Leishmaniose

Leishmaniasis er en obligat overførbar sykdom forårsaket av protozoer av slekten Leishmania. Livssyklusen til leishmania foregår med et vertsskifte og inkluderer to morfologiske former: amastigote (uten flagellum) og promastigote (med flagellum). I amastigoteformen parasiterer leishmania i cellene (makrofager) til naturlige reservoarer (virveldyr) og mennesker; i promastigoteformen lever de i forskjellige deler av fordøyelseskanalen til mygg, som fungerer som deres bærere og i næringsmedier.

Leishmania-bærere er todelte insekter: den gamle verden - mygg av slekten Phlebotomus, den nye verden - slekten Lutzomya. De viktigste naturlige reservoarene er gnagere og representanter fra hundefamilien.

Utbredelsesområdet for leishmaniasis omfatter land med varmt og varmt klima. Menneskelige sykdommer er registrert i 76 land i Asia, Afrika, Sør-Europa, Mellom- og Sør-Amerika. I mange land forårsaker leishmaniasis betydelig sosioøkonomisk skade. I Russland er det for tiden ingen lokale tilfeller av leishmaniasis, men importerte tilfeller registreres årlig, blant de smittede - personer som har besøkt land i nært og fjernt utland som er endemiske for leishmaniasis. Samtidig identifiseres pasienter blant borgere fra både utlandet og Russland, som har kommet tilbake fra forretnings- eller turistreiser til områder med subtropisk eller tropisk klima.

Det finnes tre kliniske former for leishmaniasis: kutan, mukokutan og visceral. Ved kutan leishmaniasis påvirkes huden; ved mukokutan leishmaniasis påvirkes huden og slimhinnene, hovedsakelig i de øvre luftveiene, noen ganger med ødeleggelse av bløtvev og brusk; ved visceral leishmaniasis er patogenet lokalisert i lever, milt, benmarg og lymfeknuter. I Russland registreres kutan og visceral leishmaniasis oftest.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Utviklingssyklusen til Leishmania

Infeksjonsprosessen begynner når promastigoter kommer inn i vertsorganismen med spyttet fra mygg som biter personen i ansiktet eller lemmene. Parasittene blir oppslukt av dermale makrofager og omdannes snart til amastigoter eller mikromastigoter, som formerer seg ved tverrgående deling, noe som til slutt fører til at makrofagene brister. Denne prosessen fortsetter i lang tid, siden de frigjorte amastigotene blir oppslukt av nye makrofager, som akkumuleres i lesjonen og formerer seg der. De berørte makrofagene letter videre spredning av parasittene. Den videre utviklingen av lesjonen avhenger av parasittens individuelle egenskaper og tilstanden til immunreaksjonene til vertsorganismen. Situasjonen kompliseres av det faktum at hver takson av Leishmania kan inkludere flere forskjellige stammer; vanligvis forårsaker imidlertid hver art eller underart av Leishmania en ganske karakteristisk sykdom, som er inkludert i en av hovedgruppene.

Myggen blir infisert med Leishmania-amastigoter når den suger blod fra et infisert virveldyr. I myggens tarm går Leishmania over i promastigotstadiet, formerer seg ved longitudinell deling og utvikler seg i løpet av en uke, og utvikler seg til invasive former som konsentrerer seg i de fremre delene av tarmen og i myggens snabel. Utvikling av promastigoter hos mygg skjer ved temperaturer over 15 °C. Når bæreren suger blod igjen, kommer promastigoter inn i virveldyrvertens blod, fagocyteres av RES-celler og blir til amastigoter.

Mygg er små dipteroseinsekter, som varierer i størrelse fra 1,2 til 3,7 mm. De er distribuert over hele verden i tropiske og subtropiske soner, i beltet mellom 50° N og 40° S. Mygg lever både i befolkede områder og i naturlige biotoper. I befolkede områder er mygggroddeplasser kjellere, søppeldynger og andre steder der råtnende organisk materiale samler seg. Under naturlige forhold klekkes mygg i gnagerhuler, fuglereder, huler, trehuler osv.

