Pathogenese av akutt nyresvikt

Akutt nyresvikt utvikler seg over en periode på flere timer til flere dager som respons på ulike lesjoner manifestert av azotemi, oligoanuri, et brudd på syrebasebalanse og elektrolyttbalanse. Oppstår når det er en plutselig, potensielt reversibel reduksjon i GFR.

Normale parametere for glomerulær filtreringshastighet og indikatorer for maksimal osmolalitet i urinen

Indikatorer	Newborn	1-2 uker i livet	6-12 måneder av livet	1-3 år	Voksne
GFR, ml / min ved 1,73 m 2	2b, 2 ± 2	54,8 ± 8	77 ± 14	96 ± 22	118 ± 18
Maksimal osmolalitet av urin, mosmole / kg H 2 0	543 + 50	619 ± 81	864 ± 148	750 ± 1330	825 ± 1285

Det er fortsatt kontroversielt, på hvilket nivå reduserer GFR med 50% eller mer, vedvarende i minst 24 timer, indikerer forekomsten av akutt nyresvikt. Dette følger med en økning i konsentrasjonen av kreatinin i blodplasmaet over 0,11 mmol / l hos nyfødte og forholdsmessig høyere hos eldre barn. Et ekstra diagnostisk tegn er oliguri. De ledende patofysiologiske leddene i utviklingen av symptomer på akutt nyresvikt er vannelektrolyttforstyrrelser, metabolsk acidose, akkumulering av karbondioksid, økt ventilasjon, lungeskader og patologisk respirasjon.

Syndromet av akutt nyresvikt er sjelden isolert, det utvikles ofte som en del av en multippel organsvikt. Egenskapen til dette syndromet er dets syklighet med muligheten for fullstendig gjenoppretting av nedsatt nyrefunksjoner. Likevel er dødeligheten ved akutt nyresvikt 10-75%. Et bredt spekter av overlevelse er forbundet med sykdommens forskjellige natur som forårsaker utvikling av akutt nyresvikt.

I nyfødtperioden øker risikoen for å utvikle akutt nyresvikt på grunn av umodenhet av nyrene. Det viktigste kjennetegn ved den fulle termen nyfødt er lav GFR og minimal renal blodstrøm. Nyfødte har også en svært begrenset fysiologisk evne til nyrene både å konsentrere seg og til urinfortynning, og dermed er muligheten for å regulere hemostase minimal. I dette tilfellet er de fungerende nefronene plassert i juxtamendullarlaget og er relativt godt beskyttet mot hypoksi. Derfor forekommer forbigående iskemi av nyrer hos nyfødte ganske ofte (med ugunstig fødselsløp, utvikling av asfyksi), men fører sjelden til ekte cortical nekrose. Faktisk reagerer nyrene på endringer i hemodynamikk og hypoksi bare ved en reduksjon i filtreringshastigheten. Etter normalisering av hemodynamikk og eliminering av skadelig middel, forsvinner nyresvikt også.

Med en reduksjon i nyreperfusjon eller vaskulært volum øker reabsorpsjonen av oppløste stoffer, inkludert urea,. Under fysiologiske forhold blir 30% av urea filtrert i glomeruli reabsorbert. Denne prosentandelen øker med redusert renal perfusjon. Siden kreatinin ikke reabsorberes, fører en økning i omvendt absorpsjon av urea til en økning i urea / kreatininforholdet i blodet. Denne tilstanden er ofte definert som prerenal azotemi.

I en rekke tilfeller forårsaker fremdrift av brudd på generell hemodynamikk og blodsirkulasjon, kraftig uttømming av nyreblodstrømmen, vasokonstriksjon av renal afferent med omfordeling av nyreblodstrøm. Med alvorlig iskemi av det kortikale laget av nyren, faller GFR til kritiske verdier, praktisk talt til null, etterfulgt av iskemisk nekrose av epitelet av den nyrede kronen i nyrene. Det viktigste kliniske tegn på akutt tubulær nekrose er utviklingen av oligoanuri.

Syndrom for akutt nyresvikt kan skyldes betennelse i nyrene parenchyma og interstitium (tubulær interstitiell nefritt eller glomerulonefritt). Langs ischemisk nyre parenchymal lesjon fremmer endogen rus (mikrobielle toksiner, proinflammatoriske mediatorer, biologisk aktive midler, frie radikaler av oxygen og andre.) Som påvirker blodkoagulasjonssystemet.

