Legemidler for eldre

Mangfoldet av patologier og den høye risikoen for destabilisering av tilstanden hos pasienter i eldre aldersgrupper fører til at legemidler for eldre har blitt stadig mer brukt i geriatri. Geriatrisk farmakologi studerer farmakokinetikk, farmakodynamikk, terapeutiske og toksiske effekter av legemidler i den eldre kroppen, samt mulighetene for bruk av geroprotektorer.

Aldersrelaterte trekk ved farmakokinetikken er at hos eldre og senile personer avtar absorpsjonen av stoffer fra mage-tarmkanalen, distribusjonen og transporten av legemidler i kroppen endres, biotransformasjonshastigheten i leveren avtar, og utskillelsen av legemidler avtar.

Orale medisiner for eldre brukes oftest i geriatrisk praksis. Den første fasen av farmakokinetikken er absorpsjonen i mage-tarmkanalen. Med alderen reduseres absorpsjonsflaten til fordøyelsesorganene, den sekretoriske funksjonen til fordøyelseskjertlene og den enzymatiske aktiviteten til fordøyelsessaftene reduseres, blodstrømmen i mesenteriske kar reduseres - alt dette fører til en nedgang i oppløsningshastigheten til legemidlet og dets absorpsjon. Av spesiell betydning er tarmens motoriske funksjon og dens endring under påvirkning av medisiner: forstoppelse og medisiner for eldre som bidrar til en nedgang i tarmperistaltikken (atropin, platifillin, trisykliske antidepressiva, antiparkinsonmidler, fenotiazin-nevroleptika, etc.) fører til økt absorpsjon av legemidler; hyppig løs avføring og bruk av avføringsmidler og metoklopramid reduserer absorpsjonen av samtidig brukte legemidler.

Ved subkutan og intramuskulær administrering av legemidler oppstår effekten senere på grunn av en reduksjon i hjerteutgang, en nedgang i blodstrømshastigheten og fortykkelse av blodkarveggene.

Det andre stadiet i farmakokinetikken er distribusjon, som avhenger av blodets proteinsammensetning, vann-elektrolyttstatus og funksjonsnivået til det kardiovaskulære systemet. I tillegg avhenger distribusjonen i stor grad av egenskapene til legemidlet som brukes til eldre. Dermed distribueres vannløselige legemidler for eldre i ekstracellulære rom, mens lipidløselige legemidler distribueres i intra- og ekstracellulære rom.

Hos eldre pasienter er det en reduksjon i albumininnhold, en reduksjon i muskelmasse og vann, en økning i kroppsfettinnhold, som et resultat av at fordelingen og konsentrasjonen av legemidler i blodet endres.

En reduksjon i blodstrømningshastigheten og intensiteten av den perifere sirkulasjonen øker også varigheten av sirkulasjonen av legemidler og øker risikoen for rusmiddelbruk.

Som kjent bindes legemidler for eldre i blodet av plasmaproteiner (vanligvis albuminer); når de er bundet til proteiner, er de ikke aktive. Hvis det er to eller flere legemidler i blodet, fortrenger det med større evne til å binde seg til proteiner det mindre aktive. Dette, sammen med en aldersrelatert reduksjon i albuminnivåer, fører til en økning i innholdet av den frie fraksjonen av legemidlet for eldre, noe som skaper en risiko for toksisk effekt. Dette gjelder spesielt for sulfonamider, benzodiazepiner, salisylater, hjerteglykosider, purin-antispasmodika, indirekte antikoagulantia, fenotiazid-nevroleptika, orale antidiabetika, narkotiske smertestillende midler og antikonvulsiva.

Endringer i blodets proteinsammensetning observert med aldring kan være årsaken til endret transport av administrerte medisiner og en lavere diffusjonshastighet gjennom vaskulære vevsmembraner.

En reduksjon i muskelmasse og vann hos eldre og eldre fører til en reduksjon i distribusjonsvolumet av legemidler, ledsaget av en økning i konsentrasjonen av vannløselige legemidler i blodplasma og vev og en økning i risikoen for overdosering av slike legemidler som legemidler for eldre, nemlig: aminoglykolidantibiotika, dipjein, hydrofile betablokkere (atenolol, tenormin, nadolol, sotalol), teofyllin, H2-histaminreseptorblokkere.

