Nevrofibromatose og øyeskader

Nevrofibromatose er delt inn i to autosomalt dominante former, karakterisert ved ulike kliniske forløp:

1. nevrofibromatose type I (NF1) - Recklinghausen syndrom;
2. nevrofibromatose type II - bilateral akustisk nevrofibromatose.

Ytterligere former for nevrofibromatose er beskrevet, inkludert segmental nevrofibromatose, kutan blandet nevrofibromatose type III, en variant av nevrofibromatose type IV og sen debuterende nevrofibromatose type VII. Det er uklart om alle disse formene er separate sykdommer.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Forekomst av nevrofibromatose type I

Det er fastslått at prevalensen av nevrofibromatose tilsvarer 1:3000–1:5000, og dermed er denne sykdommen en av de vanligste autosomalt dominante lidelsene. Penetransen er nesten fullstendig, og som et resultat av det høye nivået av spontane mutasjoner hos 50 % av pasienter med nevrofibromatose, bestemmes nye mutasjoner. Det berørte genet er lokalisert på den proksimale lange armen av kromosom 17 (17qll.2).

Symptomer på nevrofibromatose type I

• Pigmenterte flekker på kroppen i fargen av kaffe med melk. Disse endringene er imidlertid ikke et patognomonisk tegn på nevrofibromatose og kan forekomme hos friske mennesker.
• Små flekker er hovedsakelig lokalisert i hudfoldene - i armhulene, i lysken og under brystene hos kvinner.

Perifere nevrofibromer

Nesten alle pasienter med nevrofibromatose type I utvikler perifere nevrofibromer i huden innen 16-årsalderen, og i sjeldnere tilfeller nevrofibromer i subkutant vev, følbare langs forløpet av de perifere nervene.

Plexiforme nevrofibromer

Særegne neoplasmer med myk konsistens. Patognomoniske symptomer på nevrofibromatose type I. Karakteristiske tegn er hypertrofi av omkringliggende vev, lokal vevsproliferasjon og hypertrikose i det berørte området. Når prosessen er lokalisert i orbita, er betydelig synstap mulig på grunn av direkte kompresjon av synsnerven eller amblyopi som utvikler seg på grunn av ptose og/eller strabismus forårsaket av svulsten.

Redusert læringsevne

Selv om intellektuell funksjonshemming er sjelden ved nevrofibromatose type I, kan mild synshemming forekomme.

Oftalmologiske manifestasjoner

En øyelegeundersøkelse av en pasient med mistanke om nevrofibromatose er viktig ikke bare for å bekrefte diagnosen, men også for å identifisere komplikasjoner i synsorganet og, om mulig, foreskrive behandling tidlig. Patologiske forandringer i synsorganet kan være lokalisert i orbita og inkluderer:

1. gliom i synsnerven;
2. meningeal meningiom i synsnerven;
3. orbitalt nevrofibrom;
4. defekter i orbitale bein.

Eksoftalmos kan være assosiert med en endring i øyeeplets posisjon, deretter ledsaget av strabismus og amblyopi. Orbitale svulster forårsaker ofte endringer i synsnerven, manifestert ved opphopning av papillen, atrofi og, sjeldnere, hypoplasi av synsnerven. Ytterligere endringer inkluderer:

1. optociliære shunter (spesielt ved meningiom i synsnerven);
2. folding av koroidal membran;
3. amaurose bestemt av blikkretningen.

Nevrologiske studier er indisert for å differensiere ulike årsaker til eksoftalmos ved nevrofibromatose type I.

Øyelokk

1. De vanligste øyelokksskadene er plexiform nevrofibrom, som har en karakteristisk S-formet deformitet av den øvre øyelokkskanten. Strabismus og/eller ptose som følge av disse endringene kan føre til amblyopi.
2. Medfødt ptose forekommer selv i fravær av en orbital svulst.

Iris

Lisch-knuter (melanocytiske hamartomer i iris) er patognomoniske for nevrofibromatose type I. De er sjeldne ved nevrofibromatose type II. Forekomsten av dem ved nevrofibromatose type I øker med alderen. Lisch-knuter er ikke vanlige i tidlig barndom, men innen 20-årsalderen finnes de hos nesten 100 % av pasientene.

Synsnerven

Synsnervens involvering i den patologiske prosessen manifesteres av synsnervegliomer (astrogliomer). 70 % av alle synsnervegliomer forekommer hos pasienter med nevrofibromatose type I. Den sanne hyppigheten av deres prevalens ved nevrofibromatose type I er vanskelig å fastslå på grunn av fravær av symptomer og dermed det subkliniske forløpet. Omtrent 15 % av pasienter med nevrofibromatose type I og normal synsskarphet får synsnervegliomer radiografisk påvist. Disse neoplasmene er delt inn i to kategorier.

Anterior (orbitale gliomer)

Disse gliomene viser seg med eksoftalmus, synstap og av og til en endring i øyeeplets posisjon. Synsnervens involvering i prosessen uttrykkes i atrofi, dysplasi, direkte tumorskade og kongestiv papilla. Noen ganger dannes optociliære vaskulære shunter på siden av tumoren. Som et resultat av disse endringene oppstår ofte strabismus.

