Punktur av perikardium, perikardiocentese: metoder for utførelse, komplikasjoner

Kardiovirurgi er et område av medisin som gjør det mulig å regulere hjertearbeidet gjennom kirurgi. I sitt arsenal er det mange forskjellige operasjoner på hjertet. Noen av dem anses som ganske traumatiske og utføres for terapeutiske formål på akutte indikatorer. Men det finnes også slike typer hjerteoperasjoner som punktering av perikardiet, som ikke krever åpning av brystbenet og gjennomtrengning i hjertehulen. Denne ganske informative mini-operasjonen kan utføres både for medisinske og diagnostiske formål. Og til tross for all tilsynelatende enkelhet i utførelsen, kan du til og med redde en persons liv.

[1], [2], [3], [4]

Indikasjoner for prosedyren

Punktering av perikardiet (perikardiocentese) er en operasjon, hvis essens er å fjerne ekssudatet fra perikardialsekken. Det skal forstås at noe væske er konstant i hjertehulen, men dette er et fysiologisk betinget fenomen som ikke har en negativ effekt på hjertet. Problemer oppstår hvis væsken rekrutteres mer enn vanlig.

Operasjonen for å pumpe væsken fra perikardialsekken utføres kun dersom foreløpige diagnostiske studier bekrefter tilstedeværelsen av effusjon i den. Tilstedeværelsen av en stor mengde fluid kan observeres i den inflammatoriske prosessen i hjerteposen (perikarditt), som i sin tur kan være eksudativ eller purulent, hvis blir en bakteriell infeksjon. Med en slik patologi som hemoperikardium, er det en betydelig mengde blodceller i ekssudatet og den pumpede væsken har en rød farge.

Men perikarditt oppstår heller ikke av seg selv. En effusjon til perikardialhulen kan provosere både hjertesykdommer, for eksempel myokardinfarkt og sykdommer som ikke er forbundet med kardiovaskulærsystemet. Slike sykdommer inkluderer: nyresvikt, revmatoid artritt, tuberkulose, kollagenose, uremi. En lignende situasjon observere leger ofte i autoimmune og onkologiske patologier. I tillegg kan tilstedeværelsen av purulent ekssudat i perikardiet være assosiert med tilstedeværelsen i pasientens kropp av en bakteriell infeksjon.

Noen lesere kan ha et rettferdig spørsmål, hvorfor pumpet væsken ut av perikardiet, hvis dets tilstedeværelse regnes som et fysiologisk betinget fenomen? En liten mengde væske kan ikke forstyrre hjerteets arbeid, men hvis volumet øker raskt, skaper press på det vitale organet, blir det vanskeligere for det å klare sine funksjoner, å utvikle en hjerte tamponade.

Hjerte tamponade refererer til tilstanden av kardiogent sjokk som oppstår hvis trykket i perikardial hulrom blir høyere enn blodtrykket i høyre atrium, og under diastol og i ventrikkelen. Hjertet er presset og blir ikke i stand til å gi tilstrekkelig blodutladning. Dette fører til et sterkt brudd på blodsirkulasjonen.

Hvis effusjonen i perikardiet dannes sakte, akkumuleres gradvis en stor mengde ekssudat i perikardiet, som igjen kan provosere en hjerte tamponade. I dette tilfellet kan overdreven klemming av hjertet med et stort volum væske føre til en kritisk nedgang i blodstrømmen, noe som krever umiddelbar inngrep for å redde pasientens liv.

I alle tilfeller som er beskrevet ovenfor, utføres perikardial punktering for å forhindre (planlagt) eller behandle (akutt) hjerte-tamponater. Men denne prosedyren har en høy diagnostisk verdi, så det kan utpekes for å identifisere ekssudatets art i tilfelle mistanke om perikarditt, som, som vi allerede vet, kan ha forskjellige former.

