Nefroblastom

Nefroblastom er en medfødt embryonal ondartet svulst i nyren.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Epidemiologi

Forekomsten av nefroblastom er relativt høy sammenlignet med andre ondartede solide svulster i barndommen – 7–8 tilfeller per 1 million barn under 14 år per år. Risikoen for å utvikle nefroblastom er 1 av 8 000–10 000 barn. Svulsten oppdages hovedsakelig i alderen 1–6 år. Pasienter over 6 år utgjør omtrent 15 %.

I 5–10 % av tilfellene diagnostiseres bilaterale nefroblastomer. Skaden på den andre nyren er ikke et resultat av metastase, men en manifestasjon av en primær multippel svulst. Bilaterale nefroblastomer manifesterer seg tidligere enn unilaterale: gjennomsnittsalderen for diagnose er henholdsvis 15 måneder og 3 år.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Fører til nefroblastomer

Nefroblastom oppstår under embryogenesen som følge av forstyrrelser i dannelsen og differensieringen av nyrevevet. Opptil en tredjedel av pasienter med nefroblastom har også utviklingsdefekter forbundet med andre embryogeneseforstyrrelser, og nefroblastom kan være en komponent i noen arvelige syndromer. Forekomsten av nefroblastom og utviklingsdefekter er assosiert med virkningen av én faktor under embryogenesen, som fostervevet reagerer på med ulike lidelser.

Nefroblastom og arvelige syndromer

Medfødte misdannelser er registrert i 12–15 % av tilfellene av nefroblastom. De hyppigst oppdagede anomaliene er aniridi, hemihypertrofi, Beckwith-Wiedemann syndrom, misdannelser i urogenitalsystemet (WAGR-syndrom, Denys-Drash syndrom), misdannelser i muskel- og skjelettsystemet, hamartomer (hemangiomer, multiple nevi, «kaffeflekker» på huden) osv.

Medfødt aniridi er registrert hos 1 av 70 pasienter med nefroblastom. Samtidig utvikler en tredjedel av barn med spontan aniridi nefroblastom. Ved nefroblastom kan også grå stær, medfødt glaukom, mikrocefali, forsinket psykomotorisk utvikling, kraniofacial dysmorfisme, anomalier i ørene, veksthemming, kryptorkisme, hypospadi og hestesko-nyre påvises. Kromosomavvik i slike tilfeller manifesterer seg ved en delesjon i den korte armen av kromosom 11 (Pr13) - WT-1-genet.

Medfødt hemihypertrofi er oftest assosiert med nefroblastom, men kan også være assosiert med binyrebarksvulster, leversvulster, hamartomer, nevrofibromatose og Russell Silver syndrom (dvergvekst).

Beckwith-Wiedemanns syndrom er karakterisert ved føtal hyperplastisk visceromegali i nyrer, binyrebark, bukspyttkjertel, gonader og lever, makroglossi, misdannelser i den fremre bukveggen (omfalocele, navlebrokk, diastase recti), hemihypertrofi, mikrocefali, forsinket psykomotorisk utvikling, hypoglykemi, postnatal somatisk gigantisme, misdannelser i øregangen. Dette syndromet er kombinert ikke bare med nefroblastom, men også med andre embryonale svulster: nevroblastom, rabdomyosarkom, hepatoblastom, teratoblastom. Hos 20 % av individer med Beckwith-Wiedemanns syndrom utvikles bilateralt nefroblastom med synkron eller metakron tumorvekst. Genlocuset som er ansvarlig for Beckwith-Wiedemanns syndrom er lokalisert på kromosom 11p5 (WT-2-genet).

Barn som er predisponert for nefroblastom (medfødt aniridi, medfødt hemihypertrofi, Beckwtth-Wiedetnann syndrom) bør gjennomgå screening-ultralyd hver tredje måned inntil de fyller 6 år.

Utviklingsanomalier i det urogenitale systemet (hesteskonyre, nyredysplasi, hypospadi, kryptorkisme, duplisering av nyreoppsamlingssystem, cystisk nyresykdom) er også assosiert med en mutasjon i kromosom 11 og kan kombineres med nefroblastom.

WAGR-syndrom (nefroblastom, aniridi, genitourinære misdannelser, psykomotorisk retardasjon) er assosiert med en delesjon av kromosom 11p13 (WT-1-genet). Det særegne ved WAGR-syndrom er utviklingen av nyresvikt.

Denys-Drash syndrom (nefroblastom, glomerulopati, genitourinære misdannelser) er også assosiert med en punktmutasjon i 11p13-locuset (WT-1-genet).

Utviklingsdefekter i muskel- og skjelettsystemet (klumpfot, medfødt hofteluksasjon, medfødt ribbeinspatologi, etc.) oppdages hos 3% av pasienter med nefroblastom.

