Ophthalmoherpes

Herpes simplex virus type 1 (HSV-1), og varicella zoster virus - herpes zoster (IN-OG) er de mest relevante viruspatogener, forårsaker forskjellige lesjoner av orgelet av visjonen. Tradisjonelt er det ansett at oftalmoterpes forårsaker HSV-1.

Ikke desto mindre antyder flere forskere data på en betydelig prosentandel av deteksjon av HSV-2 i øyet , noe som ofte forårsaker kjønnsherpes. Diskusjonen er fortsatt spørsmålet om den mulige rollen av HSV type 6 i patogenesen av alvorlig herpetisk keratitt.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Epidemiologi av oftalmoterpes

Dessverre er ophthalmoherpes ikke gjenstand for tvungen registrering på Ukrainas territorium. Fordelingen av denne øyeinfeksjonen kan derfor kun estimeres på forhånd, basert på tilsvarende statistiske data fra utenlandske forfattere.

I strukturen av oftalmherpes overveier lesjoner av hornhinnen (keratitt). Herpesisk keratitt (HA) er 20-57% blant voksne, og blant barn - 70-80% av alle inflammatoriske sykdommer i hornhinnen. Studier gjennomført i perioden 1985-1987. I øyeklinikken i Bristol, England, viste at det var 120 tilfeller av primær herpetisk keratitt registrert årlig på 863.000 mennesker, noe som tilsvarer en frekvens av primær herpetisk keratitt på ca. 1: 8.000. Disse beregningene er i overensstemmelse med dataene som tidligere ble oppgitt av ulike forfattere.

Tilbaketrekk av HA forekommer i 25% av tilfellene etter det første øyeangrep og i 75% etter gjentatte angrep. Faktorer av sykdomsutviklingen er reaktivering av vedvarende virus eller reinfeksjon med eksogent herpesvirus. Tilbakevendende hornhindeherpes er en sykdom som har blitt en av de viktigste årsakene til å ugyldiggjøre hornhinnenes opasitet og hornhindeblindhet i de tempererte landene.

[7], [8], [9], [10], [11]

Pathogenese av oftalmoterpes

Patogenesen av oftalmherpes er bestemt av virusets egenskaper og de spesifikke immunresponsene til makroorganismen som oppstår som respons på introduksjonen av HSV. Viruset påvirker øyet vev på å overvinne disse og lokale forsvarsmekanismer, som inkluderer produksjon av sekretoriske antistoffer (S-IgA) subepitele celler i lymfoid vev, lokal produksjon av interferon-sensibiliserte lymfocytter.

Når i øyevevet eksogent (via epitel), nevrogen eller hematogenous rute, begynner HSV til aktivt å replikere i epitelcellene i cornea som resultat cytopatiske og degenerative prosesser, undergår nekrose og avskalling. I overfladisk keratitt (truffet hovedsakelig hornhinne-epitelet) er terminert på dette stadiet ytterligere formering av viruset i hornhinnen, defekten epithelialized hornhinnevevet, viruset kommer inn i vedvarende tilstand. I en vedvarende tilstand kan viruset ikke bare finnes i trigeminalenoden, men også i hornhinnen selv.

Det vedvarende viruset kan bli aktivt under noen ugunstige forhold. De vanligste årsakene er stress, graviditet, traumer, insolasjon, infeksjon, hypotermi. I enkelte publikasjoner av utenlandske forfattere var det ingen avhengighet av hyppigheten av gjentakelser av HA på alder, kjønn, sesongmessighet, kutane manifestasjoner av herpesinfeksjon. I de senere år begynte litteraturen å vises data om forekomst av tilbakefall av oftalmherpes etter lasereksponering og mot behandling med prostaglandiner (latanoprost). Data om gjentagelse av oftalmherpes ved behandling av immunodepressiva - cyklofosfamid og dexametason er gitt. Latanoprosts rolle som en faktor som provoserer utviklingen av eksacerbasjoner av GI, er bekreftet av eksperimentelt arbeid på kaniner.

