Lungeemboli (TELA) - Diagnose

Diagnose av lungeemboli (PE) utføres under hensyntagen til følgende omstendigheter.

1. Plutselig forekomst av ovennevnte syndromer: akutt respirasjonssvikt, akutt vaskulær svikt, akutt pulmonal hjertesykdom (med karakteristiske EKG-manifestasjoner), cerebral, abdominal (smertefull leversykdom), økt kroppstemperatur, og senere forekomst av lungeinfarkt og pleural friksjonsgnissing.
2. Tilstedeværelsen av sykdommer oppført i artikkelen “ Årsak til lungeemboli (PE) ”, samt predisponerende faktorer.
3. Data fra instrumentelle forskningsmetoder som indikerer lungeemboli.
4. Tilstedeværelse av tegn på flebotrombose i ekstremiteter:
   • smerte, lokal herding, rødhet, lokal varme, hevelse;
   • smerter og stramhet i leggmusklene, asymmetrisk hevelse i foten og leggen (tegn på dyp venøs trombose i leggen);
   • deteksjon av asymmetri i omkretsen av leggen (med 1 cm eller mer) og låret på et nivå på 15 cm over kneskålen (med 1,5 cm eller mer);
   • positiv Lowenberg-test - utseendet av smerter i leggmusklene med trykk fra sphygmomanometermansjetten i området 150-160 mm Hg (normalt oppstår smerte med trykk over 180 mm Hg);
   • utseendet av smerter i leggmusklene når foten dorsalfleksjoneres (Homans' symptom);
   • påvisning av dyp venetrombose i nedre ekstremiteter ved bruk av radioindikasjon med fibrinogen merket med 125I og ultralydbiolokalisering;
   • utseendet til en kald sone på termobildet.

Screeningprogram for lungeemboli

1. Generelle blod- og urinprøver.
2. Biokjemisk blodprøve: bestemmelse av totalt protein, proteinfraksjoner, bilirubin, aminotransferaser, total laktatdehydrogenase og dens fraksjoner, seromucoid, fibrin.
3. EKG i dynamikk.
4. Røntgenundersøkelse av lungene.
5. Ventilasjons-perfusjonsskanning av lungene.
6. Studie av koagulogram og D-dimer i blodplasma.
7. Ekkokardiografi.
8. Selektiv angiopulmonografi.
9. Instrumentell diagnostikk av flebotrombose i underekstremiteter.

Laboratoriedata

1. Fullstendig blodtelling: nøytrofil leukocytose med båndforskyvning, lymfopeni, relativ monocytose, økt ESR;
2. Blodbiokjemi - økt innhold av laktatdehydrogenase (spesielt den tredje fraksjonen - LDH1); moderat hyperbilirubinemi er mulig; økt innhold av seromucoid, haptoglobin, fibrin; hyperkoagulasjon;
3. Immunologiske studier - forekomsten av sirkulerende komplekser i blodet er mulig, noe som gjenspeiler utviklingen av et immunologisk syndrom;
4. Økte D-dimernivåer i blodplasma, bestemt ved hjelp av enzymbundet immunosorbentanalyse (ELISA). De fleste pasienter med venøs trombose har endogen (spontan) fibrinolyse. Dette er fullstendig utilstrekkelig til å forhindre ytterligere trombevekst, men forårsaker nedbrytning av individuelle fibrinpropper med dannelse av D-dimerer. Sensitiviteten til økte D-dimernivåer ved diagnostisering av proksimal dyp venetrombose eller lungeemboli (PE) overstiger 90 %. Normale D-dimernivåer i blodplasma tillater å forutsi fraværet av proksimal dyp venetrombose eller PE med over 90 % nøyaktighet (i fravær av hjerteinfarkt, sepsis eller andre systemiske sykdommer).

Instrumentelle studier av lungeemboli

Elektrokardiografi

I det akutte stadiet (3 dager - 1 uke) observeres dype S1 Q III-tenner; avvik av hjertets elektriske akse til høyre; forskyvning av overgangssonen til V4-V6, spisse høye P-tenner i II, III standardavledninger, samt i avF, V1; oppoverløft av ST-segmentet i III, avR, V1-V2 og nedoverforskyvning i I, II, avL og V5-6, T III, avF, V1-2 tennene er reduserte eller litt negative; høy R-tann i avledning avR.

