Lungeemboli (TELA) - Årsaker og patogenese

Årsaker til lungeemboli

Dyp venetrombose i beinet

Dyp venetrombose i beinet er en svært vanlig årsak til lungeemboli (PE). Den årlige forekomsten av dyp venetrombose i beinet er 100 per 100 000 innbyggere. Det er ofte ledsaget av en inflammatorisk prosess - tromboflebitt, som øker risikoen for å utvikle lungeemboli (PE) betydelig. Trombose i de dype og overfladiske venene i beinet skjer ofte samtidig. Spredningen av den trombotiske prosessen fra de overfladiske og dype venene i beinet til lårvenen skjer gjennom den store saphenae-venen i låret. I starten har tromben en mindre diameter enn lårvenen, øker hovedsakelig i lengde ("flytende trombe") og blokkerer ikke venens lumen. Blodstrømmen i venene opprettholdes i denne perioden, men sannsynligheten for at et trombefragment bryter av og utvikler lungeemboli (PE) er svært høy.

Øyeblikket når den trombotiske prosessen beveger seg fra de dype venene i bena til poplitealvenen er svært farlig, siden trombens diameter er mindre enn poplitealvenen, og fragmentet kan lett trenge inn i det nedre vena cava-systemet og videre inn i lungearterien.

Trombose i det nedre hulvenesystemet

Ifølge VB Yakovlev (1995) er trombose i vena cava inferior-systemet kilden til emboli i lungearterien hos 83,6 % av pasientene. Som regel oppstår embolier fra dannelse av (ikke-tilknyttet karveggen) tromber i popliteal-femoral- og femoro-iliac-caval-segmentene. Mobiliseringen av disse trombene og løsningen av et fragment forenkles av en økning i trykket i det dype venesystemet (sammentrekning av musklene i underekstremitetene, avføring, spenning i magemusklene).

Den primære trombotiske prosessen kan lokaliseres i iliacvenene (fellesvener, eksterne eller interne), hvorfra trombefragmentet deretter går inn i den nedre hulvenen og deretter i lungearterien.

Ifølge Rich (1994) er 50 % av tilfellene av dyp venetrombose i iliofemoralsegmentet komplisert av lungeemboli (PE), mens det ved dyp venetrombose i beinet er opptil 5 %.

Inflammatoriske sykdommer i bekkenorganene og venene er i noen tilfeller komplisert av trombose og lungeemboli (PE).

Hjerte- og karsykdommer

45–50 % av pasienter med lungeemboli (PE) har hjerte- og karsykdommer som er svært predisponerende for utvikling av tromber og emboli i lungearterien. Slike sykdommer inkluderer:

• revmatisme, spesielt i den aktive fasen, med tilstedeværelse av mitralstenose og atrieflimmer;
• infeksiøs endokarditt;
• hypertensjon;
• iskemisk hjertesykdom (vanligvis transmuralt eller subendokardielt hjerteinfarkt);
• alvorlige former for ikke-reumatisk myokarditt;
• kardiomyopati.

I alle disse situasjonene oppstår lungeemboli (PE) når den primære prosessen, og dermed kilden til tromboembolisme, er lokalisert i de høyre hjertekamrene og vena cava superior, noe som er relativt sjeldent.

Ondartede neoplasmer

Tilbakevendende tromboflebitt i øvre og nedre ekstremiteter observeres ofte ved ondartede neoplasmer (paraneoplastisk syndrom) og kan være en kilde til lungeemboli (PE). Dette forekommer oftest ved kreft i bukspyttkjertelen, lungene og magen.

Generalisert septisk prosess

Sepsis kompliseres i noen tilfeller av trombose, som vanligvis er en manifestasjon av den hyperkoagulerbare fasen av syndromet med spredt intravaskulær koagulasjon. Denne omstendigheten kan forårsake lungeemboli (PE).

Trombofile tilstander

Trombofil tilstand er en økt tendens i kroppen til intravaskulær trombose, som er forårsaket av et brudd på reguleringsmekanismene i hemostasesystemet. Trombofil tilstand (eller "trombotisk sykdom") kan være medfødt eller ervervet.