På grunn av den relative økningen i lipidinnhold i alderdommen, øker distribusjonsvolumet av fettløselige legemidler med en reduksjon i konsentrasjonen i blodplasmaet, noe som fører til en langsommere effekt, økt tendens til akkumulering og forlengelse av den farmakologiske aktiviteten til legemidler som tetracyklinantibiotika, benzodiazepiner, etanol, fenotiazin-nevroleptika og sovepiller.

Med alderen observeres også en endring i biotransformasjonen (metabolismen) av medisinske stoffer, hovedsakelig forårsaket av en svekkelse av aktiviteten til leverens enzymsystemer, en reduksjon i antall hepatocytter og en reduksjon i leverens blodstrøm (årlig med 0,3–1,5 %). Samtidig avtar biotransformasjonen av legemidler, konsentrasjonen i blod og vev øker, bivirkninger utvikles oftere, og risikoen for overdosering er høyere.

Det er viktig å merke seg at aktiviteten til enzymer som sikrer glukuronideringsprosessen av legemidler praktisk talt ikke endres med alderen, derfor er det hos eldre, alt annet likt, å foretrekke å foreskrive legemidler som inaktiveres på denne måten.

Det bør også tas i betraktning at hos noen eldre og senile individer er biotransformasjonshastigheten av medisinske stoffer ikke utsatt for aldersrelaterte endringer.

Neste trinn i farmakokinetikken er eliminering av legemidler fra kroppen. Hos geriatriske pasienter reduseres nyreblodstrømmen, glomerulær filtrasjon reduseres, antallet fungerende nefroner reduseres, tubulær sekresjon svekkes med en reduksjon i kreatininclearance (hos personer over 65 år er det 30-40 % av indikatorene for middelaldrende). Utskillelsen av legemidler bremses. Dette forenkles også av forlengelsen av den enterohepatiske sirkulasjonen av legemidler og deres metabolitter (på grunn av hypokinetisk dyskinesi i galleveiene og økt reabsorpsjon med redusert tarmperistaltikk).

[ 1 ]

Grunnleggende prinsipper for medikamentell behandling i geriatri

Det er nødvendig å begrense antall legemidler til det lavest mulige antallet (1-2 legemidler for eldre), og inntaket av disse bør være så enkelt som mulig (1-2 ganger daglig). Kun legemidler med kjente terapeutiske effekter og bivirkninger bør foreskrives.

Hvis det er mulig å oppnå en terapeutisk effekt ved bruk av ikke-medikamentelle metoder, bør de om mulig brukes.

Det er nødvendig å behandle den underliggende sykdommen eller syndromet som for øyeblikket bestemmer alvorlighetsgraden av pasientens tilstand.

Streng individualisering av behandlingen er nødvendig, samt valg av optimale doser av medisiner for en gitt pasient.

Bruk regelen med små doser (halvparten, en tredjedel av den generelt aksepterte dosen), øk den deretter sakte til den terapeutiske effekten er oppnådd og juster vedlikeholdsdosen.

Det anbefales å foreskrive komplekse medisiner med multidireksjonelle effekter på pasientens eksisterende sykdommer.

Bruk medisiner for eldre og et kosthold som normaliserer reaktiviteten, metabolismen og funksjonene til den aldrende organismen, og reduserer risikoen for å utvikle bivirkninger: komplekser av vann- og fettløselige vitaminer, viktige mikro- og makroelementer, aminosyrer, adaptogener.

Det bør huskes at effekten av legemidler som administreres enteralt kan inntreffe senere og være utilstrekkelig uttalt på grunn av aldersrelatert forverring av absorpsjonen i mage-tarmkanalen.

Det er nødvendig å kontrollere væskeinntak og urinproduksjon, samt nyrefunksjonen. Utilstrekkelig væskeinntak kan bidra til utvikling av rusmiddelforgiftning.