Særegenhetene ved utbredelsen av leishmania og dens sirkulasjon i det endemiske området for leishmaniasis er nært knyttet til økologien til bærerne av sykdommen - myggene. I den gamle verden er leishmaniasis derfor utbredt i tørre områder - ørkener, halvørkener og oaser; i den nye verden er dette (med sjeldne unntak) sykdommer i fuktige tropiske skoger.

I befolkede områder i Sentral-Asia flyr myggene vanligvis bare titalls meter fra yngleplassene sine; i åpne områder sprer de seg opptil 1,5 km. I den nordlige delen av utbredelsesområdet har myggene én generasjon og er aktive fra juni til august. I Sentral-Asia utvikler det seg vanligvis to generasjoner, med en maksimal bestand i begynnelsen av juni og begynnelsen av august. I tropiske land er myggene aktive hele året. Mygg er tusmørke- og nattaktive insekter; i løpet av 2–3 uker av livet lever hunnene av blod og legger egg 2–3 ganger.

Epidemiologi av leishmaniasis

Leishmaniasis er en av de viktigste sykdommene innen tropisk patologi. Ifølge Verdens helseorganisasjon er leishmaniasis vanlig i 88 land, og i 32 land er sykdommen underlagt obligatorisk registrering. Ifølge ekspertanslag er antallet personer med leishmaniasis i verden 12 millioner mennesker. Hvert år forekommer 2 millioner nye tilfeller. Omtrent 350 millioner mennesker bor i områder som er endemiske for leishmaniasis og er i faresonen for infeksjon.

Leishmaniasis er inkludert i WHOs spesialprogram for studier og kontroll av tropiske sykdommer. I noen utviklingsland kan leishmaniasis fungere som en faktor som hemmer økonomisk utvikling i visse områder.

Det finnes flere arter av Leishmania som er patogene for mennesker, som er like i morfologi, men som er forskjellige i antigene, molekylærbiologiske og biokjemiske egenskaper, samt i det kliniske bildet og epidemiologien til sykdommene de forårsaker.

Tre hovedgrupper av leishmaniasis kan skilles ut:

1. Kutan leishmaniasis.
2. Slimhinnete amerikansk leishmaniasis.
3. Visceral leishmaniasis.

En slik inndeling kan imidlertid ikke anses som absolutt: i noen tilfeller kan patogener av viscerale former av sykdommen forårsake hudlesjoner, og patogener av kutane former kan forårsake lesjoner av indre organer.

Kutan leishmaniasis ble først beskrevet av den engelske legen Rosske (1745). Det kliniske bildet av sykdommen ble dekket i verkene til Russell-brødrene (1756), de russiske militærlegene N.A. Arendt (1862) og L.L. Reidenreich (Pendinsky Ulcer, 1888).

En viktig begivenhet var oppdagelsen av den forårsakende agensen til kutan leishmaniasis av den russiske militærlegen P.F. Borovsky (1898). Denne forårsakende agensen ble også oppdaget av den amerikanske legen J.H. Wright (1903). I 1990–1903 oppdaget W.B. Leishman og C. Donovan den forårsakende agensen til visceral leishmaniasis i milten til pasienter med indisk leishmaniasis, som ble beskrevet av A. Laveran og F. Mesnil (1903) under navnet L. donovani, og den forårsakende agensen til kutan leishmaniasis ble kalt L. tropica i 1909.

Bare ved kutan leishmaniasis kan sykdommen føre til utvikling av intens steril immunitet og motstand mot reinvasjon. Men selv ved denne sykdommen kan parasittene noen ganger vedvare i pasientens kropp. For eksempel kan L. brasiliense spre seg og påvirke nesesvelget mange år etter den primære sykdommen. L. tropica kan forårsake kroniske tilbakevendende lesjoner, og hos noen pasienter med en komplisert premorbid bakgrunn kan en anergisk form av sykdommen, kjent som diffus kutan leishmaniasis, utvikles når den invaderes av L. mexicana eller L. aethiopica. Immunitet mot reinvasjon i nærvær av en pågående invasjon kalles premunisjon (et synonym for ikke-steril immunitet).

