Opisthorchiasis - oversikt

Opisthorchiasis (latin: opisthorchosis, engelsk: opisthorchiasis, fransk: opisthorchiase) er en naturlig fokal biohelminthiasis med en fekal-oral overføringsmekanisme for patogenet, karakterisert ved et langt forløp og overveiende skade på lever- og galdeveissystemet og bukspyttkjertelen, en sykdom forårsaket av penetrering i menneskekroppen og utviklingen i den av en moden form for helminth - kattefluke.

ICD-10-kode

B66.0. Opisthorchiasis.

Epidemiologi av opisthorchiasis

Opisthorchiasis er utbredt på det eurasiske kontinentet. Den er registrert i en rekke land i Øst- og Sentral-Europa. I Russland og SNG-landene finnes de mest omfattende infeksjonsstedene i Vest-Sibir, Nord-Kasakhstan (Ob- og Irtysj-bassengene), Perm- og Kirov-regionene og bassengene til Kama-, Vjatka-, Dnepr-, Desna-, Seim-, Nord-Donets- og Sør-Bug-elvene. Den mest spente situasjonen er notert i Vest-Sibir, hvor de største invasjonsstedene i Ob-Irtysj befinner seg.

Kilden til infeksjon er personer smittet med opisthorchiasis, samt husdyr (katter, griser, hunder) og ville rovdyr hvis kosthold inkluderer fisk.

Menneskelig smitte skjer ved å spise rå eller ubearbeidet fisk som har blitt varmet, frosset eller saltet og inneholder levedyktige metaserkarier.

Menneskers naturlige mottakelighet for opisthorchiasis er høy. De høyeste forekomstene er registrert i aldersgruppen 15 til 50 år. Menn er litt oftere rammet. Infeksjon forekommer vanligvis i sommer-høstmånedene. Gjentatte tilfeller av infeksjon etter bedring observeres ofte. Immuniteten er ustabil. Risikogruppen er representert av nye bosettere som har ankommet endemiske områder og tankeløst tar i bruk lokale tradisjoner med å spise ubearbeidet fisk.

Angrepsraten for landsbygdsbefolkningen i Midtre Ob-regionen når 90–95 %, og barn i sitt første leveår blir ofte smittet. Innen 14-årsalderen er angrepsraten for barn med denne helminthiasen 50–60 %, og blant den voksne befolkningen er den nesten 100 %.

Opisthorchiasis av lavere intensitet finnes i bassengene til Volga og Kama, Ural, Don, Dnepr,

Nord-Dvina, etc. Fokus på opisthorchiasis forårsaket av O. viverini finnes i Thailand (i noen provinser hvor opptil 80 % av befolkningen er rammet), samt i Laos, India, Taiwan og en rekke andre land i Sørøst-Asia. I ikke-endemiske områder er det registrert importerte tilfeller av opisthorchiasis og til og med gruppesykdommer. Smittefaktoren i slike tilfeller er importert infisert fisk.

Ved opisthorchiasis forekommer mange infeksjonssykdommer i mer alvorlige former. Pasienter med opisthorchiasis som har hatt tyfusfeber har 15 ganger større sannsynlighet for å utvikle kronisk salmonellabærer.

O. felineus utvikler seg med et trippelt vertsskifte: den første mellomverten (bløtdyr), den andre mellomverten (fisk) og den siste (pattedyr). Parasittens siste verter inkluderer mennesker, katter, hunder, griser og ulike arter av ville pattedyr hvis kosthold inkluderer fisk (rev, fjellrev, sobel, ilder, oter, mink, vannrotte, etc.).

Fra tarmene til de endelige vertene slippes fullmodne opisthorchis-egg ut i miljøet. Parasitt-egg som faller i vann kan forbli levedyktige i 5–6 måneder. I vannet svelges egget av en mollusk av slekten Codiella, hvorfra et miracidium kommer ut, som deretter blir til en sporocyst. Rediae utvikler seg i den, og trenger deretter inn i molluskens lever, hvor de føder cerkarier.

