Flegmonøs sår hals

Flegmonøs betennelse i mandlene, eller akutt paratonsillitt (ifølge BS Preobrazhensky), er en akutt purulent betennelse i peritonsillærvevet, som primært eller sekundært forekommer som en komplikasjon 1-3 dager etter follikulær eller lakunær betennelse i mandlene.

Ved flegmonøs betennelse i mandlene er prosessen i de aller fleste tilfeller ensidig, oftest forekommer den hos personer i alderen 15-40 år, sjeldnere - i en alder av under 15 år og svært sjelden - i en alder av under 6 år.

[ 1 ], [ 2 ]

Årsak til slimløs mandlebetennelse

Den etiologiske faktoren er pyogene mikroorganismer, oftest streptokokker, som trenger inn i paratonsillært vev og annet ekstratonsillært vev fra de dype lakunene i ganemandlene, som er i en betennelsestilstand på grunn av skade på tonsillær pseudokapsel. Flegmonøs tonsillitt kan også oppstå som følge av skade på peritonsillært vev ved difteritisk og skarlagensfeber-tonsillitt.

Det finnes tre former for paratonsillitt:

• ødematøs;
• infiltrativ;
• abscessering.

I hovedsak fungerer disse formene, med full utvikling av peritonsillær abscess, som stadier av en enkelt sykdom, som ender i en abscess eller flegmone. Imidlertid er abortive former for peritonsillitt også mulige, som ender i de to første stadiene.

Oftest er flegmonøs betennelse i mandlene lokalisert i området rundt den øvre polen av mandelen, sjeldnere - i det retrotonsilære rommet eller bak mandelen i området rundt den bakre buen. Bilateral flegmonøs betennelse i mandlene, abscess i området rundt den supratinsilære fossa eller inne i mandelens parenkym skilles også ut.

Symptomer på slimløs mandlebetennelse

Skarpe smerter i halsen på den ene siden merkes, noe som tvinger pasienten til å nekte å spise selv flytende mat. Stemmen blir nasal, talen er utydelig, pasienten tvinger hodet med en fremoverrettet tilt og mot abscessen, på grunn av parese av den bløte ganen, strømmer flytende mat ut av nesen når man prøver å svelge den. Kontraktur i kjeveleddet på siden av abscessen oppstår, som gjør at pasienten bare kan åpne munnen noen få millimeter. En ubehagelig lukt med en blanding av aceton kjennes fra munnen, rikelig spyttsekresjon, svelging av spytt ledsages av tvungne hjelpebevegelser i nakkesøylen. Kroppstemperaturen stiger til 40 °C, allmenntilstanden er moderat, alvorlig hodepine, alvorlig svakhet, tretthet, smerter i leddene, bak brystbenet, regionale lymfeknuter er kraftig forstørret og smertefulle ved palpasjon.

På 5.-7. dag (omtrent 12. dag fra angina, oftest 2-4 dager etter at alle symptomer har forsvunnet), oppdages en tydelig fremspring av den bløte ganen, oftest over den øvre polen av mandelen. I dette tilfellet blir undersøkelse av svelget stadig vanskeligere på grunn av kontraktur i kjeveleddet (hevelse i pterygomandibulært ligament i muskelen med samme navn). Faryngoskopi avslører alvorlig hyperemi og hevelse i den bløte ganen. Mandelen er forskjøvet mot midtlinjen og nedover. I området der abscessen dannes, bestemmes et sterkt smertefullt infiltrat, som stikker ut mot orofarynx. Ved en moden abscess blir slimhinnen og abscessveggen tynnere på toppen av dette infiltratet, og puss skinner gjennom den i form av en hvit-gul flekk. Hvis en abscess åpnes i løpet av denne perioden, frigjøres opptil 30 ml tykk, illeluktende, grønn puss fra hulrommet.

Etter spontan åpning av abscessen dannes en fistel, pasientens tilstand normaliseres raskt, blir stabil, fistlen lukkes etter arrdannelse i abscesshulen, og det skjer en bedring. Ved kirurgisk åpning av abscessen forbedres også pasientens tilstand, men dagen etter, på grunn av sammenvoksning av snittkantene og opphopning av puss i abscesshulen, stiger kroppstemperaturen igjen, smertene i halsen forverres igjen, og pasientens generelle tilstand forverres igjen. Separasjon av snittkantene fører igjen til at smertene forsvinner, munnen åpnes fritt og den generelle tilstanden forbedres.

