Psykososial rehabilitering av pneumokoniosepasienter i poliklinisk behandling

Generelle krav for organisering av psykososial rehabilitering av pasienter med pneumokoniose på poliklinisk stadium er formulert. Et integrerende terapeutisk kompleks er utviklet, inkludert moderne metoder for psykoterapi i kombinasjon med informasjons- og biologisk terapi, som bidrar til utviklingen av en sosialt akseptabel livsstereotypi av pasienter og korrigering av psykiske lidelser. Det er fastslått at tilstrekkelig systematisk behandling med optimale doser av legemidler på poliklinisk stadium muliggjør stabile remisjoner av sykdommen hos 46,3 % av pasientene etter 6–12 måneder.

Nøkkelord: pneumokoniose, livskvalitet, psykososial rehabilitering, poliklinisk stadium, psykokorreksjon, primærbehandling, remisjon.

I de siste tiårene har det blitt drevet aktiv psykologisk forskning innen somatisk medisin. Dette skyldes erkjennelsen av rollen til psykologiske faktorer i forekomsten, forløpet og behandlingen av ulike somatiske lidelser, med økt oppmerksomhet på de mentale og fysiske egenskapene til en person under sykdomstilstander.

Sykdomssituasjonen endrer dramatisk hvordan en persons forhold til omverdenen er. Derfor lar en omfattende undersøkelse av forholdet mellom sykdommen og personligheten oss snakke om en endring ikke i pasientens fysiske og/eller mentale tilstand, men i hele systemet av hans forhold til verden og til verden.

Det teoretiske grunnlaget for denne retningen innen klinisk psykologi i hjemlandet er personlighetbegrepet av V.M. Myasishchev, der en person forstås som et enkelt biopsykososialt system, og personlighet som et system av følelsesladede forhold til det sosiale miljøet og seg selv. I dette systemet kan sykdom som en situasjon med usikkerhet og et uforutsigbart resultat fungere som en uavhengig psykotraumatisk faktor, destabilisere verdensbildet, ødelegge selvtilliten, den vanlige rekkefølgen av hendelser, arten av mellommenneskelig interaksjon og generelt individets sosiale funksjon.

Nylig har et betydelig antall studier blitt viet til studiet av psykologiske kjennetegn og livskvalitet (QOL) knyttet til helsen til pasienter med lungesykdom. Spesielt har interessen for å studere livskvaliteten til pasienter med pneumokoniose (PnC) økt betydelig. Økningen i antall tilfeller av pneumokoniose, både i vårt land og i utlandet, har bestemt holdningen til denne sykdommen som et viktig medisinsk, biologisk og sosialt problem i moderne helsevesen.

På det nåværende stadiet av medisinsk utvikling blir det stadig tydeligere at vitenskapelig basert og effektiv implementering av psykoprofylaktisk og psykokorrigerende arbeid med pasienter bare er mulig på grunnlag av kunnskap om interne psykologiske mønstre av endringer i psyken. Å innhente fullstendige vitenskapelige data om påvirkningen av kronisk sykdom på psyken kan bidra til mer effektive terapeutiske intervensjoner, en individuell tilnærming til valg av behandlingsstrategi og -taktikk fra legers side, samt, om nødvendig, psykologisk støtte. Dette gjelder fullt ut for alvorlige kroniske sykdommer ledsaget av betydelige psykologiske endringer og endringer i livskvaliteten, inkludert pneumokoniose.

Målet med studien vår var å utvikle et program for psykososial rehabilitering av pasienter med pneumokoniose i et poliklinisk miljø og å bekrefte dets effektivitet ved å studere livskvaliteten til pasienter med pneumokoniose.

Studiene ble utført ved den tredje terapeutiske avdelingen ved det regionale kliniske sykehuset for yrkessykdommer i Donetsk i perioden 2008 til 2011. Gruppen av forsøkspersoner inkluderte 146 pasienter med pneumokoniose i alderen 40 til 60 år (1,41 (95,13 %) menn og 5 (4,87 %) kvinner).