Alle larvestadier utvikler seg fra kimceller partenogenetisk (uten befruktning). Under overgangen fra ett stadium til det neste øker antallet parasitter.

Utviklingstiden for parasitter i bløtdyr, avhengig av vanntemperaturen, kan variere fra 2 til 10–12 måneder. Når de når det invasive stadiet, forlater cerkarier bløtdyret og ut i vannet, og ved hjelp av utskillelse fra spesielle kjertler, fester de seg til huden på fisk av karpefamilien (suder, ide, dace, karpe, brasme, barbel, kakerlakk, etc.). Deretter trenger de aktivt inn i subkutant vev og muskler, mister halen og danner seg etter en dag, og blir til metaserkarier, hvis dimensjoner er 0,23–0,37 x 0,18–0,28 mm. Etter 6 uker blir metaserkarier invasive, og fisken som inneholder dem kan tjene som en smittekilde for de endelige vertene.

I tarmen til verten, under påvirkning av duodenalvæske, frigjøres larvene fra cystemembranene og migrerer til leveren via gallegangen. Noen ganger kan de også komme inn i bukspyttkjertelen. Etter 3–4 uker fra infeksjonsstart hos verten når parasittene seksuell modenhet og begynner å frigjøre egg etter befruktning. Katteflukens levetid kan nå 20–25 år.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Hva forårsaker opisthorchiasis?

Opisthorchiasis forårsakes av Opistorchis felineus (katteorm) som tilhører typen flatorm (trematoder), klassen av ormer. Den har en flat, avlang kropp som er 8–14 mm lang og 1–3,5 mm i diameter; utstyrt med to sugekopper – oral og abdominal. Opisthorchis er hermafroditter. Eggene er lysegule, nesten fargeløse, med et glatt, dobbeltkonturert skall som har et lokk på en litt smalere stang og en liten fortykkelse i motsatt ende. Størrelsen på eggene er 23–24 x 11–19 µm.

Patogenet har en kompleks utviklingssyklus. I tillegg til de endelige vertene har den to mellomverter og en tilleggsvert. Hos de definitive (hoved)vertene parasiterer helminten i kjønnsmodnet utviklingsstadium. Fra gallegangene, galleblæren og bukspyttkjertelgangene hos mennesker og kjøttetende pattedyr (katter, hunder, rever, fjellrev, sobel, jerv, tamgriser osv.) trenger parasitteggene inn i tarmene sammen med galle og kommer deretter ut i miljøet.

Patogenesen til opisthorchiasis

Etter å ha spist den infiserte fisken, kommer metacerkariene inn i magesekken og tolvfingertarmen, og etter 3–5 timer når de de intrahepatiske gallegangene – deres viktigste habitat i den endelige vertens kropp. Hos 20–40 % av infiserte individer finnes opisthorchiasis i bukspyttkjertelgangene og galleblæren. Under migrasjon og videre utvikling skiller de ut enzymer og metabolske produkter som har en sensibiliserende og direkte toksisk effekt på kroppen.

Ormen som forårsaker opisthorchiasis ble oppdaget hos mennesker av KN Vinogradov i 1891 og ble kalt den sibirske ormen, siden ormen har to sugekopper. En kjønnsmoden orm er 4 til 13 mm lang og 1 til 3 mm bred. Parasittens hode har en sugekopp i munnen. Ormens kropp har en andre sugekopp i buken. En kjønnsmoden orm kan slippe opptil 900 egg per dag. Parasittens utviklingssyklus inkluderer opphold i kroppen til to mellomverter og en siste vert. Når opisthorchiasis-egg faller i vann, svelges de av bløtdyrene Bithynia inflata. I tarmene til dette bløtdyret kommer en larve, et miracidium, ut av egget. Sistnevnte gjennomgår flere stadier i bløtdyrets kropp og blir til røde, hvorfra cerkarier til slutt kommer ut. Cerkarier forlater bløtdyrets kropp, går ut i vannet og trenger gjennom skjellene inn i muskelen til karpefisk. Der blir de til metacerkarier og forblir til fisken blir spist av den siste verten. De siste vertene til opisthorchis er mennesker, katter, hunder, ulver, rever og griser. Seks uker etter infeksjon av de siste vertene begynner kjønnsmodne ormer å slippe egg ut i omgivelsene.

