Kronisk polypose rhinosinusitt.

En inflammatorisk prosess med dannelse av polypper i nesen og bihulene med tilbakevendende vekst indikerer utviklingen av kronisk rhinosinusitt med nesepolypper (CRSwNP). Polypper dukker opp igjen og igjen, til tross for konservativ terapi og kirurgisk behandling. Den patologiske prosessen sprer seg til den mikrosirkulære sengen, sekretoriske kjertelstrukturer. Polyposevekster dannes hovedsakelig fra ødematøst vev infiltrert med nøytrofiler og eosinofiler. Andre lymfadenoide strukturer deltar også i reaksjonen. Behandlingstiltak er komplekse, rettet mot å forbedre pasientenes livskvalitet og forebygge tilbakefall.

Epidemiologi

Prevalensen av kronisk polyposis rhinosinusitis med nåværende kliniske manifestasjoner er 1-5%.CRSwNP er en middelaldrende sykdom med en gjennomsnittlig debutalder på 42 år og en typisk diagnosealder på 40-60 år. [1]Ifølge statistikk er denne patologien funnet i 2-4% av den europeiske befolkningen, men forekomsten av subklinisk sykdomsforløp er mye høyere og er estimert til omtrent 30% av den generelle befolkningen.

En studie fra 2015 av Stevens og kolleger av pasienter med CRSwNP som gjennomgikk bihuleoperasjoner ved et tertiærsenter, fant at kvinner med CRSwNP har en mer alvorlig sykdom enn menn. [2]Det finnes relativt lite statistikk over forekomst i barndommen. Barn under ti år er kjent for å ha kronisk polypose rhinosinusitt mye sjeldnere enn ungdom og voksne pasienter. I følge noen opplysninger forekommer nesepolypper hos ikke mer enn 0,1% av den pediatriske befolkningen.

Medlemmer av kvinnekjønn er noe sjeldnere. Oftere finnes patologien hos middelaldrende menn.

Det vanligste symptomet på sykdommen som pasienter går til leger med er tett nese.

Fører til Kronisk polypose rhinosinusitt.

Kronisk polypose rhinosinusitis refererer til multifaktorielle sykdommer som ikke har en enhetlig teori om opprinnelse. Imidlertid er det lokal og systemisk patologi, når den patologiske prosessen bare påvirker slimet i bihulene, eller er kombinert med sykdommer som cystisk fibrose, bronkial astma, Kartageners syndrom, intoleranse mot ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler og så videre. Andelen av arvelig disposisjon for utvikling av polyposis rhinosinusitis kan ikke utelukkes.

Rollen til atopi i CRSwNP har vært fokus for en rekke studier. Selv om prosentandelen av pasienter med allergisk rhinitt og nesepolypper er lik den i den generelle befolkningen (0,5-4,5%) 1, er 51-86% av pasientene med CRSwNP sensibiliserte for minst ett aeroallergen. [3]Ingen studie til dags dato har etablert en sammenheng mellom sensibilisering for ett spesifikt aeroallergen og utviklingen av CRSwNP, men bihulesykdom kan forverres i allergensesongen.[4]

Sammenhengen mellom astma og CRSwNP er definert mer detaljert. De aller fleste astmatikere (~88%) har i det minste noen røntgenologiske tegn på bihulebetennelse. Mer spesifikt anslås CRSwNP å forekomme hos 7 % av alle astmatikere, mens astma er rapportert hos 26-48 % av pasientene med CRSwNP.[5]

Histologisk består nesehulepolypper av et sykt, ofte metaplasisk epitel, som ligger på en fortykket basalmembran, samt et svulmende stroma, som har en del av kjertlene og karene, og mangler nerveender. Typisk polyposestroma er representert av fibroblaster som danner en støttende base, falske cyster og celleelementer, hovedsakelig eosinofiler, lokalisert nær kjertler og kar, samt under det dekkende epitelvevet.

Antagelig, i begynnelsen av vekstdannelsen på grunn av tilbakevendende infeksjonsprosesser, er det en permanent hevelse av slimhinnevevet, provosert av forstyrrelsen av intracellulær væsketransport. Over tid brister den basale epitelmembranen, det dannes prolaps og granulasjoner.

Risikofaktorer

Factors influencing the formation of inflammatory process of mucosal tissues and the occurrence of chronic polyposis rhinosinusitis:

• Internal factors:
  • Hereditary predisposition;
  • male gender and middle age;
  • presence of bronchial asthma;
  • intolerance to non-steroidal anti-inflammatory drugs;
  • arachidonic acid metabolism failure;
  • immunodeficiency states;
  • hypovitaminosis D;
  • metabolic disorders, obesity;
  • obstructive sleep apnea syndrome;
  • gastroesophageal reflux;
  • anatomical anomalies of the nasal cavity.
• External factors:
  • Infectious pathologies;
  • bakteriell bærer (f.eks. Stafylokokker);
  • virale, koronavirusinfeksjoner, inkludert de av forbigående natur;
  • soppsykdommer;
  • allergener (legemiddel, plante, industri, etc.);
  • yrkesmessige faktorer (støvete rom, eksponering for kjemikalier, metaller, mugg eller rust, regelmessig kontakt med dyr eller gift osv.).