Medfødt trombofili er forårsaket av medfødte defekter i den antikoagulerende koblingen til hemostasen eller det fibrinolytiske systemet, og ofte i blodkoagulasjonssystemet. Genetiske lidelser som predisponerer for trombose finnes hos 40–60 % av pasienter med dyp venetrombose. Medfødte trombofile tilstander inkluderer:

• mangel på eller kvalitativ defekt av antitrombin-III (det primære antikoagulantia, som er en plasmakofaktor for heparin og en hemmer av trombin, faktorene Xa, IXa, V, XIa, VIIa, XIIIa);
• mangel eller kvalitativ defekt av de primære antikoagulantia proteinene C og S (protein C er en hemmer av koagulasjonsfaktorene VIIIa og Va, akselererer fibrinolyse; protein S, et vitamin K-avhengig glykoprotein, stimulerer inaktiveringen av faktor Va og VIIIa av protein C); ved protein C-mangel er trombose forårsaket av manglende evne til å begrense aktiviteten til faktorene V og VIII og fibrindannelse. Denne defekten ble beskrevet i 1981 av Griffin (USA) og observeres i 6–8 % av tilfellene med gjentatt trombose, hos 3 % av pasienter med primær dyp venetrombose og hos 0,2 % av friske individer, dvs. 10 ganger oftere enn antitrombin-III-defekten (LI Patrushev, 1998). Mangel på protein S predisponerer også for trombose på grunn av utilstrekkelig hemming av aktive faktorene V og VIII. En arvelig predisposisjon for trombose på grunn av protein S-mangel ble beskrevet i 1984 av Komp og Esmon. Denne defekten forekommer hos 1–2 % av individer med primær dyp venetrombose i beinet;
• dannelse av patologisk koagulasjonsfaktor Va, resistent mot virkningen av aktivert protein C ("APC-resistens av faktor VII"). Defekten av faktor V består av et brudd på den molekylære strukturen - erstatning av arginin i posisjon 506 av polypeptidkjeden med glysin. Denne arvelige defekten er den vanligste; den observeres hos personer med primær dyp venetrombose - i 20%, hos personer med hyppige tilbakevendende tromboser - i 52% av tilfellene, og blant den friske befolkningen - i 3-7%;
• Mangel på heparin-kofaktor II. Denne kofaktoren ble beskrevet i 1974 av Briginshaw og Shanberg, isolert i 1981 av Tollefsen. Heparin-kofaktor II har en uttalt antitrombineffekt, aktiveres av dermatansulfat på overflaten av det vaskulære endotelet og er et unikt system for beskyttelse av det vaskulære laget. Ved mangel på heparin-kofaktor II observeres trombofili;
• mangel på plasminogen og dets aktivator;
• fibrinogenstrukturdefekt (unormal polymerisering av fibrin forhindrer lysis av aktivert plasminogen); denne defekten forekommer i 0,8 % av alle tromboser;
• mangel på koagulasjonsfaktor XII (Hageman-faktor) kan være en årsak til trombofili på grunn av dysfunksjon i fibrinolysesystemet;
• Prostacyklinmangel kan være medfødt eller ervervet. Prostacyklin syntetiseres av endotelet, har en vasodilaterende og antiaggregerende effekt; ved prostacyklinmangel observeres en predisposisjon for økt blodplateaggregering og utvikling av trombose;
• økt aktivitet av blodplateglykoproteinreseptorer IIB/IIIA. SN Tereshchenko et al. (1998) fant genotypen til disse reseptorene P1A1/A2 hos de fleste pasienter med dyp venetrombose og lungeemboli; økning i blodplateaggregering og blodkoagulasjon;
• hyperhomocysteinemi - forekommer med en frekvens på 1 per 300 000 innbyggere, bidrar til økt blodplateaggregering og utvikling av trombose. Det er fastslått at høye nivåer av homocystein i blodet påvises hos 19 % av pasienter med juvenil venøs trombose.

Antifosfolipidsyndrom

Antifosfolipidsyndrom er et symptomkompleks basert på utviklingen av autoimmune reaksjoner og forekomsten av antistoffer mot fosfolipider som finnes på membranene til blodplater, endotelceller og nervevev. Antifosfolipidsyndrom er karakterisert ved en økt tendens til trombose på forskjellige steder. Dette skyldes det faktum at antifosfolipidantistoffer undertrykker syntesen av prostacyklin av vaskulære endotelceller, stimulerer syntesen av von Willebrand-faktor, prokoagulerende aktivitet, hemmer heparinavhengig aktivering av antitrombin III og heparinmediert dannelse av antitrombin III-trombinkomplekset, og forsterker syntesen av blodplateaktiverende faktor. Stor betydning legges til samspillet mellom antifosfolipidantistoffer og endotelceller i nærvær av beta2-glykoprotein I. På den ene siden reduserer dette aktiviteten til beta2-glykoprotein, som har antikoagulerende aktivitet, på den andre siden induserer det apoptose (programmert celledød), som igjen øker den prokoagulerende aktiviteten til endotelet. Antifosfolipidantistoffer interagerer med antikoagulerende proteiner C og S, uttrykt på membranen til endotelceller. Alle de ovennevnte omstendighetene fører til dannelse av venøse og arterielle tromboser.

