Multippel sklerose: symptomer

De viktigste symptomene på multippel sklerose avhengig av lokaliseringen av lesjonen

Visuelle veier

Inflammasjon og demyelinering av de optiske nerver og chiasma observeres ofte med multippel sklerose. Hos 20% av pasientene er symptomene på optisk nevritt den første manifestasjonen av sykdommen, og i 70% av tilfellene forekommer de i et eller annet stadium av sykdommen for multippel sklerose. Et betydelig antall pasienter med optisk neuritt utvikler deretter multippel sklerose. I en prospektiv studie ble det notert at 74% av kvinnene og 34% av mennene utviklet et klinisk bilde av multippel sklerose i de neste 15 årene etter den første episoden av optisk neuritt. I andre studier var andelen pasienter som senere utviklet multippel sklerose 20-30%, men på kortere tid. I disse studiene var risikoen for å utvikle multippel sklerose etter nevrit av optisk nerve hos kvinner også høyere enn hos menn.

Nevrolitt i optisk nerve manifesteres ofte av en kraftig synssynt, utvikler seg i flere dager (opptil 1 uke). Ofte er det lite ubehag eller smerte i bevegelsene til det berørte øyet eller i det periorbitale området som går foran eller ledsager en synshemming. Innblanding av bare en nerve er oftere nevnt, men samtidig eller sekvensielt nederlag av to nerver er mulig. Visuelt tap er vanligvis preget av en reduksjon av synsstyrken, et brudd på fargeoppfattelsen, noen ganger i kombinasjon med begrensningen av synsfeltet eller utvidelsen av det sentrale scotoma. Med akutt optisk neuritt kan direkte oftalmokopi oppdage blæring eller ødem på nerveskiven i det berørte øyet, avhengig av nærhet av det berørte segmentet til nervehodet. Andre endringer kan oppdages med en utvidet indirekte oftalmopopisk undersøkelse. Disse inkluderer: blanchering rundt de perifere retinale venulene (perivenovenøse clutcher), lokal lekkasje av væsker på fluorescerende angiogrammer, tilstedeværelsen av celler i glassplaten. Disse endringene skjer, til tross for at myelinerte fibre er fraværende i netthinnen - dette indikerer at endringen i vaskulær permeabilitet kan forekomme primært i multippel sklerose i stedet for en komplikasjon av demyelinering.

Undersøkelse av visuelle fremkalt respons - en meget følsom fremgangsmåte for å diagnostisere den optisk nevritt i det akutte stadium, noe som også gjør det mulig å kontrollere de overførte tidligere episoder resulterte i fullstendig gjenvinning av syn og ikke etterlate en nerve atrofi. Verdien av visuelle fremkalt respons i diagnostisering av multippel sklerose er å identifisere subkliniske visuelle baner som gjør det mulig å fastslå arten av multifokal lesjon i det sentrale nervesystemet, noe som er særlig viktig i differensialdiagnose av ryggmarg sykdommer, og også i tilfeller av mulig eller sannsynlig multippel sklerose.

Et nyttig symptom på multippel sklerose assosiert med subklinisk lesjon av optisk nerve er Uttoff-fenomenet . Selv om det manifesterer seg på en rekke måter, er det oftest forbundet med demyeliniserende lesjon av de visuelle veiene. Uttoffs fenomen er preget av synshemming av ett eller begge øyne på grunn av temperaturstigning, for eksempel med feber, fysisk anstrengelse, varmt vær etc. Det kan manifestere seg i andre situasjoner, for eksempel under påvirkning av sterkt lys, følelsesmessig stress eller trøtthet. Hvis den provokerende faktoren elimineres, vender visjonen tilbake til normal.

Tegn på akutt, kronisk eller subklinisk synsneuritt kan være fenomenet Marcus Gunn - utvidelse av begge elevene ved bevegelse av lyskilden fra den friske øyet til det angrepne tilgjengelighet fenomen som indikerer ensidige lesjoner av afferent arc pupillære reaksjoner, både direkte og vennlige. Det er bedre å oppdage det i et mørkt rom ved å overføre en lyskilde fra ett øye til et annet. Når de utsettes for lyskilden på unlesioned pupillene innsnevring oppstår både på den side av stimulering (på grunn av direkte reaksjon) og kontralaterale (på grunn vennlig reaksjon). Når presentasjonen til lyskilden på det rammede øye pupillære erstattes av deres ekspansjon på grunn av ødeleggelse av buen afferente koblingen både direkte og vennlig reaksjon. Som endrer visuelt fremkalt respons, kan Marcus Gunn fenomen være godt vedlikeholdt etter nevritt episode av synsnerven selv i fullstendig gjenoppretting av syn eller kan oppdages ved en subklinisk lesjon i synsnerven.

