Oftalmisk herpes

Herpes simplex virus type 1 (HSV-1) og varicella-zoster-virus (VZV) er fortsatt de vanligste viruspatogenene som forårsaker ulike øyesykdommer. Det antas tradisjonelt at oftalmisk herpes er forårsaket av HSV-1.

Likevel viser en rekke forskere til data om en betydelig andel tilfeller av påvisning av HSV-2 i øyelesjoner, som oftere forårsaker genital herpes. Spørsmålet om den mulige rollentil HSV type 6 i patogenesen av alvorlig herpetisk keratitt er fortsatt diskutabelt.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Epidemiologi av oftalmoherpes

Dessverre er oftalmisk herpes ikke underlagt obligatorisk registrering i Ukraina, så spredningen av denne øyeinfeksjonen kan bare bedømmes omtrentlig, basert på lignende statistiske data fra utenlandske forfattere.

I strukturen til oftalmisk herpes er øyets hornhinne (keratitt) hovedsakelig påvirket. Herpetisk keratitt (HK) står for 20–57 % av alle inflammatoriske sykdommer i hornhinnen hos voksne og 70–80 % av alle inflammatoriske sykdommer i hornhinnen hos barn. Studier utført i perioden 1985–1987 ved Bristol Eye Clinic (England) viste at 120 tilfeller av primær herpetisk keratitt ble registrert årlig for en befolkning på 863 000, noe som tilsvarer en insidensrate for primær herpetisk keratitt på omtrent 1:8000. Disse beregningene er i samsvar med data som tidligere er rapportert av forskjellige forfattere.

Gjentatt hornhinneherpes forekommer i 25 % av tilfellene etter det første øyeanfallet og i 75 % etter gjentatte anfall. Faktorene for utviklingen av sykdommen er reaktivering av det persistente viruset eller reinfeksjon med det eksogene herpesviruset. Gjentatt hornhinneherpes er en sykdom som har blitt en av de viktigste årsakene til funksjonshemming av hornhinneuklarhet og hornhinneblindhet i tempererte land.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Patogenesen av oftalmoherpes

Patogenesen til oftalmisk herpes bestemmes av virusets egenskaper og makroorganismens spesifikke immunreaksjoner som oppstår som respons på introduksjon av HSV. Viruset påvirker øyevevet når det overvinner lokale forsvarsmekanismer, som inkluderer produksjon av sekretoriske antistoffer (S-IgA) av celler i subepitelialt lymfoidvev, lokal produksjon av interferon og sensibiliserte lymfocytter.

Når HSV trenger inn i øyevevet eksogent (gjennom epitelet), nevrogent eller hematogent, begynner det å aktivt formere seg i cellene i hornhinneepitelet, som på grunn av cytopatiske og dystrofiske prosesser gjennomgår nekrose og avskalling. Ved overfladisk keratitt (hornhinneepitelet er hovedsakelig påvirket), opphører videre reproduksjon av viruset i hornhinnen på dette stadiet, hornhinnevevsdefekten epiteliseres, og viruset går inn i en persistent tilstand. I en persistent tilstand kan viruset finnes ikke bare i trigeminusganglion, men også i selve hornhinnen.

Det persistente viruset kan aktiveres under alle ugunstige forhold. De vanligste årsakene er stress, graviditet, traumer, solinnstråling, infeksjon, hypotermi. I isolerte publikasjoner fra utenlandske forfattere er det observert at hyppigheten av HS-tilbakefall ikke er avhengig av alder, kjønn, sesongmessighet og hudmanifestasjoner av herpesinfeksjon. I de senere år har data om forekomsten av oftalmiske herpes-tilbakefall etter lasereksponering og mot bakgrunnen av behandling med prostaglandiner (latanoprost) begynt å dukke opp i litteraturen. Data gis om tilbakefall av oftalmisk herpes under behandling med immunsuppressive midler - cyklofosfamid og deksametason. Latanoprosts rolle som en faktor som fremkaller utviklingen av HS-eksaserbasjoner er bekreftet av eksperimentelt arbeid på kaniner.