Ferlmann-, Sotos-, Stimpson-Golaby-Behemel-syndromene – de såkalte syndromene med overdreven vekst, manifesterer seg ved akselerert prenatal og postnatal utvikling i form av makroglossi, nefromegali og makrosomi. Ved disse syndromene kan både nefroblastom og nefroblastomatose – persistens av embryonalt nyrevev (blastema), ofte med en bilateral karakter, utvikles. Hyppigheten av nefroblastom er omtrent 20–30 ganger høyere enn hyppigheten av nefroblastom. Nefroblastomatose kan potensielt utvikle seg til nefroblastom, dynamisk ultralydscreening er nødvendig.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Symptomer nefroblastomer

Nefroblastom kan være latent i lang tid. Ingen utviklingsavvik oppdages hos barnet i måneder eller år - i løpet av denne perioden vokser svulsten sakte. Deretter øker svulstprogresjonsraten - fra dette øyeblikket begynner den raske veksten av nefroblastom. I dette tilfellet er det ledende symptomet tilstedeværelsen av en følbar formasjon i bukhulen.

Som regel forblir barnets subjektive velvære tilfredsstillende. Siden nefroblastom ikke forårsaker ubehag før det når en viss størrelse, kan barnet ikke legge merke til svulsten eller skjule den for foreldrene. Vanligvis oppdager foreldrene selv, som regel, abdominal asymmetri og en følbar svulst hos barnet når de bader og skifter klær. Imidlertid kan selv en stor svulst, så lenge den ikke forårsaker asymmetri og forstørrelse av magen, forbli ubemerket.

Alvorlig forgiftning observeres vanligvis bare i avanserte tilfeller. Ikke mer enn 25 % av pasientene opplever symptomer som makrohematuri forårsaket av subkapsulær ruptur av nefroblastom og arteriell hypertensjon assosiert med hyperreninemi.

Nefroblastom er karakterisert ved hematogen og lymfogen metastase. Lymfogen metastase er tidlig. Lymfeknutene i nyrehilusen, paraaortaknutene og lymfeknutene i leverhilusen er påvirket. Ved nefroblastom kan en tumortrombe finnes i vena cava inferior.

Skjemaer

Histologisk struktur og histologisk klassifisering

Nefroblastom stammer fra primitivt metanephrisk blastema og er karakterisert av histologisk heterogenitet. Omtrent 80 % av alle tilfeller av nefroblastom er den såkalte klassiske eller trefasevarianten av svulsten, som består av tre typer celler: epitelial, blastemal og stromal. Det finnes også overveiende epiteliale, overveiende blastemale og overveiende stromale typer av denne svulsten, med innholdet av en av komponentene på minst 65 %. Noen svulster kan være bifasiske og til og med monofasiske.

Histologisk stadieinndeling i henhold til Smldr/Harms muliggjør identifisering av tre grader av malignitet av nyresvulster hos barn, assosiert med prognosen for sykdommen (tabell 66-1).

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Klinisk stadieinndeling

For tiden bruker SIOP-gruppene (Europa) og NWTS (Nord-Amerika) et enkelt stadiesystem for nefroblastom.

• Fase I - svulsten er lokalisert i nyren, fullstendig fjerning er mulig.
• Fase II - svulsten sprer seg utover nyren, fullstendig fjerning er mulig;
  • spiring av nyrekapselen med spredning inn i det perirenale vevet og/eller nyrehilum:
  • skade på regionale lymfeknuter (stadium IIN+);
  • ekstrarenale vaskulære lesjoner;
  • ureterlesjon.
• Stadium III - svulsten sprer seg utover nyren, muligens ufullstendig
  • fjerning:
  • ved insisjons- eller aspirasjonsbiopsi;
  • pre- eller intraoperativ ruptur;
  • peritoneale metastaser:
  • skade på intraabdominale lymfeknuter, med unntak av regionale (stadium III N+):
  • svulstutstrømning i bukhulen;
  • ikke-radikal fjerning.
• Stadium IV - tilstedeværelse av fjerne metastaser.
• Stadium V - bilateral nefroblastom.

[ 21 ]

Diagnostikk nefroblastomer

Palpasjon av magen ved påvisning av en tumorlignende formasjon bør utføres nøye, siden overdreven traume kan føre til ruptur av tumorens pseudokapsel med utvikling av intra-abdominal blødning og total såing av bukhulen med tumorceller. Av samme grunn må et barn med nefroblastom følge et beskyttende regime (hvile, forebygging av fall og blåmerker).

Den vanligste masken for nefroblastom er rakitt. Vanlige symptomer på rakitt og nefroblastom er forstørrelse av magen og utvidelse av den nedre bryståpningen. Symptomer på tumorforgiftning (blekhet, humørsvingninger, dårlig appetitt, vekttap) kan også forveksles med tegn på rakitt.