Patogenesen

For øyeblikket er følgende antagelser kjent angående patogenesen av kronisk polyposis rhinosinusitis:

• Eosinofil inflammatorisk prosess. Eosinofile celler spiller en viktig rolle i utviklingen av den inflammatoriske responsen ved polyposis rhinosinusitis. Det er kjent at i polyposevev er det en økning i tilstedeværelsen av interleukin-5, eosinofilt kationisk protein, eotaxin og albumin. Alle disse komponentene aktiverer migrasjonen av eonsinofiler, forlenger apoptose, noe som resulterer i utviklingen av en eosinofil inflammatorisk reaksjon. Hva som blir utløsermekanismen for denne prosessen er ukjent.
• IgE-avhengig allergisk reaksjon (teorien er teoretisk og er ennå ikke bekreftet). Pasienter med kronisk polypose rhinosinusitt er utsatt for pollenallergi og allergisk rhinitt.
• Interleukin (IL)-17A, et cytokin produsert hovedsakelig av Th17-celler, spiller en avgjørende rolle i utviklingen av allergiske reaksjoner, betennelser og autoimmunitet. [6], [7], [8],[9]
• Forstyrrelse i arakidonsyremetabolismen. Salisylater, som hemmer cyklooksygenase, aktiverer den alternative metabolske kanalen til arakidonsyre, som omdannes til leukotriener under påvirkning av 5-lipooksygenase. Arakidonsyrenedbrytningsprodukter spiller rollen som sterke proinflammatoriske mediatorer: de har evnen til å utløse migrering av eosinofiler inn i slimhinnevevet i luftveiene, hvor utviklingen av inflammatorisk reaksjon tvinges.
• Bakteriell involvering. Rollen til bakterielle patogener i utviklingen av kronisk polyposis rhinosinusitis er for tiden under aktiv studie. Det er kjent at annenhver pasient har tilstedeværelsen av spesifikt IgE til eksotoksin av Staphylococcus aureus. Det er sannsynlig at smittestoffer deltar i den patogenetiske mekanismen, men ikke som vanlige allergener, men som potente antigener som støtter den eosinofile inflammatoriske responsen. Staphylococcus aureus enterotoksin antas å forårsake dannelse og videre vekst av polypper, og til og med samtidig utvikling av bronkial astma. Involvering av bakterier er også indikert ved påvisning av spesifikke "nøytrofile" vekster og polypose purulent rhinosinusitis.
• Soppinvasjon. Myceliumpartikler er allestedsnærværende i luftveiene, så de finnes både hos friske mennesker og hos pasienter med disposisjon for forekomsten av polyposis rhinosinusitis. I den andre gruppen av individer blir eosinofiler aktivert, under påvirkning av T-lymfocytter migrerer til den slimete sekresjonen som er tilstede i bihulene. Eosinofiler angriper sopppartikler, frigjør giftige proteiner, noe som fører til dannelse av tykt mucin i lumen av bihulene, skader slimhinnevevet, provoserer en inflammatorisk reaksjon og deretter - polyposevekst. Antagelig kan myceliumpartikler utløse og opprettholde betennelse og polyppvekst i bihulene til personer med disposisjon for sykdommen. Imidlertid har denne teorien ennå ikke blitt tilstrekkelig bekreftet.
• AKUTTE LUFTVEISINFEKSJONER. Det er kliniske bevis på at virus ofte favoriserer gjenopptreden og intensiv vekst av polypper, selv ved antatt stabil remisjon.
• Arvelig disposisjon. Som en bekreftelse på denne teorien er en klar sammenheng mellom forekomsten av polypper og slike genetiske patologier som Kartageners syndrom og cystisk fibrose. Forskere har ennå ikke vært i stand til å identifisere et spesifikt gen som er ansvarlig for dannelsen av problemet, slike arbeider er få.
• Patologier i selve bihulene (tilstedeværelse av et ekstra sinushulrom, cystiske neoplasmer, etc.).

Som en årsak til lokal polyposis rhinosinusitis anses ulike anatomiske defekter (avviket neseseptum, uregelmessig struktur av nesekoncha eller krokformet prosess) å være i stand til å forårsake forstyrrelse av luftledning. Når du endrer retningen på hovedluftstrømmen, er det en regelmessig irritasjon av de tilsvarende sonene i slimete vev. Bakterier, virus og antigener i luften bidrar til transformasjonen av skadede områder, prosesser med cellulær infiltrasjon utløses, hypertrofi og blokkering av ostiomeatal dannelse oppstår.