[5], [6], [7], [8], [9]

Forberedelse

Uansett hvor lett prosedyren for å pumpe ut væske fra perikardial hulrom syntes, kan den utføres bare etter en seriøs diagnostisk undersøkelse av hjertet, inkludert:

• Fysisk undersøkelse av en kardiolog (undersøkelse av anamnese og pasientklager, lytting av toner og lyder i hjertet, tapping av grenser, måling av blodtrykk og puls).
• Levering av en blodprøve, som lar deg identifisere den inflammatoriske prosessen i kroppen og bestemme indikatorene for blodkoagulasjon.
• Gjennomføring av elektrokardiografi. Når forstyrret perikardeffusjon vil bli sett i elektro visse forandringer: symptomer på sinus takykardi, endringer i høyden av tannen R, som indikerer forskyvningen av hjertet i perikardium, en lav spenning på grunn av reduksjon av elektrisk strøm etter å ha passert gjennom væsken akkumuleres i hjertesekken, eller pleura.
• I tillegg kan sentralt venetrykk måles, som økes med perikarditt med stor effusjon.
• Tildeling av bryst radiografi. På røntgenfilmen vil den utvidede silhuetten av hjertet, med avrundede former og en forstørret caudal vena cava, være tydelig synlig.
• Ekkokardiografi. Det utføres på tvers av operasjonen og bidrar til å klargjøre årsaken til nedsatt effusjon, for eksempel tilstedeværelsen av en ondartet neoplasma eller et brudd på venstre atriumvegg.

Bare etter en bekreftet diagnose på perikarditt eller avdekket opphopning av væske i perikard hulrom, utpekes en nødsituasjon eller ved kirurgi på gjerdet av fluid fra perikardium med sikte på å lette undersøkelsen, eller i hjertet. Resultatene av instrumentelle studier tillater legen å kartlegge forventede punkter av perikardial punktering og å bestemme de faktiske metodene for å utføre operasjonen.

Under fysisk undersøkelse og kommunikasjon med en lege er det nødvendig å fortelle ham om alle medisiner, spesielt de som er i stand til å redusere blodpropp (acetylsalisylsyre og andre antikoagulantia, noen anti-inflammatorisk narkotika). Vanligvis innen en uke før operasjonen, er legene forbudt å ta slike medisiner.

Ved diabetes er det nødvendig å konsultere nødvendigvis i anledning av mottak sugarosnizhajushchih medisinske agenter før gjennomføring av et punktering av et perikardium.

Dette gjelder medisiner, la oss nå snakke om ernæring. Operasjonen skal utføres på tom mage, derfor må bruk av mat og jevn vann på forhånd begrenses, som legen vil advare på forberedelsesstadiet for kirurgi.

Selv før operasjonen begynner, bør det medisinske personalet utarbeide alle nødvendige legemidler som brukes under denne prosedyren:

• antiseptiske midler for behandling av huden i punkteringsområdet (jod, klorhexidin, alkohol),
• antibiotika for innføring i perikardhulen etter fjerning av purulent ekssudat (med purulent perikarditt),
• anestesi for lokal injeksjonsbedøvelse (vanligvis lidokain 1-2% eller novokain 0,5%),
• beroligende midler til intravenøs administrering (fentanyl, midazolam, etc.).

Punktering av perikardiet utføres i et spesielt utstyrt rom (operasjonsrom, manipulasjonsrom), som må være utstyrt med alle nødvendige verktøy og materialer:

• Spesielt utarbeidet tabell hvor det kan finne alle de nødvendige stoffer, skalpell, kirurgisk tråd, sprøyter med nåler for innføring av anestesi og pericardiocentesis (20-ml sprøyte med en nål i det 10-15 cm på omtrent 1,5 mm lengde og diameter).
• Sterile rene forsyninger: håndklær, servietter, gasbindpotter, hansker, badekåper.
• Ekspanderen, sterile klipp rør for en uttømming av fluid (med et stort volum av væske hvis det er naturlig vist), dreneringsposen med adaptere, en stor kateter, en føring laget i form av bokstaven «J».
• Spesielt utstyr for å overvåke pasientens tilstand (elektrokardiomonitor).

På kontoret bør alt være forberedt på nødopplæring, men operasjonen utføres på hjertet og komplikasjoner er alltid mulige.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Teknikk punktering av perikardiet

Når den forberedende delen av prosedyren er fullført, fortsett direkte til operasjonen. Pasienten befinner seg på operasjonstabellen som ligger på ryggen, dvs. Den øvre delen av kroppen hans heves i forhold til flyet med 30-35 grader. Dette er nødvendig for å sikre at det akkumulerte fluidet under manipulering var i den nedre delen av hulrommet i perikardialsekken. Punktering av perikardiet kan utføres og i en sittestilling, men det er mindre praktisk.

Hvis pasienten er synlig nervøs, administreres han beroligende midler, oftest gjennom et venøst kateter. Saken er at operasjonen utføres under lokalbedøvelse, og personen er bevisst hele tiden, noe som betyr at han kan se hva som skjer med ham og reagere utilstrekkelig.