Optisk neuritt kan ha ikke bare idiopatisk i naturen eller være forbundet med demyeliniserende sykdom - årsaken kan være en infeksjon (syfilis, Lyme sykdom, tuberkulose, sinusitt, en rekke virusinfeksjoner, hvorav noen er forbundet med AIDS) eller andre systemiske inflammatoriske sykdommer (sarkoidose , Behcet's sykdom, systemisk lupus erythematosus). Alvorlig bilateral synstap på grunn av samtidig eller sekvensiell synsnerven skade oppstår når arvelig optikusnevropati Leber - mitokondrie sykdom, hovedsakelig rammer menn. Interessant, mitokondrielle DNA mutasjon karakteristisk for sykdommen Leber, funnet i en liten gruppe av pasienter med typiske kliniske manifestasjoner av multippel sklerose og alvorlig tap av syn, men det trenger ikke disponere for utvikling av multippel sklerose.

Etter den første episoden av optisk neuritt er gjenopprettingsprognosen generelt gunstig. Utvinning skjer vanligvis innen 4-6 uker. I relativt milde tilfeller er det observert en full gjenoppretting av synet i 6 måneder hos 70% av pasientene. Dette resultatet er tilsynelatende ikke påvirket av behandling med kortikotropin eller glukokortikoider. Sannsynligheten for å gjenopprette syn med moderat eller alvorlig svekkelse av kortikosteroidbehandling har imidlertid en signifikant effekt. Effektiviteten av denne metoden for behandling kan avhenge av sin aktualitet - tidlig behandling er mer effektiv enn forsinket.

Ryggmargen

Ryggmarvsskade er ofte observert i multippel sklerose og kan ha formen av en akutt eller sakte progressiv sykdom. Tap i ryggmargen kan forklare slike symptomer som nedsatt følsomhet, parestesi, lammelse, spesielt hvis de er bilaterale. Sjakket vandring, vannlating og tarmfunksjon, seksuell dysfunksjon, smerte kan også være forbundet med ryggmargsskade. Det har vært rapporter om tilfeller av dystoni og myoklonus med ryggmargsskade, men de oppstår ofte med skader på stammen.

Dysfunksjon i ryggmargen kan utvikles skarpt (som med transversell myelitt), subakutt eller gradvis. Den cervical regionen er påvirket i 2/3 av tilfellene, thoracic ryggmargen er mindre sannsynlig å lide. Forstyrrelser av følsomhet på grunn av ufullstendig transversell myelitt forekommer hos nesten halvparten av pasientene som det første symptom på sykdommen. Sensitivitetsforstyrrelser starter vanligvis med den distale ekstremiteten, og spredes deretter i den proximale retningen. De spiser på flere dager eller 1-2 uker og regresserer for omtrent samme tid i omvendt rekkefølge enn de dukket opp. Følelser av prikking og følelsesløshet spredes fra de distale delene av nedre ekstremiteter oppover på stammen eller involverer armen og benet på samme side av kroppen. Forstyrrelse av følsomhet er sjelden fullstendig og manifesteres vanligvis ved moderate målendringer under undersøkelsen. Parestesier observeres i nesten alle tilfeller. Noen pasienter har klager på ufrivillig vannlating eller vanskelig oppløsning av urinering, dype reflekser kan være livlige, normale eller sjeldnere redusert. Symptom Babinsky kan være tilstede eller fraværende. Tapet på overfladiske abdominale reflekser (ikke forbundet med svakhet i bukveggen, for eksempel på grunn av abdominal kirurgi) indikerer også en lesjon i ryggmargen.