Pasienter med ren nefrotisk syndrom av akutt nyresvikt kan være forbundet med ødem interstitielle vev, øker det hydrostatiske trykk i den proksimale tubuli og Bowmans kapsel, og følgelig med redusert trykkfiltrering og verdien av GFR. Hemodialyse med massiv ultrafiltrering eller introduksjon av albumin, som fjerner interstitial ødem, kan gjenopprette nyrefunksjon.

I noen tilfeller, anuria, kan renale glomerulusskade være resultatet tubulære tilstopning protein masser eller blodpropp, for eksempel IgA-nefropati pasienter med episoder av brutto hematuria.

GFR nedgangen kan være forårsaket av rask bevegelse prosesser for spredning i glomerulære kapillære sløyfer med kompresjon og / eller tubulær endringer, samt frigjøring av vasoaktive substanser, og cytokiner fra monocytter og andre celler som fungerer som en direkte indikasjon for plasmaferese.

Ved septiske forhold er den patogenetiske forbindelsen et alvorlig anaerobt bakteriell sjokk og hemolyse assosiert med det.

Til tross for mangfoldet av de etiologiske faktorene av organisk akutt nyresvikt, består dens patogenese av følgende hovedpatologiske prosesser:

• renal vasokonstriksjon forårsaker vevsekemi;
• redusere permeabiliteten av glomerulære kapillærer, noe som fører til fall i GFR;
• obstruksjon av tubuli ved cellulær detritus;
• av transepitelial tilbakestrømning av filtratet i nærkanalområdet.

Den hemodynamiske faktoren spiller en dominerende rolle i syndromets patogenese. Den beskriver den velkjente fenomen (tubuloglomerulyarnaya feedback), essensen av hvilke - skade av epitelceller i de proksimale tubuli på grunn av innvirkningen av en annen faktor som fører til en reduksjon i reabsorpsjon av salt og vann i den innledende delen av nevronet. Økt strøm av ioner Na ⁺ og vann i den distale nevronet tjener som en stimulans for frigjøring av vasoaktive substanser, juxtaglomerulære apparat (renin). Renin induserer og opprettholder en spasme av ledende arterioler med omfordeling av nyreblodstrøm, arterioles misbruk og en reduksjon i GFR. Alt dette fører til en reduksjon i utskillelsen av salter og vann. Tilbakemeldingssignalet som tilføres av rørene for å redusere blodstrømmen og GFR under forhold med overdreven utskillelse av oppløsninger kalles tubulohlomerular tilbakemelding. I fysiologiske forhold gir det en sikkerhetsmekanisme for å begrense GFR når tubulas funksjonelle kapasitet er overbelastet. Med akutt nyreskade reduserer aktiveringen av denne mekanismen ytterligere blodgenerering av nyre, som begrenser tilførselen av næringsstoffer, forverrer tubulær skade.

I det oligoanuriske stadiet av akutt nyresvikt spiller ikke den hemodynamiske faktoren en dominerende rolle. Når nyreskade allerede har skjedd, forsøker forsøk på å øke nyreblodstrømmen ikke signifikant GFR og forbedrer ikke akutt nyresvikt.

På grunn av den betydelige skader nephrons reabsorbtsionnoy evne, forandrer corticomedullary normal osmotisk gradient i møte med fallende filtreringshastigheten er en økning i den absolutte eller fraksjonert utskillelse av vann. Alle ovennevnte mekanismer forklarer utviklingen av polyuretrinnet ved akutt nyresvikt.

I gjenopprettingsstadiet kommer rollen som den hemodynamiske faktoren igjen i forkant. Økt nyreblodstrømning parallelt øker GFR og øker diuresen. Varigheten av gjenvinningstrinnet bestemmes av gjenværende masse av de aktive nefronene. Graden av utvinning av nyrene er direkte avhengig av nyreblodstrømmen i utvinningsfasen.

Patologiske endringer i akutt nyresvikt er i de fleste tilfeller begrenset til varierende grader av dystrofiske forandringer i nephronen. Tidlig bruk i dagens stadium av konservative metoder for avgiftning, gjør nyreutskiftningsterapi mulig for å behandle syndromet ved akutt nyresvikt som reversibel tilstand.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9],