Siden kronisk polypose bihulebetennelse er en polyetiologisk sykdom, er den patologiske påvirkningen av alle slags biologiske abnormiteter, medfødte eller ervervede, tilstede i kroppen som helhet, eller i individuelle organer, celler eller subcellulære strukturer, ikke utelukket. Dermed kan et visst bidrag gjøre et brudd på det autonome nervesystemet - spesielt overdreven aktivitet i den parasympatiske avdelingen. Predisposisjon for utviklingen av sykdommen kan ikke manifestere seg før øyeblikket av eksponering for noen provoserende faktor: infeksjon, allergener, mekanisk skade, kjemisk skade, etc.

Som en uavhengig patogenesevei vurderes kronisk purulent-inflammatorisk reaksjon i appendikulære bihuler. Her blir kronisk polypose rhinosinusitis en sekundær patologi og utvikler seg hovedsakelig i sinus, der purulent betennelse er tilstede. Når det gjelder den diffuse prosessen, er den ledsaget av en gradvis spredning til slimhinnevevet i alle tilfeldige bihuler. Denne typen sykdom refererer til systemiske former, den er assosiert med brudd på immunforsvaret og svikt i kroppens generelle reaktivitet.

Symptomer Kronisk polypose rhinosinusitt.

Kronisk polypose rhinosinusitt manifesteres av to eller flere symptomer, den ledende er tett nese og problemer med nesepuste. Ytterligere symptomer inkluderer neseutflod, ansiktssmerter (trykkfølelse i projeksjonen av de berørte bihulene), nedsatt luktoppfattelse med en varighet på mer enn 12 uker. Som man kan se, er ovennevnte symptomatologi uspesifikk og kan forekomme ved kronisk bihulebetennelse uten nasal polypose. Derfor er det viktig å stille en diagnose med CT-skanning av bihulene og/eller neseendoskopi.

Pasienter som utvikler polyposis rhinosinusitis på grunn av aerodynamiske abnormiteter stemmeklager av nasale pusteproblemer. Under undersøkelsen er det mulig å oppdage en polyposevekst som blokkerer en av nesehalvdelene, eller en avviket septum i kombinasjon med en uregelmessig struktur av skjellene. Det kan ikke være utslipp.

De første tegnene på sopp kronisk polyposis rhinosinusitis inkluderer hodepine. Både ensidig og bilateral involvering av bihulene er mulig. Polyposeformasjoner ligner noen ganger granulasjoner, noe som også er notert med bakterieprosessen. Periostitt er ofte funnet.

Hos pasienter med nedsatt arakidonsyremetabolisme er nesepolypper forskjellige i utseende, og danner en solid polyposisk slimmasse (ved purulent betennelse har polypper en tettere struktur). De appendikulære bihulene er fylt med viskøs, trekkende utflod, vanskelig å skille fra bihuleveggene.

Som regel oppstår de første symptomene når utvekstene vokser og forlater bihulene. Pasienten har en skarp nesetetthet, som ikke elimineres ved bruk av vasokonstriktorer. I gjennomsnitt antas pasienter med CRSwNP å ha mer alvorlige sinonasale symptomer enn pasienter med kronisk rhinosinusitt uten nesepolypper (CRSsNP). [10], [11]I en kohort på 126 pasienter med CRS fant Banjeri og kolleger at tett nese og hyposmi/anosmi var mer signifikant assosiert med CRSwNP, mens ansiktssmerter/trykk var mer vanlig hos pasienter med CRSsNP. [12]Ytterligere studier av pasienter med CRS ved utvalgte tertiære sentre fant at pasienter med CRSwNP var mer sannsynlig å rapportere rhinoré, alvorlig nesetetthet og tap av lukte/smakssans enn pasienter med CRSsNP. [13],[14]

Ytterligere patologiske funksjoner inkluderer:

• hyppig hodepine;
• svekkelse eller tap av følsomhet for lukt;
• slim og/eller pussutslipp;
• følelse av et fremmedlegeme i nesehulen;
• pusteproblemer, noen ganger svelgeproblemer;
• søvnforstyrrelser, irritabilitet.

Pasienter med CRSwNP har i gjennomsnitt mer omfattende paranasal sinus-involvering enn pasienter med CRSsNP, bestemt av dårligere CT- og sinus-endoskopifunn. [15]Selv etter paranasal bihuleoperasjon kan pasienter med CRSwNP fortsette å ha dårligere objektive mål på bihulesykdom enn pasienter med CRSsNP som også har gjennomgått kirurgi.[16]

Polypose rhinosinusitis hos barn

Hos små barn (under 10 år) er kronisk polypose rhinosinusitt mye mindre vanlig enn hos voksne (ikke mer enn 0,1 % av alle barn). Den patogenetiske mekanismen til pediatriske nesepolypper er dårlig forstått. Antagelig dannes neoplasmer på grunn av kroniske inflammatoriske prosesser, genetiske sykdommer, som er ledsaget av lesjoner i slimhinnene i luftveiene. Ofte snakker vi om cystisk fibrose, så vel som syndromer av primær ciliær dyskinesi.