Utfallet av en peritonsillær abscess bestemmes av mange faktorer, først og fremst dens lokalisering:

1. spontan åpning gjennom den tynne kapselen av abscessen inn i munnhulen, supratindalar fossa eller, i sjeldne tilfeller, inn i mandelens parenkym; i dette tilfellet oppstår akutt parenkymatøs tonsillitt, som er flegmonøs av natur med smelting av mandelvevet og gjennombrudd av puss inn i munnhulen;
2. penetrasjon av pus gjennom sideveggen i svelget inn i det parafaryngeale rommet med fremveksten av en annen nosologisk form - lateral flegmone i nakken, som er svært farlig på grunn av dens sekundære komplikasjoner (penetrasjon av infeksjon i de muskulære perifasciale rommene, oppstigning av infeksjon til bunnen av skallen eller dens nedstigning i mediastinum;
3. generell sepsis på grunn av spredning av infiserte tromber fra de små tonsillarvenene i retning av den venøse plexus pterygopalatinus interna, deretter langs den bakre ansiktsvenen til den communis ansiktsvenen og til den indre halsvenen.

Tilfeller av intrakranielle komplikasjoner (meningitt, trombose i sinus longitudinale øvre, hjerneabscess) er beskrevet i peritonsillære abscesser, som oppsto som følge av spredning av en trombe fra den indre pterygopalatine venøse plexus ikke nedover, dvs. ikke i retning av den bakre ansiktsvenen, men oppover - til orbitalvenene og videre til sinus longitudinale.

Komplikasjoner av flegmonøs tonsillitt

En alvorlig komplikasjon av peritonsillær abscess er tromboflebitt i den kavernøse sinus, hvor infeksjonen trenger inn gjennom forbindelsene mellom tonsillarvenene og nevnte sinus gjennom den pterygoide venøse plexus, venene som passerer inn i kraniehulen gjennom de ovale og runde åpningene, eller retrograd gjennom den indre halsvenen og den nedre petrosale venøse sinus.

En av de farligste komplikasjonene ved peritonsillær abscess og lateral flegmone i halsen er arrosive blødninger (ifølge AV Belyaeva - i 0,8 % av tilfellene), som oppstår som følge av ødeleggelse av karene som forsyner ganemandlene, eller større blodkar som passerer i det parafaryngeale rommet. En annen like farlig komplikasjon er peritonsillære abscesser.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Behandling av flegmonøs tonsillitt og peritonsillær abscess

Behandling av peritonsillær abscess er delt inn i ikke-kirurgisk, semi-kirurgisk og kirurgisk. Ikke-kirurgisk behandling inkluderer alle metodene og tiltakene beskrevet ovenfor i forbindelse med behandling av betennelse i mandlene, men det bør bemerkes at de i de fleste tilfeller ikke påvirker utviklingen av den inflammatoriske prosessen og bare forlenger pasientens smertefulle tilstand. Derfor tilbyr mange forfattere tvert imot ulike metoder som akselererer modningen av abscessen og bringer den til det purulente stadiet, hvor den åpnes. En rekke forfattere foreslår å utføre en forebyggende "åpning" av infiltratet allerede før pussdannelsesstadiet for å redusere spenningen i betent og smertefullt vev og akselerere modningen av abscessen.

Hvis plasseringen av abscessåpningen er vanskelig å bestemme (dens dype plassering), utføres en diagnostisk punktering i retning av det mistenkte infiltratet. I tillegg, når puss er oppnådd ved punktering, kan den umiddelbart sendes til mikrobiologisk undersøkelse og bestemmelse av antibiogram (mikroorganismers følsomhet for antibiotika).

Punktering av peritonsillær abscess

Etter påføring av anestesi av slimhinnen over infiltratet ved 2-gangers smøring med en 5% kokainløsning, injiseres en lang og tykk nål på en 10 ml sprøyte på et punkt som ligger litt oppover og innover fra den siste nedre molaren. Nålen føres sakte frem i en liten vinkel nedenfra og oppover og innover, og til en dybde på ikke mer enn 2 cm. Under nålens fremføring forsøkes det å aspirere puss. Når nålen kommer inn i abscesshulen, oppstår det en følelse av å falle. Hvis det ikke er mulig å få tak i innholdet i abscessen, gjøres en ny injeksjon i den myke ganen på et punkt som ligger midt på linjen som forbinder bunnen av drøvelen med den siste nedre molaren. Hvis det ikke oppnås puss, åpnes ikke abscessen, og (på bakgrunn av ikke-kirurgisk behandling) inntas en avventende holdning, siden selve punkteringen enten fremmer den reverserte utviklingen av den inflammatoriske prosessen eller akselererer modningen av abscessen med dens påfølgende spontane ruptur.

