Anteroposterior, frontal og ansiktspresentasjon av fosteret

Ekstensjonspresentasjoner er de fremre cefaliske, frontale og ansiktspresentasjonene, som forekommer i totalt 0,5–1 % av tilfellene.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Årsaker til forlengelsespresentasjon av fosteret

Årsakene til dannelsen ligger i egenskapene til den gravide kvinnens og fosterets organismer, som gjør at den presenterende delen av fosteret ikke kan plasseres riktig over inngangen til det lille bekkenet.

Maternale årsaker inkluderer overstrekking av livmoren på grunn av polyhydramnion, flerlingesvangerskap, flerfødsler, unormal form på livmoren - salformet, bihornet, tilstedeværelse av en septum i hulrommet, fibroider.

Fosterårsaker inkluderer små eller for store størrelser på fosterhodet (prematuritet, anencefali, mikrocefali, hydrocefalus), tilstedeværelse av cervikale teratomer og skjoldbruskkjerteltumorer.

En viktig årsak til forlengelse av hodet er den kliniske avviket mellom størrelsen på hodet og bekkenet, spesielt ved smale bekken, store fostre og svulster i bløtvevet og beinvevet i det lille bekkenet.

Biomekanismen for fødsel i alle typer forlengelsespresentasjon har fellestrekk: i alle varianter av forlengelsespresentasjon er fødsel bare mulig hvis det bakre synet dannes, noe som er spesielt viktig for fødsel i ansiktspresentasjon.

[ 5 ], [ 6 ]

Kefalisk presentasjon

Anterior cefalisk presentasjon finnes ofte med et flatt bekken, dvs. med reduserte direkte dimensjoner av bekkenplanene med normale tverrgående. I slike tilfeller forblir hodet over inngangen til det lille bekkenet i lang tid med en sagittal sutur i den tverrgående dimensjonen, begge fontanellene er på samme nivå. Hvis fosterhodet, som et resultat av adaptive bevegelser, retter seg ut (det første øyeblikket av fødselsbiomekanismen), vil den store fontanellen bli det ledende punktet og være den første som synker ned i det lille bekkenet. Det store segmentet av hodet vil i dette tilfellet tilsvare omkretsen i dens direkte dimensjon (12 cm). Fødselssvulsten dannes i området rundt den store fontanellen, hodet får en tårnformet konfigurasjon.

Når man går fra den brede til den smale delen av det lille bekkenet, begynner hodet en innvendig rotasjon (det andre øyeblikket i fødselsbiomekanismen), som fullføres i utgangsplanet fra det lille bekkenet med dannelsen av det bakre bildet. Identifikasjonslinjene på den presenterende delen vil være sagittalsømmen og en del av frontalsømmen.

Det første fikseringspunktet dannes på den presenterende delen - mellom neseryggen og den nedre kanten av kjønnsbenet. Den occipitale delen av hodet, under påvirkning av utstøtende krefter rettet langs ryggradens akse, fortsetter sin fremovergående bevegelse. Dette bestemmer det tredje øyeblikket i fødselsbiomekanismen - fleksjon av hodet. Klinisk tilsvarer dette øyeblikket fødselen av den store fontanellen og parietaltuberklene. Utbrudd av hodet med en rett størrelse og en omkrets på 34 cm er ofte ledsaget av traumer på hodet og bløtvev i fødselskanalen.

Etter at hodet har passert planet for utgangen av det lille bekkenet, glir neseryggen ut fra under pubis, og den occipitale delen av hodet er festet ved toppen av halebenet eller sakrococcygealleddet, og danner det andre fikseringspunktet med suboccipital fossa. Det fjerde øyeblikket i fødselsbiomekanismen begynner - forlengelse av hodet, som klinisk tilsvarer fødselen av fosterets ansikt fra under pubis. Det femte øyeblikket i fødselsbiomekanismen - innvendig rotasjon av skulderbeltet - skiller seg ikke fra det i occipitalpresentasjonen.

Fødselsforløpet ved hodefremre presentasjon, selv ved normal foster- og bekkenstørrelse, er langvarig og krever en betydelig konfigurasjon av hodet og kraftig fødsel.

For diagnostisering av fremre cephalikusinnsetting under fødsel er eksterne obstetriske undersøkelsesteknikker av lite informasjon tilgjengelig, selv om graden av ekstensjon av hodet noen ganger bestemmes ved hjelp av Leopolds 3. og 4. teknikk.

Ved tilstrekkelig utvidelse av livmorhalsen og fravær av fostervannssekken har den indre obstetriske undersøkelsen størst diagnostisk verdi. Grunnlaget for å diagnostisere den fremre cefaliske presentasjonen (innsetting) er plasseringen av den store fontanellen på bekkenets ledende akse og sagittalsuturen, som er lett tilgjengelig for palpasjon.

Hos kvinner med normale foster- og bekkendimensjoner, ukomplisert fødselshistorie og regelmessig fødsel, utføres fødselen i fremre cefalisk presentasjon ekspektant gjennom den naturlige fødselskanalen. Ved komplisert fødselshistorie og de minste avvik fra det normale fødselsforløpet er keisersnitt indisert.

Frontal presentasjon

En betydelig fare i fødsel er frontalpresentasjonen. Den dannes som en overgang fra den fremre cefaliske til den ansiktsmessige. Spontan fødsel er mulig ekstremt sjelden for premature babyer med lav kroppsvekt eller et dødt foster med autolyse.