Det er en viss sammenheng mellom polyposis rhinosinusitis og allergiske sykdommer. Således forekommer denne kombinasjonen hos barn i mer enn 30% av tilfellene.

Det kliniske bildet ved kronisk polypose rhinosinusitt hos barn er praktisk talt det samme som hos voksne. Eksperter bemerker imidlertid at polypper hos barn forårsaker en mer åpenbar forringelse av livskvaliteten og påvirker prognosen for andre tilknyttede patologier negativt.

Det dominerende pediatriske symptomet blir tett nese, ofte økende.

I barndommen er antrochoanale polypper oftest funnet i 70-75% av tilfellene. Store solitære masser diagnostiseres sjeldnere.

Stages

For å objektivt vurdere graden av kronisk polyposis rhinosinusitis, brukes Lund-Kennedy iscenesettelsesskalaen:

• 0 - ingen polypper synlige;
• 1 Polypose begrenset til den midtre nesegangen;
• 2 - polypper strekker seg utover den nedre grensen av det midtre neseskallet inn i nesehulen.

Graden av hevelse av slimhinnen vurderes også:

• 0 - ingen hevelse;
• 1 - lite, moderat ødem;
• 2 - polyposevevsforandringer er tilstede.

Tilstedeværelse av unormal utflod:

• 0 - ingen utslipp;
• 1 - slimete utslipp;
• 2 - utflod er tykk (tett) og/eller purulent.

Skjemaer

Generelt er kronisk rhinosinusitt delt inn i polypfri og polyposis rhinosinusitt. Til dags dato er det ingen universelt akseptert klassifisering av kronisk polyposis rhinosinusitis direkte. Men eksperter skiller forskjellige typer sykdom, avhengig av de kliniske og histologiske egenskapene, så vel som årsakene til patologi.

Avhengig av den histologiske strukturen til polypper, skille:

• Allergisk polypose rhinosinusitis (aka -ødematøs, eosinofil);
• Polypose cystisk bihulebetennelse, fibrotisk inflammatorisk, nøytrofil;
• kjertel rhinosinusitt;
• bihulebetennelse med stromal atypi.

I henhold til særegenhetene ved etiopatogenese er sykdommen klassifisert som følger:

• Polypose som følge av aerodynamiske forstyrrelser i paranasale bihuler og nesehulen;
• polyposis purulent rhinosinusitis utviklet mot bakgrunnen av kronisk purulent inflammatorisk prosess i nesen og bihulene;
• sopppolypose;
• rhinosinusitt på grunn av forstyrrelser i arakidonsyremetabolisme;
• polypose på grunn av cystisk fibrose, Kartageners syndrom.

De fleste eksperter er av den oppfatning at kronisk polyposis rhinosinusitt ikke er en enkelt nosologisk enhet, men er et syndrom som inkluderer en rekke patologiske tilstander, alt fra en lokal lesjon av noen av bihulene, og til diffus patologi, som finnes mot bakgrunn av bronkial astma, intoleranse mot ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler, genetisk betingede sykdommer.

I tillegg uthevet:

• diffus bilateral form av kronisk polyposis rhinosinusitis (karakterisert av progresjonen av polyppvekst i nesehulen og i alle bihuler);
• ensidig, ensom form av sykdommen (spesielt etmokokanal, antrochoanal, sphenochoanal rhinosinusitis).

Komplikasjoner og konsekvenser

De vanligste komplikasjonene er hyppige neseblødninger, kronisk rennende nese, forverring eller tap av luktesansen. I tillegg er det ofte en sekundær infeksjon, noe som øker risikoen for pyogen mikroflora, noe som bidrar til utviklingen av purulent inflammatorisk prosess i nesehulen. I kompliserte tilfeller er utviklingen av septiske forhold ikke utelukket.

Polypper i seg selv utgjør ikke en trussel mot pasientens liv, men de forverrer kvaliteten betydelig. Utvekstene i nesehulen og bihulene blir et ideelt sted for ulike mikroorganismer å sette seg og samle seg, noe som fører til hyppige bakterieinfeksjoner, neseblod, betennelse i mandlene, rhinitt, bihulebetennelse, trakeitt og laryngitt, samt andre sykdommer som også kan ha et komplisert forløp..