Åpning av peritonsillær abscess består av stump åpning av abscessen gjennom supratinsilarfossa ved bruk av nesetang, buet klemme eller faryngeal tang: applikasjonsanestesi med 5-10 % kokainkloridløsning eller Bonins blanding (mentol, fenol, kokain 1-2 ml hver), eller aerosolanestesi (3-5 sekunder med 1 minutts pause - totalt 3 ganger). Anestesi utføres i området med infiltrerte buer og overflaten av mandelen og infiltratet. Premedikasjon kan brukes (difenhydramin, atroin, sedalgin). Infiltrasjonsanestesi av abscessområdet med novokain forårsaker skarp smerte, som overstiger i intensitet smerten som oppstår under selve åpningen, og gir ikke ønsket effekt. Imidlertid gir innføring av 2 ml ultrakain eller 2% novokainløsning i retrotonsillarrommet, eller infiltrasjon av den myke ganen og den bakre faryngeale veggen med 1% novokainløsning utenfor sonen for inflammatorisk infiltrat positive resultater - de reduserer alvorlighetsgraden av smerte, og viktigst av alt, reduserer alvorlighetsgraden av kontrakturen i kjeveleddet og letter en bredere åpning av munnen. Hvis "trismus" vedvarer, kan du prøve å redusere alvorlighetsgraden ved å smøre den bakre enden av den midtre nesekonchaen med en 5% kokainløsning eller Bonins blanding, noe som lar deg oppnå en reperkussiv bedøvende effekt på pterygopalatinganglion, som er direkte relatert til tyggemusklene på den tilsvarende siden.

En stump åpning av abscessen utføres som følger. Etter oppnådd anestesi settes en lukket nesetang inn i den supratindalare fossa med en viss anstrengelse, og overvinner vevsmotstand, til en dybde på 1-1,5 cm. Deretter spres tangens grener fra hverandre og 2-3 bevegelser gjøres oppover, bakover og nedover, i et forsøk på å skille den fremre buen fra mandelen. Denne manipulasjonen skaper forutsetninger for å tømme abscesshulen for puss, som umiddelbart strømmer inn i munnhulen. Det er nødvendig å sikre at purulente masser ikke svelges eller kommer inn i luftveiene. For å gjøre dette, vippes pasientens hode fremover og nedover i øyeblikket med pussutskillelse.

En rekke forfattere anbefaler å utføre stump disseksjon ikke bare etter at abscessen har dannet seg, men også i de første dagene av infiltratdannelsen. Denne metoden er begrunnet av en rekke observasjoner, som indikerer at prosessen reverseres etter en slik disseksjon, og det dannes ikke en abscess. Et annet positivt resultat av infiltratdrenasje er rask smertelindring, lindring ved åpning av munnen og forbedring av pasientens generelle tilstand. Dette forklares med det faktum at som følge av infiltratdrenasje frigjøres blodig væske som inneholder et stort antall aktive mikroorganismer og deres avfallsprodukter (biotoksiner), noe som reduserer russyndromet kraftig.

Umiddelbart etter åpning av den peritonsillære abscessen med stumpe midler, tilbys pasienten skylling med forskjellige antiseptiske løsninger eller urteavkok (kamille, salvie, johannesurt, mynte). Neste dag gjentas manipulasjonen som ble utført dagen før (uten foreløpig anestesi) ved å sette en tang inn i det tidligere laget hullet og åpne grenene i abscesshulen.

Kirurgisk behandling av peritonsillær abscess utføres i sittende stilling, med en assistent som holder pasientens hode på plass bakfra. En skarp skalpell brukes, hvis blad er pakket inn i bomullsdott eller teip slik at en 1-1,5 cm lang spiss forblir fri (for å forhindre dypere penetrasjon av instrumentet). Skalpellen injiseres i stedet for den største fremspringen eller i et punkt som tilsvarer midten av en linje trukket fra bunnen av drøvelen til den siste nedre molaren. Snittet forlenges nedover langs den fremre ganebuen i en avstand på 2-2,5 cm. Deretter føres et sløvt instrument (nesetang eller faryngeal buetang) inn i snittet, penetreres dypt inn i abscesshulen til stedet der puss ble hentet fra under punkteringen, instrumentets grener spres fra hverandre med en viss kraft, og hvis operasjonen er vellykket, kommer tykk, kremet, illeluktende puss blandet med blod umiddelbart frem fra snittet. Denne fasen av operasjonen er ekstremt smertefull, til tross for anestesi, men etter 2-3 minutter opplever pasienten betydelig lindring, spontan smerte forsvinner, munnen begynner å åpne seg nesten helt, og etter 30-40 minutter synker kroppstemperaturen til subfebrile verdier, og etter 2-3 timer går den tilbake til normalen.