I det subakutte stadiet (1–3 uker) blir T-bølgene II–III, avF, V1–3 gradvis negative.

Stadiet med omvendt utvikling (opptil 1-3 måneder) er preget av en gradvis reduksjon og forsvinning av negativ T og en tilbakevending av EKG til normal.

EKG-endringer ved lungeemboli må differensieres fra EKG-manifestasjoner ved hjerteinfarkt. Forskjellen mellom EKG-endringer ved lungeemboli og EKG-endringer ved hjerteinfarkt:

• Ved hjerteinfarkt i nedre diafragma oppstår patologiske Q-bølger i avledningene II, III og avF; ved lungeemboli ledsages ikke patologiske Q-bølger av patologiske QIII-bølger, varigheten av Q-bølgen i avledningene III og avF overstiger ikke 0,03 s; terminale R-bølger (r) dannes i disse samme avledningene;
• Endringer i ST-segmentet og T-bølgen i avledning II ved hjerteinfarkt i nedre diafragma har vanligvis samme mønster som i avledning III, avF; ved PE gjentar disse endringene i avledning II endringene i avledning I;
• Hjerteinfarkt er ikke kjennetegnet av en plutselig dreining av hjertets elektriske akse mot høyre.

I noen tilfeller forårsaker lungeemboli høyre grenblokk (fullstendig eller ufullstendig), og hjerterytmeforstyrrelser (atrieflimmer og flutter, atrie- og ventrikkelekstrasystol) er mulige.

Selektiv angiopulmonografi

Metoden er «gullstandarden» i diagnostisering av lungeemboli; følgende angiopulmonografiske tegn er karakteristiske:

• økning i diameteren av lungearterien;
• fullstendig (med okklusjon av hovedgrenen til høyre eller venstre av lungearterien) eller delvis (med okklusjon av segmentarterier) fravær av kontrastforsterkning av lungekarene på den berørte siden;
• «uskarpt» eller «flekket» karkarakter i kontrast til flere, men ikke fullstendige obstruksjoner av lobære og segmentale arterier;
• fylling av defekter i blodårenes lumen i nærvær av isolerte murale tromber;
• deformasjon av lungemønsteret i form av ekspansjon og tortuositet av segmentale og lobære kar med flere lesjoner av små grener.

En angiografisk undersøkelse må nødvendigvis inkludere både sondering av høyre hjertekamre og retrograd iliac arteriografi, som muliggjør avklaring av kildene til emboli, som oftest er flytende tromber i iliac og inferior vena cava.

Selektiv angiopulmonografi gir muligheten til å levere trombolytika til stedet for okklusjon av karet. Pulmonal arteriografi utføres ved å punktere vena subclavia eller vena jugularis interna.

Røntgen av brystet

Ved fravær av lungeinfarkt ved lungeemboli (PE), er røntgenundersøkelsesmetoder kanskje ikke informative nok. De mest karakteristiske tegnene på lungeemboli (PE) er:

• utbuling av lungekjeglen (manifestert ved utjevning av hjertets midje eller fremspring av den andre buen utover venstre kontur) og utvidelse av hjertets skygge til høyre på grunn av høyre atrium;
• forstørrelse av konturene til lungearteriegrenen med påfølgende ruptur av karet (i tilfelle massiv lungeemboli (PE));
• skarp utvidelse av lungeroten, dens avkortning, deformasjon;
• lokal opplysning av lungefeltet i et begrenset område (Westermarcks symptom);
• utseendet av diskoid atelektase i lungen på den berørte siden;
• høy posisjon av diafragmaets kuppel (på grunn av refleksrynking av lungen som respons på emboli) på den berørte siden;
• utvidelse av skyggen av vena cava superior og vena azygos; vena cava superior anses som utvidet når avstanden mellom linjen til de spinøse prosessene og den høyre konturen av mediastinum øker med mer enn 3 cm;
• Etter at lungeinfarktet har oppstått, oppdages infiltrasjon av lungevevet (noen ganger i form av en trekantet skygge), ofte lokalisert subpleuralt. Det typiske bildet av lungeinfarkt oppdages tidligst på den andre dagen og bare hos 10 % av pasientene.

