelt på stressende situasjoner.

Hvis perikardpunksjonen utføres for terapeutiske formål, kan pasienten forbli på klinikken inntil alle behandlingsprosedyrer er fullført, noe som kun kan utføres på sykehus. Å utføre en minioperasjon for diagnostiske formål vil gi legen en retning for videre behandling av pasienten, som kan utføres både på sykehus og hjemme, avhengig av diagnosen og pasientens tilstand.