Risikofaktorer for lungeemboli (PE)

Risikofaktorer som predisponerer for utvikling av venøs trombose og lungeemboli:

• langvarig sengeleie og hjertesvikt (på grunn av redusert blodstrøm og utvikling av venøs lunge);
• massiv vanndrivende behandling (overdreven diurese fører til dehydrering, økning i hematokrit og blodviskositet);
• polycytemi og noen typer hemoblastoser (på grunn av det høye innholdet av røde blodlegemer og blodplater i blodet, noe som fører til hyperaggregering av disse cellene og dannelse av blodpropper);
• langvarig bruk av hormonelle prevensjonsmidler (de øker blodkoagulasjonen);
• systemiske bindevevssykdommer og systemisk vaskulitt (ved disse sykdommene observeres økt blodkoagulasjon og blodplateaggregering);
• diabetes mellitus;
• hyperlipidemi;
• åreknuter (forhold skapes for venøs blodstase og dannelse av blodpropper);
• nefrotisk syndrom;
• permanent sentralt venekateter;
• slag og ryggmargsskader;
• ondartede svulster og cellegiftbehandling for kreft.

Patogenesen av lungeemboli (PE)

Ifølge VB Yakovlev (1988) er kilden til emboli lokalisert i 64,1 % av tilfellene i venene i underekstremitetene, i 15,1 % - i bekken- og iliacvenene, i 8,8 % - i hulrommene i høyre hjertehalvdel. Følgende patofysiologiske mekanismer utvikler seg ved lungeemboli.

Akutt pulmonal hypertensjon

En betydelig økning i lungearterietrykket er den viktigste patogenetiske faktoren ved lungeemboli (PE) og er assosiert med en økning i pulmonal vaskulær motstand. Høy pulmonal vaskulær motstand skyldes igjen følgende faktorer:

• en reduksjon i det totale tverrsnittsarealet og kapasiteten til det pulmonale vaskulære laget på grunn av obstruksjon av lungearterien av en trombe;
• generalisert spasme av prekapillærer og arterioler i lungearteriesystemet på grunn av alveolær hypoksi og hypoksemi;
• frigjøring av serotonin fra blodplateaggregater i tromber og emboli; serotonin forårsaker spasmer i lungearterien og dens grener;
• forstyrrelse i forholdet mellom endoteliale vasodilaterende og vasokonstriktorfaktorer i retning av overvekt av sistnevnte. Endotelet produserer biologisk aktive stoffer som regulerer vaskulær tonus, inkludert lungearterien - prostacyklin, eudotelial avslappende faktor og endoteliner.

Prostacyklin er et prostaglandin som er en metabolitt av arakidonsyre. Det har betydelige vasodilatoriske og antiaggregerende effekter.

Endotelial avslappende faktor produseres av intakt endotel, er nitrogenoksid (NO), stimulerer guanylatcyklase i vaskulære glatte muskelceller, øker innholdet av syklisk guanosinmonofosfat i dem, utvider blodårene og reduserer blodplateaggregering.

Endoteliner produseres av det vaskulære endotelet, inkludert pulmonal endotel, samt bronkial endotel (Gruppi, 1997) og forårsaker betydelig vasokonstriksjon og økt blodplateaggregering. Ved PE reduseres produksjonen av prostacyklin og endotelrelakserende faktor, og syntesen av endoteliner aktiveres betydelig, noe som fører til spasmer i lungearterien og dens grener og følgelig til utvikling av pulmonal hypertensjon.

Overbelastning av høyre hjerte

Tromboembolisme i store grener av lungearterien er ledsaget av en kraftig økning i trykket i lungearterien, noe som skaper en betydelig økning i motstanden mot utstøting av blod fra høyre ventrikkel. Dette fører til utvikling av akutt pulmonal hjertesykdom, som kan kompenseres (uten tegn på høyre ventrikkelsvikt) eller dekompenseres (akutt høyre ventrikkelsvikt).