Videre desinfiseres huden i punkteringen (undersiden av thoraxen og ribbenene på venstre side) med et antiseptisk middel. Resten av kroppen er dekket av rent sengetøy. Innføringsstedet for nålen (hud og subkutant lag) er kuttet med et bedøvelsesmiddel.

Operasjonen kan utføres på flere måter. De adskiller seg i stedet for innføring av nålen og bevegelsen til den når perikardialveggen. For eksempel, i henhold til Pirogov-Karavaev-metoden, er nålen satt inn i regionen av de 4 interkostale mellomromene på venstre side. Punkturpunkter i perikardiet er plassert 2 cm lateralt fra brystbenet.

Ved fremgangsmåten Delorme - Mignon punktering må være lokalisert på den venstre kant av brystbenet mellom ribben 5 og 6, og perikardial punktering punkt ved fremgangsmåten Shaposhnikova nær den høyre kant av brystbenet mellom 3 og 4 kant.

De vanligste på grunn av deres lave traumaticitet er metodene til Larry og Marfan. Når du bruker dem, er risikoen for skade på pleura, hjerte, lunger eller mage minimal.

Ved Larry perikardiale punktering  betyr punktere huden nær xifoid prosessen med venstre hånd på det sted hvor den dertil tilstøtende ribbe brusk VII (nedre del av xifoid prosessen). Først settes punkteringsnålen vinkelrett på kroppsoverflaten med 1,5-2 cm, da den skifter skarpt retning og går parallelt med planet der pasienten ligger. Etter 2-4 cm hviler den mot perikardialveggen, hvor punkteringen utføres med merkbar innsats.

Videre er det en følelse av bevegelse av nålen i tomrommet (motstanden er praktisk talt fraværende). Dette betyr at det trengte gjennom hjertehulen. Ved å trekke sprøyten på sprøyten på deg selv, kan du se væsken komme inn i den. For en diagnostisk prøvetaking av ekssudat eller pumping ut en liten mengde væske, er en 10-20-cm sprøyte tilstrekkelig.

Punktering må gjøres veldig sakte. Bevegelsen av nålen inne i kroppen er ledsaget av injeksjon av et bedøvelsesmiddel hver 1-2 mm. Når sprøytenålen har nådd hjertehulen, injiseres en liten dose bedøvelse i tillegg, og fortsett deretter til aspirasjon (pumpe ut ekssudatet).

Bevegelsen av nålen overvåkes på skjermen ved hjelp av en spesiell elektrode festet til den. Legene foretrekker imidlertid å stole på deres følelser og erfaringer, fordi det ikke går ubemerket å passere nålen gjennom hjerteveggene.

Hvis det er en rytmisk tråkking av sprøyten, kan nålen hvile på hjertet. I dette tilfellet er det litt tilbaketrukket og trykk sprøyten nærmere brystbenet. Etter dette kan du trygt fortsette å fjerne effusjon fra perikardialposen.

Hvis perikardiale punktering utføres for medisinske formål for mistenkt purulent perikarditt, etter evakuering behandlet perikardialeffusjon antiseptisk middel i en mengde som ikke overskrider mengden av væske evakuert og deretter oksygen sprøytes inn i den, og et effektivt antibiotikum.

Punktur av perikardiet i ambulansstadiet kan utføres under forhold hvor det er en stor mengde ekssudat som utgjør en fare for pasientens liv. En sprøyte er uunnværlig her. Etter å ha fjernet nålen fra kroppen, er en leder ledig i den, en dilatator settes inn i injeksjonshullet og et kateter med klemmer settes inn langs lederen som dreneringssystemet går sammen med. Gjennom denne utformingen blir fluidet deretter fjernet fra perikardialhulen.

Kateteret er tett festet til pasientens kropp på slutten av operasjonen og blir igjen i en viss periode hvor pasienten vil være i en medisinsk anlegg under tilsyn av en lege. Hvis væsken pumpes ut av en sprøyte, er det ved slutten av prosedyren, etter at nålen er fjernet fra kroppen, presset kort og limt med medisinsk lim.

Punktur av perikardiet ifølge Marfan  utføres på lignende måte. Bare nålen for perikardiocentese settes skråt under spissen av xiphoidprosessen og beveger seg i retning av bakre brystbenet. Når nålen ligger mot perikardbladet, blir sprøyten litt fjernet fra huden og gjennomboret av organveggen.