Vanligvis dukker det opp igjen smerter og vanskeligheter med å åpne munnen i løpet av den påfølgende natten og om morgenen den påfølgende dagen. Disse fenomenene er forårsaket av at sårkantene har festet seg og at det samler seg puss, så kantene på snittet spres igjen ved å føre en tang inn i abscesshulrommet. Det anbefales å gjenta denne prosedyren om kvelden, på slutten av arbeidsdagen. Etter at abscessen er åpnet, får pasienten foreskrevet varme (36-37 °C) skyllinger med forskjellige antiseptiske løsninger og får et sulfanilamidlegemiddel eller et antibiotikum til oral (intramuskulær) bruk i 3-4 dager, eller den påbegynte behandlingen fortsettes i samme periode. Full rekonvalesens skjer vanligvis innen den 10. dagen etter åpning, men pasienten kan, hvis den postoperative perioden er gunstig, skrives ut fra sykehuset 3 dager etter operasjonen.

Retrotonsillære abscesser åpner seg vanligvis av seg selv, eller de åpnes også ved hjelp av metoden beskrevet ovenfor. Ved en abscess i den fremre eller bakre buen lages et snitt langs den, kantene på snittet flyttes fra hverandre med et instrument med tynnere grener, abscesshulrommet penetreres og tømmes på vanlig måte.

Hvis det på høyden av en peritonsillær abscess er lettelse ved å åpne munnen og en kraftig reduksjon i smerte uten å åpne abscessen, men med en progressiv forverring av pasientens generelle tilstand og utseendet av hevelse under vinkelen på underkjeven, indikerer dette et gjennombrudd av puss inn i det peripharyngeale rommet.

Enhver åpning av en peritonsillær abscess bør betraktes som en palliativ, symptomatisk behandling, siden den ikke fører til eliminering av årsaken til sykdommen - den infiserte mandelen og omkringliggende vev. Derfor bør hver pasient som noen gang har hatt en peritonsillær abscess, få mandlene fjernet. Fjerning av mandelen etter en peritonsillær abscess i den "kalde" perioden er imidlertid forbundet med store tekniske vanskeligheter forbundet med tilstedeværelsen av tette arr, noen ganger mettet med kalsiumsalter og ikke egnet for skjæring med en tonsillotomi-løkke. Derfor har det siden 1934 blitt praktisert fjerning av ganetandlene i den "varme" eller til og med "hete" perioden av abscessen (abscess-tonsillektomi) i mange klinikker i Sovjetunionen.

Kirurgi på siden av abscessen, hvis operasjonen utføres under lokalbedøvelse, er preget av betydelig smerte, men i nærvær av puss i peritonsillarrommet letter det separasjonen av mandelen, siden selve den suppurative prosessen, når puss spres rundt mandelkapselen, delvis "gjør" dette arbeidet. Kirurgien bør startes på den syke siden. Etter fjerning av mandelen og revidert abscesshulen, er det nødvendig å forsiktig fjerne gjenværende puss, skylle munnhulen med en løsning av avkjølt furacilin, behandle nisjen til ganemandlene og abscesshulen med en 70% løsning av etylalkohol, og først deretter fortsette med kirurgi på motsatt side. Noen forfattere anbefaler å utføre abscess-tonsillektomi kun på den "kausale" mandelen.

Ifølge BS Preobrazhensky er abscess-toisillektomi indikert:

1. for tilbakevendende betennelse i mandlene og abscesser;
2. i tilfelle av langvarig peritonsillær abscess;
3. i tilfelle av ny eller utviklet sepsis;
4. når det observeres blødning fra peritonsillarregionen etter kirurgisk eller spontan åpning av en abscess.

I sistnevnte tilfelle, avhengig av blødningsintensiteten, anbefales det før fjerning av mandelen å ta den ytre halspulsåren med en provisorisk ligatur og klemme den fast med en spesiell elastisk (myk) vaskulær klemme i de mest kritiske stadiene av operasjonen. Etter at den blødende karet er ligert i såret, løsnes klemmen og det kirurgiske feltet kontrolleres for fravær eller tilstedeværelse av blødning.