Moden opisthorchiasis parasitterer i lever- og bukspyttkjertelkanalene. Graden av parasittinvasjon kan variere - fra flere individer til flere tusen. Opisthorchiasis forekommer i to faser - akutt og kronisk. Den akutte fasen av opisthorchiasis varer fra 4 til 6 uker etter infeksjon. Den oppstår som en akutt allergisk sykdom med sensibilisering av kroppen av produkter fra den vitale aktiviteten til opisthorchiasis. Immunreaksjonen i det akutte stadiet av opisthorchiasis fører til skade på slimhinnen i parasittenes habitater, veggene i blodårene og nervesystemet. Det kroniske stadiet av sykdommen kan vare i årevis og føre til alvorlige endringer i parasittenes habitat. Opisthorchiasis, som parasiterer i lever- og bukspyttkjertelkanalene, har en mekanisk, toksisk og infeksiøs-allergisk effekt på veggene i gallegangene og bukspyttkjertelkanalene. Mekanisk skade på slimhinnen i kanalene av parasittenes kroker og suger fører til traumer og tillegg av en sekundær infeksjon, som forårsaker produktiv betennelse i kanalveggene.

Inflammatoriske og sklerotiske forandringer i gangenes vegger er mest uttalte og klinisk signifikante i den cystiske gangen og den store duodenale papillen, og fører ofte til en kraftig innsnevring eller utslettelse av disse. Disse forandringene fører til utvikling av biliær hypertensjon, utvidelse av de intrahepatiske gangene og forekomst av kolangioektasi under Glisson-kapselen i leveren.

I leverparenkym og bukspyttkjertel forekommer også sklerotiske prosesser, som til slutt fører til utvikling av levercirrhose og kronisk pankreatitt. Alle de beskrevne morfologiske manifestasjonene av opisthorchiasis-invasjon i kombinasjon med sekundær infeksjon fører til utvikling av en rekke komplikasjoner som krever kirurgisk inngrep.

Hva er symptomene på opisthorchiasis?

Opisthorchiasis har en inkubasjonsperiode på 2–6 uker etter å ha spist infisert fisk. Opisthorchiasis kjennetegnes av et polymorft klinisk bilde.

Opisthorchiasis har ikke én enkelt klassifisering. Det skilles mellom en akutt invasjonsfase, som kan være asymptomatisk eller forsvinne hos innfødte innbyggere i endemiske regioner under reinvasjon eller superinfeksjon. En klinisk uttrykt form av den akutte fasen observeres hos personer som ankom en endemisk region. Den kroniske fasen av sykdommen i fravær av symptomer på den akutte fasen vurderes som primær-kronisk: hvis den innledes av en akutt fase - som sekundær-kronisk. Organlesjoner (galleveier, bukspyttkjertel, magesekk og tolvfingertarm) kan vedvare selv etter at kroppen er frigjort fra opisthorchiasis, så noen forfattere skiller en restfase av sykdommen.

I det kroniske stadiet av opisthorchiasis klager pasientene vanligvis over konstant verkende smerter i leverområdet, som forverres på tom mage, en følelse av tyngde i høyre hypokondrium og dyspeptiske symptomer. Etter hvert som komplikasjoner utvikler seg, endres plagenes natur.