Patogenesen av dyp (med dyp involvering av stroma i hornhinnen) former for HA er tvetydig. På den ene siden har HSV en direkte skadelig effekt på celler, noe som forårsaker deres død med den etterfølgende utviklingen av inflammatoriske reaksjoner. På den annen side peker en rekke forfattere på HSVs evne til antigenmimicry med fremveksten av kryssreagerende antigener som er ansvarlige for å utløse autoimmune reaksjoner i hornhinnen.

Kliniske former og symptomer på oftalmoterpes

Den mest komplette klassifikasjonen, som omfatter både patogenetiske og kliniske varianter av oftalmherpes, er klassifiseringen av prof. AA Kasparov (1989). Det tar hensyn til den patogenetiske (primære og tilbakevendende) og klinisk-anatomiske (lesjoner av de fremre og bakre delene av øyet) av formen av oftalmene.

Primær oftalmherpes som uavhengig form er sjelden nok (ifølge data fra forskjellige forfattere - ikke mer enn 10% av tilfellene av alle herpetic lesjoner i øynene). De fleste (over 90%) er tilbakevendende (sekundære) oftalmoterpes, med ett øye som oftest påvirkes.

Lesjoner i fremre divisjon er delt inn i overfladiske former - Blepharoconjunctivitis, konjunktivitt, vesikulær, trelignende, geografisk og marginal keratitt, tilbakevendende korneal erosjon, episkleritt og dype former:

Bakre øye lesjoner inkluderer retinohorioidit nyfødte, chorioretinitis, uveitt, optisk neuritt, perivaskulitt, akutt retinal nekrose syndrom, sentral serøs retinopati, iskemisk fremre retinopati.

Blant overfladiske former for skade på den fremre delen av øyet (overfladisk keratitt) er trekeratitt mest vanlig. I hornhinnenepitelet dannes grupper av små vesikulære defekter, som har en tendens til å åpne og danne en erodert region. Etter hvert som sykdommen utvikler seg, smelter de sammen, danner en såkalt treaktig defekt med hevede og hovne kanter, veldefinert når de ses med en slitelampe. I halv tilfeller er tressårene lokalisert i hornhinnenes optiske senter. Klinisk er dendritisk keratitt ledsaget av lakrimation, blefarospasme, fotofobi, perikorneal injeksjon og neuralgisk smerte. Ofte er det en nedgang i følsomheten av hornhinnen. Omriss keratitt generelt ansett som karakteristisk for sykdommen skjema GI øyne, og så den karakteristiske formen på sår er forårsaket av spredningen av viruset langs de todelte forgrenings overfladiske corneale nerver.

Geografisk keratitt utvikler som regel fra treet på grunn av progresjon eller feilbehandling med kortikosteroider. Marginal keratitt er preget av perilimbal infiltrater, som er i stand til å fusjonere.

HSV etiologisk rolle i utvikling av tilbakevendende korneal erosjon er tvetydig, som årsakene til dens eksistens kan være i tillegg til virusinfeksjonen tidligere øyeskader, korneal dystrofi, endokrine forstyrrelser.

Dype (dyp korneal stromal engasjement) dannes i de fleste tilfeller kombinert med betennelse foran vaskulær trakt, dvs. Faktisk er keratoiridocyklitter. Herpetiske keratoiridocyklites er delt inn i to alternativer avhengig av arten av corneale lesjoner - med tilstedeværelse av sårdannelse (metagerpetichesky), og uten at det (varietet - fokal, discoid, bullosa, interstitiell). Herpetiske keratoiridocyklites deler felles kliniske karakteristika: kronisk forløp, iridosyklitt nærvær med serøs eller serøs effusjon og fibrinous store utfellinger på den bakre overflate av hornhinnen, iris ødem, okulær hypertensjon.

