Kronisk polypose rhinosinusitt

En inflammatorisk prosess med dannelse av polypper i nese og bihuler med tilbakevendende vekst indikerer utvikling av kronisk rhinosinusitt med nesepolypper (CRSwNP). Polypper dukker opp igjen og igjen, til tross for konservativ terapi og kirurgisk behandling. Den patologiske prosessen sprer seg til det mikrosirkulære laget, sekretoriske kjertelstrukturer. Polyposevekster dannes hovedsakelig fra ødematøst vev infiltrert med nøytrofiler og eosinofiler. Andre lymfadenoide strukturer deltar også i reaksjonen. Behandlingstiltakene er komplekse, og tar sikte på å forbedre pasientenes livskvalitet og forhindre tilbakefall.

Epidemiologi

Forekomsten av kronisk polyposis rhinosinusitt med nåværende kliniske manifestasjoner er 1–5 %. CRSwNP er en middelaldrende sykdom med en gjennomsnittlig debutalder på 42 år og en typisk diagnosealder på 40–60 år. [ 1 ] I følge statistikk finnes denne patologien hos 2–4 % av den europeiske befolkningen, men forekomsten av subklinisk sykdomsforløp er mye høyere og er anslått til omtrent 30 % av den generelle befolkningen.

En studie fra 2015 av Stevens og kolleger av pasienter med CRSwNP som gjennomgikk bihuleoperasjon ved et tertiært omsorgssenter, fant at kvinner med CRSwNP har en mer alvorlig sykdom enn menn. [ 2 ] Det finnes relativt lite statistikk om forekomst i barndommen. Barn under ti år er kjent for å ha kronisk polyposis rhinosinusitt mye sjeldnere enn ungdom og voksne pasienter. Ifølge noe informasjon forekommer nesepolypper hos ikke mer enn 0,1 % av den pediatriske befolkningen.

Medlemmer av det kvinnelige kjønn er noe sjeldnere. Oftere finnes patologien hos middelaldrende menn.

Det vanligste symptomet på sykdommen som pasienter går til leger med er tett nese.

Fører til kronisk polypose rhinosinusitt

Kronisk polypose rhinosinusitt refererer til multifaktorielle sykdommer som ikke har en enhetlig opprinnelsesteori. Det finnes imidlertid lokal og systemisk patologi, når den patologiske prosessen kun påvirker slimhinnen i bihulene, eller er kombinert med sykdommer som cystisk fibrose, bronkial astma, Kartageners syndrom, intoleranse mot ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler, og så videre. Andelen arvelig predisposisjon for utvikling av polypose rhinosinusitt kan ikke utelukkes.

Rollen til atopi i CRSwNP har vært fokus for en rekke studier. Selv om andelen pasienter med allergisk rhinitt og nesepolypper er lik den i den generelle befolkningen (0,5–4,5 %)1, er 51–86 % av pasientene med CRSwNP sensibiliserte for minst ett aeroallergen. [ 3 ] Ingen studier har så langt etablert en sammenheng mellom sensibilisering for ett spesifikt aeroallergen og utviklingen av CRSwNP, men bihulebetennelse kan forverres i løpet av allergensesongen. [ 4 ]

Sammenhengen mellom astma og CRSwNP er definert mer detaljert. De aller fleste astmatikere (~88 %) har i det minste noen radiologiske tegn på bihulebetennelse. Mer spesifikt er CRSwNP anslått å forekomme hos 7 % av alle astmatikere, mens astma er rapportert hos 26–48 % av pasienter med CRSwNP. [ 5 ]

Histologisk består nesepolypper av et sykt, ofte metaplasisk epitel, som ligger på en fortykket basalmembran, samt et hovent stroma, som har en del av kjertlene og karene, og mangler nerveender. Typisk polyposestroma er representert av fibroblaster som danner en støttebase, falske cyster og celleelementer, hovedsakelig eosinofiler, lokalisert nær kjertler og kar, samt under det dekkende epitelvevet.