Nesepolypper er farlige på grunn av konstant tilstedeværelse av kronisk betennelse. Utvekster hindrer normal pustefunksjon og utskillelse av slimete sekreter. Som et resultat, problemer som:

• Obstruktiv søvnapné (avbrudd, pusten under søvn);
• tilbakefall av bronkial astma;
• hyppige infeksjoner i nesehulen og bihulene.

For å unngå negative konsekvenser, er det nødvendig å konsultere leger i tide, gjennomgå alle nødvendige stadier av diagnose og behandling.

Diagnostikk Kronisk polypose rhinosinusitt.

Diagnostiske tiltak begynner med innsamling av klager og anamnese, samt objektiv undersøkelse. Den innhentede informasjonen brukes til å bestemme ytterligere diagnostiske taktikker.

Spesialisten presiserer:

• tidspunkt for utbruddet av de første symptomene (pustevansker gjennom nesen, unormal utflod, hodesmerter, luktforstyrrelser);
• hvis det er en historie med rhinosinusitt;
• om det er utført kirurgiske inngrep på ØNH-organene;
• om pasienten har tatt noen behandling (foreskrevet av annen lege eller egenbehandling).

Det er obligatorisk å finne ut sannsynligheten for genetisk disposisjon for polypose, gjennomgå sykdommers historie. Spesiell oppmerksomhet bør rettes mot tilstedeværelsen av genetiske sykdommer, bronkial astma, endokrinologiske lidelser, dårlige vaner.

Deretter utfører legen fremre og bakre rhinoskopi, endoskopi av nesehulen. Oppmerksomhet rettes mot anatomien til strukturen, tilstanden til slimete vev og ostiomeatal kompleks. Ved polyposis rhinosinusitis oppdages polypper vanligvis i nesegangen eller utenfor denne, i nesehulen og/eller nasofarynx. Hevelse av slimhinnen, tilstedeværelsen av slimete eller purulent sekresjon bestemmes også. Det er viktig å finne ut utviklingsstadiet av polypose.

Histologiske analyser er obligatoriske. En typisk polyposeutvekst representeres av skadet, ofte metaplastisk epitelvev lokalisert på en komprimert basalmembran, samt ødematøst stroma med et lite antall kjertler og et sparsomt vaskulært nettverk, med et minimalt antall nerveender. I stroma er fibroblaster tilstede, som støtterammen er basert på, samt cellulære elementer og falske cyster. Hovedcellene som er tilstede er nøytrofiler, eosinofiler, lokalisert nær kar og kjertler, eller umiddelbart under epitelvevet.[17]

Instrumentell diagnose inkluderer først og fremst radiologiske studier - spesielt computertomografi av bihulene. CT lar deg finne ut intensiteten av den inflammatoriske reaksjonen, oppdage anatomiske trekk. Hvis operasjonen skal utføres, må spesialisten ha omfattende informasjon om intervensjonsområdet for å forhindre utvikling av postoperative komplikasjoner. Ved hjelp av røntgenundersøkelser undersøker legen i detalj de maksillære, frontale, kileformede bihulene, fremre og bakre deler av gitterlabyrinten. Tilstanden vurderes i poeng på følgende skala:

• 0 - sinus pneumatisering er tilstede;
• 1 - pneumatisering er delvis redusert;
• 2 - pneumatisering er redusert totalt.

I tillegg vurderes tilstanden til ostiomeatale komplekset på begge sider i poeng:

• 0 - ingen patologiske endringer;
• 2 - ostiomeatalt kompleks er ikke definert.

Maksimal mulig totalscore hos pasienter med total diffus polypose rhinosinusitis er 24 poeng.

Differensiell diagnose

Når nesepolypper oppdages hos barn og eldre pasienter, bør det utvises spesiell oppmerksomhet for å utelukke følgende tilstander:

• i barndommen - cystisk fibrose i tilfelle bilateral patologisk prosess, encephalocele - i tilfelle ensidig prosess;
• hos eldre pasienter - andre godartede og ondartede neoplasmer, noe som er spesielt viktig ved ensidige lesjoner eller atypisk lokalisering.

Polyposis rhinosinusitis og bronkial astma i kombinasjon representerer en av de mest komplekse sykdomsfenotypene, har vanskeligheter med å komme med anbefalinger for diagnostisk og terapeutisk behandling av pasienter.

Hos alle pasienter som søker medisinsk hjelp, samles en detaljert historie om liv og sykdom, samt en obligatorisk allergologisk anamnese.

I alle tilfeller utføres differensialdiagnose med neoplasmer av følgende typer:

• En invertert papilloma er en epitelial svulst med mulighet for ondartet degenerasjon.
• Plateepitelkarsinom er den vanligste ondartede neoplasmen i bihulene.
• Melanom er en ondartet svulst som består av melanocytter i nesehulen eller paranasale bihuler.
• Esthesioneuroblastoma er en sjelden type neoplasma som utvikler seg fra olfaktorisk nevroepitel.
• Hemangiopericytom er en vaskulær neoplasma som utvikler seg ved bunnen av hodeskallen.
• Nasal gliom er en sjelden godartet svulst i glialvev. I 40 % av tilfellene er det et intranasal gliom.
• Juvenil nasofaryngeal angiofibrom er en sjelden godartet vaskulær svulst som ligner en polypp.