Kutan leishmaniasis er karakterisert av hudlesjoner kalt leishmaniomer. På grunn av spredning av leishmania på stedet der de introduseres av mygg, oppstår spesifikke granulomer, bestående av plasmaceller, nøytrofiler og lymfoide elementer. Karene i infiltratområdet og utover utvides, og det observeres hevelse og spredning av epitelet deres. Utviklingen av leishmaniom består av tre stadier: tuberkel, sårdannelse og arrdannelse. Spredning av infeksjon gjennom lymfekarene og utvikling av lymfangitt og lymfadenitt er mulig.

Det skilles mellom antroponotisk og zoonotisk kutan leishmaniasis.

Kjennetegn ved to typer leishmaniasis

Kjennetegn på infeksjon	Type infeksjon
	Urban kutan leishmaniasis	Rural kutan leishmaniasis
	Synonymer
	Antroponotisk Ashgabat-sår, ettåring, sen sårdannelse ("tørr")	Zoonotisk pendinsår, murgabsår, akutt nekrotiserende form, ørkentype ("våt")
Inkubasjonstid	Langsiktig: 2–3–6 måneder, ofte 1–2 år eller mer	Kort: vanligvis 1–2–4 uker, noen ganger opptil 3 måneder
Innledende fenomener	En liten papule-tuberkel av kjøtt eller brun farge	Signifikant akutt inflammatorisk, ofte furunkellignende infiltrat
Utvikling av prosessen	Langsom	Rask
Tidspunkt for sårdannelsesdebut	Etter 3–6 måneder eller mer	Om 1-2-3 uker
Lymfangitt	Sjelden	Ofte
Knoller av såing	Relativt sjelden
Lokalisering	Oftere i ansiktet enn på underekstremitetene	På underekstremitetene oftere enn i ansiktet
Prosessens varighet frem til epitelisering	Et år eller mer	2–6 måneder
Sesongvariasjoner	2–6 måneder	Primærsykdommer forekommer i sommer-høstmånedene (juni - oktober)
Epidemiologiske utbrudd	Sjelden observert	De utvikler seg ofte
Kilder til infeksjon	Menneske (antroponose)	Ville gnagere i ørkenen (zoonose)
Distribusjonsområder	Hovedsakelig i byer (Typus urbanus)	I landlige områder, i utkanten av byer og i ørkenområder
Antall parasitter i granuler	Mange	Få
Virulens for hvite mus	Liten	Stor
Kryssimmunitet	Til dags dato har det samlet seg data som indikerer tilstedeværelsen av kryssimmunitet mellom patogenene til de to typene kutan leishmaniasis.
Ekscitator	Leishmania tropica minor	L. tropica major
Hudtest	Fra den 6. måneden etter sykdomsdebut	Fra den andre måneden
Hovedtransportør	Ph. Sergenti	Ph. papatasi

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Hva forårsaker leishmaniasis?

Årsakene til kutan leishmaniasis ble beskrevet av Cuningham (1884) og Firth (1891). I 1898 bestemte P. F. Borovsky at disse organismene var protozoer. I 1900 observerte Wright lignende parasitter i milten til en pasient med visceral leishmaniasis, og i 1903 publiserte han den første nøyaktige beskrivelsen av disse parasittene og tegningene.

I 1974 rapporterte Jadin tilstedeværelsen av et lite flagellum i de intracellulære formene til noen Leishmania-arter (L. tropica, L. donovani, L. brasiliensis), avslørt i et mikroelektrondiffraksjonsmønster. I denne forbindelse forekommer også begrepet "mikromastigote" sammen med begrepene "amastigote", som betegner samme stadium i livssyklusen til Leishmania.

I kroppen til varmblodige dyr finnes amastigoter og mikromastigoter av Leishmania i protoplasmaet til celler i det retikuloendoteliale systemet som er i stand til å fagocytere. De har utseendet til små ovale eller runde legemer som måler fra 2 til 5 µm.