Patogenesen til dype (med dyp involvering av hornhinnens stroma) former av GC er tvetydig. På den ene siden har HSV en direkte skadelig effekt på celler, noe som forårsaker deres død med påfølgende utvikling av inflammatoriske reaksjoner. På den annen side peker en rekke forfattere på HSVs evne til antigenimitasjon med fremveksten av kryssreagerende antigener som er ansvarlige for å utløse autoimmune reaksjoner i hornhinnen.

Kliniske former og symptomer på oftalmisk herpes

Den mest komplette klassifiseringen, som dekker både patogenetiske og kliniske varianter av oftalmisk herpes, er klassifiseringen til professor A. A. Kasparov (1989). Den tar hensyn til patogenetiske (primære og tilbakevendende) og klinisk-anatomiske (lesjoner i fremre og bakre deler av øyet) former for oftalmisk herpes.

Primær oftalmisk herpes som en uavhengig form er ganske sjelden (ifølge forskjellige forfattere - ikke mer enn 10 % av alle tilfeller av herpetiske øyelesjoner). Majoriteten (over 90 %) er tilbakevendende (sekundær) oftalmisk herpes, med lesjoner i ett øye som oftest observeres.

Lesjoner i det fremre segmentet av øyet er delt inn i overfladiske former - blefarokonjunktivitt, konjunktivitt, vesikulær, dendrittisk, geografisk og marginal keratitt, tilbakevendende hornhinneerosjon, episkleritt og dype former:

Bakre øyelesjoner inkluderer neonatal retinochoroiditt, korioretinitt, uveitt, optikusnevritt, perivaskulitt, akutt retinal nekrosesyndrom, sentral serøs retinopati og fremre iskemisk retinopati.

Blant de overfladiske formene for skade på øyets fremre segment (overfladisk keratitt) er dendrittisk keratitt den vanligste. Grupper av små vesikulære defekter dannes i hornhinneepitelet, som har en tendens til å åpne seg og danne et erodert område. Etter hvert som sykdommen utvikler seg, smelter de sammen og danner en såkalt dendrittisk defekt med hevede og ødematøse kanter, som er tydelig synlig ved undersøkelse med en spaltelampe. I halvparten av tilfellene er dendrittisk sårdannelse lokalisert i hornhinnens optiske sentrum. Klinisk er dendrittisk keratitt ledsaget av tåreflod, blefarospasme, fotofobi, perikornale injeksjoner og nevralgiske smerter. Redusert hornhinnefølsomhet observeres ofte. Dendrittisk keratitt anses generelt som en patognomonisk form for øyets mage-tarmkanal, og en slik karakteristisk form for sår er forårsaket av spredning av viruset langs de dikotomt forgrenende overfladiske nervene i hornhinnen.

Geografisk keratitt utvikler seg vanligvis fra dendrittisk keratitt på grunn av progresjon eller feil behandling med kortikosteroider. Marginal keratitt er karakterisert av perilimbale infiltrater som kan smelte sammen.

Den etiologiske rollen til HSV i utviklingen av tilbakevendende hornhinneerosjon er tvetydig, siden årsakene til dens eksistens kan være, sammen med en virusinfeksjon, tidligere øyetraume, hornhinnedystrofi og endokrine lidelser.

Dype (med dyp involvering av hornhinnens stroma) former er i de fleste tilfeller kombinert med betennelse i den fremre vaskulære trakten, dvs. de er i hovedsak keratoiridosyklitt. Herpetisk keratoiridosyklitt deles vanligvis inn i to varianter avhengig av hornhinnelesjonens natur - med sårdannelse (metaherpetisk) og uten (varianter - fokal, diskoid, bulløs, interstitiell). Herpetisk keratoiridosyklitt er karakterisert ved vanlige kliniske kjennetegn: kronisk forløp, tilstedeværelse av iridosyklitt med serøs eller serøs-fibrinøs effusjon og store utfellinger på den bakre overflaten av hornhinnen, irisødem, oftalmisk hypertensjon.