Med ensidig patologisk prosess er det nødvendig å utelukke alle mulige godartede og ondartede neoplasmer. Enhver svulst er i stand til å etterligne eller sameksistere med kronisk polypose rhinosinusitt. Alt polyposevev som fjernes under kirurgisk inngrep bør underkastes histomorfologisk undersøkelse for å utelukke muligheten for malignitet og metaplasi, med ytterligere rasjonell terapi.

Behandling Kronisk polypose rhinosinusitt.

Behandlingstiltak inkluderer skånsom kirurgi, langvarige kurer med inhalerte glukokortikosteroider og korte kurer med systemiske kortikosteroider. Antifungal terapi og antibiotika er indisert for noen pasienter.

Medisinske behandlingsmuligheter for pasienter med CRSwNP er fortsatt begrenset. I følge nyere amerikanske retningslinjer anbefales både topikale kortikosteroider og saltvannsskylling av nese som innledende medisinsk behandling for syke pasienter. [18]Intranasale kortikosteroider kan redusere størrelsen på nesepolypper, redusere sinonasale symptomer og forbedre pasientens livskvalitet. [19], [20]Orale kortikosteroider kan også redusere polyppstørrelsen og forbedre symptomene, men bør alltid foreskrives med forsiktighet gitt deres assosiasjon med alvorlige systemiske bivirkninger. [21]Antibiotika kan være nyttig i behandling av infeksiøse forverringer av CRSwNP, men klinisk signifikant effekt (dvs. Polyppereduksjon) mangler i store randomiserte studier.

Medikamentell behandling innebærer bruk av følgende grupper av medikamenter og typer behandling:

• Aktuelle glukokortikosteroider (nese) bidrar til å redusere størrelsen på polypper, forhindre utvikling av tidlige tilbakefall etter kirurgisk fjerning av vekster. Bivirkninger er i de fleste tilfeller begrenset til en følelse av tørrhet i nesen og neseblod. Det er ingen effekt på linsens tilstand og intraokulært trykk. Oftest brukes slike stoffer som Mometason, Flutikason, Ciclesonide, sjeldnere - Budesonid, Beclomethason, Betamethason, Dexamethason, Triamcinolone. Standarddosen er 200-800 mcg.
• Implantasjon av kortikosteroidimplantater i gitterlabyrinten er indisert hos pasienter med tilbakevendende kronisk polypose rhinosinusitt etter bihuleoperasjon. Denne prosedyren forbedrer åpenheten til nesegangene og forlenger remisjonsperioden. Oftest er det et selvabsorberende implantat som frigjør Mometasonfuroat i en dose på 370 mcg. Virkningsvarigheten til implantatet er 1 måned.
• Korttidskurer med kortikosteroidmedisiner (fra 1 til tre uker) involverer oral administrering av metylprednisolon i mengden 1 mg per kg kroppsvekt med en gradvis reduksjon over 2-3 uker. Denne tilnærmingen lar deg redusere arten av kliniske manifestasjoner, forbedre tilstanden til bihulene. Behandling er ofte kombinert med antibiotikabehandling eller inhalerte kortikosteroider. Eksempel på behandling: Prednisolon oralt med 0,5-1 mg/kg per dag, i 10-15 dager. Dosen reduseres gradvis, starter på den åttende dagen, med 5 mg daglig til fullstendig seponering av legemidlet. Ved kronisk polypose rhinosinusitis er det optimalt å gjennomføre 1-2 kurer med slik behandling årlig.
• Skylling av nesehulen med fysiologisk natriumkloridløsning eller Ringers løsning, ofte med tilsetning av natriumhyaluronat, xylitol og xyloglukan, viser også en positiv terapeutisk effekt.
• Korte eller lange kurer med systemiske antibiotika (bivirkninger: intestinal dysfunksjon, anoreksi) er foreskrevet hvis indisert.Det bemerkes at makrolider i lave doser har en immunmodulerende effekt, gir en stabil postoperativ remisjon. Ved forskrivning av en forlenget kur bør mulig kardiotoksisitet av makrolider tas i betraktning.
• Aktuelle antibakterielle midler brukes til å skylle nesehulen. For eksempel har mupirocinløsning lignende effekt som oral amoxicillin/clavulanat, som har blitt brukt med hell mot Staphylococcus aureus.
• Antihistaminmedisiner er egnet for behandling av pasienter som har samtidig allergi.

Fysioterapi er kontraindisert ved cystisk og polyposis rhinosinusitis.