Varigheten av prosedyren for drenering av væsken fra perikardialsekken kan variere fra 20 minutter til 1 time. Exudate helles litt, noe som gir hjertet muligheten til å bli vant til å presse endringer ute og inne. Inntrengningsdybden avhenger i stor grad av pasientens grunnlov. For tynne personer varierer denne figuren innen 5-7 cm, i sin helhet avhengig av tykkelsen på det subkutane fettlaget kan nå 9-12 cm.

Kontraindikasjoner til prosedyren

Til tross for at punktering av perikardiet er alvorlig og til en viss grad en farlig operasjon, utføres den i alle aldre. Perioden til nyfødte er ikke et unntak, hvis det ikke finnes andre måter å gjenopprette koronar blodgennemstrømning hos en baby hvis perikardium akkumulerer væske.

Aldersbegrensninger har ingen operasjon. Når det gjelder helse restriksjoner, er det ingen absolutte kontraindikasjoner. Hvis mulig, prøv å unngå slik operasjon med dårlig blodkoagulabilitet (koagulopati), sentral aorta-disseksjon og lavt blodplateantal. Imidlertid, hvis det er fare for alvorlig nedsatt blodsirkulasjon, vil legene likevel ty til å punktere behandlingen.

Punktering av perikardiet utføres ikke dersom sykdommen ikke ledsages av et stort effusjon eller hurtig fylling av perikardiet med utskilt ekssudat. Du kan ikke utføre en punktering i tilfelle at etter prosedyren er det stor risiko for hjerte tamponade.

Det er visse situasjoner som krever spesiell forsiktighet ved å utføre en punktering. Meget omhyggelig utført bakteriell utskillelse av væske fra den perikardiale hulrom med purulent perikarditt, med effusjon assosiert med kreft patologier behandling hemopericardium, utvikler seg som et resultat av sår eller skader i brystet og hjertet. Mulige komplikasjoner under operasjonen, og hos pasienter med trombocytopeni (på grunn av den lave konsentrasjonen av blodet er dårlige folder av blodplater, som kan føre til blødning under kirurgiske prosedyrer), samt de som er på vitnesbyrd kort tid før operasjonen tok antikoagulasjon (tynning medisiner blod og senking av koagulasjonen).

[17], [18],

Konsekvenser etter prosedyren

Punktering av perikardiet er en kardiologisk kirurgisk prosedyre, som, som enhver annen operasjon på hjertet, har visse farer. Mangel på profesjonalitet av kirurgen, uvitenhet om metoder for kirurgi, brudd på sterilitet gjeldende verktøy kan føre til forstyrrelse av ikke bare hjertet, men også lunger, pleura, lever, magesekk.

Fordi alle manipulasjoner utføres med bruk av en skarp nål som er i sin bevegelse kan skade nærliggende organer, er det viktig ikke bare vare på kirurgen, men også kunnskap om hvordan nålen er gratis å komme inn i perikard hulrom. Likevel utføres operasjonen nesten blindt. Den eneste muligheten til å overvåke situasjonen, er fortsatt overvåkning ved hjelp av EKG og ultralydsenheter.

Legen bør prøve ikke bare å følge teknikken strengt, men også å vise utrolig nøyaktighet. Forsøk å tvinge seg gjennom perikardialveggen, kan du overdrive det og hvile nålen i hjertehyllen og skade den. Dette kan ikke tillates. Følelsen av pulsen av hjertet gjennom spraytrykket, må du umiddelbart ta nålen tilbake, legg den litt skrått inn i hulrommet med ekssudat.

Før operasjonen er en grundig undersøkelse av hjertets grenser og dens arbeid obligatorisk. Punksjon bør gjøres på stedet der det er stor opphopning av ekssudat, med aspirasjon vil resten av intrakavitvæsken bli strammet til den.

Viktig og ansvarlig tilnærming til valg av metode for punktering hjerteposen. Larrey metode, men det er å foretrekke i de fleste tilfeller, men i noen misdannelse av bryst, mye forstørret lever, innkapslede perikarditt bør tenke på andre måter punktering av hjerteposen, som ikke vil ha ubehagelige konsekvenser i form av ødeleggelse av vitale organer eller ufullstendig fjerning av væske nål .

Hvis den samme operasjon blir utført i henhold til alle kravene til en erfaren kirurg, vil den eneste følge av en slik prosedyre normalisering av hjerte på grunn av reduksjon av trykket det pericardial væske og muligheten for ytterligere patologi effektiv behandling tilgjengelig.

