Patogenesen av hypotrofi

Patogenesen til hypotrofi er kompleks. Til tross for mangfoldet av etiologiske faktorer, er den basert på en kronisk stressreaksjon - en av kroppens universelle uspesifikke patofysiologiske reaksjoner som forekommer ved mange sykdommer, samt ved langvarig eksponering for ulike skadelige faktorer.

Påvirkningen av stressfaktorer forårsaker komplekse endringer og en kompleks reaksjon av alle ledd i det nevroendokrine immunsystemet, noe som fører til en radikal omstrukturering av metabolske prosesser og en endring i kroppens reaktivitet. Barnets basalmetabolisme øker kraftig, og behovet for energi og plastmateriale øker betydelig.

Økt protein- og kaloribehov hos barn med patologi)

Tilstand	Kliniske manifestasjoner	Behov
		Energi, %	Protein, %
Sunn	Ingen	100	100
Mild stress	Anemi, feber, mild infeksjon, mindre kirurgi	100–120	150–180
Moderat stress	Muskel- og skjelettskade, forverring av kronisk sykdom	120–140	200–250
Betydelig stress	Sepsis, alvorlig traume, større operasjon	140–170	250–300
Alvorlig stress	Alvorlige brannskader, rask rehabilitering ved hypotrofi	170–200	300–400

Den hormonelle responsen ved hypotrofi er kombinert, men den katabolske retningen til prosessene dominerer. En økning i nivået av katekolaminer, glukagon og kortisol (kraftige katabolske hormoner) fører til økt lipolyse og proteindestruksjon med mobilisering av aminosyrer (primært fra skjelettmuskulatur), samt til aktivering av hepatisk glukoneogenese. I tillegg øker aktiviteten til skjoldbruskkjertelhormoner, en økning i nivået av antidiuretisk hormon og utvikling av hyperaldosteronisme observeres, noe som betydelig endrer elektrolyttbalansen i kroppen til et barn med hypotrofi. I tillegg til katabolske hormoner øker også produksjonen av anabole hormoner, spesielt STH, men konsentrasjonen øker mot bakgrunnen av et lavt nivå av somatomediner og insulinlignende vekstfaktor, som fullstendig nøytraliserer aktiviteten. Nivået av et annet anabolt hormon - insulin - er vanligvis redusert ved hypotrofi, i tillegg er aktiviteten svekket på reseptor- og postreseptornivå. Mulige årsaker til insulinresistens ved hypotrofi:

• betydelig økning i aktiviteten til kontrainsulære hormoner;
• høye serumnivåer av ikke-esterifiserte fettsyrer mot bakgrunnen av aktivert lipolyse;
• elektrolyttforstyrrelser i form av reduserte nivåer av krom, kalium og sink.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Vann-elektrolytt ubalanse

Slike nevroendokrine reguleringsforstyrrelser hos barn med hypotrofi fører til betydelige endringer i kroppens indre miljø og kroppssammensetning . Nivået av generell hydrering øker kraftig: vanninnholdet i kroppen øker med 20–25 % og når 89 % av den totale kroppsvekten, mens hos barn overstiger dette tallet vanligvis ikke 60–67 %. Hydreringsnivået øker på grunn av både intracellulær og (i større grad) ekstracellulær væske. Samtidig observeres en omfordeling av væske i kroppen: hovedsakelig konsentreres væske i det interstitielle rommet, og basalcellekarsinomet synker kraftig (til 50 % av det normale nivået), noe som sannsynligvis er assosiert med utviklingen av hypoalbuminemi og en reduksjon i det osmotiske trykket i blodplasmaet hos barn med hypotrofi.

En reduksjon i BCC forårsaker en reduksjon i nyreplasmastrøm og filtrering, noe som stimulerer en ytterligere økning i produksjonen av antidiuretisk hormon og aldosteron, samt retensjon av natrium og vann i kroppen, noe som lukker en ond sirkel. Hos barn med hypotrofi observeres et kraftig overskudd av natrium i kroppen selv uten ødem, og natrium akkumuleres hovedsakelig i det intercellulære rommet. Innholdet av totalt natrium i kroppen med hypotrofi øker nesten 8 ganger, mens serumnivået kan forbli innenfor normalområdet eller være litt forhøyet. Nivået av totalt kalium i kroppen synker til 25-30 mmol/kg, hos et friskt barn er dette tallet 45-50 mmol/kg. En reduksjon i innholdet av totalt kalium er direkte relatert til hemming av proteinsyntese og natriumretensjon i kroppen. Ved hypotrofi synker også nivået av andre mineraler: magnesium (med 20-30%), fosfor, jern, sink, kobber. Det observeres mangel på de fleste vann- og fettløselige vitaminer.