Som med alle andre ondartede svulster, er diagnosen av nefroblastom basert på den morfologiske konklusjonen. Når det gjelder nefroblastom, er det imidlertid tillatt med et unntak fra regelen om å utføre en biopsi før oppstart av kjemoradioterapi. Under biopsien brytes pseudokapselens integritet, og tumoravfallet som er innesluttet i pseudokapselen, som har en grøtete karakter, spres over hele bukhulen, noe som øker svulstens forekomst, endrer sykdommens kliniske stadium (overgår automatisk til stadium III) og forverrer sykdommens prognose. Derfor stilles diagnosen nefroblastom hos pasienter under 16 år under en konservativ undersøkelse, unntatt aspirasjon og insisjonsbiopsi. Dette forenkles av tilstedeværelsen av klare diagnostiske tegn på nefroblastom, noe som reduserer diagnostiske feil til et ubetydelig minimum.

Samtidig foreslår amerikanske NWTS-protokoller initial fjerning av nyren med svulsten eller dens biopsi, selv om svulstens resektabilitet er tvilsom. I samsvar med NWTS-strategien gjør denne tilnærmingen det mulig å unngå feilen ved konservativ diagnostikk og gjennomføre en grundig revisjon av bukorganene, ekskludere eller oppdage lymfeknuter som er påvirket av metastaser og en svulst i den motsatte nyren (ifølge NWTS kan svulsten i den andre nyren i 30 % av tilfellene av bilateral nefroblastom ikke visualiseres med konservative diagnostiske metoder).

Diagnose av primærtumorfokus er basert på søk etter typiske tegn på nefroblastom og utelukkelse av andre sykdommer. Differensialdiagnosene inkluderer nyremisdannelser, hydronefrose, nevrogene svulster og andre svulster i retroperitonealrommet, leversvulster.

Laboratorie- og instrumentstudier

Ultralyd av bukhulen. Ultralyd avslører en heterogen formasjon som kommer fra nyren, nært forbundet med restene av den ødelagte nyren. En tumortrombe i vena cava inferior kan visualiseres. I svulster som stammer fra andre organer, vil nyren være forskjøvet og deformert. Ved hydronefrose avslører ultralyd utvidelse av nyrenes samlesystem og tynning av parenkymet.

Ekskretorisk urografi viser på undersøkelsesbildet en skygge av en svulstformasjon som forskyver tarmslyngene. Etterfølgende bilder viser enten en «stille» nyre eller deformasjon, forskyvning av nyrebekkenet og bekkensystemet og forsinket evakuering av kontrastmiddelet. I tilfelle av en svulst som ikke stammer fra nyren, viser ekskretorisk urografi en «stille» nyre.

De oppdages ikke, forsinkelsen av kontrastmiddelet er ikke typisk, men blandingen av nyrebekken og urinleder er typisk. Ved hydronefrose er nyrebekken og urinledersystemet utvidet, og begeret er deformert på en myntformet måte, ofte kombinert med megaureter og vesikoureteral refluks.

Computertomografi eller magnetisk resonansavbildning avslører tilstedeværelsen av en svulst som stammer fra nyren og gir ytterligere informasjon om spredningen og forholdet mellom svulsten og omkringliggende organer.

Angiografi utføres når det er tvil om diagnosen. Angiogrammer avslører et patologisk nettverk av kar, identifiserer kilden til blodtilførsel - nyrearterien (med hovedtypen blodtilførsel).

Angiografisk og med fargedupleks-Doppler-angioskanning er det mulig å visualisere en tumortrombe i vena cava inferior.

Radioisotopundersøkelse av nyrene – renoscintigrafi – lar en evaluere både nyrenes generelle funksjon og funksjonene til hver av dem separat.

Av spesiell betydning er differensialdiagnosen mellom nefroblastom og nevroblastom, siden det kliniske og diagnostiske bildet av disse svulstene kan være svært likt i noen tilfeller. Derfor undersøkes et myelogram hos alle pasienter under den primære diagnosen for å utelukke metastaser av nevroblastom til benmargen, og utskillelsen av katekolaminer i urinen undersøkes også.

