Nefroblastom

Nephroblastoma er en medfødt malign malign svulst i nyrene.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Epidemiologi

Forekomst av nefroblastom. Sammenlignet med andre ondartede solide svulster i barndommen, relativt høyt - 7-8 tilfeller per 1 million barn under 14 år i året. Risikoen for kontraherende nefroblastom har 1 av 8000-10 000 barn. Svulsten oppdages hovedsakelig i alderen 1-6 år. Pasienter over 6 år utgjør ca. 15%.

I 5-10% av tilfellene diagnostiseres bilateralt nefroblastom. Nederlaget for den andre nyren er ikke et resultat av metastase, men manifestasjonen av en primær-multipel tumor. Bilaterale nefroblastomer manifesterer seg tidligere enn ensidig: Gjennomsnittsalderen for diagnosen er henholdsvis 15 måneder og 3 år.

[9], [10], [11], [12], [13]

Fører til nefroblastom

Nephroblastoma oppstår under embryogenese som et resultat av brudd på bokmerket og differensiering av nyrevevet. Opptil en tredjedel av pasientene med nefroblastom har også utviklingsdefekter forbundet med andre forstyrrelser av embryogenese, mens nefroblastom kan fungere som en integrert del av noen arvelige syndromer. Fremveksten av nefroblastom og utviklingsdefekter er forbundet med effekten under embryogenese av en faktor som føtalvevene reagerer på med forskjellige lidelser.

Nephroblastoma og arvelige syndromer

Medfødte misdannelser ble registrert i 12-15% av tilfellene av nefroblastom. Oftest avsløre abnormaliteter som aniridia, hemihypertrophy, Beckwith-Wiedemann syndrom, misdannelser i det urogenitale system (wagr-syndrom, Denys-Drash syndrom), misdannelser i muskel-skjelettsystemet, hamartomas (hemangiomer, multippel nevi, "kaffe flekk" i hud), etc.

Medfødt aniridi er registrert hos 1 av 70 pasienter med nefroblastom. I dette tilfellet utvikler en tredjedel av barna med spontan aniridia senere et nefroblastom. Med nephroblastom, katarakter, medfødt glaukom, mikrocefali, forsinket psykomotorisk utvikling, kan også craniofacial dysmorfisme oppdages. Anomalier av auriklene, vekstretardasjon, kryptorchid, hypospadier, hestesko nyre. Kromosomale abnormiteter i slike tilfeller manifesteres ved sletting i kort arm av kromosom 11 (Pr13) - WT-1-genet.

Medfødt hemihypertrophy oftest kombinert med nefroblastom, men kan også bli kombinert med svulster i adrenal cortex, leversvulster hamartomas, nevrofibromatose, Russell sølv syndrom (dvergvekst).

Beckwith-Wiedemann syndrom manifesterer føtalt hyperplastisk vistseromegaliey nyre, adrenal cortex, bukspyttkjertel, gonader, og lever, macroglossia, misdannelser fremre abdominalvegg (navlebrokk, umbilikalhernie, diastase recti) hemihypertrophy, mikrocefali, psykomotorisk retardasjon,  hypoglykemi, postnatal somatisk gigantism, misdannelser i øret. Dette syndromet kombineres ikke bare med nefroblastom, men også med andre embryonale tumorer: neuroblastoma, rhabdomyosarkom, hepatoblastoma, teratoblastomoy. Omtrent 20% av pasientene med Beckwith-Wiedemann syndrom utvikles bilateral nefroblastom med synkron eller metachronous tumorvekst. Locus av genet som er ansvarlig for Beckwith-Wiedemann syndrom, lokalisert på kromosom 11r5 (WT-2-genet).

Barn som er disponert for nefroblastom (medfødt aniridia, medfødt hemihypertrophy. Beckwtth-Wiedetnann syndrom), må underkastes et screening ultralyd hver 3. Måned før en alder av 6 år.

Anomalier av det urogenitale system (hestesko nyre, renal dysplasi, hypospadias, kryptorkisme, doble renal oppsamlingssystemet, cystisk nyresykdom) er også forbundet med mutasjoner på kromosom 11 og kan kombineres med nefroblastom.

Wagr-syndrom (nefroblastom, aniridia, urogenitale system misdannelser, psykomotorisk retardasjon) er forbundet med en delesjon av kromosom 11p13 (WT-1 genet). En funksjon av WAGR syndromet er utviklingen av nyresvikt.

Denys-Drash syndrom (nefroblastom, glomerulopati, misdannelser i urin-systemet) er også forbundet med en punktmutasjon i det 11p13 locus (WT-1 genet).

Malformasjoner i muskel-skjelettsystemet (klumpfødt, medfødt hip-dislokasjon, medfødt patologi av ribber, etc.) oppdages hos 3% av pasientene med nefroblastom.