Etableringen av herpesvirusets etiologi for den bakre øyelesjonen er ganske tvetydig, siden det kliniske bildet i noen tilfeller (anterior iskemisk nevropati, sentral serøs retinopati) avviker lite fra bildet av denne sykdommen av en annen genese. Legen kan bli ledet til å tenke på herpes simplex-virus som årsak til oftalmopatologi i det bakre øyet av: pasientens unge alder, tilstedeværelsen av en tidligere akutt respiratorisk virusinfeksjon i anamnesen, tilbakevendende herpes i ansiktshuden.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnose av oftalmisk herpes

Det karakteristiske kliniske bildet av oftalmisk herpes (i 70 % av tilfellene manifesterer det seg som keratitt), tilbakevendende forløp, herpesinfeksjon i anamnesen, positiv dynamikk mot bakgrunnen av bruk av spesifikke antivirale midler - alt dette gjør det i de fleste tilfeller mulig å stille riktig diagnose. I tvilsomme tilfeller, med atypisk manifestasjon av oftalmisk herpes, spesielt ved et alvorlig forløp, er det nødvendig å bekrefte herpesvirusets etiologi for å foreskrive rettidig etiotropisk behandling. Til tross for de mange metodene som er foreslått de siste femti årene for å oppdage både selve viruset og spesifikke antistoffer, har fluorescerende antistoffmetoden (FAM) modifisert av A.A. Kasparov vist seg å være god i bred klinisk praksis. Essensen av metoden er basert på deteksjon av viruspartikler i cellene i konjunktiva i det syke øyet ved bruk av serum som inneholder merkede antistoffer. For å utelukke vanlig virusbæring utføres reaksjonen i flere serumfortynninger samtidig (standard, 10 ganger, 100 ganger og 1000 ganger). En økning i luminescens på 10–100 ganger sammenlignet med luminescensen i standardfortynning er assosiert med en ekte herpetisk lesjon i øyet. Samtidig, som enhver laboratoriediagnostisk metode, avhenger resultatet av MFA av keratittformen, sykdomsperioden, tidligere behandling, etc.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Behandling av oftalmisk herpes

I dag er hovedretningene for behandling og forebygging av oftalmisk herpes cellegiftbehandling, immunterapi eller en kombinasjon av disse metodene, samt mikrokirurgiske behandlingsmetoder (mikrodiatermokoagulasjon, ulike typer keratoplastikk, lokal auto-ekspress cytokinbehandling). Æraen med cellegiftbehandling av virale øyesykdommer begynte i 1962 av N.E. Kaipapp, som vitenskapelig underbygget og med hell brukte 5-jod-2-deoksyuridin (IDU) i klinikken for å behandle pasienter med herpetisk keratitt.

IDU – 5-jod-2-deoksyuridin (kerecid, idukollal, stoksil, dendryl, gerplex, often-IDU) – er svært effektivt i behandlingen av overfladisk GC, men det er ineffektivt ved dype former for herpetisk keratitt og isolert iridosyklitt. Screening av forbindelser i denne gruppen som fulgte oppdagelsen av IDU, gjorde det mulig å lage en rekke nå allment kjente legemidler, som acyklovir, TFT (triflurotimidin), vidarabin, ganciklovir, valacyklovir (valtrex), famciklovir, foskarnet, brivudin og sorivudin.

Trifluorotymidin (TFT, viroptisk, trigerpin) har lignende struktur og virkningsmekanisme (analog av tymidin) som IDU, men er i motsetning til det mindre giftig og mer løselig. TFT brukes som drypping av en 1 % løsning i konjunktivalsekken hver 2. time (opptil 8–10 ganger daglig), og 2 % salve påføres (5–6 ganger daglig). TFT er mer effektivt enn IDU i overfladiske former, samt for å forhindre komplikasjoner forårsaket av bruk av kortikosteroider.

Adenin-arabinosid-9-ß-D-arabinofuranosal-adenin (vidarabin, Ara-A) brukes mot herpetisk keratitt i form av en 3 % salve 5 ganger daglig. Den terapeutiske effekten er lik eller litt høyere, og toksisiteten er lavere enn for injeksjonsvæsker. Vidarabin er effektivt mot injeksjonsvæskeresistente stammer av HSV.