Pasientene kan klage over det faktum at bevegelsen av hodet de vises skarp smerte eller parestesi, som strekker seg fra halsen og ned på baksiden av hender eller føtter. Dette er det såkalte Lermitt-symptomet som indikerer nederlaget i livmorhalsen. Symptomet er forårsaket av irritasjon i ryggmargen som et resultat av sin lett strekking når hodet er skråstilt. Selv Lhermitte symptomet kan vitne til fordel for multippel sklerose, er det ikke patognomonisk for det, og kan forekomme i andre sykdommer, inkludert ryggmargsskader, vitamin B12-mangel, stråling myelopati, herpes zosternoy infeksjon, eller ryggmargskompresjon.

Andre manifestasjoner av multippel sklerose er akutt eller progressiv utvikling av spastisk monoparese, paraparesis eller hemiparesis, som i likhet med følsomhetsforstyrrelser, er sjelden fullført i begynnelsen. Som regel er det en kombinasjon av motoriske forstyrrelser med følsomme, spesielt forstyrrelser i vibrasjons- og fellesmuskelfølelser. Pyramidesignaler er oftest tosidige, selv om parese er begrenset til bare ett lem.

MR er valget av metode for studier av ryggmargsskader. Det gjør det mulig å diagnostisere intramedullære prosesser, vaskulære misdannelser, utviklingsavvik, ekstramedullær komprimering av ryggmargen. Sentralene for demyelinering er vanligvis godt visualisert på sagittale bilder oppnådd i T2-modus eller proton-tetthets regime, i form av avgrensede hyperintensive soner orientert parallelt med lengden av ryggmargen. En lignende sone kan fange ett eller flere tilstøtende segmenter av ryggmargen, men noen ganger ses flere foci i forskjellige segmenter. På aksiale bilder kan foci i ryggmargens sentrale sone identifiseres, som involverer både grå og hvit materie eller de bakre, fremre eller laterale leddene. På tverrsnittene i ryggmargen har foci ofte en heterogen eller mosaikkstruktur. I den akutte fasen kan foci motvirkes med gadolinium og forårsake svak hevelse i ryggmargen, noe som er årsaken til feilaktig diagnose av svulsten i tilfeller av enkeltfokus. Ryggmargsatrofi, sannsynligvis på grunn av degenerasjon av aksoner i fokus av demyelinering, korrelerer med den totale alvorlighetsgraden av den nevrologiske defekten. Som med optisk neuritt eller hjernestammen syndrom, risiko for progresjon til dannelsen av den utviklede kliniske bildet av multippel sklerose etter isolerte ryggmargsskade øker dramatisk i nærvær av lesjoner i den hvite substans i hjernen.

I tilfeller der transversell myelitt ikke er fullstendig og derfor ikke forårsaker paraplegi, er sannsynligheten for å utvikle multippel sklerose høyere enn ved fullstendig tverrskader på ryggmargen. Tilstedeværelsen av oligoklonale antistoffer i CSF vil tillate å differensiere debuten av multippel sklerose fra postinfeksjonsmyelitt. Viral myelitt ledsages av et høyere cytose og proteinnivå i CSF enn en demyeliniserende sykdom. I tilfeller der multippel sklerose selektivt involverer ryggmargen, er sykdommen mye mer sannsynlig å ha en progressiv snarere enn å overføre kurs. Diagnostikk av multippel sklerose er vanskelig i tilfeller der en MR-skanning av hjernen ikke oppdager endringer eller utviser uspesifikke endringer i hvitt stoff, og minner om naturen til de som ofte observeres hos eldre mennesker.