Langvarig bruk av mange legemidler (beroligende midler, smertestillende, sovepiller) fører til takyfylaksi (avhengighet) og en økning i doseringen, noe som øker risikoen for rus. Hyppig utskifting av legemidler og bruk av "pulsterapi" er nødvendig.

I en klinikk bør foreskrevne anbefalinger og medisiner for eldre skrives ned for pasienten og gis til ham.

Blant personer som får polyfarmakoterapi bør man skille ut pasienter med faktorer med økt risiko for toksiske, bivirkninger og paradoksale effekter av legemidler. Denne persongruppen bør inkludere pasienter med komplisert allergisk historie, tegn på nyre- eller leversvikt, redusert hjerteminuttvolum, progressiv reduksjon i kroppsvekt og hypoalbuminemi. Økt risiko for komplikasjoner av farmakoterapi observeres hos pasienter over 80 år med endret nevropsykiatrisk status, redusert hørsel og syn.

Ved hvert besøk, sjekk hvilke medisiner for eldre og hvor mye av de foreskrevne medisinene pasienten tar. Oppfordre pasienten til å føre dagbok over følelser knyttet til behandlingen.

Overvåk regelmessig parametrene til fysiologisk viktige prosesser (blodtrykk, puls, diurese, blodets elektrolyttsammensetning), og forhindre plutselige endringer i verdiene deres.

Aldersrelaterte endringer i fysiologiske prosesser

Redusert absorpsjonsoverflate i mage-tarmkanalen, redusert mesenterisk blodstrøm, økt pH i mageinnholdet, redusert peristaltikk.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Malabsorpsjon

Redusert muskelmasse, total kroppsvæske, albumininnhold, økt innhold av surt α-glykoprotein, fettinnhold, endringer i legemiddel-protein-bindinger.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Brudd på distribusjonsbestemmelsene

Redusert leverblodstrøm, leverparenkymmasse, redusert enzymaktivitet.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Metabolsk forstyrrelse

En reduksjon i antall fungerende nefroner, en reduksjon i glomerulær filtrasjonshastighet og sekretorisk funksjon av nyretubuli, en langsom utskillelse av ekskrementer gjennom mage-tarmkanalen, huden og lungene.

Utskillelsesforstyrrelse

For eksempel øker følsomheten for nevroleptika, noe som forårsaker forvirring, ekstrapyramidale symptomer, ortostatisk hypotensjon og urinretensjon. Bruk av nitrater og novokainamid er ledsaget av en større reduksjon i arterielt trykk enn hos middelaldrende individer og mulig forverring av cerebral sirkulasjon. Økt følsomhet for antikoagulantia er funnet.

Hos eldre har derimot adrenalin, efedrin og andre adrenomimetika en svakere effekt. Atropin og platifillin har en svakere effekt på hjertefrekvensen og har en mindre spasmolytisk effekt (endring i legemidlets binding til M-kolinerge reseptorer).

Den antikonvulsive effekten av barbiturater er mindre uttalt. Den hypotensive effekten av betablokkere reduseres, og antallet bivirkninger ved bruk av dem øker.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Sammendrag av farmakokinetiske endringer med aldring

Legemidler for eldre bestemmes ikke bare av konsentrasjonen i kroppen, men også av vevets eller målorganets og reseptorenes funksjonelle tilstand. Med aldring reduseres antallet reseptorer i nervevevet, funksjonell utmattelse og redusert reaktivitet oppstår, noe som ofte fører til utvikling av utilstrekkelige mengder av det administrerte legemidlet og til og med paradoksale reaksjoner ved bruk av hjerteglykosider, glukokortikosteroider, nitrater, adrenerge og adrenerge blokkere, noen blodtrykkssenkende midler, smertestillende midler, barbiturater, benzodiazepin-beroligende midler, antiparkinson- og antikonvulsive legemidler. Forekomsten av perverse reaksjoner på medisiner forenkles av redusert fysisk aktivitet, en tendens til forstoppelse, vitaminmangel, forverring av blodtilførselen til vevet og den relative overvekten av eksitatoriske prosesser i nervesystemet hos eldre og senil alder.