Pest

Pest (pestis) er en akutt zoonotisk naturlig fokal infeksjonssykdom med en overveiende smittsom mekanisme for patogenoverføring, som er preget av forgiftning, skade på lymfeknuter, hud og lunger. Den er klassifisert som en spesielt farlig, konvensjonell sykdom.

Symptomene på pest består enten av akutt lungebetennelse eller massiv lymfadenopati med høy feber. Sistnevnte utvikler seg ofte til sepsis. Diagnosen pest er basert på epidemiologiske data og klinisk undersøkelse. Bekreftelse av diagnosen er basert på dyrkning. Behandling av pest skjer med fluorokinolon eller doksycyklin.

Hva forårsaker pesten?

Pest forårsakes av Yersinia pestis. Yersinia (tidligere Pasterella) pestis er en kort basill som ofte farger bipolar (spesielt ved Giemsa-farging) og kan ligne en sikkerhetsnål.

Pest forekommer primært hos ville gnagere (f.eks. rotter, mus, ekorn, præriehunder) og overføres fra gnagere til mennesker gjennom bitt av infiserte lopper. Menneskelig overføring skjer gjennom innånding av luftbårne aerosoler produsert av pasienter med den lungeformen av pest (primær lungepest). Sistnevnte er en svært smittsom sykdom. I endemiske områder av USA kan et visst antall tilfeller være forårsaket av husdyr, spesielt katter. Overføring fra katter kan skje gjennom bitt eller ved innånding av luftbårne aerosoler (hvis dyret er sykt med den lungeformen av pest).

Tidligere har det vært massive pestepidemier (som Svartedauden i middelalderen). I den senere tid har pest blitt rapportert som sporadiske tilfeller eller begrensede utbrudd. I USA forekommer mer enn 90 % av pesttilfellene i sørvest, spesielt i New Mexico, Arizona, California og Colorado. Yersinia regnes som et mulig bioterrorvåpen.

Hva er symptomene på pest?

Den vanligste formen for sykdommen er byllepest, hvis inkubasjonstid vanligvis er 2–5 dager, men kan variere fra noen få timer til 12 dager. Feberen starter akutt (39,5–41 °C) og er ofte ledsaget av frysninger. Pulsen kan være rask og tynn; hypotensjon utvikler seg ofte. Forstørrede lymfeknuter (buboer) opptrer med eller kort tid før feberen starter. De femorale eller inguinale lymfeknutene er de første som blir involvert i den patologiske prosessen, etterfulgt av aksillære, cervikale eller flere lymfeknuter. Knutene er vanligvis ekstremt ømme og omgitt av en ødematøs sone. De kan pussdanne i den andre uken av sykdommen. Den underliggende huden er glatt og rød, uten økning i lokal temperatur. I noen tilfeller kan det oppstå en primær hudlesjon på bittstedet, som enten kan være en liten vesikkel med mindre lokal lymfangitt eller en skorpe. Pasienten kan være rastløs, delirisk, forvirret og ha nedsatt koordinasjon. Lever og milt kan være forstørret.

Inkubasjonsperioden for primær lungepest varer 2–3 dager, hvoretter sykdommen tar et akutt forløp. Høy feber, frysninger, takykardi og hodepine, som ofte er akutt, observeres. I starten er hosten ubetydelig, men utvikler seg innen 24 timer. Sputumet er i utgangspunktet slimete, men snart dukker det opp blodstriper i det, hvoretter det blir rosa eller knallrødt (ligner bringebærsirup) og skummende. Takykné og dyspné er tilstede, men det er ingen pleuritt. Tegn på kompaktering av lungevevvet er sjeldne, piping i pusten kan være fraværende.

Septikemisk pest forekommer vanligvis med bylleformen som en akutt, fulminant sykdom. Magesmerter, mest sannsynlig på grunn av mesenterisk lymfadenopati, forekommer hos 40 % av pasientene. Faryngeal pest og pestmeningitt er mindre vanlige former for sykdommen.

Mindre pest er mer godartet enn byllepest. Den forekommer vanligvis bare i endemiske områder. Lymfeknuter, feber og utmattelse avtar innen en uke. Dødeligheten hos ubehandlede pasienter er omtrent 60 %. De fleste dødsfall skjer som følge av sepsis innen 3–5 dager. De fleste ubehandlede pasienter med lungepest dør innen 48 timer etter symptomdebut. Septikemisk pest kan være dødelig før tegn på byllepest eller lungepest oppstår.

Hvordan diagnostiseres pest?

Pest diagnostiseres ved farging og dyrking. Vanligvis tas prøver ved nåleaspirasjon av bubo (kirurgisk drenasje kan spre PI). Blod- og sputumkulturer bør også tas. Andre tester inkluderer immunofluorescensfarging og serologiske studier. En titer større enn 1:16 eller en 4-dobling mellom akutt og rekonvalesent titer anses som positiv. PCR-testing er diagnostisk når tilgjengelig. Tidligere vaksinasjon utelukker ikke pest; klinisk sykdom kan utvikles hos vaksinerte individer. Pasienter med lungesymptomer eller tegn bør ta et røntgenbilde av brystet, som viser rask progresjon til lungebetennelse ved lungepest. Antallet hvite blodlegemer er vanligvis 10–20 x 109 med et stort antall umodne nøytrofiler.

Hvordan behandles pest?

Rask behandling av pest reduserer dødeligheten til 5 %. Ved septikemisk eller lungepest bør behandlingen startes innen 24 timer. Streptomycin brukes med 7,5 mg/kg intramuskulært hver 6. time i 7 til 10 dager. Mange leger bruker høyere startdoser på opptil 0,5 g intramuskulært hver 3. time i 48 timer. Et alternativ er doksycyklin 100 mg intravenøst eller oralt hver 12. time. Gentamicin kan også være effektivt. Ved pestmeningitt bør kloramfenikol gis i en startdose på 25 mg/kg intravenøst, etterfulgt av 12,5 mg/kg intravenøst eller oralt hver 6. time.

Rutinemessig isolasjon er tilstrekkelig for pasienter med byllepest. Pasienter med primær eller sekundær lungepest krever streng respiratorisk isolasjon. Alle personer som har vært i kontakt med en pestpasient bør holdes under medisinsk observasjon. Kroppstemperaturen deres bør måles hver 4. time i 6 dager. Hvis dette ikke er mulig, kan tetracyklin 1 g én gang daglig i 6 dager administreres, men dette kan føre til fremvekst av antibiotikaresistente stammer.

Pest kan forebygges ved gnagerkontroll, bruk av insektmidler for å minimere loppebitt og pestvaksinasjon. Reisende bør få medikamentell profylakse med doksycyklin 100 mg oralt hver 12. time i perioder med eksponering.