Klinisk-epidemiologiske, klinisk-psykopatologiske, psykodiagnostiske og statistiske metoder ble brukt.

Det ble gjennomført en omfattende undersøkelse av hver pasient, som inkluderte en klinisk undersøkelse (innsamling av klager, studie av sykdommens og livshistoriens historie). For å studere livskvaliteten ble det allment aksepterte internasjonale spørreskjemaet WHO100 brukt. For å vurdere effektiviteten av de foreslåtte rehabiliteringsprogrammene ble det utført dynamisk observasjon av 112 pasienter med pneumokoniose med kontroll av effektiviteten av tiltakene som ble iverksatt i 3 måneder. De dannet hovedgruppen for dynamisk observasjon. For å sammenligne effektiviteten av det foreslåtte programmet ble det dannet en sammenligningsgruppe - 34 pasienter med pneumokoniose som var under poliklinisk observasjon, men de gjennomgikk ikke et sett med rehabiliteringstiltak.

Rehabiliteringsprogrammet besto av tre faser: innleggelse, poliklinisk behandling og omstilling. Under klinikkoppholdet ble det bestemt et sett med optimale rehabiliteringstiltak for hver pasient i henhold til sykdommens alvorlighetsgrad: individuelt valg av dose av terapeutiske legemidler, fysioterapiprosedyrer, pusteøvelser og massasje, opplæringsprogrammer og psykoterapeutisk intervensjon. Poliklinisk observasjon ble utført i 6 måneder med overvåking av behandlingens effektivitet etter 8, 16 og 24 uker og gjentatt dynamisk overvåking etter et år.

Hovedfasen av rehabiliteringen besto av medisinsk-psykologisk rehabiliteringsterapi. Målet med det medisinsk-psykologiske rehabiliteringsprogrammet er å forbedre pasientens subjektive velvære og gjenopprette full sosial funksjon, og hovedoppgaven er å endre pasientens holdning til sykdommen og korrigere, på dette grunnlaget, utilstrekkelige reaksjoner og atferdsmønstre.

Analysen av litteraturdata og resultatene fra vår egen forskning innhentet i første fase tjente som grunnlag for langsiktig poliklinisk observasjon og anti-tilbakefallsbehandling av pasienter med pneumokoniose ved bruk av informasjonsterapi, psykoterapi og psykokorreksjon.

Den andre fasen av rehabiliteringen ble utført poliklinisk under veiledning av spesialister fra en poliklinikk, et dispensær eller et spesialisert senter. Hovedmålet med denne fasen var å opprettholde pasientens sosiale status som han hadde før sykdommen, eller å tilpasse ham til livet og mulig arbeid i polikliniske forhold. På dette stadiet beholder biologisk terapi sin ledende rolle. Pasientens overgang fra den første fasen til den andre, fra sykehusforhold til hjemmeforhold, er imidlertid ledsaget av en økning i antall og kvalitet på eksogene faktorer som har en skadelig effekt på sykdommen. Derfor fortsetter det på dette stadiet videre arbeid med å optimalisere terapien.

Psykoterapeutisk, informasjonsterapisk og pedagogisk arbeid med pasienter og pårørende er av stor betydning og består i å utvikle måter å redusere endringene som oppstår i pasientens holdningssystem til sykdom, arbeid, sosialt miljø og behandling. Det må legges vekt på muligheten for et positivt behandlingsperspektiv, den såkalte modellen for forventede behandlingsresultater, og andre temaer kan diskuteres individuelt. Reorientering av arbeidslivet er hovedkarakteristikken ved den andre fasen av rehabiliteringen.