Protoplasmaet er farget i henhold til Romanovsky-Giemsa i en gråblå farge. I den sentrale delen eller på siden er det en oval kjerne, som er farget i rød eller rødfiolett farge. Nær kjernen er det en kinetoplast (en rundkornet eller en kort stav, som ligger eksentrisk og farget mer intenst enn kjernen, i en mørkfiolett farge). Tilstedeværelsen av kjernen og kinetoplasten er hovedtrekket som gjør det mulig å skille leishmania fra andre formasjoner (trombocytter, histoplasmer, gjærceller, etc.).

Leishmania-promastigoter har en langstrakt spindelform; lengden er 10–20 μm, bredden er 3–5 μm. Kjernen, protoplasmaet og kinegoplasmaet er farget i samme farger som hos amastigoter. I kulturer samles promastigoter ofte i klynger i form av rosetter, med flageller vendt mot midten (agglomerasjonsfenomen).

Hvordan forebygge leishmaniasis?

I endemiske områder utføres forebygging av leishmaniasis ulikt avhengig av sykdomsformen i flere retninger. For antroponoser (kala-azar, AKL) er de viktigste forebyggende tiltakene: identifisering og behandling av pasienter, myggkontroll i befolkede områder. Mye mer komplekst og arbeidskrevende er forebygging av visceral leishmaniasis og ZKL, der reservoarer av patogener og kilder til menneskelig smitte hovedsakelig er ville dyr. Forebyggende tiltak i fokus for visceral leishmaniasis inkluderer: aktiv identifisering og behandling av pasienter, deteksjon og avliving av syke hunder i befolkede områder (behandling av verdifulle raser er mulig), begrensning av antall ville rovdyr (rever, sjakaler, etc.). Myggkontroll utføres i nærheten av befolkede områder. Aktiviteter i ZKL-fokus, sammen med identifisering og behandling av pasienter, er rettet mot å eliminere hovedreservoaret av patogenen i naturen - ulike typer gnagere og bekjempelse av gravende mygg.

I tillegg, for å beskytte populasjonen i fokus for ACL og ZCL, brukes profylaktiske vaksiner med en levende virulent kultur av L. major.

Et svært effektivt tiltak for å forebygge leishmaniasis er beskyttelse mot myggangrep. For dette formålet, om kvelden, rett før solnedgang og gjennom natten, er det tilrådelig å bruke spesielle myggavvisende stoffer - repellenter, samt et finmasket nett.

Ukrainske statsborgere som reiser utenfor landet kan bli smittet med leishmaniasis når de besøker naboland i den aktive sesongen av smitteoverføring (mai - september): Aserbajdsjan (VL), Armenia (VL), Georgia (VL), Sør-Kasakhstan (VL, ZKL), Kirgisistan (VL), Tadsjikistan (VL, ZKL), Turkmenistan (ZKL, VL), Usbekistan (ZKL, VL). Krim bør også anses som endemisk for visceral leishmaniasis, hvor isolerte tilfeller av visceral leishmaniasis har blitt registrert tidligere.

Blant landene i det fjerne utlandet utgjør India den største faren når det gjelder kala-azar, hvor titusenvis av tilfeller av denne sykdommen registreres årlig. Visceral leishmaniasis kan oftest smittes i landene i Midtøsten, Nærøsten og Middelhavet. Kutan leishmaniasis er farlig for borgere som reiser til landene i Midtøsten, Nærøsten og Nord-Afrika. I landene i Mellom- og Sør-Amerika er det, sammen med visceral, fokus på kutan-slimhinnelege leishmaniasis.

Det viktigste forebyggende tiltaket for innbyggere, selv for kortere perioder, som reiser til de nevnte regionene, er beskyttelse mot myggangrep. I tillegg, for å forhindre ZKL, kan vaksinasjon med levende kultur og kjemoprofylakse med pyrimetamin anbefales. Det bør bemerkes at vaksinasjon er kontraindisert for barn under 1 år, pasienter med hud- eller kroniske sykdommer (tuberkulose, diabetes, etc.) og personer som tidligere har hatt kutan leishmaniasis, og pyrimetamin er kontraindisert ved sykdommer i hematopoietiske organer, nyrer og graviditet.