Syndromer Ferlmann, Sotos, Stmpson-Golaby-Behemel - det såkalte syndrom av overdreven vekst, manifestert i hurtig prenatal og postnatal utvikling som macroglossia, nefromegalii, macrosomia. Under disse syndromer kan utvikle seg som nefroblastom og nefroblastomatoz - varighet av fosternyrevevet (blastema), som ofte har en bilateral karakter. Frekvens nefroblastomatoza ca 20-30 ganger nefroblastom frekvens. Nefroblastomatoz potensielt kan utvikle seg til nefroblastom, trenger en dynamisk ultralyd screening.

[14], [15], [16]

Symptomer nefroblastom

Nephroblastoma kan være skjult i lang tid. I måneder eller år er det ingen unormaliteter i utviklingen av barnet - i løpet av denne perioden vokser svulsten sakte. Så øker hastigheten til svulstprogresjon - fra dette øyeblikket begynner den raske veksten av nephroblastoma. Det ledende symptomet er tilstedeværelsen av en palpabel formasjon i bukhulen.

Barnets subjektive trivsel er som regel fortsatt tilfredsstillende. Siden før du kommer til en viss størrelse, gir nefroblastoma ikke ubehag, kanskje barnet ikke tar hensyn til svulsten eller gjemmer det fra foreldrene. Vanligvis foreldre selv som regel under badning og bytte av klær, oppdager asymmetrien av magen og den palpable svulsten i barnet. Men selv en stor svulst, til det forårsaker asymmetri og en økning i magen, kan gå ubemerket.

Den merkede forgiftningen er som regel kun observert i forsømte tilfeller. Ikke over 25% av pasientene observerer slike symptomer som makrogematuri forårsaket av subkapsulær ruptur av nefroblastomet, og hypertensjon forbundet med hyperenæmi.

Nephroblastoma er preget av hematogen og lymfatisk metastase. Mens lymfogen metastase er tidlig. Lymfeknuter er skadet i portene til nyrene, para-aorta noder og lymfeknuter av leverportene. Med nefroblastom kan du se en svulstrom i den dårligere vena cava.

Skjemaer

Histologisk struktur og histologisk klassifisering

Nephroblastoma stammer fra et primitivt metanephalisk blastema og er preget av histologisk heterogenitet. Omtrent 80% av alle tilfeller av nefroblastom utgjør den såkalte klassiske eller trefasede varianten av svulsten, bestående av celler av tre typer: epitel, blastema og stromal. Epithelialtypen er også overveiende, hovedsakelig blastemet og overveiende stromaholdig type av denne svulsten, mens innholdet av en av komponentene skal være minst 65%. Noen svulster kan være bifasisk og til og med monofasisk.

Histologisk staging for Smldr / Harms involverer tildeling av tre grader malignitet av nyretumorer hos barn assosiert med prognosen av sykdommen (Tabell 66-1).

[17], [18], [19], [20]

Klinisk opplæring

For tiden bruker SIOP (Europe) og NWTS (Nord-Amerika) grupper et enkelt system for å oppstille nephroblastoma.

• Jeg stadium - svulsten er lokalisert i nyrene, muligens fullstendig fjerning.
• II stadium - svulsten sprer seg utover nyrene, muligens fullstendig fjerning;
  • spiring av nyrenes kapsel med spredning til perikardial cellulose og / eller nyrene:
  • nederlag av regionale lymfeknuter (stadium IIN +);
  • nederlag av binyrene;
  • ureteral involvering.
• III stadium - svulsten sprer seg utover nyrene, muligens ufullstendig
  • fjerning:
  • i tilfelle av incisjons- eller aspirasjonsbiopsi;
  • pre- eller intraoperativ ruptur;
  • metastaser per peritoneum:
  • lesjon av intra-abdominale lymfeknuter, med unntak av regional (stadium III N +):
  • svulst effusjon i bukhulen;
  • ikke-radikal fjerning.
• Stage IV - Tilstedeværelsen av fjerne metastaser.
• V stadium - bilateralt nefroblastom.

[21]

Diagnostikk nefroblastom

Palpering av magen når det detekteres i tumordannelse bør utføres med forsiktighet, som et resultat av overdreven traumatisk ruptur kan forekomme med utvikling av neoplastiske pseudocapsule intraabdominal blødning og totale tumorceller poding bukhulen. Av denne grunn, må et barn bli møtt med nefroblastom beskyttende regime (fred, forebygging av fall og skader).

Den vanligste masken nefroblasgomy - rickets. Vanlige symptomer på rickets og nefroblastom er en økning i magen og utfoldelsen av thoraxens nedre åpning. Symptomer på svulsterforgiftning (plager, lunskap, dårlig appetitt, vekttap) kan også forveksles med tegn på rickets.