Den vanligste komplikasjonen ved opisthorchiasis er strikturer i gallekanalen. Klinisk manifesterer de seg som obstruktiv kolecystitt med smerter i høyre hypokondrium, positive Murphy- og Ortner-symptomer og forstørret galleblære. Purulent kolangitt og mekanisk gulsott diagnostiseres hos 10 % av pasientene. Ved akutt obstruktiv kolecystitt observeres sterke smerter i høyre hypokondrium som utstråler til høyre skulder og skulderblad, oppkast og symptomer på purulent forgiftning. Palpasjon avslører skarpe smerter og symptomer på peritoneal irritasjon i galleblæreområdet, hvis bunn ofte kan palperes. Omtrent halvparten av disse pasientene behandles kirurgisk.

Hovedsymptomet på strikturer i den store duodenale papillen, i tillegg til smerte, anses å være ikterisk misfarging av senehinne og hud, akolisk avføring og mørk urin. Ved samtidig kolangitt observeres høy temperatur og frysninger med kraftig svetting. Det skal bemerkes at ved strikturer i den distale delen av gallegangen og den store duodenale papillen kan gulsott oppstå uten smerteanfall. En forstørret galleblære simulerer i dette tilfellet Courvoisier-symptomet, karakteristisk for svulster i bukspyttkjertelhodet. I alvorlige tilfeller med langvarig opisthorchiasis-invasjon forekommer noen ganger skleroserende kolangitt, karakterisert ved progressiv gulsott med hepatosplenomegali og utvikling av biliær levercirrhose.

Levercyster med opisthorchiasis-genese oppdages ikke så ofte, de er vanligvis lokalisert i organets kanter, oftere i venstre lapp og har retensjonskarakter. Klinisk manifesterer de seg som smerter i høyre hypokondrium hos pasienter med langvarig sykdom. Ved palpering bestemmes en forstørret, klumpete, litt smertefull lever.

Leverabscesser ved opisthorchiasis er en komplikasjon av purulent kolangitt. Klinisk manifesterer de seg ved alvorlig tilstand hos pasienten, sterke smerter i høyre hypokondrium og høy temperatur. Leveren er forstørret og smertefull ved palpasjon. Opisthorchiasis-abscesser klassifiseres som kolangiogene abscesser. De er ofte multiple.

Opisthorchiasis pankreatitt kan være både akutt og kronisk. Manifestasjonene skiller seg ikke vesentlig fra pankreatitt forårsaket av andre årsaker.

Hvordan diagnostiseres opisthorchiasis?

Diagnosen opisthorchiasis stilles på grunnlag av kliniske, epidemiologiske og laboratoriedata: konsum av termisk ubehandlet, lett saltet fisk i endemiske regioner; feber, toksisk-allergisk syndrom; leukocytose og eosinofili i blodet; i den kroniske fasen - symptomer på kolecystopankreatitt, gastroduodenitt.

Opisthorchiasis diagnostiseres ved hjelp av EGDS, kolecystografi, duodenal intubasjon, ultralyd av bukorganene og bestemmelse av surhetsgraden i magesaften.

Laboratorie- og instrumentstudier

Blant laboratoriemetodene for diagnostisering av opisthorchiasis prioriteres følgende: koprologisk undersøkelse, duodenalsondering og immunologiske reaksjoner. I immunologiske tester utføres en utfellingsreaksjon i gel, men denne reaksjonen kan også være positiv ved andre helminthiaser. Koprologisk undersøkelse avslører tilstedeværelsen av opisthorchisegg i avføringen. I dette tilfellet bør koprologisk undersøkelse utføres flere ganger. Ved duodenalsondering oppdages parasittegg i den innhentede gallen ved hjelp av mikroskopi. De er spesielt tallrike i del "B".

Ultralyd avslører en stor galleblære og innsnevring av gallegangen. Dette kombineres vanligvis med utvidelse av de intrahepatiske gallegangene og periduktal fibrose. Ved innsnevring av gallegangen observeres utvidelse og kolangioektasi oppdages. Opisthorchiasis-cyster og leverabscesser bestemmes også ganske tydelig ved ultralyd. Under denne studien bekreftes også tilstedeværelsen av perikoledokeal lymfadenitt.