Hjertet av hjernen og hjernen

Sammenlignet med andre sentre for lokalisering, demyelinerende lesjoner i bakre fossa strukturer (hjernestammen og cerebellum), ofte forårsaker alvorlige nevrologiske feil, som ofte ikke svarer til deres egen størrelse eller antall. Nederlaget for denne spesielle lokaliseringen fører til den klassiske triaden av Charcot: nystagmus, forsettlig tremor, chanted tale. I henhold til en post mortem undersøkelse Ikuta og Zimmerman (1976), endringer i den bakre fossa strukturer er ikke oppdages ofte nok: i 16% av tilfellene de var fraværende i midthjernen, i 13% av tilfellene - i lillehjernen, i 12% av tilfellene - i den forlengede marg, i 7% av tilfellene - i broen. Til sammenligning - i synsnervene, de cerebrale hemisfærer og ryggmargen var ingen endringer i henholdsvis 1, 3 og 1% av tilfellene. Selv om tapet av hjernestammen er manifestert de samme symptomer som kvinnen tap av de andre deler av hjernen (f.eks gemiparezomi, paraparese eller sensoriske forstyrrelser), men det kan være flere karakteristiske symptomer på multiple sklerose, forbundet med brudd av bestemte stammer funksjoner - blant annet brudd vennlige øyebevegelser, artikulasjon, svelging, puste. Lesjoner i de subkortikale regioner i lillehjernen og cerebellar-tarmkanalen kan forårsake ataksi i ekstremitetene og kroppen, nystagmus, svimmelhet, chan tale. Noen pasienter som har sterk muskelstyrke er dypt deaktivert på grunn av alvorlig ataksi i stammen og ekstremiteter.

Oculomotoriske lidelser

Selv om det ikke er noen patognomoniske oculomotoriske lidelser i flere sklerose, observeres noen av dem ofte i denne sykdommen. Det mest karakteristiske tegn er et brudd på vennligheten av bevegelser av øyeboller med laterale ledninger på grunn av internukleær oftalmoplegi. Dette syndromet kan være ensidig eller bilateral, komplett eller ufullstendig. Det oppstår på grunn av lesjoner i den mediale langsgående fasciculus (WFP) - kanalen som forbinder kjernen til den tredje kranialnerve (som styrer aktivering av den ipsilaterale øyet) med kjernen til den sjette kranialnerve på motsatt side (den kontrollerende tilbaketrekking av ipsilateral øyet). Sett i motsatt side av nidus av pasienten kan ikke lede øyet på siden av peisen, eller sakte bringe den til midtstilling, mens det kontralaterale øyet er gitt i sin helhet, men på bekostning av hypermetric kan det synes grovt horisontal nystagmus er monocular. Isolerte oculomotoriske lidelser er sjeldne og er oftest forbundet med tredje eller sjette kraniale nerveskader.

Den store halvkule

Mange foci, visualisert i den subkortiske hvite saken, er lokalisert i de "stille" områdene i hjernen og er følgelig asymptomatiske. Likevel forårsaker foci i de store halvkugler av og til, som i slag, hemiparese, hemygystease, kortikal blindhet eller avasi. Kognitiv svekkelse i multippel sklerose er ikke bare forbundet med total skade, men også med lokal skade på corpus callosum. Kognitiv defekt i multippel sklerose er vanligvis preget av en svekkelse av kortsiktig hukommelse, et brudd på abstrakt og konseptuell tenkning, en reduksjon av talevirksomhet og visuelle-romlige lidelser. Ekstrapyramidale syndromer er sjeldne, men kan være forårsaket av foci lokalisert i subkortisk grå materie, for eksempel basal ganglia (caudat kjerne eller subthalamisk kjerne).

Andre symptomer på multippel sklerose

Neuralgia i trigeminusnerven kan forekomme ved sykdomsutbrudd eller i løpet av kurset. I store kliniske serier ble det registrert hos 2% av pasientene. I noen tilfeller er det observert en liten parese av mimic muskler, som minner om ansiktsnerveneropati. Et sjeldent symptom, som er mulig med multippel sklerose og noen andre sykdommer, er ansiktsmykobi. Den er preget av bølgelignende fascikulære træk av ansiktsmuskler. Involvering av luftveiene i stammen, som fører til respiratorisk svikt, forekommer vanligvis i et sent stadium av sykdommen, men det er også mulig i den akutte fasen av eksacerbasjon.

Kurset og naturlig utvikling av multippel sklerose

Flere forskjellige varianter av kurset utmerker seg, hvorav sykdommen er klassifisert i separate former. Forskjellige former danner en slags klinisk spektrum som, på den ene side inneholder de tilbakevendende forverringer med fullstendig eller nesten fullstendig remisjon, og på den andre - neremittiruyuschim jevn progresjon av nevrologiske lidelser. Disse to formene betegnes henholdsvis som remittering (relapsing-remitting) og primært progressiv. Den siste må skilles fra sekundær progressiv form, som forekommer hos pasienter med remitterende kurs, samt en progressiv-relapsing form, som i utgangspunktet er kjennetegnet ved en jevn progresjon med sjeldne forverringer. Begrepet "godartet multippel sklerose" er utelatt fra den nye klassifiseringen.