Endringer i proteinmetabolismen

Proteinmetabolismen er utsatt for de største endringene i hypotrofi. Det totale proteininnholdet i kroppen til et barn med hypotrofi synker med 20–30 %. Det observeres en reduksjon i både muskel- (med 50 %) og viscerale proteinbassenger. Det totale albuminnivået i kroppen synker med 50 %, men det ekstravaskulære albuminbassenget mobiliseres aktivt og går tilbake til sirkulasjonen. Konsentrasjonen av de fleste transportproteiner i blodplasmaet synker: transferrin, ceruloplasmin, retinolbindende protein. Nivået av fibrinogen og de fleste blodkoagulasjonsfaktorene (II, VII, X, V) synker. Proteinets aminosyresammensetning endres: nivået av essensielle aminosyrer synker med 50 %, andelen aminosyrer med en forgrenet sidekjede synker, innholdet av valin synker med 8 ganger. På grunn av undertrykkelsen av lysin- og histidinkatabolisme forblir nivået deres praktisk talt uendret. Innholdet av alanin og andre glykogene aminosyrer i kroppen øker betydelig på grunn av nedbrytning av muskelproteiner og en økning i transaminaseaktivitet i muskelvev.

Endringer i proteinmetabolismen er gradvise og adaptive. Kroppen tilpasser seg en betydelig redusert proteinstrøm utenfra, og et barn med hypotrofi opplever «bevaring» av sin egen proteinmetabolisme. I tillegg til hemming av syntesen, bremses albuminnedbrytningen med gjennomsnittlig 50 %. Halveringstiden til albumin dobles. Ved hypotrofi øker effektiviteten av aminosyregjenbruk i kroppen til 90–95 %, mens dette tallet normalt ikke overstiger 75 %. Leverens enzymatiske aktivitet øker med samtidig hemming av ureaproduksjon og -utskillelse (opptil 65–37 % av normalt nivå). Muskelprotein brukes aktivt for å opprettholde tilstrekkelige nivåer av serum- og leverproteinbassenger. I muskelvev utvikles hemming av syntetisk aktivitet, og urinutskillelsen av kreatinin, hydroksyprolin og 3-metylhistidin øker.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Endringer i fettmetabolismen

På grunn av økt lipolyse observeres en tredobling av volumet av fettvev hos barn med hypotrofi. Fett brukes aktivt i glukoneogeneseprosesser, noe som fører til en reduksjon i serumnivået av triglyserider, kolesterol og fosfolipider. Svært lavdensitetslipoproteiner er praktisk talt fraværende i blodplasmaet, og konsentrasjonen av lavdensitetslipoproteiner er betydelig redusert. På grunn av mangel på apoproteiner, mangel på lysin, kolin og karnitin i kroppen, forstyrres lipoproteinsyntesen. En uttalt mangel på essensielle fettsyrer observeres. Redusert lipoproteinlipaseaktivitet fører til en forstyrrelse i utnyttelsen av triglyserider i vev; triglyseridoverbelastning (innholdet deres øker med 40%) med en utilstrekkelig mengde lavdensitetslipoproteiner påvirker leverfunksjonen negativt, noe som fører til utvikling av ballongdannelse og fettdegenerasjon av hepatocytter.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Endringer i mage-tarmkanalen

Dystrofiske forandringer i tynntarmen fører til villusatrofi og forsvinningen av børstegrensen. Fordøyelseskjertelens sekretoriske funksjon svekkes, surheten i magesaften reduseres, og produksjonen og aktiviteten til fordøyelsesenzymer og gallesekresjoner hemmes. Barrierefunksjonen i tarmslimhinnen lider: intercellulær interaksjon mellom enterocytter svekkes, produksjonen av lysozym og sekretorisk immunoglobulin A hemmes. På grunn av dystrofi i muskellagene i tarmveggen svekkes tarmmotiliteten, og det utvikles generell hypotensjon og utvidelse med periodiske bølger av antiperistaltikk. Slike forandringer i mage-tarmkanalen fører til utvikling av dårlig fordøyelse, malabsorpsjon, stigende bakteriell forurensning av tynntarmen og forverring av benmargen.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Endringer i det kardiovaskulære systemet