Biologisk terapi for polyposis rhinosinusitis

Hvis forløpet av kronisk polyposis rhinosinusitt ikke kan bringes under kontroll, legges biologisk terapi med monoklonale antistoffer til hovedbehandlingen. Hos pasienter med bilateral patologisk prosess som allerede har gjennomgått sinuskirurgi, foreskrives behandling av polyposis rhinosinusitis med monoklonale antistoffer hvis tre kriterier er oppfylt, og hvis fire kriterier er oppfylt hos pasienter uten kirurgi eller hvis kirurgi ikke er mulig:

Kriterier for bioterapi	Kriterieindikatorer
Kliniske manifestasjoner av den T2-inflammatoriske prosessen. Behovet for systemisk kortikosteroidbehandling eller tilstedeværelsen av kontraindikasjoner for det. En klar negativ innvirkning på livskvalitet. Markert forverring av luktfunksjonen. Kombinasjon med bronkial astma.	Vevseosinofiler større enn 10 i synsfeltet (x400), eller blodeosinofiler større enn 250 kL/μL, eller total IgE større enn 100 IE/mL. Mer enn to kurs per år, eller langvarig lavdosebehandling. På en SNOT-22-skala på 40 poeng eller mer. Anosmia. Bronkial astma med behov for vanlig kortikosteroid inhalasjonsbehandling.

Resultatene av bioterapi bør evalueres etter 4 måneder og ett år etter oppstart. Hvis det ikke er positiv respons i henhold til kriteriene ovenfor (minst ett av dem), avbrytes denne behandlingen.

Kriterier for å evaluere resultatene:

• krympende polypper i størrelse;
• redusere behovet for systemisk bruk av kortikosteroidmedisiner;
• forbedret luktfunksjon;
• Forbedret livskvalitet generelt;
• Redusere virkningen av bakgrunnspatologier.

En utmerket indikator på bioterapi sies hvis det er en positiv respons på alle kriteriene ovenfor, en moderat indikator sies hvis det er en positiv respons på tre eller fire kriterier. En respons på 1-2 kriterier vurderes som svak.

Til dags dato har forskjellige monoklonale antistoffer blitt brukt som terapeutiske midler, spesielt Dupilumab, [22]Omalizumab, Mepolizumab, [23]Benralizumab, Reslizumab. Dupilumab-basert subkutan oppløsning - Dupixent for polyposis rhinosinusitis er ofte det foretrukne medikamentet. [24]Den initiale anbefalte dosen for en voksen er 300 mg annenhver uke. Hvis en injeksjon glemmes, skal injeksjonen gis så snart som mulig og deretter fortsette i henhold til tidligere foreskrevet kur.

Dupilumab	300 mg subkutant en gang annenhver uke. Etter 12 måneder kan administreringsfrekvensen endres til én gang hver fjerde uke.
Omalizumab	Starter med 75 til 600 mg subkutant en gang hver 2. Til 4. Uke.
Mepolizumab	100 mg subkutant en gang i måneden.

Urtebehandling

Offisiell medisin hilser ikke bruken av folkebehandling velkommen ved kronisk polyposis rhinosinusitt, som er forbundet med høy risiko for forverring av sykdommen og økt intensitet av polyppvekst. Folkemidler er kun tillatt å bruke etter samråd med den behandlende legen og på bakgrunn av hovedbehandlingen foreskrevet av leger.

Mulige fytoterapioppskrifter:

• Gresskarfrø (5 ss.) Kvern med 200 ml havtornolje, bland godt. Ta 1 ts. Daglig 15 minutter før første måltid. Frekvens av mottak: 10 dager å ta, 5 dager pause, inntil en jevn bedring i tilstanden. Medisinen bør oppbevares i kjøleskap.
• Bland like deler kamille og celandine. Hell 1 ss. Av den resulterende blandingen 200 ml kokende vann, insister under lokk i flere timer. Ta et middel for 1 ss. L. 30 minutter før hvert måltid. Behandlingsvarighet - 4 uker, deretter kan mottaket gjentas etter en 10-dagers pause.
• Ha i en gryte 1 ss. Av einerbær, hell 200 ml kokende vann og hold på lav varme i 10 minutter. Deretter avkjøles middelet, filtreres og drikk 50 ml tre ganger om dagen en time etter måltider.

Kirurgisk behandling

Kirurgisk intervensjon består av funksjonell endoskopisk kirurgi for å fjerne polypper, korrigere anatomiske defekter (avviket septum, hypertrofi av neseskallene, etc.), inspeksjon og korrigering av størrelsen på sinushulen, åpning og fjerning av cellene i gitterlabyrinten, som er påvirket av patologiske vekster.

Polypper fjernes i samsvar med prinsippene for minimalt invasiv kirurgi, med minimal skade på slimete vev. Neseskilleveggen opereres med bevaring av dens støttefunksjon. Hvis en ekstra maksillær sinusforbindelse oppdages, kobles den til hovedforbindelsen.