Arten av løpet av multippel sklerose er påvirket av alder av sykdomsutbruddet og arten av dets første manifestasjoner. Remittentforløpet av multippel sklerose blir oftere observert hos kvinner, med sykdomsutbrudd i en tidligere alder med nedsatt sensasjon eller optisk neuritt. Progressivt kurs av multippel sklerose blir oftere observert hos menn, med sen sykdomstakt (i 5.-6. Årtier) med gradvis utvikling av forlamning.

Klinisk-patomorfologiske varianter av multippel sklerose

Det finnes flere varianter av multippel sklerose, forskjellig i kliniske og patomorfologiske endringer. Diffus sklerose av Schilders mielinoklastichesky kjennetegnet ved omfattende symmetriske bilaterale demyelinisering soner i semiovalnom sentrum (hvit substans region som befinner seg over de laterale ventrikler), ledsaget av en liten isolert brennpunkt eller uten dem. Slike tilfeller er vanligere hos barn. Klinisk er sykdommen manifestert av demens og andre psykiske lidelser, tilstedeværelse av eksaserbasjoner og remisjoner, økt intrakranialt trykk, som simulerer en klinikk hjernetumorer (for Pseudo). Histologisk identifisert klart avgrenset sone av demyelinisering med fibrillært gliosis, store flerkjernede eller hovne astrocytter, perivaskulær infiltrasjon og aksonal skade.

Marburg sykdom - akutt fulminant form av multippel sklerose, karakterisert ved nærvær av en massiv halvkule ildsted, som involverer hjernestammen, pleocytose og oligoklonale antistoffer i cerebrospinalvæsken. I et tidlig stadium er ødem uttrykt, det er også en utbredt ødeleggelse av myelin og en kraftig reduksjon av antall aksoner.

Balo konsentrisk sklerose - monofasisk en annen utførelsesform fulminant forløp av multippel sklerose, karakterisert ved at herden er dannet, som består av konsentrisk anordnede lag demyelinerte og myelinated vev.

To andre varianter av demyeliniserende sykdom - akutt spredt encefalomyelitt (OPEM) og optikk (Devik's sykdom) forekommer oftere og diskuteres mer detaljert senere.

Eksperimentell allergisk encefalomyelitt. Mens andre pattedyr ikke har sykdommen, i likhet med multippel sklerose menneske, kan de bli kunstig indusert demyeliniserende sykdom - eksperimentell allergisk encefalitt - EAE. Opprette en eksperimentell modell er det viktig ikke bare for å forstå patogenesen av immunprosessen i rasseyannov sklerozt, men også for å finne og evaluere effekten av potensielle legemidler. Patologiske endringer med forandringer av EAE ligner på PC'en og perivenøs karakterisert ved inflammatorisk infiltrasjon og demyelinering variabel. EAE ble indusert ved immunisering med preparater inneholdende myelinantigener, inkludert ubehandlet homogenat av hjernen og ryggmargen myelin protein eller fragmenter derav, med eller uten tilsetning av adjuvans, og pertussis-toksin. Sykdommen kan også være passivt overført mellom linjene syngen mus med T-lymfocytt sensibilisert for myelinantigener. I dette tilfellet kreves ytterligere administrasjon av antistoffer mot myelin for å utvikle mer uttalt demyelinering. I et typisk tilfelle er EAE en monofasisk sykdom med fullstendig eller nesten fullstendig gjenoppretting. Men marsvin og mormozetok kan forårsake gjentakende EAE. EAE også blitt undersøkt hos transgene mus med en T-cellereseptor til den spesielle aminosyre-sekvens av myelin basisk protein. Mens EAE er ikke et absolutt analog av multippel sklerose, og hvor modellen er ikke perfekt, noe som resulterer i dens studium av data lov til å bedre forstå biologien til T-cellereseptorer og MHC autoantigener og antistoffer, angivelig er involvert i multippel sklerose, regulering av immunresponsen og genetikk demyelinisering av det sentrale nervesystemet.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]