Biologisk terapi, dens tilstrekkelighet og optimalisering, inntar hovedplassen i både 2. og 3. trinn av rehabiliteringen. Pasienten og familien er ansvarlige for å sikre at medikamentbehandlingen følges riktig. For å forstå kompleksiteten ved å følge legens anbefalinger for behandling, bør det huskes at de fleste pasienter for tiden får mer enn ett medikament. Som en negativ faktor i dette stadiet av rehabiliteringen bør det bemerkes at det finnes ulike medikamentbehandlingsregimer for klinisk relaterte syndromer. Alt dette fører til at den oppnådde remisjonen av den underliggende sykdommen forstyrres så snart pasienten overføres til langvarig poliklinisk behandling. Derfor var det første vi la merke til da vi møtte pasienten dosene av legemidler som ga en høy terapeutisk effekt. For det andre bestemte vi volumet og arten av den patogenetiske terapien; for det tredje den biologisk begrunnede varigheten av medikamentbehandlingen.

Hovedprinsippene for vedlikeholdsbehandling utført poliklinisk er: individuell tilnærming, konsistens, varighet og kontinuitet i behandlingen. Det særegne ved behandling av pneumokoniose er den omfattende implementeringen av prinsippet om «lege-pasient»-partnerskap.

Hovedfasen av rehabiliteringen involverer målrettet psykologisk korrigering, informasjonsstøtte og måter å øke interne reserver på. Psykokorreksjon inkluderer generell (opplæring i konfliktfri atferd, selvhevdelse, emosjonell selvregulering og tilstrekkelig emosjonell selvutfoldelse) og patogenetisk. Målrettet psykokorreksjon av personlige reaksjoner på sykdom forhindrer ubehag som fører til dekompensasjon.

Betydningen av målrettet psykologisk patogenetisk korreksjon er at den syke personen må innse den motstridende naturen til sin holdning til sykdommen, dannet av den intrapersonlige konflikten, noe som vil gjøre det mulig å løse den konstruktivt. Dette kan oppnås ved å danne en ny, adekvat holdning til sykdommen og en klar forståelse av dens årsaker, konsekvenser, årsaker til forekomst av eksaserbasjoner og komplikasjoner. Eliminering av en utilstrekkelig, motstridende holdning til sykdommen avbryter den videre utviklingen av alle sekundære lidelser. Ved å eliminere bekymringer knyttet til en eksistensielt viktig hendelse i livet - kronisk lungesykdom med ventilasjonsforstyrrelse, kan selvregulering gjenopprettes. Det er nødvendig å gjenoppbygge pasientens holdning, som er kilden til psykogen dekompensasjon.

Pasienten må spore opp historien om opprinnelsen og utviklingen av sykdommen sin, årsakene til forverring og komplikasjoner, sine egne feil, som består i å ignorere den planlagte grunnleggende terapien. Når man analyserer årsakene til sykdommen og symptomene sammen med legen, forstår den syke tydelig årsakene til sykdommen, endringer i sin egen atferd.

Forutsetningen for å gjennomføre systematisk grunnleggende terapi og disiplinert implementering av medisinske resepter er å etablere overbevisende årsaker til sykdommens fremvekst og utvikling hos pasienten, samt behandlingsprinsippene. En klar forståelse av årsakene blir en dyp overbevisning hos pasienten og er en nødvendig forutsetning for å demonstrere muligheten for å eliminere disse årsakene på en eller annen måte.

Hovedprinsippene i vårt polikliniske opplæringsprogram var enkle, klare formuleringer som ikke inneholdt medisinske termer, maksimal individualisering av pasientens evner, graden av motivasjon for læring og personlig erfaring, innholdet i praktiske handlinger for å oppnå størst mulig normalisering av helsen, bruk av elementer av "operasjonalisering", dvs. demonstrasjon av virkemidlene for å oppnå dem sammen med målene; tilegnelse av ferdigheter for å mestre sykdommen hjemme. Kriteriet for vellykket arbeid var også vurderingen av pasientens beredskap for behandling.

