Symptomatisk behandling av multippel sklerose

Denne artikkelen gjennomgår kort de vanligste symptomene på multippel sklerose og deres farmakologiske behandling. Hos pasienter med multippel sklerose kan pseudo-eksaserbasjoner forekomme mot bakgrunn av feber av enhver opprinnelse, som forklares med reversible temperaturavhengige endringer i konduktiviteten til demyeliniserte aksoner. Metylprednisolon bør ikke foreskrives for ubehandlet infeksjon, da det kan være årsaken til en økning i symptomer. I det avanserte stadiet av sykdommen tar mange pasienter en kombinasjon av flere legemidler for å lindre symptomer. Det er viktig å huske at sannsynligheten for bivirkninger (for eksempel kognitiv dysfunksjon med antikolinergika) øker ved samtidig bruk av flere legemidler, for eksempel midler for normalisering av urinfunksjonen, GABAerge antispasmodika, antikonvulsiva og trisykliske antidepressiva for behandling av smerte og depresjon. Det er ofte vanskelig å avgjøre om nye symptomer, som tretthet eller muskelsvakhet, er forårsaket av legemidlene eller selve sykdommen.

Pasienter med multippel sklerose kan trenge generell medisinsk behandling, men de kan også trenge spesialutstyr for å imøtekomme deres motoriske svekkelse (som et spesielt undersøkelsesbord). Pasienter med multippel sklerose har imidlertid sjelden kontraindikasjoner for prosedyrer eller medisiner som er nødvendige for andre tilstander. De har heller ikke kontraindikasjoner for generell eller regional anestesi, graviditet, fødsel eller vaksinasjoner. Nøye studier har ikke funnet noen bivirkninger av influensavaksinasjon på hyppigheten av eksaserbasjoner eller hastigheten på sykdomsprogresjonen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Spastisitet

Spastisitet oppstår som følge av skade på de sentrale motoriske nevronene og eliminering av deres hemmende effekt på ryggmargens segmentapparat, som refleksbuene lukkes gjennom. Det er vanligvis forårsaket av skade på de nedadgående pyramideformede traktene. Skade på pyramideformede traktene er den vanligste årsaken til bevegelsesforstyrrelser ved multippel sklerose. Det manifesterer seg som svakhet i lemmene, økt muskeltonus, muskelspasmer i øvre og spesielt i nedre lemmer. Ved moderat spastisitet er leddbevegelser vanskelige. Oftest observeres ekstensjonsspasmer, ledsaget av sammentrekning av quadriceps-muskelen i låret og ekstensjon av leggen. Fleksjonsspasmer med fleksjon i kneleddet er vanligvis smertefulle og er spesielt vanskelige å behandle. Ved alvorlig nedsatt bevegelse i lemmene kan leddkontrakturer utvikles. Spastisitet kan øke med feber, urinveisinfeksjon og i noen tilfeller med behandling med INFbeta.

Baclofen. Baclofen er en analog av gamma-aminosmørsyre (GABA), som er den viktigste hemmende nevrotransmitteren i ryggmargen og hjernen. Baclofen hemmer både monosynaptiske og polysynaptiske spinalreflekser og kan også ha en viss effekt på supraspinale strukturer. Dosen er hovedsakelig begrenset av den depressive effekten på sentralnervesystemet, som kan manifestere seg som døsighet eller forvirring. Dosen av legemidlet er også begrenset av andre bivirkninger, som forstoppelse og urinretensjon. Etter oral administrering når konsentrasjonen av legemidlet i blodet en topp i løpet av 2-3 timer, halveringsperioden er 2,5-4 timer. 70-80 % av legemidlet skilles ut uendret i urinen. Behandlingen starter med en dose på 5-10 mg om natten, og økes deretter gradvis, og byttes til 3-4 gangers administrering. I noen tilfeller er den effektive dosen 100-120 mg eller mer. I alvorlige tilfeller, når maksimale orale doser ikke gir tilstrekkelig effekt, er intratekal (endolumbar) administrering av baclofen mulig ved bruk av en implantert pumpe, som muliggjør kontroll av hastigheten på legemiddeltilførselen.

Andre GABA-agonister. Diazepam eller klonazepam kan brukes til å forsterke effekten av baclofen, spesielt for å redusere nattlige muskelspasmer, selv om de har en mer uttalt CNS-depressiv effekt enn baclofen. Klonazepam har lengst virkningstid (opptil 12 timer) og kan brukes i en dose på 0,5–1,0 mg 1–2 ganger daglig. Diazepam foreskrives i en dose på 2 og 10 mg opptil 3 ganger daglig.

Tizanidin. Tizanidin er en alfa2-adrenerg reseptoragonist som primært virker på polysynaptiske (men ikke monosynaptiske) spinalreflekser. Etter oral administrering når serumkonsentrasjonen av legemidlet toppen etter 1,5 timer, og halveringstiden er 2,5 timer. Ved oralt inntak er biotilgjengeligheten 40 % (på grunn av førstepassasjemetabolisme gjennom leveren). Selv om den hypotensive aktiviteten til tizanidin er 10–15 ganger lavere enn klonipins, kan den oppstå etter inntak av 8 mg av legemidlet. På grunn av den mulige hepatotoksiske effekten anbefales det å studere aminotransferasenivået 1, 3, 6 måneder etter behandlingsstart og deretter med jevne mellomrom. Tizanidin bør brukes med forsiktighet hos eldre og pasienter med nedsatt nyrefunksjon på grunn av redusert clearance av legemidlet. Behandlingen starter med 4 mg, deretter økes dosen til 24 mg/dag.

