Multippel sklerose - behandling og prognose

Multippel sklerose behandles med legemidler med antiinflammatoriske og immunsuppressive effekter. Målet med immunterapi ved multippel sklerose er å forbedre utfallet av eksaserbasjoner, redusere risikoen for tilbakevendende eksaserbasjoner og forhindre eller bremse sykdomsprogresjonen. Glukokortikoider og adrenokortikotrope hormonlegemidler har den lengste brukshistorien og er mest brukt i behandling av multippel sklerose. For tiden foretrekkes intravenøs administrering av høye doser metylprednisolon, som akselererer rekonvalesensen under en eksaserbasjon og forbedrer funksjonsstatus på kort sikt. Imidlertid forbedrer verken denne metoden eller langvarig oral bruk av glukokortikoider funksjonsstatus på lang sikt, selv om en svært liten andel av pasientene utvikler steroidavhengighet, og et forsøk på å seponere glukokortikoider resulterer i en forverring av multippel sklerose.

• Behandling av forverring av multippel sklerose
• Interferoner og multippel sklerose
• Symptomatisk behandling av multippel sklerose

Kurtzke utvidet funksjonshemmingsstatusskala (EDSS)

• 0 - normal nevrologisk status
• 1–2,5 – minimal defekt i ett eller flere funksjonelle systemer (f.eks. pyramideformet, hjernestamme-, sensorisk, cerebral/mental, cerebellar, tarm- og urinveis-, visuell, andre)
• 3–4,5 – moderat eller alvorlig svekkelse i ett eller flere funksjonssystemer, men i stand til å bevege seg uavhengig innenfor minst 300 m
• 5-5,5 - uttalt defekt i ett eller flere funksjonelle systemer; i stand til å bevege seg uten ekstra støtte innenfor minst 100 m.
• 6 - ensidig støtte er nødvendig (f.eks. krykke eller stokk for å gå minst 100 m)
• 6,5 - krever bilateral støtte (f.eks. rullator, to krykker eller to stokker for å gå minst 20 m)
• 7–7,5 – rullestolbruker
• 8–8,5 – sengeliggende
• 10 - død på grunn av multippel sklerose

I de senere år har nye immunmodulerende midler dukket opp for behandling av multippel sklerose. Ikke-selektive midler inkluderer det antivirale cytokinet INFb. For tiden er to INFb-legemidler godkjent for bruk ved multippel sklerose - INFb1b og INFb1a. En mer spesifikk tilnærming til behandling av multippel sklerose er basert på bruk av glatirameracetat.

Bestemmelse av effekten av legemidler ved multippel sklerose er primært basert på nevrologiske undersøkelsesdata, støttet av kvantitativ nevroavbildningsvurdering av antall lesjoner og deres aktivitet. Kurtzke Functional Status Scale (FSS) og Kurtzke Extended Disability Status Scale (EDSS), opprettet for mer enn 30 år siden, brukes oftest til å vurdere funksjonsnedsettelse. Begge skalaene vurderer tilstanden til nevrologiske funksjoner som oftest påvirkes av multippel sklerose.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Problemer med behandling av multippel sklerose

Tidlig terapi

For tiden foreskrives disse legemidlene vanligvis til pasienter med klinisk signifikant multippel sklerose som viser tegn på en aktiv prosess. Samtidig brukes de ikke ved sannsynlig multippel sklerose, når pasienten bare har hatt én forverring. Det er imidlertid ingen enighet om når man skal starte langtidsbehandling. En studie er fullført som viser at tidlig bruk av INFb1a etter det første anfallet av demyeliniserende sykdom gjør det mulig å forsinke utviklingen av et andre anfall og dermed klinisk signifikant multippel sklerose. For tiden er behandlingskostnadene høye (omtrent 10 000 dollar per år), men de kan potensielt balanseres av kostnadene ved å behandle forverringer eller komplikasjoner av sykdommen, samt opprettholde pasientens økonomiske produktivitet.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Kombinasjonsbehandling

Et annet problem som utforskes i økende grad er muligheten for å kombinere legemidler med forskjellige virkningsmekanismer. For eksempel hadde in vitro-kombinasjoner av glatirameracetat og INFbeta1b en additiv effekt, som reduserte proliferasjonen av INFγ-aktiverte OMP-reaktive celler hentet fra friske frivillige. Til dags dato finnes det ingen data om bruk av en kombinasjon av glatirameracetat og INFβ i kliniske settinger. Ved noen sentre har en behandlingsmetode blitt prøvd ut hos pasienter med progressiv multippel sklerose som involverer bolusadministrering av cyklofosfamid og metylprednisolon som induksjonsbehandling, etterfulgt av vedlikeholdsbehandling med INFβ for å stabilisere pasientenes tilstand. For øyeblikket bør eventuelle rapporter om en gunstig effekt av kombinasjonsbehandling anses som foreløpige, siden effekten og sikkerheten til slike metoder ikke er studert i tilstrekkelige kontrollerte kliniske studier.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Nye strategier for behandling av multippel sklerose