Ved massiv emboli (75 % eller mer) øker motstanden i lungearteriesystemet så betydelig at høyre ventrikkel ikke klarer å overvinne den og sikre normal hjerteminuttvolum. Dette bidrar til utviklingen av arteriell hypotensjon (med samtidig økning i sentralt venetrykk).

Alveolær hypoksi og arteriell hypoksemi

Ved lungeemboli (PE) kan moderat alveolær hypoksi utvikles, som er forårsaket av:

• bronkospasme i det berørte området (på grunn av reflekseffekter på bronkialmuskulaturen, samt på grunn av frigjøring av bronkospasmemediatorer - leukotriener, histamin, serotonin);
• kollaps av lungens respiratoriske deler i det patologiske fokuset (på grunn av mangel på perfusjon og forstyrrelse av produksjonen av alveolært overflateaktivt middel).

Arteriell oksygenmetning i blodet ved lungeemboli (PE) er vanligvis redusert, noe som resulterer i arteriell hypoksemi. Det er forårsaket av intrapulmonal shunting av ikke-oksygenert blod fra høyre til venstre i det berørte området (omgåelse av lungearteriesystemet), samt redusert perfusjon av lungevev.

Reflekseffekter på det kardiovaskulære systemet

Lungeemboli (PE) forårsaker utviklingen av en rekke patologiske reflekser som påvirker det kardiovaskulære systemet negativt. Disse er pulmonal-koronarrefleksen (spasme i koronararteriene), pulmonal-arteriell refleks (utvidelse av arteriene og blodtrykksfall, noen ganger fører til kollaps), og pulmonal-hjerterefleksen (utvikling av alvorlig bradykardi, og i alvorlige tilfeller er til og med refleks hjertestans mulig).

Redusert hjerteminuttvolum

En reduksjon i hjerteminuttvolum bestemmer i stor grad de kliniske symptomene på lungeemboli (PE). Det er forårsaket av mekanisk obstruksjon av det pulmonale karsystemet og den resulterende reduksjonen i blodstrømmen til venstre ventrikkel, noe som også fremmes av en reduksjon i de funksjonelle reservene til høyre ventrikkel. Et refleksfall i arterielt trykk spiller også en viktig rolle i å redusere hjerteminuttvolum.

En reduksjon i hjerteminuttvolum er ledsaget av en reduksjon i blodstrømmen i vitale organer - hjernen, nyrene, så vel som i koronararteriene, og ofte utvikling av sjokk.

Utvikling av lungeinfarkt

Ifølge Moser (1987) oppstår lungeinfarkt ikke ofte – i mindre enn 10 % av tilfellene av lungeemboli (PE). Schlant og Alexander (1995) indikerer at lungeinfarkt oppstår når distale embolier forårsaker fullstendig okklusjon av en gren med liten diameter av lungearterien. Ved akutt proksimal lungeemboli er infarkt sjeldent. Dette skyldes at lungeparenkymet forsynes med oksygen fra fire kilder: luftveiene, lungearteriene, kollateral blodstrøm fra bronkialarteriene og omvendt diffusjon fra lungevenene. Med en forutgående regional forstyrrelse av blodstrømmen i bronkialarteriene forekommer imidlertid lungeinfarkt ved lungeemboli (PE) mye oftere. Venstre ventrikkelsvikt, mitralstenose og kronisk obstruktiv lungesykdom predisponerer også for utvikling av lungeinfarkt.

En reduksjon i produksjon av overflateaktivt stoff spiller en viktig rolle i utviklingen av lungeinfarkt.

Ved lungeemboli (PE) aktiveres fibrinolyse de første dagene, og ferske tromboembolier begynner å oppløses. Denne prosessen fortsetter i omtrent 10–14 dager. Fullstendig lysis av tromber i lungearterien skjer i løpet av få uker. Imidlertid lyseres ikke alle embolier – noen ganger organiserer tromben seg raskt, og lysisen blir umulig. Etter hvert som mikrosirkulasjonen i lungene forbedres, gjenopprettes produksjonen av overflateaktivt middel, noe som bidrar til den raske forsvinningen av patomorfologiske og kliniske manifestasjoner av lungeinfarkt.