Hovedfasen i programmet for medisinsk og psykologisk rehabilitering av pasienter med pneumokoniose inkluderte 10 klasser om et spesifikt emne og psykokorreksjon. Varigheten av én klasse er 1 time, inkludert 40 minutter informasjonsblokk og 20 minutter psykokorreksjon. Klassene ble holdt med en pasientgruppe på 8–10 personer. Informasjonsblokken var den samme for menn og kvinner, og den psykologiske korreksjonen var forskjellig, derfor bør pasientene være av samme kjønn, og alderen kan variere. Spørsmål knyttet til ansettelse, omskolering (pasientene gjøres kjent med prosedyren for sykemelding, en liste over godkjente yrker gis, hvis det er nødvendig å bytte yrke gis individuelle anbefalinger) og trygd ved ugunstig prognose og uførhet (pasientene gjøres kjent med rettighetene til funksjonshemmede, informeres om mulighetene for å motta sosialhjelp, om trygdesentre, juridisk støtte) ble nødvendigvis vurdert.

Den terapeutiske strategien var også maksimalt individualisert, en obligatorisk del av opplæringen var partnerskap og å skape en atmosfære av gjensidig forståelse og tillit, noe som er direkte knyttet til behovet for å tilpasse pasientopplæringen. For å forbedre kvaliteten på behandlingen av pasienter med pneumokoniose ble også familiemedlemmer involvert i opplæringsprosessen, som har muligheten til å bestemme pasientenes livsstil.

Programmet inkluderte råd om forebyggende tiltak under samtalen. Pasienten fikk muligheten til å uttrykke sine bekymringer og diskutere dem. Basert på dette kom legen og pasienten til enighet om målene for behandlingen.

Under psykokorreksjon i andre fase ble det gitt spesiell oppmerksomhet til pasienter med utilstrekkelig personlig reaksjon på sykdommen og et ugunstig indre bilde av sykdommen. Psykokorreksjonsarbeidet ble utført i henhold til et program utviklet av oss, med påvirkning av pasientens emosjonelle sfære. Suggessjonen ble utført i en tilstand av våkenhet, avslapning og selvtillit, og det ble trent selvsuggesjon i en tilstand av fred og avslapning ved bruk av metoden for autogen trening i å uttrykke negative følelser som sinne og irritasjon, og i å endre emosjonelle reaksjoner ved gjenkalling av psykotraumatiske situasjoner.

Rasjonell psykoterapi på dette stadiet i komplekset av terapeutiske tiltak ble brukt mer utbredt enn andre metoder for psykoterapeutisk arbeid. Bruken av denne metoden er basert på logikk og en appell til pasientens sinn, forutsetter god kunnskap om personligheten, samt en detaljert studie av sykdommens natur og mekanismer.

Korrigering av personlighetsendringer ble utført i tilfeller der pasienten i den første fasen av behandlingen var forberedt på psykokorrigerende arbeid, da han selv, i samtale med legen og psykologen, til en viss grad innså uønskeligheten av visse former for hans oppførsel for seg selv, delvis eller fullstendig forsto at de var årsaken til uorganisering av hans arbeidsaktivitet og forårsaket spenninger i mellommenneskelige forhold i familien.

Valg av argumenter, begrunnelser, eksempler og nivået av emosjonell kontakt var relatert til pasientenes individuelle typologiske egenskaper. Hos pasienter med bevarte verbal-logiske intelligensfunksjoner var det tilrådelig å bruke verbal trening og ulike former for verbal terapi. Med en reduksjon i nivået av abstrakt-logisk tenkning, en begrenset mengde kunnskap og svekkelse av individets kommunikative egenskaper, er de motorisk-praktiske, ikke-verbale treningsformene best. Prinsippet for psykokorreksjonelt arbeid besto i å velge de mest velvillige, beroligende effektene.

Resultatene av den psykologiske undersøkelsen, sammen med resultatene fra den kliniske studien av pasienter, var det patogenetiske grunnlaget for konstruksjonen av psykoterapeutisk arbeid, som ikke bare ga en innvirkning på individuelle symptomer på sykdommen, men også hadde som mål å eliminere endringer i pasientens system av forhold til sykdommen.