Diagnostisering av mulige metastaser inkluderer røntgen av brystet (om nødvendig - røntgencomputertomografi (CT)), ultralyd av bukhulen og retroperitonealrommet, som også tjener til å vurdere mulige metastaser i regionale lymfeknuter, lever, andre organer og vev, samt å diagnostisere effusjon i bukhulen.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Obligatoriske og tilleggsstudier hos pasienter med mistenkt nefroblastom

Obligatorisk forskning

• Fullstendig regnskapsrevisjon med vurdering av lokal status
• Klinisk blodprøve
• Klinisk urinanalyse
• Biokjemisk blodprøve (elektrolytter, totalprotein, leverfunksjonstester, kreatinin, urea, laktatdehydrogenase, alkalisk fosfat, fosfor-kalsiummetabolisme) Koagulogram
• UEI av bukorganer og retroperitonealrommet
• CT (MR) av bukorganene og retroperitonealrommet med intravenøs kontrastmiddel
• Røntgenbilde av brystorganene i fem projeksjoner (rette, to laterale, to skrå)
• Benmargspunksjon fra to punkter
• Nyrescintigrafi urin katekolaminstudie EKG
• EkkoCG

Ytterligere diagnostiske tester

• Ved mistanke om metastaser til lungene og prolaps av svulsten gjennom mellomgulvet – CT av brystorganene
• Ved mistanke om metastaser til hjernen, samt ved klarcellet sarkom og rhabdoid tumor i nyren - EkkoEG og CT av hjernen
• Ultralyd fargedupleks venoscanning av bukhulen og retroperitonealrommet
• Angiografi
• Ved vanskeligheter med differensialdiagnose med nevrogene svulster - MIBG-scintigrafi.
• Ved klarcellet sarkom i nyren – skjelettscingiografi

[ 25 ], [ 26 ]

Behandling nefroblastomer

Nefroblastom var den første solide ondartede svulsten hos barn, hvis behandling innen pediatrisk onkologi ga oppmuntrende resultater. For tiden brukes kompleks behandling av nefroblastom. Behandlingsplanen inkluderer cellegift, radikal kirurgi i form av nefroureterektomi og strålebehandling.

Svulsten fjernes med en midtlinjelaparotomimetode. Å velge en annen metode er en grov feil, siden kun midtlinjelaparotomi gir tilstrekkelige muligheter for revisjon av bukhulen, nefroureterektomi av svulsten og fjerning av lymfeknuter som er påvirket av metastaser. Ved en stor svulst som vokser inn i tilstøtende organer (diafragma, lever), er en thorakophrenikolaparotomi nødvendig. Svulsten fjernes som en enkelt blokk. Spesiell oppmerksomhet bør rettes mot å forhindre intraoperativ svulstruptur og rettidig ligering av nyrekarene. Ligering (suturering) og interseksjon av ureter bør utføres etter mobilisering så distalt som mulig. Det er nødvendig å revidere den kontralaterale nyren for å utelukke svulstlesjonen. Hvis det er tegn på forstørrede lymfeknuter i retroperitonealrommet, paraaorta, mesenterium, i porta hepatis, iliac noder, bør de biopsieres.

Moderne tilnærminger til programbehandling av nefroblastom i Europa og Nord-Amerika er like når det gjelder tumornefroureterektomi og adjuvant kjemoterapi og strålebehandling. Forskjellene mellom dem ligger i implementeringen av preoperativ (neoadjuvant) kjemoterapi (den grunnleggende kombinasjonen av cytostatiske legemidler er en kombinasjon av vinkristin og daktinomycin. Preoperativ kjemoterapi utføres hos pasienter over 6 måneder).

I USA og Canada starter behandlingen av nefroblastom tradisjonelt med kirurgi, uten preoperativ cellegiftbehandling. Unntakene er inoperable svulster og tumortromber i vena cava inferior. I disse tilfellene utføres transkutan biopsi ved insisjon eller aspirasjon.

Behandling av nefroblastom i stadium V

Tradisjonelt sett, ved bilateral nefroblastom, anses indikasjonen for kirurgi å være muligheten for reseksjon av den minst berørte nyren. Kirurgisk behandling utføres i to trinn. Først utføres reseksjonen i det friske vevet i den minst berørte nyren med svulsten, og etter noen uker fjernes den andre, mest berørte nyren. En nødvendig betingelse for å utføre det andre trinnet av kirurgisk behandling er bekreftelse av tilstrekkelige funksjoner i den minst berørte nyren etter reseksjonen.

Behandling av nefroblastom med fjernmetastaser

Oftest oppdages metastaser i lungene. Hvis de er resektable, utføres sterno- eller torakotomi etter kjemoradioterapi med fjerning av lungemetastaser. I dette tilfellet, ved radiologiske og CT-tegn på fullstendig regresjon av lungemetastaser, utføres en operasjon med lungebiopsi på mistenkelige steder.

Prognose

Prognosen for nefroblastom avhenger av den histologiske varianten (det finnes gunstige og ugunstige morfologiske former), alder (jo yngre barnet er, desto bedre prognose) og sykdomsstadium. Med gunstige histologiske varianter overlever opptil 95 % av pasientene i stadium I, opptil 90 % i stadium II, opptil 60 % i stadium III og opptil 20 % i stadium IV. Prognosen for ugunstige histologiske varianter er betydelig dårligere. Prognosen for stadium V avhenger av muligheten for reseksjon av en av de berørte nyrene.

[ 27 ]