Legemidlene med antiviral aktivitet, tebrofen, florenal og riodoxol, syntetisert tidlig på 1970-tallet, brukes primært mot overfladiske former for GC i form av salver og dråper.

De viktigste fremskrittene i behandlingen av oftalmisk herpes ble skissert etter at acyklovir – et svært aktivt legemiddel med en unik selektiv virkningsmekanisme på HSV – dukket opp i arsenalet av antivirale midler. I løpet av de siste ti årene har acyklovir blitt ansett som et standard antiherpetisk legemiddel. Det finnes tre doseringsformer for acyklovir: 3 % parafinbasert salve (Zovirax, Virolex); 200 mg tabletter; frysetørket natriumsalt av acyklovir for intravenøs administrering i hetteglass på 250 mg. Salven foreskrives vanligvis 5 ganger daglig med 4 timers intervaller. Vanlig dose for oral bruk er 5 tabletter per dag i 5–10 dager. Andre generasjons acyklovirer – Valtrex og Famciclovir – kjennetegnes av høy biotilgjengelighet (70–80 %) når de tas oralt, noe som gjør det mulig å redusere administrasjonsfrekvensen fra 5 til 1–2 ganger daglig.

Legemidlene i den nye behandlingsretningen er interferoner (humane leukocytter og rekombinante) og deres indusere. Innen oftalmologi brukes leukocyttinterferon (a) med en aktivitet på 200 U/ml og interlock, hvorav én ampulle inneholder 10 000 IE interferon i 0,1 ml fosfatbuffer. Begge legemidlene er kun godkjent for bruk i form av instillasjoner. Reaferon (rekombinant α2-interferon) brukes lokalt i form av øyedråper og periokulære injeksjoner for overfladisk og dyp keratitt.

Poludan (høymolekylær induktor av interferonogenese) brukes i form av instillasjoner, periokulære injeksjoner; det er også mulig å introdusere det ved lokal elektroforese og fonoforese, samt direkte inn i øyets fremre kammer. Poludan stimulerer dannelsen av α-IFN, i mindre grad α- og y-interferoner. Det brede antivirale virkningsspekteret til Poludan (herpesvirus, adenovirus, etc.) skyldes også dets immunmodulerende aktivitet. I tillegg til interferondannelse fører introduksjon av Poludan til en betydelig økning i aktiviteten til naturlige mordere, hvis nivå initialt reduseres hos pasienter med oftalmisk herpes. Ved hyppig gjentatt administrering av legemidlet er nivået av interferondannelse i blodserumet opptil 110 U/ml. Det er rapporter om fremstilling av stikkpiller med Poludan for behandling av pasienter med genital og oftalmisk herpes. Den interferonogene effekten av Poludan forsterkes i stikkpiller ved tilsetning av hyaluronsyre og antioksidanter.

Ved behandling av pasienter med dendrittisk keratitt har Poludan og Acyclovir (3% salve) like stort potensial. Tidlig administrering av legemidlet i form av subkonjunktivale injeksjoner i kombinasjon med instillasjoner (4 ganger daglig) fører til helbredelse av 60% av pasientene med de mest alvorlige dype formene for herpetiske hornhinneskader. Blant andre interferonogener er det mest brukte lipopolysakkaridet av bakteriell opprinnelse - pyrogenal. Litteraturen presenterer data om den høye effektiviteten til para-aminobenzosyre (PABA) - aktipol hos pasienter med ulike former for oftalmisk herpes med periokulær administrering og instillasjoner.