Spørsmålene om å korrigere pasientens holdninger i forbindelse med endringen i hans sosiale og arbeidsmessige status ble vurdert mye bredere. Samtidig inkluderte programmet spørsmål om et positivt behandlingsperspektiv, tilpasning til arbeidslivet og muligheten for å gjenopprette arbeidsferdigheter som gikk tapt under sykdommen.

Poliklinisk observasjon ble videreført for 83 pasienter med pneumokoniose og ble gjennomført i ett år. Undersøkelsen besto av å undersøke pasientene én gang i måneden de første tre månedene, deretter én gang hver andre til tredje måned i løpet av det første observasjonsåret og deretter minst fire ganger i året. Resultatene av langtidsbehandling ble også vurdert basert på kliniske data, elektrofysiologiske og psykologiske indikatorer på sosial funksjon og livskvalitet.

Livskvalitetsindikatorene på alle områder var signifikant høyere hos pasientene i hovedgruppen enn i sammenligningsgruppen. Samtidig korrelerte den integrerte vurderingen av livskvalitetsindikatorene «normalisering» med en høy grad av signifikans med den oppnådde kliniske effekten. Denne ideen samsvarer med resultatene fra studien av livskvaliteten til pasienter i sluttfasen av rehabiliteringen i en periode med stabil langtidsremisjon. For de fleste parametere vurderte pasientene i hovedgruppen livskvaliteten som «god», og i noen tilfeller, for individuelle indikatorer, var vurderingen «svært god». Som klinisk erfaring viser, er pasienter med et kontrollert sykdomsforløp, spesielt langtidsremisjon, svært nøye med å følge legens anbefalinger. De forbinder i stor grad behandlingens suksess, som lar dem utvide sine sosiale muligheter betydelig, med riktig valgt medikamentell og informasjonsbasert terapi, samt psykoterapi.

Studien av aspekter ved medisinsk rehabilitering utført i andre fase gjorde det mulig å identifisere tre pasientkategorier: med fullstendig remisjon av alle kliniske manifestasjoner av pneumokoniose, med delvis remisjon og med sløve former for pneumokoniose.

Fullstendig remisjon betyr en stabil (i et år) opphør av alle kliniske manifestasjoner av sykdommen. Når vi snakker om ufullstendig eller klinisk remisjon av pneumokoniose, mener vi et stabilt (i flere måneder) fravær av kliniske manifestasjoner av sykdommen, samtidig som instrumentelle tegn på dens progresjon opprettholdes.

En av hovedfaktorene som påvirket tidspunktet for remisjoner var rettidig og tilstrekkelig behandling. Det ble fastslått at tilstrekkelig systematisk behandling med optimale doser av legemidler muliggjør stabile remisjoner av sykdommen hos 46,3 % av pasientene etter 6–12 måneder. Hos pasienter som ble behandlet uregelmessig, ble remisjonstiden forlenget til 34 år.

Studier av andre fase av rehabilitering viser at tilstrekkelig, systematisk utført behandling av pasienter med pneumokoniose bidrar til at en stor andel pasienter opplever stabil remisjon, mer uttalt ved bruk av informasjonsterapi og psykoterapi. Det er en økning i sosial funksjon og livskvalitet. Dette utvider mulighetene for profesjonell og familierehabilitering av pasienter betydelig.

Dermed tillater rettidig klinisk-psykopatologisk, psykodiagnostisk, sosial-psykologisk diagnostikk, bruk av trinnvis biologisk terapi, psykoterapi og informasjonsteknologi å øke andelen pasienter med både stabil remisjon av sykdommen og remisjon av sykdommen betydelig, noe som bidrar til forbedring av sosial funksjon og livskvalitet for pasienter med pneumokoniose.

PhD LA Vasyakina. // Internasjonalt medisinsk tidsskrift nr. 4 2012

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]