Etablering etiologien av herpes lesjoner bakre øye delen er ganske tvetydig, fordi det i noen tilfeller (iskemisk fremre nevropati, sentral seriøst retinopati) det kliniske bildet er ikke veldig forskjellig fra bildet av sykdommen av en annen opprinnelse. Ta legen til ideen om herpes simplex virus som årsak til Poter ophthalmopathology øyne er: unge alder til pasienten, en tidligere historie med SARS, tilbakevendende herpes hud.

[12], [13], [14], [15]

Diagnose av oftalmoterpes

Den karakteristiske kliniske bildet oftalmogerpesa (i 70% av tilfellene, ser det keratitt), tilbakevendende natur av strømmen, herpes infeksjon historie, en positiv utvikling på bakgrunn av bruk av spesifikke antivirale medikamenter - alt dette gjør at i de fleste tilfeller å etablere riktig diagnose. I tvilstilfeller, med atypiske oftalmiske manifestasjoner, spesielt hvis alvorlig, er det nødvendig å fastslå etiologien av herpes i den hensikt å betimelig etiotrop behandling. Til tross for mange tilbud om de siste femti år har fremgangsmåter for påvisning av både virus og spesifikke antistoffer i klinisk praksis vist seg at fremgangsmåten ifølge fluorescerende antistoff (IFA) i modifikasjonen av AA Kasparov. Kjernen i metoden er basert på påvisning av virale partikler i konjunktivceller i det syke øye ved hjelp av serum som inneholder merkede antistoffer. For å utelukke normal virusbærer utføres reaksjonen på en gang i flere fortynninger av serum (standard, 10 ganger, 100 ganger og 1000 ganger). Økningen i luminescens med en faktor på 10-100 sammenlignet med luminescensen i standard fortynning er forbundet med en virkelig herpetisk lesjon i øyet. I dette tilfellet, som en hvilken som helst metode for laboratoriediagnose, avhenger resultatet av MFA av keratitt, sykdomsperioden, den tidligere behandlingen etc.

[16], [17], [18], [19]

Behandling av oftalmoterpes

I dag er de viktigste områdene for behandling og forebygging av oftalmologiske er kjemoterapi, immunterapi, eller en kombinasjon av disse metoder, så vel som mikrokirurgisk behandling (mikrodiatermokoagulyatsiya, ulike alternativer keratoplasty, lokal auto-express cytokinbehandling). Begrepet kjemoterapi for virale øyesykdommer ble lagt i 1962 av N.E. Kaiypapp som vitenskapelig begrunnet og vellykket anvendt i klinikken 5-jod-2-deoksyuridin (IMU) for behandling av pasienter med herpetisk keratitt.

IMU - 5-jod-2-deoksyuridin (keretsid, idukollal, Stokes, dendritt gerpleks, oftan-IMU) - er meget effektiv ved behandling av overflaten HA, men det er ineffektivt på dypt former og de isolerte herpetisk keratitt iridosyklitt. Den etterfølgende åpning av den IMU screenet denne gruppen av forbindelser har gjort det mulig å etablere en rekke av vidt nå kjente legemidler slik som acyclovir, TFT (triflyurotimidin), vidarabin, gancyklovir, valacyclovir (Valtrex), famciclovir, foscarnet, brivudin og sorivudin.

Trifluorothymidin (TFT, viropiticum, triherpin) - lignende i struktur og virkningsmekanisme (tymidinanalog) ligner på IMU, men i motsetning til det er mindre giftig og mer løselig. TFT brukes i form av instillasjoner av 1% løsning i konjunktiv sac hver 2. Time (opptil 8-10 ganger om dagen), og 2% salveinnlegg (5-6 ganger om dagen). TFT er mer effektiv enn IMU i overfladiske former, samt i å forhindre komplikasjoner forårsaket av bruk av kortikosteroider.

Adeninarabinosid-9-ß-D-arabinofuranozal adenin (vidarabin, Ara-A) anvendes i herpetisk keratitt i form av en 3% salve 5 ganger om dagen, er terapeutisk effekt som er lik eller noe høyere, og toksisiteten er lavere enn den for IMU. Vydarabin er effektiv i IMU resistente stammer av HSV.

