Nyreerstattende behandling

Nyreerstatningsterapi reduserer uremisk forgiftning og opprettholder det "indre miljøet" i en tilstand så nær fysiologisk som mulig, uten å påvirke funksjonene til pasientens vitale organer og systemer negativt.

Alvorlig akutt nyresvikt bidrar til økt dødelighet og er assosiert med en generell økning i denne indikatoren til 50–100 %. Nyredysfunksjon utvikler seg oftest som en konsekvens av en annen eksisterende patologi (for eksempel lav hjerteminuttvolum, infeksiøse og septiske komplikasjoner), som er dødsårsaken til pasientene. Ekstrakorporale terapimetoder bør vurderes som en mellombehandling, slik at pasienten kan overleve perioden inntil gjenoppretting av nyrefunksjonen. Ved akutt nyredysfunksjon eller multippel organsviktsyndrom bør man ikke tillate at alvorlig uremi, hyperkalemi eller alvorlig metabolsk acidose utvikler seg, siden hver av disse komplikasjonene kan påvirke det endelige resultatet av behandlingen betydelig, noe som nødvendiggjør bruk av nyreerstatningsterapimetoder i tidligere stadier.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Indikasjoner for nyreerstatningsterapi

Med den tilsynelatende identiske indikasjonene for nyreerstatningsterapi hos pasienter med kronisk nyresvikt i terminalt stadium og hos pasienter med akutt nyresvikt, er det viktig å inkludere ekstrakorporale avgiftningsmetoder i kompleks intensivbehandling så tidlig som mulig. På intensivavdelinger brukes ekstrakorporale blodrensingsmetoder i større grad for å opprettholde funksjonen til nyrene og andre vitale organer (hjerte, lunger, sentralnervesystem) enn for å erstatte dem. Det er nødvendig å gi optimal behandling ved hjelp av nyreerstatningsterapi uten å påvirke funksjonene til pasientens organer og systemer negativt, uten å forstyrre tilstrekkelig gjenoppretting av nyrefunksjonen.

Indikasjoner for nyreerstatningsterapi:

• Ikke-obstruktiv oliguri (diurese <200 ml/12 t).
• Anuri/alvorlig oliguri (diurese <50 ml/12 timer).
• Hyperkalemi (K+>6,5 mmol/l) eller rask økning i plasma K+-nivåer.
• Alvorlig dysnatremi (115
• Alvorlig acidemi (pH < 7,1).
• Azotemi (urea >30 mmol/l).
• Klinisk signifikant hevelse i organer og vev (spesielt lungeødem).
• Hypertermi (t>39,5 °C).
• Komplikasjoner av uremi (encefalopati, perikarditt, nevro- og myopati).
• Overdose av narkotika.

"Ekstrarenale" indikasjoner (sepsis, hjertesvikt, etc.). Det finnes for tiden ingen spesifikke kriterier for nyreerstatningsterapi hos kritisk syke pasienter. Spørsmålet om indikasjoner for bruk av avgiftningsmetoder hos pasienter på intensivavdelingen bør behandles helhetlig, med en vurdering av homeostasetilstanden og funksjonene til vitale organer som helhet. Hos pasienter med akutt nyresvikt er det å foretrekke å forebygge fysiologiske forstyrrelser i organer og systemer enn å deretter gjenopprette funksjonene deres. Moderne avgiftningsmetoder muliggjør sikker og effektiv blodrensing hos kritisk syke pasienter og gir muligheten til å ha en differensiert tilnærming til valg av nyreerstatningsterapi for å forbedre kvaliteten og optimalisere resultatene av pasientbehandlingen.

Metoder for nyreerstatningsterapi

Nyreerstatningsterapi har følgende typer: hemodialyse, peritonealdialyse, kontinuerlig hemofiltrering eller hemodiafiltrering, "hybrid"-metoder for nyrefunksjonserstatning. Effektiviteten til disse metodene avhenger av clearance av stoffer med forskjellige molekylvekter, membranegenskaper, blodstrømningshastighet, dialysat og ultrafiltrering.

Det er kjent at alle stoffer kan deles inn i fire store grupper avhengig av størrelsen på molekylvekten deres:

• lavmolekylære stoffer, med en masse som ikke overstiger 500–1500 D, disse inkluderer vann, ammoniakk, K–Na+, kreatinin, urea;
• middels molekylvekt - med en masse på opptil 15 000 D: betennelsesmediatorer, cytokiner, oligopeptider, hormoner, fibrin-nedbrytningsprodukter;
• stoffer med en relativt stor molekylvekt - opptil 50 000 D: myoglobin, beta2-mikroglobuliner, nedbrytningsprodukter fra blodkoagulasjonssystemet, lipoproteiner;
• stormolekylære stoffer med en masse på over 50 000 D: hemoglobin, albuminer, immunkomplekser, etc.

Hemodialyse bruker en diffusjonsmekanisme for masseoverføring, der den osmotiske trykkgradienten på begge sider av den semipermeable membranen er av primær betydning. Diffusjonsmekanismen for transport er best egnet for filtrering av lavmolekylære stoffer oppløst i store mengder i plasma, og den er mindre effektiv ved økning i molekylvekt og reduksjon i konsentrasjonen av de fjernede stoffene. Effektiviteten av peritonealdialyse er basert på transport av vann og stoffer oppløst i det gjennom peritoneum, på grunn av diffusjon og ultrafiltrering, på grunn av gradienter av osmotisk og hydrostatisk trykk.