Andre legemidler som brukes til å behandle spastisitet. Dantrolen er indisert for pasienter med alvorlig spastisitet når andre legemidler har mislyktes. Muligheten for alvorlig leverskade og andre bivirkninger begrenser bruken ved multippel sklerose. Paroksysmale spasmer i øvre og nedre ekstremiteter kan lindres med antikonvulsiva, inkludert karbamazepin, fenytoin eller valproinsyre. Disse legemidlene kan også være effektive for andre typer paroksysmale symptomer, inkludert smerter (f.eks. trigeminusnevralgi), myoklonus eller dysfoni. Lokal intramuskulær injeksjon av botulinumtoksin brukes også til å behandle spastisitet ved multippel sklerose.

Bekkenorgandysfunksjon

Dysfunksjon av vannlating er et av de vanligste symptomene ved multippel sklerose. Noen ganger observeres alvorlig dysfunksjon av vannlating i tilfeller der andre manifestasjoner av sykdommen er milde. Hyperrefleksiv blære kjennetegnes av en reduksjon i funksjonskapasitet på grunn av uhemmede sammentrekninger av detrusoren. I dette tilfellet er antikolinerge midler som avslapper blæremuskelen effektive, for eksempel oksybutynin, tolteradin eller trisykliske antidepressiva som imipramin eller amitriptylin. Oksybutyninhydroklorid foreskrives i en dose på 5-10 mg 2-4 ganger daglig, tolteradin - i en dose på 1-2 mg 2 ganger daglig, trisykliske antidepressiva brukes initialt i en dose på 25-50 mg om natten, deretter økes den gradvis til ønsket effekt er oppnådd.

Hyoscyaminsulfat er et belladonnaalkaloid med kolinolytisk aktivitet. Det foreskrives i en dose på 0,125 mg hver 4. time. Hyoscyamin er også tilgjengelig i en langsomt frigjørende doseringsform, som foreskrives med 0,375 mg 2 ganger daglig.

Et alternativ eller supplement til antikolinergika kan være vasopressin, som også hjelper mot hyppig vannlating. Det brukes i form av en nesespray, som foreskrives én gang daglig - om kvelden eller om morgenen. Propantelinbromid eller dicyklominhydroklorid brukes også.

Nedsatt blæretømming kan skyldes svake detrusorkontraksjoner eller detrusorkontraksjoner som oppstår mot bakgrunn av en lukket ekstern sfinkter (detrusor-ekstern sfinkter dyssynergi). Ved detrusor-svakhet er intermitterende kateterisering mest effektivt for å forhindre akkumulering av et stort volum resturin, men kolinerge legemidler som betanekol kan også være nyttige. Alfa2-adrenerge reseptorantagonister (f.eks. terazosin og fenoksybenzamin), som avslapper sfinkteren, kan brukes til å behandle dyssynergi. Klonidin, en alfa2-adrenerg agonist, kan også brukes.

Tarmdysfunksjon kan manifestere seg som forstoppelse, diaré eller urininkontinens. Antikolinerge legemidler som brukes til å behandle spastisitet, urinveisforstyrrelser eller depresjon kan forverre en eksisterende tendens til forstoppelse. Ved forstoppelse anbefales et fiberrikt kosthold og avføringsmidler.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Utmattelse

De fysiologiske mekanismene bak økt tretthet ved multippel sklerose er ikke tilstrekkelig studert. I noen tilfeller er tretthet sannsynligvis assosiert med høyt energiforbruk for å overvinne spastisitet under hverdagsaktiviteter. Tretthet ved multippel sklerose kan imidlertid være uttalt og kan til og med være det ledende symptomet hos pasienter med minimal motorisk svekkelse og til og med hos de uten motorisk svekkelse. Depresjon bør utelukkes hos pasienter med multippel sklerose med tap av styrke. To legemidler brukes oftest til å behandle patologisk tretthet ved multippel sklerose: amantadin, en indirekte dopaminreseptoragonist, og pemolin, et amfetaminlignende legemiddel. Amantadin, foreskrevet i en dose på 100 mg to ganger daglig, tolereres vanligvis godt, men har bare en moderat effekt på tretthet. Av og til forårsaker det livedo reticularis på huden. Pemolin foreskrives i en dose på 18,75–37,5 mg én gang daglig. På grunn av muligheten for takyfylaksi i forbindelse med den antiasteniske effekten av pemolin, anbefales det å ta pauser i bruken av legemidlet i 1–2 dager per uke.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Smerte

Smerte oppstår noen ganger hos pasienter med ryggmargsskade. Den er vanligvis lokalisert på samme måte som sensoriske forstyrrelser og beskrives av pasienter som brennende, som ligner parestesi, eller omvendt, som dyp. Trisykliske antidepressiva og antikonvulsiva brukes til å redusere smerte, inkludert legemidler med GABA-ergisk virkning - gabapentin, diazepam eller klonazepam. Baclofen kan også være nyttig i disse tilfellene.