Syntetisert tidlig på 70-tallet. Preparater med antiviral aktivitet tebrofen, florenal, rhyodoxol brukes hovedsakelig med overfladiske former for HA i form av salver og dråper.

Den mest betydelige fremskritt i behandlingen av oftalmiske skissert etter utseendet i arsenalet av antivirale medikamenter acyclovir - et sterkt aktivt medikament med en unik mekanisme for selektiv virkning på HSV. I løpet av de siste ti årene anses acyklovir som et standard antiherpetisk legemiddel. Det finnes tre doseringsformer av acyklovir: 3% paraffinbasert salve (Zovirax, Virolex); tabletter av 200 mg; lyofilisert natriumsalt av acyklovir til intravenøs administrering i hetteglass med 250 mg. Salve er vanligvis foreskrevet 5 ganger daglig med intervaller på 4 timer. Den vanlige dosen til oral administrering er 5 tabletter per dag i 5-10 dager. Acyclovir andre generasjon - Valtrex og famciclovir ha høy biotilgjengelighet (70-80%) når de blir administrert, for derved å redusere doseringsfrekvensen 5-1 til 2 ganger per dag.

Narkotika av den nye behandlingen er interferoner (human leukocyt og rekombinante) og deres inducere. I oftalmologi anvendes leukocyttinterferon (a) med aktivitet på 200 U / ml og sammenkobling, hvorav en ampulle inneholder 10 000 IE interferon i 0,1 ml fosfatbuffer. Begge preparatene er kun tillatt for bruk i form av instillasjoner. Reaferon (rekombinant a2-interferon) påføres topisk i form av øyedråper og periokulære injeksjoner med overfladiske og dype keratitter.

Poludan (høymolekylær induktor av interferonogenese) brukes i form av instillasjoner, periokulære injeksjoner; det er også mulig å administrere det ved hjelp av metoden for lokal elektroforese og fonophorese, og også direkte inn i det fremre kammer i øyet. Poludan stimulerer dannelsen av a-IFN, i mindre grad a- og y-interferoner. Det brede antivirale spekteret av halvdagsvirkningen (herpesvirus, adenovirus, etc.) skyldes også sin immunmodulerende aktivitet. I tillegg til interferondannelse, gir administrering av halvertefall en signifikant økning i aktiviteten til naturlige drepere, hvis nivå først er lavere hos pasienter med oftalmoterpes. Ved hyppig gjentatt administrasjon av legemidlet når nivået av interferondannelse i blodserumet 110 U / ml. Det var rapporter om opprettelse av et stikkpiller med en halv dag for behandling av pasienter med kjønnsorganer og oftalmoterpes. Den interferonogene effekten av halvmånen økes i suppositorier ved tilsetning av hyaluronsyre og antioksidanter.

Ved behandling av pasienter med dendritisk keratitt har poludan og aciklovir (3% salve) like muligheter. Tidlig administrasjon av legemidlet i form av subkonjunktivinjeksjoner i kombinasjon med instillasjoner (4 ganger daglig) resulterer i kur av 60% av pasientene med de mest alvorlige dype former for herpetic hornhindebeskadigelse. Blant andre interferonogener ble lipopolysakkarid av bakteriell opprinnelse, pyrogenal, mest brukt. Litteraturen presenterer data om høy effekt av para-aminobenzoesyre (PABA) -aktipol hos pasienter med ulike former for oftalmoterpes med periokulær administrasjon og instillasjoner.