Det finnes en rekke andre potensielle immunterapier som kan ha en gunstig effekt ved MS. Dette spekteret vil sannsynligvis utvides i fremtiden etter hvert som vår forståelse av sykdommens immunpatogenese øker. Flere midler har deltatt i innledende kliniske studier (f.eks. transformert vekstfaktor β, T-cellevaksine, anti-α4 integrin-antistoffer, fosfodiesterasehemmere, anti-CD4-antistoffer, T-celle-antagonistpeptider). Noen ganger er resultatene av disse studiene i strid med forventningene, noe som gjenspeiler vår ufullstendige forståelse av patogenesen til MS. For eksempel hadde behandling med anti-TNF-antistoffer hos to pasienter med raskt progressiv MS ingen effekt på klinisk status, men forårsaket en forbigående økning i antall aktive, kontrastforsterkende lesjoner på MR.

Prognose for multippel sklerose

I en studie av 1099 pasienter ble det observert at 51 % av dem beholdt evnen til å bevege seg selvstendig. I denne studien hadde 66 % av pasientene et remitterende forløp ved sykdomsdebut, mens 34 % hadde en tendens til progresjon. Hyppigheten av transformasjon fra det remitterende forløpet til et sekundært progressivt forløp i løpet av de første 5 årene etter diagnose var 12 %. Innen 10 år ble en slik transformasjon observert hos 41 % av pasientene, innen 25 år hos 66 % av pasientene.

Andre studier har bemerket en tendens til jevn, om enn langsom, progresjon, der andelen pasienter med mild sykdom avtar over tid. I en studie av Weinshenker et al. (1989) ble det bemerket at det i gjennomsnitt går 15 år fra diagnosetidspunktet til pasientens bevegelse blir umulig uten hjelp, men hos pasienter med progressivt forløp var denne perioden i gjennomsnitt 4,5 år. Lignende data ble innhentet i en 25-års oppfølging av 308 pasienter med et remitterende sykdomsforløp. Begge studiene bemerket at kvinnelig kjønn og tidlig sykdomsdebut er gunstige prognostiske tegn, samt sykdomsdebut med sensoriske forstyrrelser (inkludert optikusnevritt) etterfulgt av fullstendig bedring, sjeldenheten av eksaserbasjoner i de første årene av sykdommen og minimal begrensning av funksjoner etter de første 5 årene av sykdommen.

Biologiske faktorer som bestemmer variasjonen i sykdomsdebutalder og transformasjonen av det remitterende forløpet til et progressivt forløp er fokus for vitenskapelig forskning. Identifisering av disse vil muliggjøre mer rasjonell behandlingsplanlegging for spesifikke pasienter.

MR-studier. Dynamiske MR-studier gir innsikt i patogenesen til multippel sklerose og sykdomsforløpet. Selv om forholdet mellom volumet av lesjoner målt med MR og graden av funksjonsnedsettelse er variabelt i tverrsnittsstudier, er en økning i volumet av berørt vev i prospektive studier ledsaget av en økning i den funksjonelle defekten. I tillegg er det etablert en sammenheng mellom sykdommens kliniske aktivitet og forekomsten av nye aktive lesjoner, som oppdages med gadoliniumkontrastmiddel på T1-vektede bilder. Størrelsen på lesjonene øker vanligvis over 2–4 uker og avtar deretter over 6 uker. Lesjoner som samtidig er hyperintense på T2-vektede bilder og hypointense på T1-vektede bilder, er av klinisk betydning. Disse lesjonene tilsvarer områder med gliose, mer alvorlig demyelinisering eller mer betydelig aksonal degenerasjon.

Dynamiske MR-studier hos pasienter med remitterende forløp avslører nye aktive foci fra måned til måned og en økning i det totale volumet av berørt hvit substans over tid, selv i fravær av kliniske tegn på progresjon. Det antas at transformasjonen fra remitterende forløp til sekundært progressivt forløp er assosiert med akkumulering av slike demyeliniseringsfoci.

En annen viktig indikator er graden av ryggmargsinvolvering. Hos pasienter med ryggmargsskade er graden av funksjonell defekt høyere. I dynamiske MR-studier viser pasienter med remitterende og sekundær progressiv sykdom en sammenlignbar økningsrate i skadevolumet. Samtidig, med en primært progressiv sykdom, er volumet av hjernevevsskade vanligvis lavere enn med en sekundær progressiv sykdom, og lesjonene er mindre kontrastfylte med gadolinium.