Ventilasjons-perfusjonsskanning av lungene

Ventilasjons-perfusjonsskanning av lungene involverer sekvensiell perfusjons- og ventilasjonsskanning med påfølgende sammenligning av resultatene. Lungeemboli (PE) er karakterisert ved tilstedeværelsen av en perfusjonsdefekt med bevart ventilasjon av de berørte lungesegmentene.

Perfusjonsskanning av lungene gjør det mulig å gjøre diagnosen lungeemboli (PE) mer pålitelig, for å bestemme volumet av embolisk skade på lungekarene. Fravær av defekter i perfusjonen av lungevevet utelukker praktisk talt tilstedeværelsen av lungeemboli (PE). PE på skanogrammet manifesteres av defekter i akkumuleringen av isotopen, som korresponderer med fokus på oligemi, mens det er nødvendig å ta hensyn til at lignende skanogrammer observeres ved andre sykdommer som svekker blodsirkulasjonen i lungene (emfysem, bronkiektasi, cyster, svulster). Hvis diagnosen lungeemboli (PE) fortsatt er usikker eller det avdekkes et betydelig brudd på lungeperfusjonen etter skanning av lungene, er kontrastmiddelangiopulmonografi indisert.

Avhengig av alvorlighetsgraden av perfusjonsdefekter i lungevev, skilles det mellom høy (>80 %), middels (20–79 %) og lav (<19 %) sannsynlighet for lungeemboli (PE).

For perfusjonsscintigrafi av lungene brukes intravenøs administrering av albuminmakroaggregat med partikkelstørrelser på 50–100 µm, merket med ^99mTc, som ikke fyller lumen i blokkerte lungearterier og arterioler.

Ventilasjonsscintigrafi brukes til å bestemme plasseringen, formen og størrelsen på ikke-ventilerte områder i lungene. Pasienten inhalerer en blanding som inneholder en inert radioaktiv gass, for eksempel ^133Xe, ^{127Xe eller99mTc} -aerosol.

Resultatene av perfusjons- og ventilasjonsscintigrafi av lungene sammenlignes deretter. Tilstedeværelsen av en stor segmental perfusjonsdefekt med normale ventilasjonsindekser er spesifikk for PE.

Sammenfall av segmentale og større defekter i perfusjon og ventilasjon kan observeres ved emboli komplisert av infarktpneumoni.

Instrumentell diagnostikk av flebotrombose i underekstremitetene

Venøs okklusiv pletysmografi

Metoden er basert på å måle endringsraten i leggens volum etter at det ytre trykket som avbrøt den venøse blodstrømmen er fjernet. Hvis åpenheten til de dype venene er svekket, vil reduksjonen i leggens volum etter at mansjetten er sluppet, være langsommere.

Ultralyd Doppler-flowmetri

Metoden er basert på akustisk vurdering og registrering av endringer i frekvensen (lengden) til ultralydbølgen som sendes ut av enheten i retning av venen som undersøkes. Brudd på veneåpenheten manifesterer seg ved en reduksjon i blodstrømningshastigheten.

Radiometri med fibrinogen merket med radioaktivt jod

Økt stråling registreres over trombeområdet på grunn av inkluderingen av isotopen i tromben sammen med det resulterende fibrinet.

NMR-flebografi

Muliggjør pålitelig diagnose av trombose i venene i leggen, bekkenet og lårene.

Røntgenkontrastflebografi

En av de mest informative metodene for å oppdage flebotrombose.

Prognose for lungeemboli

Ved omfattende lungeemboli mot bakgrunn av uttalte forstyrrelser i kardiovaskulær- og respirasjonssystemet, kan dødeligheten overstige 25 %. I fravær av uttalte forstyrrelser i disse systemene og omfanget av okklusjon av lungearteriene ikke mer enn 50 %, er utfallet av sykdommen gunstig.

Sannsynligheten for tilbakefall av lungeemboli hos pasienter som ikke har fått antikoagulasjonsbehandling kan være omtrent 50 %, og opptil halvparten av tilbakefallene kan føre til død. Med rettidig og korrekt administrert antikoagulasjonsbehandling kan hyppigheten av tilbakefall av lungeemboli reduseres til 5 %, og dødsfall observeres bare hos 1/5 av pasientene.