Som med alle andre ondartede svulster, nefroblastom diagnostikk bygger på morfologisk konklusjon. Imidlertid, med hensyn til nefroblastom tillate et unntak til reglene i biopsi før kjemoradioterapi. I løpet av en biopsi integritet oppstår brudd pseudocapsule, og innesluttet i en pseudocapsule tumor detritus med grøtaktig karakter spredt over hele magen, noe som øker forekomsten av tumorer, klinisk stadium av sykdommen endres (oversetter automatisk i trinn III), og forverrer prognose. Derfor, hos pasienter under 16 år diagnostisert med nefroblastom sett på en konservativ undersøkelse, unntatt aspirasjon og biopsi intsiznonnuyu. Dette lettes ved nærværet av diagnostiske tegn nefroblastom fjerne den minimere feil for å diagnostisere en ubetydelig minimum.

På samme tid, American NWTS protokollene for den innledende fjerning av nyretumorbiopsi eller henne, selv om det tvilsomt resectability. I samsvar med NWTS strategi, denne tilnærmingen unngår feil konservativ diagnose og for å gjennomføre en grundig revisjon av bukhulen, eliminere eller å finne de påvirkede metastatiske lymfeknuter og tumor overfor nyre (for NWTS data, 30% av den bilaterale nefroblastom tumor andre nyrer ikke kan visualiseres ved fremgangsmåter konservativ diagnose).

Diagnose av tumorens primære fokus er basert på søket etter typiske tegn på nefroblastom og utelukkelse av andre sykdommer. Sirkelen av differensialdiagnoser inkluderer misdannelser av nyrene, hydronephrosis, neurogene svulster og andre svulster i retroperitonealrommet, levertumorer.

Laboratorie- og instrumentforskning

Ultralyd i bukhulen. Når ultralyd oppdages, er den ujevne formasjonen som kommer fra nyren nært knyttet til resterne av den ødelagte nyren. En svulstrombe i den dårligere vena cava kan visualiseres. Med svulster som kommer fra andre organer, blir nyrene blandet, deformert. Når hydronephrosis med ultralyd avslørte utvidelse av nyrens samlingssystem, tynning av dens parenchyma.

Ekskretorisk urografi avslører en skygge av svulstdannelse, som skyver ut tarmsløyfer. I de påfølgende bildene oppdages enten en "stum" nyre eller en deformitet, en forskyvning av nyrens calyxale og bekkenet og en forsinkelse i evakueringen av kontrastmediet. I tilfelle av en svulst som ikke kommer fra nyrene, har ekskretorisk urografi en "stum" nyre

Ikke oppdage, kontrast av kontrast medium er ikke typisk, men vanligvis blanding av calyxal og bekkenet i nyre og ureter. Med hydronephrosis blir ekspansjonen av kopp-og-bekkenet og den "myntlignende" deformasjonen av koppene ofte notert, ofte kombinert med megaureter og vesicoureteral reflux.

Datamaskin- eller magnetisk resonansavbildning avslører nærværet av tumordannelse som stammer fra nyren, og gir ytterligere informasjon om forekomsten og assosiasjonen av svulsten med omgivende organer.

Angiografi utføres i tilfelle tvil i diagnosen. Angiogrammer avslører et patologisk nettverk av blodkar, avslører kilden til blodtilførsel - nyrearterien (med hovedtype blodtilførsel).

Angiografisk og med farge dupleks Doppler angioscanning, kan en svulstrombe visualiseres i den nedre vena cava.

Radioisotopstudier av nyrer - renosintigrafi - gjør det mulig å evaluere både total nyrefunksjon og separat funksjonene til hver av dem.

Spesielt viktig er differensialdiagnosen mellom nefroblastom og nevroblastom. Siden det kliniske og diagnostiske bildet for disse svulstene kan være svært likt i noen tilfeller. Derfor, i alle pasienter med primærdiagnose, undersøkes et myelogram for å utelukke metastaser av neuroblastom i beinmarg og undersøke også utskillelsen av katecholaminer i urinen.

Funn av mulig metastaser omfatter brystrøntgen (om nødvendig - hurtig røntgenberegnet tomografi (CT)], abdominal ultralyd og retroperitoneum tjener også til å evaluere eventuelle metastaser i lymfeknuter, lever og andre organer og vev, så vel som diagnostiske eksudat i bukhulen .