Posterior (kiasmale gliomer)

Symptomer på disse gliomene inkluderer hydrocephalus, endokrin patologi og nedsatt syn kombinert med nystagmus. Nystagmus kan være vertikal, roterende eller asymmetrisk (sjelden etterligner nutans spasmer). Dissosiert vertikal nystagmus forekommer ofte.

Konjunktiva

Konjunktivale nevrofibromer er sjeldne og er vanligvis lokalisert i den limbale sonen.

Hornhinne

Ved nevrofibromatose type I observeres fortykkelse av hornhinnenervene, men dette symptomet er ikke patognomonisk. Mye oftere forekommer denne lidelsen ved multippelt endokrin neoplasisyndrom.

Uvealtrakt

Pigmenterte koroidale hamartomer forekommer hos 35 % av pasientene. Diffuse nevrofibromer forårsaker fortykkelse av hele uvealtrakten, noe som fører til glaukom.

Netthinne

Ved nevrofibromatose type I er netthinnen sjelden involvert i den patologiske prosessen. Det finnes isolerte rapporter om tilfeller av astrocytiske hamartomer i netthinnen og dens pigmentepitel.

Forske

1. Computertomografi (CT) eller magnetisk resonansavbildning (MR) av hjernen og orbita kan oppdage beinpatologi, meningiomer og gliomer i synsnerven.
2. Visuelt fremkalte potensialer (VEP) hjelper med å vurdere tilstanden til chiasmen, samt å overvåke dynamikken til chiasmale gliomer.

Symptomer på nevrofibromatose type II

• Kaffe-med-melk-fargede flekker på kroppen forekommer hos omtrent 60 % av pasientene.
• Nevrofibromer i huden observeres i omtrent 30 % av tilfellene. Plexiforme fibromer er sjeldne.

Manifestasjoner fra sentralnervesystemet

Kjennetegnet på nevrofibromatose er bilaterale akustiske nevromer. Andre hjernenerver kan også bli involvert etter hvert som svulsten vokser, spesielt V-, VI- og VII-parene. Gliomer, meningiomer og schwannomer er vanlige.

Manifestasjoner fra synsorganet

• Lisch-knuter, hvis de oppstår, er sjeldne.
• Posterior subkapsulær katarakt forekommer ofte, men har liten effekt på synsskarpheten.
• Kombinerte hamartomer i pigmentepitelet og netthinnen.
• Epiretinale membraner med mild synshemming.

I de fleste tilfeller av okulære manifestasjoner av nevrofibromatose type II er behandling ikke nødvendig. Behovet for behandling oppstår når et bilateralt meningiom i det VIII. paret av kraniale nerver oppstår, spesielt hvis svulsten er liten.

Nevrofibromatose type I

Nevrofibromatose type II (bilateral akustisk)

Denne sykdomsformen er mindre vanlig enn nevrofibromatose type I. Genet som er ansvarlig for lidelsen ligger nær midten av den lange armen til kromosom 22 (22qll.l-ql3.1).

Diagnostiske kriterier for nevrofibromatose type I

Følgende trekk er definert som kriterier for å stille diagnosen nevrofibromatose type I. Minst to av disse trekkene må være tilstede for å stille diagnosen.

1. Fem eller flere café-au-lait pigmenterte makuler, større enn 5 mm i diameter, hos et prepubertalt barn og seks eller flere café-au-lait pigmenterte makuler, større enn 15 mm i diameter, hos en postpubertal pasient.
2. To eller flere nevrofibromer av en hvilken som helst type eller ett plexiformt nevrofibrom.
3. Flekker i armhulen eller lysken.
4. Gliom i synsnerven.
5. To eller flere Lisch-knuter.
6. Karakteristiske beindefekter (pseudoartrose i tibia eller dysplasi av sphenoidbenets vinge).
7. Nære slektninger med nevrofibromatose type I.

[ 4 ]

Behandling av nevrofibromatose type I

Taktikken for behandling av pasienter med nevrofibromatose type I er fortsatt kontroversiell den dag i dag. Behandlingen er vanligvis kompleks. En integrert del av det totale settet med avtaler er genetisk veiledning av alle familiemedlemmer til pasienten. Behandling av komplikasjoner av nevrofibromatose fra synsorganet er kompleks og inkluderer:

Pleksiform nevrom

Kjemoterapi og strålebehandling er ineffektive. Kirurgisk fjerning er teknisk vanskelig og har høy komplikasjonsrate. Ved mistanke om amblyopi anbefales okklusjon.

Gliomer i synsnerven og chiasmen

Behandlingsproblemer er fortsatt relevante den dag i dag. Konservativ behandling er indisert for små svulster og bevarte synsfunksjoner. Hos eldre pasienter anbefales noen ganger strålebehandling (hos yngre barn kan strålebehandling kompliseres av psykisk utviklingshemming). Kirurgi på blinde øye er tilrådelig ved alvorlig eksoftalmus. Kirurgisk fjerning av chiasmale gliomer er teknisk umulig. I noen tilfeller fjernes bare tilhørende cyster. Kjemoterapi blir stadig mer populært i behandlingen av chiasmale gliomer når de kombineres med hypothalamisk dysfunksjon. Noen pasienter med chiasmale gliomer med økt intrakranielt trykk er indisert for bypass. Endokrinologisk undersøkelse av alle pasienter med chiasmale gliomer er tilrådelig.

Grønn stær

Krever vanligvis kirurgisk inngrep og har en ugunstig prognose.