Årsakene til frontal innsetting er de samme som for andre ekstensjonsinnsettinger. Det store segmentet tilsvarer den store skrå størrelsen på hodet (13,5 cm, 39–41 cm i omkrets).

Det første øyeblikket i fødselens biomekanisme er også forlengelsen av hodet. Det ledende punktet er midten av den frontale suturen, den første som går inn i planet for inngangen til det lille bekkenet. En fødselssvulst dannes på suturen, og hodet får en pyramideform.

Det andre øyeblikket i fødselens biomekanisme - innvendig rotasjon av hodet - ender også på bekkenbunnen med dannelsen av det bakre bildet. Det første fikseringspunktet dannes mellom fosterets overkjeve og den nedre kanten av pubis. Det tredje øyeblikket i fødselens biomekanisme - fleksjon av hodet - utføres. Hodets fødsel ligner på det som er beskrevet i den fremre ikke-cefaliske presentasjonen med et lignende andre fikseringspunkt og fjerde øyeblikk i fødselens biomekanisme. Skulderbeltet fødes som i den occipitale presentasjonen®,

Rettidig diagnose av brynspresentasjon er av største betydning, siden selv med normale bekkendimensjoner er det umulig å føde et levende foster gjennom den naturlige fødselskanalen: den store, skrå størrelsen på hodet, som innsettingen skjer med, overstiger enhver annen størrelse i det lille bekkenet. For å unngå traumer hos moren ved brynspresentasjon er det derfor nødvendig med akutt keisersnitt. Ved fosterdød fullføres fødselen med en fosterdrepende operasjon.

Diagnosen brynspresentasjon er basert på data fra ekstern og intern obstetrisk undersøkelse, auskultasjon og ultralydfetoskopi.

Under en ekstern obstetrisk undersøkelse lar Leopolds 3. og 4. manøver en bestemme haken som en skarp, utstående del på hodet, og på motsatt side - en fordypning mellom fosterets rygg og nakkeknute. Fosterets hjerterytme vil bedre kunne høres fra brystsiden.

Intern obstetrisk undersøkelse tillater palpasjon av pannesømmen, øyenbrynsryggene, neseryggen og fosterets neserygg.

Ansiktspresentasjon

Den mest gunstige typen er ansiktspresentasjonen, siden hodets vertikale størrelse, som tilsvarer det store segmentet i ansiktspresentasjonen, er proporsjonal med fosterhodets lille skrå størrelse - 9,5 cm. Det ledende punktet er haken. Denne presentasjonen gjenkjennes av ansiktets vertikale linje når den blir tilgjengelig for palpasjon.

Biomekanismen ved fødsel i ansiktspresentasjonen speiler biomekanismen i den occipitale presentasjonen. Det første momentet - forlengelse av hodet - begynner over inngangen til det lille bekkenet, når sitt maksimum på bekkenbunnen, som et resultat av at det ledende punktet blir fosterets hake. Indre rotasjon (det andre momentet) ender på bekkenbunnen med dannelsen av det bakre bildet (langs ryggen).

Ved bakre rotasjon dannes et fikseringspunkt mellom den nedre kanten av pubis og hyoidbenet, rundt hvilket hodet bøyer seg – det tredje momentet i fødselens biomekanisme. Det er nødvendig å ta hensyn til den høye frekvensen av perinealvevsskader på grunn av hodeutbrudd med en størrelse nær den store skråstillingen. Det fjerde momentet i fødselens biomekanisme i ansiktspresentasjon – innvendig rotasjon av skuldrene og utvendig rotasjon av hodet – forekommer som i alle hodepresentasjoner.

Diagnostikk av ansiktspresentasjon er basert på data fra eksterne og interne obstetriske undersøkelser, samt ultralyddata. Røntgenundersøkelse har ikke mistet sin betydning.

Differensialdiagnostikk av ansikts- og ren seteleie er ekstremt viktig. Ved ansiktspresentasjon tilsvarer høyden på livmorfundus svangerskapsalderen, ved seteleie er den noe høyere. I livmorfundus ved ansiktspresentasjon finnes en stor, løs del, ved seteleie - et rundt, tett, balloterende hode. Over inngangen til det tynne bekkenet ved ansiktspresentasjon palperes fosterets hake og nakkeknute. 

Under en intern obstetrisk undersøkelse ved ansiktspresentasjon bestemmes haken og ansiktslinjen. Palpasjon av kjever og gane kompletterer diagnosen. Ved seteleie finner man spissen av halebenet og mellomglutealfolden. Det anbefales ikke å føre fingeren inn i anus på grunn av høy sannsynlighet for skade på fosterets perineum.

Naturlig fødsel er bare mulig hvis det er dannet et bakre bilde. Fødselsledelsen er forventningsfull; hvis de minste komplikasjonene oppstår, for eksempel for tidlig ruptur av fosterblære, svakhet i fødselen, utføres et keisersnitt. Dannelsen av et fremre bilde er uakseptabel, det krever øyeblikkelig fødsel med keisersnitt, siden med hodet strukket ut på bekkenbunnen i fremre bilde er ytterligere bevegelse fremover og forlengelse umulig (hodet er allerede strukket ut så mye som mulig!) og truer fosterets død og livmorruptur.

[ 7 ]