Fibrogastroduodenoskopi avslører et bilde av duodenitt og fibrinavsetning på duodenalslimhinnen i form av "semulegryn". Retrograd kolangiopankreatografi avslører tilstedeværelsen av gallegangsstrikturer, cyster, leverabscesser og gallegangsutvidelse, samt kolangioektasi. Et karakteristisk trekk ved gallegangsstrikturer ved opisthorchiasis er deres ganske store lengde.

Under laparotomi observeres utvidelse av gallegangene, spesielt på leverens nedre overflate, hovedsakelig i venstre organlapp, tilstedeværelse av kolangioektasi, en stor, utspilt galleblære, utvidelse av de ekstrahepatiske gallegangene og forstørrede betente perikoledokale lymfeknuter. Under intraoperativ kolangiografi i tilfelle opisthorchiasis-invasjon observeres en massiv utstrømning av parasitter fra gallegangene, spesielt etter introduksjon av jodholdige legemidler i gangene.

Differensialdiagnostikk

Ved mekanisk gulsott med utspilt galleblære bør det stilles en differensialdiagnose av opisthorchiasis med svulster i bukspyttkjertelhodet. Dette er spesielt viktig ved pseudotumorøs opisthorchiasis/pankreatitt.

Å bo i et endemisk område, spise rå og tørket fisk, koprologisk undersøkelse, duodenal intubasjon og immunologiske reaksjoner er de veiledende tegnene for riktig diagnose av opisthorchiasis.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Eksempel på diagnoseformulering

Akutt (kronisk) opisthorchiasis. Komplikasjoner: opisthorchiasis, obstruktiv kolecystitt, innsnevring av den distale felles gallegangen

Med eller uten gulsott, opisthorchiasis levercyste, opisthorchiasis leverabscess, opisthorchiasis pankreatitt akutt eller kronisk (smertefull, pseudotumorøs, pankreatisk cyste).

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Screening

Screeningundersøkelser bør omfatte alle pasienter som søker medisinsk behandling i endemiske områder og inkludere koprologiske, immunologiske og ultralydundersøkelser.

Hvordan behandles opisthorchiasis?

Målet med behandlingen er ormekur og eliminering av lidelser forårsaket av komplikasjoner av opisthorchiasis. Ormekur utføres poliklinisk, og komplikasjoner av opisthorchiasis tjener som indikasjon for innleggelse på et kirurgisk sykehus.

Opisthorchiasis behandles omfattende og individuelt, med tanke på samtidige sykdommer. Pasienter legges inn på sykehus i henhold til kliniske indikasjoner. Et skånsomt regime foreskrives, diett nr. 5 i 6 måneder.

Medikamentell behandling

For ormekur ved opisthorchiasis brukes en endags behandling med biltricid (praziquantel). Behandlingsforløpet krever en dose på 60 mg av legemidlet per kilogram av pasientens kroppsvekt. Etter en forløp med hepatotropisk behandling tar pasienten den nødvendige dosen av legemidlet i 6 doser i løpet av dagen. Effektiviteten av slik ormekur når 80-90%. Neste dag utføres kontrollert duodenalintubasjon.

Det foretrukne legemidlet er praziquantel eller dets innenlandske analog azinox. Opisthorchiasis behandles vanligvis poliklinisk (med unntak av pasienter med uttalte symptomer på den akutte fasen, alvorlig organskade, toksisk-allergiske manifestasjoner). I den akutte fasen starter behandlingen etter at feberen er lindret, rus og allergiske symptomer er eliminert.

Kirurgisk behandling

Kirurgisk behandling brukes kun når komplikasjoner ved opisthorchiasis utvikler seg. Det inkluderer kolecystektomi, inngrep i ekstrahepatiske galleganger og operasjoner for komplikasjoner i lever og bukspyttkjertel.