[22], [23], [24]

Obligatoriske og tilleggsstudier hos pasienter med mistanke om nefroblastom

Obligatoriske studier

• Full finansiell undersøkelse med vurdering av lokal status
• Klinisk blodprøve
• Klinisk analyse av urin
• Biokjemisk blodprøve (elektrolytter, totalt protein, leverforsøk, kreatinin, urea, latdehydrogenase, alkaliske fosfater, fosfor-kalsiummetabolisme) Koagulogram
• UEI i bukhulen og retroperitonealrommet
• RCC (MR) i bukhulen og retroperitonealrommet med intravenøs kontrast
• Radiografi av brysthulen i fem fremspring (rett, to sider, to skrå)
• Ben punktering fra to punkter
• Renosintigrafi undersøkelse av urin EKG-katekolaminer
• EkhoKG

Ytterligere diagnostiske tester

• Hvis det er en mistanke om metastase i lungene og prolaps av svulsten gjennom membranen - PKT i thoracic cavity
• Hvis det er mistanke om metastaser i hjernen, så vel som i tilfelle av en lymcellesarkom og en rhabdoid tumor av nyrene - EchoEG og PKT i hjernen
• Ultralyd farger dupleks venøs skanning av bukhulen og retroperitoneal plass
• angiografi
• Med vanskeligheten ved differensial diagnose med neurogene svulster - MIBG-scintigrafi.
• Med en klar celle sarkom av nyre-sklerografien av skjelettet

[25], [26]

Behandling nefroblastom

Nephroblastoma var den første solide maligne svulsten hos barn, hvis behandling i pediatrisk onkologi fikk oppmuntrende resultater. I dag brukes kompleks behandling av nefroblastom. Behandlingsplanen omfatter kjemoterapi, en radikal operasjon i volumet av tumornefrouretektomi og strålebehandling.

Svulsten blir fjernet fra medial laparotomi tilgang. Valget av annen tilgang er en grov feil, siden bare mid-laparotomi gir tilstrekkelige muligheter for å revidere bukhulen, tumor-neuroneuretektomi og fjerning av lymfeknuter som påvirkes av metastaser. Når en svulst av stor størrelse, som sprer seg i naboorganer (membran, lever), krever thoracofrenikoparotomi. Svulsten fjernes med en enkelt blokk. Vi må være spesielt oppmerksom på forebygging av intraoperativ ruptur av svulsten, tidlig ligering av nyrene. Bandasje (sying) og kryssing av urineren skal utføres etter at den er mobilisert så distalt som mulig. Det er nødvendig å revidere den kontralaterale nyre for å utelukke sin svulstlesjon. Hvis tegn på forstørrede lymfeknuter i retroperitonealområdet, para-aorta, mesenterisk, i portalen i leveren, iliac noder, bør de være biopsi.

Dagens tilnærminger til behandling av nefroblastom programvare i Europa og Nord-Amerika er like når det gjelder tumornefroureterektomii og adjuvant kjemoterapi og strålebehandling. Forskjellen mellom dem ligger i preoperativ (neoadjuvant) kjemoterapi (kombinasjon av grunnleggende cytotoksiske medikamenter tatt kombinasjon vinkristiia og dactinomycin. Preoperativ kjemoterapi er utført hos pasienter eldre enn måneder b).

I USA og Canada, behandling av nefroblastom er tradisjonelt initiert med kirurgi, uten preoperativ kjemoterapi. Et unntak er en uoppløselig svulst og en svulstrombom i den nedre vena cava. I slike tilfeller utføres snitt eller aspirasjon transkutan biopsi.

Behandling av stadium V nephroblastoma

Tradisjonelt, med bilateral nefroblastom, er indikasjonen for kirurgi muligheten for reseksjon av den minst berørte nyre. Kirurgisk behandling utføres i to trinn. I første omgang utføres reseksjon i det sunneste vevet av den minst berørte nyre med svulsten, og etter noen uker fjernes den nest, mest berørte nyren. Den nødvendige betingelsen for å utføre den andre fasen av kirurgisk behandling er bekreftelsen av tilstrekkelige funksjoner av den minst berørte nyre etter reseksjon.

Behandling av nefroblastom med fjerne metastaser

De vanligste er metastaser i lungene. Med resektabilitet etter kjemoradioterapi utføres sterno- eller thorakotomi ved fjerning av lungemetastaser. Ved radiologiske og RCT-tegn på fullstendig regresjon av lungemetastaser utføres en operasjon med en lungbiopsi på mistenkelige steder.

Prognose

Prognosen for nefroblastom avhenger av den histologiske varianten (tildel gunstige og ugunstige morfologiske former), alder (jo yngre barn, jo bedre prognosen) og sykdomsstadiet. Med gunstige histologiske varianter overlever 95% av pasientene på stadium I, ved II - opptil 90% ved III - opptil 60%. Ved IV - opptil 20%. Prognosen med ugunstige histologiske varianter er mye verre. Prognosen for stadium V avhenger av muligheten for reseksjon av en av de berørte nyrene.

[27]