Cycloferon, en lavmolekylær interferonogenese-induserende legemiddel, er mye foreskrevet i behandlingen av herpesinfeksjon generelt, og er ikke mindre effektiv enn Poludan. Den brukes med hell mot oftalmisk herpes i henhold til følgende skjema: 250 mg én gang daglig annenhver dag i 7-10 dager. Cycloferon normaliserer serumnivåene av interferon i tårevæsken og blodserumet. I en annen studie ble 18 pasienter med oftalmisk herpes observert av en øyelege, som fikk kompleks behandling med cycloferon, og 25 pasienter fikk tradisjonell (BT) behandling. Resultatene av behandling av pasienter med oftalmisk herpes med Poludan presenteres til sammenligning. Cycloferon ble brukt i henhold til forfatterens skjema: legemidlet ble administrert med 250 mg én gang daglig, annenhver dag, intravenøst, i 7-10 dager, avhengig av alvorlighetsgraden av den inflammatoriske prosessen. Dosen var fra 1250 til 2500 mg. Introduksjonen av CF ble også utført ved elektroforese endonasalt fra den positive polen, annenhver dag i 10 dager.

Behandling av okulær herpes med cystisk fibrose hadde en positiv effekt hos 94,4 % av pasientene. Synsskarpheten økte i gruppen pasienter som fikk cystisk fibrose i 91,6 % av tilfellene, og i kontrollgruppen av pasienter - hos 3 personer (12 %). Dermed er cystisk fibrose ganske effektiv ved herpetiske øyelesjoner (67,0–94,4 % - overfladiske former og stromale lesjoner i hornhinnen).

Thymalin, et komplekst polypeptid isolert fra kalvethymus, har vist seg godt i behandlingen av trege former for oftalmisk herpes. Det har interferonogene egenskaper og øker interferontiteren i tårevæsken til 20–40 U/ml, administrert periokulært.

I dag har det totale antallet immunkorrigerende midler som brukes i den komplekse behandlingen av oftalmisk herpes oversteget to dusin. Levamisol ble erstattet av det kraftige taktivin i injeksjoner, senere av affinoleukin i injeksjoner og tabletter av amixin og likopid. Amixin (en lavmolekylær induser av interferonogenese) reduserer behandlingstiden, akselererer hornhinnetilheling og har en antiviral effekt. Amixin foreskrives i henhold til følgende skjema: de to første dagene, 250 mg (2 tabletter), deretter 1 tablett annenhver dag.

En av de svært lovende retningene er metoden for lokal auto-ekspress cytokinterapi (LAECT), foreslått av A.A. Kasparov.

Litteraturen diskuterer fortsatt viktigheten av penetrerende keratoplastikk i behandlingen av tilbakevendende oftalmisk herpes. På den ene siden gir keratoplastikk en viss anti-tilbakefallseffekt på grunn av eliminering av det aktive virale betennelsesfokuset i hornhinnen, men beskytter ikke pasienten fullstendig mot påfølgende tilbakefall. På den annen side er langvarig bruk av immunsuppressive midler som cyklofosfamid og deksametason i den postoperative perioden nødvendig for å forhindre transplantatavstøtning, noe som kan provosere frem utviklingen av et tilbakefall av GC.

Forebygging av oftalmoherpes

Et viktig aspekt ved behandlingen av pasienter med oftalmisk herpes er forebygging av tilbakefall. Ifølge diverse forfattere har ingen av de nåværende metodene for behandling av den akutte perioden med oftalmisk herpes (medisinske og mikrokirurgiske) en signifikant effekt på hyppigheten av tilbakefall. AK Shubladze, TM Mayevskaya skapte i 1966 en antiherpetisk vaksine (PHV) basert på de vanligste immunogene stammene av HSV isolert i vårt land. For første gang for å forebygge tilbakefall av oftalmisk herpes ble den antiherpetiske vaksinen brukt med suksess i 1972 av AA Kasparov, TM Mayevskaya hos pasienter med hyppig tilbakevendende oftalmisk herpes i den "kalde perioden".

For å øke effektiviteten av antiherpetisk vaksinasjon er det mulig å bruke PGV i kombinasjon med interferonogener (Poludan, Cycloferon, Pyrogenal, Actipol, Amiksin). Poludan og Actipol brukes i instillasjoner i 4-7 dager, 2-3 ganger daglig. Det anbefales å starte Amiksin samtidig med PGV (1 tablett én gang i uken) og fortsette etter avsluttet vaksinasjonskur som monoterapi.