Noen kirurgers oppfatning om at det ved opisthorchiasis-kolecystitt er nødvendig å begrense seg til sanering av galleblæren ved hjelp av kolecystomi, har ikke tilstrekkelig grunnlag. Ugrunnelsen for denne posisjonen bevises av den uttalte svekkelsen av galleblærens kontraktile funksjon under dens opisthorchiasis-invasjon. Ved opisthorchiasis-kolecystitt fungerer galleblæren praktisk talt ikke og blir en kilde til kronisk infeksjon. I tillegg er opisthorchiasis-kolecystitt i 90 % av tilfellene ledsaget av galleblærestein. I nærvær av galleblærestein er det også umulig å effektivt bekjempe kolangitt, som oppdages i 80 % av tilfellene. Sanering av gallegangene ved kolecystomi er umulig på grunn av innsnevringer av gallegangen. Derfor, ved opisthorchiasis-kolecystitt, kolangitt og innsnevringer av de ekstrahepatiske gallegangene, anses kolecystektomi som den foretrukne operasjonen.

Tilstanden til de ekstrahepatiske gallegangene vurderes nødvendigvis ved hjelp av intraoperativ kolangiografi og koledoskopi. Ved en striktur av den distale felles gallegangen eller den store duodenale papillen, gjenopprettes passasjen av galle inn i tarmen nødvendigvis ved å påføre en koledokoduodenoanastomose eller koledokojejunostomi på Roux-en-Y-sløyfen i tarmen. Endoskopisk papillosfinkterotomi for opisthorchiasis-strikturer utføres sjelden, på grunn av det faktum at innsnevringen av gangene ved denne sykdommen vanligvis er langvarig og ikke kan elimineres ved inngrep på den terminale delen av felles gallegangen.

Dannelse av biliodigestive anastomoser ved opisthorchiasis-strikturer bør kombineres med supra-anastomotisk drenasje for påfølgende sanering av ekstrahepatiske galleganger. Daglig skylling av gangene med jodholdige løsninger og antibiotika i den postoperative perioden gjør det mulig å eliminere kolangitt og i 90 % av tilfellene befri pasientene fra opisthorchiasis-invasjon uten ytterligere behandling.

Ved levercyster forårsaket av opisthorchiasis utføres leverreseksjon, og ved leverabscesser forårsaket av opisthorchiasis utføres drenering. Enkeltstående abscesser kan fjernes ved reseksjon av de berørte delene av leveren.

Ved opisthorchiasis-cyster i halen og kroppen av bukspyttkjertelen, utføres reseksjon av de berørte seksjonene med cysten. Ved hodecyster utføres reseksjon av cystens fremre vegg og kryodestruksjon av de gjenværende veggene.

Mulige postoperative komplikasjoner. Ved radikal kirurgi med gjenoppretting av gallepassasje til tarmen er sannsynligheten for komplikasjoner lav. Etter operasjoner på cyster kan det utvikles biliær peritonitt og postoperativ pankreatitt. Bruk av kryoteknikk reduserer risikoen for pankreatitt. Dødeligheten etter kolecystektomi og operasjoner på gallegangene er 2-3 %.

Videre forvaltning

Etter operasjoner på galleblæren og gallegangene er pasienten ute av stand til å jobbe i tre til fire uker. Etter inngrep på lever og bukspyttkjertel er uførhetsperioden to måneder, og lettere arbeidsforhold er nødvendig i 6–12 måneder.

Hvordan forebygge opisthorchiasis?

For å forhindre opisthorchiasis, bør du ikke spise ukokt karpefisk.

Hva er prognosen for opisthorchiasis?

I fravær av bakterielle komplikasjoner har opisthorchiasis vanligvis en gunstig prognose. En alvorlig prognose er ved utvikling av purulente prosesser i gallegangene, biliær peritonitt og akutt pankreatitt: ugunstig ved utvikling av kolangiokarsinom eller leverkreft.