[19], [20], [21],

Komplikasjoner etter prosedyren

I prinsippet har alle mulige komplikasjoner som utvikler seg i dagene etter operasjonen, sin opprinnelse selv under prosedyren. For eksempel kan skade på hjertemykokardiet eller store kranspulsårene føre til hjertestans, noe som krever akutt inngrep av resuscitators og passende behandling i fremtiden.

Oftest er høyre hjertekammer beskadiget av nålen, noe som kan provosere, om ikke hjertestans, ventrikulære arytmier. Brudd på hjerterytmen kan forekomme under ledningens bevegelse, som reflekteres på hjertemonitoren. I dette tilfellet håndterer leger atriell arytmi, som krever umiddelbar stabilisering av tilstanden (for eksempel administrering av antiarytmiske legemidler).

En skarp nål i uforsiktig hender langs bevegelsesveien kan skade pleura eller lunger, og dermed utløse pneumothorax. Nå kan opphopning av væske observeres i pleurhulen, som vil kreve identiske dreneringsmålinger (pumping out fluid) i dette området.

Noen ganger når du pumper ut væsken, er fargen rød. Det kan være både ekssudat med hemoperikardium og blod som følge av skade på nålen av epikardiale kar. Det er veldig viktig å bestemme hvilken pumpes væske som helst, så snart som mulig. I tilfelle av vaskulær skade, kaster blodet i ekssudatet seg raskt raskt når det plasseres i rene retter, mens hemorragiske ekssudater mister denne evnen selv i perikardhulen.

Perforering av nålen kan være gjenstand for andre vitale organer: lever, mage og noen andre organer i bukhulen, noe som er en meget alvorlig komplikasjon som kan føre til indre blødninger eller peritonitt med behov for akutt tiltak for å redde pasientens liv.

Kanskje ikke så farlig, men likevel ubehagelig konsekvens etter inngrepet, punktering av perikardium er en sårinfeksjon eller infeksjon fra å komme inn i hulrommet i pericardial sac som fører til utvikling av inflammatoriske prosesser i kroppen, og noen ganger kan til og med føre til at blodforgiftning.

Unngå mulige komplikasjoner kan være, hvis vi strengt å overholde de punktering teknikk for behandling (eller diagnose), for å utføre alle de nødvendige diagnostiske tester, for å virke godt, men forsiktig, uten hastverk, mas og plutselige bevegelser i samsvar med kravene i absolutt sterilitet under operasjonen.

[22],

Ta vare på prosedyren

Selv om det ved første øyekast ser ut til at operasjonen ble utført med hell, er det umulig å utelukke muligheten for skjulte skader, som senere påminner seg om store problemer, både for pasienten og for legen som utførte det kirurgiske inngrep. For å utelukke slike situasjoner, så vel som om nødvendig, i tide for å gi pasienten nødhjelp, etter prosedyren, er en røntgenundersøkelse obligatorisk.

I et medisinsk anlegg kan pasienten være i flere dager eller til og med uker etter prosedyren. Hvis det var en diagnostisk prosedyre som gikk uten komplikasjoner, kan pasienten forlate sykehuset neste dag.

I tilfelle komplikasjoner, samt installasjon av et kateter som vil tømme fluidet selv etter operasjonen, vil pasienten bare bli utladet etter at tilstanden er stabilisert og behovet for drenering forsvinner. Og selv i dette tilfellet foretrekker erfarne leger å bli gjenforsikret ved å gjennomføre et ekstra EKG, en datamaskin tomografi eller en MR. Gjennomføring av tomografi er også indikativ for å avsløre neoplasmer på hjerteveggene og vurdere tykkelsen av veggene.

Under utvinning etter pericardiocentesis pasienten er under tilsyn av den behandlende lege og junior medisinsk personale, som med jevne mellomrom måle puls, blodtrykk, som følge av egenskapene til pasientens puste i tid for å oppdage mulige avvik som ikke ble oppdaget av røntgenstråler.

Og selv etter at pasienten går ut av klinikken, må han følge visse forebyggende tiltak som forhindrer komplikasjoner. Vi snakker om revisjonen av regimet og diett, avvisningen av dårlige vaner, utviklingen av evnen til rasjonelt å reagere på stressende situasjoner.

Hvis punktering av perikardiet har terapeutiske formål, kan pasienten forbli i klinikken til slutten av alle medisinske prosedyrer som kun kan utføres på et sykehus. Gjennomføre en mini-operasjon for diagnostiske formål, vil legen gi veiledning til videre behandling av pasienten, som kan utføres både på sykehus og hjemme, avhengig av pasientens diagnose og tilstand.