Hemofiltrering og plasmautveksling er basert på prinsippene ultrafiltrering (gjennom en svært permeabel membran) og konveksjon, der transport av stoffer utføres på grunn av den hydrostatiske trykkgradienten. Hemofiltrering er primært en konvektiv teknikk, der ultrafiltratet enten delvis eller fullstendig erstattes av sterile løsninger som introduseres enten før filteret (predilusjon) eller etter filteret (postdilusjon). Det viktigste positive aspektet ved hemofiltrering er evnen til å fjerne de såkalte mediummolekylene som er involvert i patogenesen av sepsis og multippel organsvikt. Disse molekylene har en ganske høy molekylvekt og er tilstede i plasma i lave konsentrasjoner, og kan derfor, på grunn av den lave osmotiske gradienten, ikke fjernes ved hjelp av diffusjonsmekanismen for masseoverføring. I tilfeller der mer effektiv og rask fjerning av lavmolekylære stoffer er nødvendig hos pasienter med hyperkatabolisme, noe som ofte observeres på intensivavdelinger, brukes prinsippet om å kombinere konveksjon og diffusjon, for eksempel under hemodiafiltrering. Denne metoden er en kombinasjon av hemofiltrering og hemodialyse, den bruker en motstrøm av dialysat til blodstrømmen i hemofiltrasjonskretsen. Og til slutt bruker hemoperfusjon prinsippet om konsentrasjon av stoffer på overflaten av sorbenten.

Hvilken metode for blodrensing og nyreerstatningsterapi er mest å foretrekke: intra- eller ekstrakorporeal? Kontinuerlig eller intermitterende? Diffusjon eller konveksjon? Det er ekstremt vanskelig å svare entydig på disse spørsmålene, siden effektiviteten av enhver terapi avhenger av en rekke komponenter, først og fremst av pasientenes kliniske tilstand, deres alder og kroppsvekt, teknisk støtte og utstyr for nyreerstatningsterapi i klinikken, samt klinikerens (nefrolog eller gjenopplivningsterapeut) erfaring og spesialisering og mye mer.

Kontinuerlig nyreerstatningsterapi gis vanligvis døgnet rundt. Dette avgjør mulige bivirkninger.

• Risikoen for blødning øker ved konstant bruk av systemisk antikoagulasjon. Hos pasienter med svekket blodkoagulasjonssystem, spesielt i den postoperative perioden, kan denne komplikasjonen være dødelig.
• Konsentrasjonen av inotrope legemidler, antibiotika og andre dyre medisiner reduseres ved konstant ultrafiltrering eller adsorpsjon på filtermembranen.
• Utilstrekkelig korreksjon av uremi, spesielt hos pasienter med hyperkatabolisme.
• 24-timers nyreerstatningsterapi kompliserer diagnostiske og terapeutiske prosedyrer, øker behovet for beroligende midler og begrenser pasientens mobilitet.
• Høye kostnader og arbeidsintensitet ved behandling, spesielt i tilfeller av alvorlig sepsis og multippel organsviktsyndrom, ved utførelse av prosedyrer med høyt volum (ultrafiltrering > 6 l/t).

Hybridteknologier for nyreerstatningsterapi

"Hybrid"-teknologier – langsom, laveffektiv daglig dialyse (SLEDD – Sustained low-efficiency daily diafiltration), som forhindrer den negative effekten av intermitterende behandling på hemodynamikken ved å fjerne væske og stoffer som er oppløst i den over en lengre periode på over 4 timer. Dette gjør det mulig å unngå raske svingninger i konsentrasjonen av oppløste stoffer og en reduksjon i intravaskulært volum. Metoden gjør det mulig å øke dialysedosen hos pasienter med multiorgandysfunksjon og høye nivåer av katabolisme. En økning i dosen, og dermed effektiviteten av intermitterende nyreerstatningsterapi, er mulig ved å forlenge prosedyretiden til mer enn 3–4 timer, samt øke diffusjonskomponenten i behandlingen.

Dermed tillater «hybrid»-teknologier:

• tilpasse behandlingen til pasientens tilstand, og kombinere de terapeutiske målene med kontinuerlig nyreerstatningsterapi og intermitterende hemodialyse;
• sikre en lav ultrafiltreringshastighet og oppnå stabilitet av hemodynamiske parametere;
• å utføre laveffektiv fjerning av oppløste stoffer og redusere risikoen for å utvikle ubalansesyndrom og progresjon av hjerneødemfenomener;
• øke varigheten av den daglige prosedyren for å øke dosen og effektiviteten av dialyse;
• utføre diagnostiske og terapeutiske prosedyrer;
• redusere den daglige dosen av systemisk antikoagulasjon og redusere den totale kostnaden for nyreerstatningsterapi.

For å utføre «hybrid»-metoder brukes standard dialysemaskiner (med et obligatorisk vannrensesystem) som bruker lave blodstrømningshastigheter (100–200 ml/min) og dialysatstrøm (12–18 l/t).

Behandlingen bør være daglig og langvarig (mer enn 6–8 timer), med mulighet for online tilberedning av erstatningsløsning og dialysat. Avhengig av nødvendig type ekstrakorporal prosedyre (hemodialyse, hemofiltrasjon eller hemodiafiltrasjon), bør biokompatible, syntetiske, svært permeable membraner brukes til SIEDD-behandling. Med tanke på forstyrrelser i blodkoagulasjonssystemet i den postoperative perioden, tillater bruk av "hybrid"-teknologier bruk av minimale doser antikoagulantia [2–4 U/kg xt) heparin] eller utførelse av prosedyrer uten systemisk antikoagulasjon. Bruk av SLEDD-behandling om natten tillater utførelse av ulike diagnostiske studier og terapeutiske manipulasjoner i løpet av dagen. I tillegg tillater nattlig SLEDD-behandling hemodialyse på samme enhet for andre pasienter i løpet av dagen.