Hos barn med hypotrofi er det kardiovaskulære systemet preget av en tendens til å utvikle sentralisering av blodsirkulasjonen, som oppstår mot bakgrunnen av hypovolemi og manifesteres av en hyperdynamisk reaksjon av myokardiet, pulmonal hypertensjon, spastisk tilstand av prekapillære arterioler og nedsatt mikrohemocirkulasjon med tegn på "slamsyndrom" i mikrokar. Hemodynamiske lidelser er patogenetisk assosiert med en kronisk stressreaksjon. Ved hypotrofi av I og II grad observeres økende sympatikotoni og økende aktivitet i den sentrale reguleringskretsen, ved III grad - "svikt i tilpasning", desentralisering av regulering med overgang til autonome nivåer. Ved en alvorlig form for hypotrofi observeres en negativ kronotropisk effekt, en tendens til hypotensjon, bradykardi og høy risiko for hypovolemisk sjokk. Infusjonsbehandling bør imidlertid brukes med ekstrem forsiktighet, siden det på grunn av høy vevshydrering, endringer i mikrosirkulasjonssystemet og utvikling av natrium-kalium-ubalanse er høy risiko for rask utvikling av kardiovaskulær svikt og plutselig dødssyndrom på grunn av asystoli.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Endringer i immunforsvaret

Hos barn med hypotrofi utvikles forbigående sekundær immunsvikt (metabolsk immundepresjon). Den patogenetiske koblingen i forstyrrelsene i immunologisk reaktivitet ved hypotrofi er metabolske endringer assosiert med en uttalt mangel på plastmateriale (protein), ustabilitet i karbohydratmetabolismen med topper av forbigående hyperglykemi og overgang av metabolisme hovedsakelig til lipidmetabolisme. Forstyrrelser i både medfødt og ervervet immunitet observeres. Forstyrrelser i medfødt immunbeskyttelse ved hypotrofi gjelder hovedsakelig mikrocytisk fagocytose. På grunn av nedsatt modning av nøytrofiler og deres mobilisering fra benmargen, reduseres antallet sirkulerende nøytrofiler ved hypotrofi noe, men deres funksjonelle aktivitet lider betydelig: den kjemiske og opsoniserende aktiviteten til nøytrofiler undertrykkes, deres evne til å lysere fagocytoserte bakterier og sopp svekkes. Makrofagernes funksjon lider noe. Hypotrofi fører ikke til betydelige forstyrrelser i komplementsystemet, men når en infeksjon legges over, utarmes sistnevnte raskt. En reduksjon i antall og lytisk aktivitet til NK-celler observeres. Ved ervervet immunitet er den cellulære forbindelsen til immunforsvaret mest skadet ved hypotrofi. Både den primære og sekundære cellulære immunresponsen undertrykkes. Det absolutte antallet T-celler, spesielt CD4, synker, og CD4/CD8-forholdet forstyrres. Nivået av immunglobuliner er vanligvis uendret, men disse antistoffene har lav affinitet og spesifisitet.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Kwashiorkor

Kwashiorkor er en spesiell type hypotrofi. I utviklingen av den spiller et betydelig rolle et overveiende karbohydratholdig kosthold med et kraftig underskudd på proteinmat og en sekundær infeksjon på bakgrunn av utilstrekkelig ernæring og svekket tilpasning. Dette forårsaker en betydelig omstrukturering av metabolske prosesser i kroppen, og først og fremst leverens proteinsyntetiske funksjon. I leveren blokkeres syntesen av viscerale transportproteiner (som albumin, transferrin, lipoproteiner), og produksjonen av akuttfaseproteiner som er nødvendige for å sikre kroppens inflammatoriske respons, aktiveres. På bakgrunn av et underskudd på transportproteiner utvikler hypoonkotisk ødem og fettdegenerasjon i leveren seg raskt. Kwashiorkor, som andre former for hypotrofi, er en manifestasjon av en klassisk stressreaksjon, men utviklingen akselereres. Derfor gjelder homeostaseforstyrrelsene beskrevet ovenfor også for denne formen for hypotrofi, men de er mer akutte og intense.