Hvis vi snakker om polyposis purulent rhinosinusitt, innebærer intervensjonen å gjenopprette kommunikasjonen med nesehulen, skape forhold for normal luftutveksling i bihulene, fjerning av vekster og puss. I dette tilfellet fjernes ikke slimvevet i bihulene, uavhengig av tilstedeværelsen av ødem. Før du fortsetter til kirurgi, finner legen ut de mikrobiologiske egenskapene til den inflammatoriske prosessen, bestemmer typen patogen og dens følsomhet for antibakterielle stoffer.

En lignende tilnærming brukes for sopppolypose bihulebetennelse. I dette tilfellet er det noen ganger nødvendig å utføre en mikrogaymorotomi gjennom den fremre veggen eller gjennom den nedre nesekanalen. Hovedbetingelsen for å eliminere soppprosessen i bihulene er gjenoppretting av lufting.

Hos pasienter med cystisk fibrose fjernes Kartageners syndrom polypper regelmessig, fordi det i alle tilfeller er en gjenvekst av formasjoner.

Forebygging

Det er ingen spesifikk forebygging av utviklingen av kronisk polyposis rhinosinusitis. Det anbefales å unngå påvirkning av risikofaktorer, systematisk besøke leger for forebyggende undersøkelser, behandle eventuelle otolaryngologiske sykdommer i tide.

Pasienter med pre-eksisterende polyposis bør gjøre alt for å forhindre tilbakefall av polyppvekst. Besøk til legen er planlagt i henhold til en individuell tidsplan og inkluderer regelmessig undersøkelse av nesehulen, fjerning av sekreter og ansamlinger, lokal behandling med antiseptika. I lang tid er lokal terapi med kortikosteroider foreskrevet. Hvis pasienten gjennomgikk kirurgisk inngrep, bør du i fremtiden besøke legen hver tredje måned. Med tidligere purulente eller sopplesjoner i bihulene, besøkes legen minst en gang hver sjette måned.

Hvis kronisk polyposis rhinosinusitis kombineres med bronkial astma eller intoleranse mot ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler, er intranasal administrering av kortikosteroider foreskrevet for en lang periode (flere år eller for livet). Hvis veksten av polypper ikke kan stoppes med medisiner, utføres gjentatt intervensjon, forhindrer intensiv vekst av formasjoner og blokkerer nesepusten.

Under gunstige omstendigheter kan kortikosteroidbehandling midlertidig avbrytes for sommerperioden, med gjenopptakelse tidlig på høsten, noe som er forbundet med høy risiko for å starte polypper igjen.

Prognose

Hovedmålet med behandlingen er å forlenge sykdommens asymptomatiske periode og forbedre pasientens livskvalitet. De fleste pasienter må gjennomgå gjentatte og flere endoskopiske operasjoner, daglig intranasal administrering av lokale kortikosteroider (ofte livet ut, med jevne mellomrom).

Pasientene overvåkes systematisk av otolaryngolog (hver 2.-3. Måned). Behandlingsprognosen avhenger ikke bare av den utførte kirurgiske inngrepet, kvalifikasjonene til den behandlende legen, men også av pasientens overholdelse av medisinske anbefalinger.

Det er viktig å innse at fjerning av nesepolypper ikke eliminerer årsaken til deres utseende, så etter en viss tid kan vekstene dukke opp igjen. For å redusere sannsynligheten for tilbakefall, er det nødvendig å følge anbefalingene fra legen, og etter kirurgisk inngrep å gjennomgå et forlenget kurs med medikamentell behandling.

Polyposis rhinosinusitis og hæren

Hvis en vernepliktig blir diagnostisert med polypper i nesen og bihulene, kan han tildeles slike kategorier av kvalifisering:

• skikket for militærtjeneste;
• begrenset.

Restriksjoner på tjenesten er mulig hvis kronisk polypose bihulebetennelse er offisielt bekreftet, inkludert en CT-skanning. I tillegg skal pasienten ved verving være i dispensasjonsregisteret i minst seks måneder.

Dersom den vernepliktige fikk en kirurgisk operasjon for å fjerne utvekstene, og det samtidig ikke skjedde dannelsen av tilbakefall, og det ikke er fare for helsen, tildeles kategorien "egnet til militærtjeneste".

Hvis det er dokumentasjon på regelmessig tilbakefall av neoplasmer, luftveisproblemer, hvis det er komplikasjoner av rhinosinusitt, kan vi snakke om begrensninger på kondisjon, sjeldnere - om uegnet til tjeneste.

I de fleste tilfeller blir kronisk polypose rhinosinusitt i akutt fase en indikasjon på utsettelse fra mobilisering og tvangstjeneste.