Felles overdratt i behandling av HSV-infeksjon i alminnelighet ikke mindre effektiv enn Poludanum, molekylær-interferon-fremkaller tsikloferon lav hell brukes i oftalmogerpese som følger: 250 mg en gang daglig hver annen dag i 7-10 dager. Cycloferon normaliserer serum interferon nivåer i tårevæske og serum. I en annen studie, under tilsyn av en oftalmolog, var det 18 pasienter med oftalmherpes som fikk komplisert terapi av sentralnervesystemet, fikk 25 pasienter tradisjonell (BT) terapi. Som en sammenligning blir resultatene av behandling av pasienter med orgalmoherpesom halvveis gitt. CF ble brukt i henhold til forfatterens ordning: legemidlet ble administrert 250 mg en gang daglig, hver annen dag, intravenøst, i 7-10 dager, avhengig av alvorlighetsgraden av den inflammatoriske prosessen. Kursdosen var fra 1250 til 2500 mg. Også administrasjonen av CF ble utført ved elektroforese endonasal fra den positive polen annenhver dag i 10 dager.

Behandling med Ophalmoherpes ved bruk av CF med positiv effekt var hos 94,4% av pasientene. Visuell skarphet økte hos gruppen pasienter som fikk CF, i 91,6% av tilfellene, og hos pasienter med CG hos 3 pasienter (12%). Dermed er CF ganske effektiv i herpetic lesjoner i øynene (67,0-94,4% - overfladiske former og stromale lesjoner i hornhinnen).

Godt etablert i behandlingen av langsomme former for ophthalmoterpes timalin - et komplekst polypeptid isolert fra tymuskalver. Har interferonogene egenskaper, øker interferontiteren i lakrimalvæsken til 20-40 U / ml, introdusert periokulært.

Til dags dato har det totale antallet immunokorrektorer anvendt i komplekse terapi av oftalmoterpes overskredet to dusin. Levamisol ble erstattet av en kraftig taktivin i injeksjoner, senere affinitetsleukemi i injeksjoner og tablett amixin og lycopid. Amiksin (en lavmolekylær induktor av interferonogenese) forkorter behandlingstiden, akselererer healing av hornhinnen, og har en antiviral effekt. Amiksin er foreskrevet i henhold til følgende skjema: de første to dagene på 250 mg (2 tabletter), deretter 1 tablett annenhver dag.

Et av de mest lovende områdene er metoden for lokal auto-ekspress cytokinbehandling (LAETCT), foreslått av A.A. Kasparov

I litteraturen behandles spørsmålet om betydningen av end-til-ende keratoplastikk ved behandling av gjentatte oftalmoterpes fortsatt. På den ene siden gir keratoplastikk en viss anti-tilbakefallseffekt, forårsaket av eliminering av fokus for aktiv viral betennelse i hornhinnen, men garanterer ikke pasienten helt fra etterfølgende tilbakefall. På den annen side er det i den postoperative perioden for forebygging av transplantatavvisning langvarig bruk av cyclodefosamid og dexametason-immunsuppressive midler, som kan utløse tilbakefall av HA.

Forebygging av oftalmoterpes

Et viktig aspekt ved behandling av pasienter med ophthalmoherpes er forebygging av tilbakefall. Ifølge forskjellige forfattere har ingen av de eksisterende metodene for å behandle den akutte perioden av oftalmherpes (medisinsk og mikrokirurgisk) en signifikant effekt på hyppigheten av tilbakefall. AK Shubladze, TM. I mai 1966 ble en antiherpetic vaksine (PGV) utviklet på grunnlag av de vanligste immunogene stammene av HSV isolert på vårt lands territorium. For første gang for å forebygge gjentagelse av oftalmisk herpes ble den antiherpesiske vaksinen vellykket anvendt i 1972 av A.A. Kasparov, TM. Mayevskaya hos pasienter med hyppige tilbakevendende oftalmoterpes i "kald periode".

For å øke effektiviteten av antiherpetic vaksinasjon, er det mulig å kombinere PGV med interferonogener (poludan, tsikloferon, pyrogenal, actipol, amixin). Poludan og actipol brukes i dette tilfellet i instillyatsiyah 4-7 dager 2-3 ganger om dagen. Det anbefales å begynne å ta amixin samtidig med PGV (1 tablett en gang i uken) og fortsette i slutten av vaksinasjonskurset som en monoterapi.