Antagelig er det i begynnelsen av vekstdannelsen på grunn av tilbakevendende infeksjonsprosesser en permanent hevelse i slimhinnevevet, provosert av forstyrrelser i intracellulær væsketransport. Over tid brister den basale epitelmembranen, prolaps og granuleringer dannes.

Risikofaktorer

Faktorer som påvirker dannelsen av inflammatorisk prosess i slimhinnevev og forekomsten av kronisk polypose rhinosinusitt:

• Interne faktorer:
  • Arvelig predisposisjon;
  • Mannlig kjønn og middelalder;
  • Tilstedeværelse av bronkial astma;
  • Intoleranse mot ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler;
  • Svikt i arakidonsyremetabolismen;
  • Immunsvikttilstander;
  • Hypovitaminose D;
  • Metabolske forstyrrelser, fedme;
  • Obstruktiv søvnapnésyndrom;
  • Gastroøsofageal refluks;
  • Anatomiske anomalier i nesehulen.
• Eksterne faktorer:
  • Infeksjonspatologier;
  • Bakteriell bærer (f.eks. stafylokokk);
  • Virale infeksjoner og koronavirusinfeksjoner, inkludert de av forbigående art;
  • Soppsykdommer;
  • Allergener (legemidler, planter, industri osv.);
  • Yrkesmessige faktorer (støvete rom, eksponering for kjemikalier, metaller, mugg eller rust, regelmessig kontakt med dyr eller giftstoffer, osv.).

Patogenesen

For tiden er følgende antagelser kjente angående patogenesen til kronisk polyposis rhinosinusitt:

• Eosinofil inflammatorisk prosess. Eosinofilceller spiller en viktig rolle i utviklingen av den inflammatoriske responsen ved polypose rhinosinusitt. Det er kjent at det i polyposevev er en økning i tilstedeværelsen av interleukin-5, eosinofil kationisk protein, eotaksin og albumin. Alle disse komponentene aktiverer migrasjonen av eonsinofiler, forlenger apoptose, noe som resulterer i utviklingen av en eosinofil inflammatorisk reaksjon. Hva som blir den nøyaktige utløsende mekanismen for denne prosessen er ukjent.
• IgE-avhengig allergisk reaksjon (teorien er teoretisk og er ennå ikke bekreftet). Pasienter med kronisk polypose rhinosinusitt er utsatt for pollenallergi og allergisk rhinitt.
• Interleukin (IL)-17A, et cytokin som hovedsakelig produseres av Th17-celler, spiller en avgjørende rolle i utviklingen av allergiske reaksjoner, betennelse og autoimmunitet. [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]
• Forstyrrelse i arakidonsyremetabolismen. Salisylater, som hemmer cyklooksygenase, aktiverer den alternative metabolske kanalen til arakidonsyre, som omdannes til leukotriener under påvirkning av 5-lipooksygenase. Nedbrytningsprodukter fra arakidonsyre spiller rollen som sterke proinflammatoriske mediatorer: de har evnen til å utløse migrasjonen av eosinofiler inn i slimhinnen i luftveiene, hvor utviklingen av en inflammatorisk reaksjon fremtvinges.
• Bakteriell involvering. Rollen til bakterielle patogener i utviklingen av kronisk polypose rhinosinusitt er for tiden under aktiv forskning. Det er kjent at annenhver pasient har tilstedeværelse av spesifikt IgE mot eksotoksin fra Staphylococcus aureus. Det er sannsynlig at smittestoffer deltar i den patogenetiske mekanismen, men ikke som vanlige allergener, men som potente antigener som støtter den eosinofile inflammatoriske responsen. Staphylococcus aureus enterotoksin antas å forårsake dannelse og videre vekst av polypper, og til og med samtidig utvikling av bronkial astma. Involvering av bakterier indikeres også ved påvisning av spesifikke "nøytrofile" vekster og polypose purulent rhinosinusitt.
• Soppinfeksjon. Mycelpartikler er allestedsnærværende i luftveiene, så de finnes både hos friske mennesker og hos pasienter med en predisposisjon for polyposis rhinosinusitis. I den andre gruppen individer aktiveres eosinofiler, under påvirkning av T-lymfocytter migrerer de til slimsekresjonen som finnes i bihulene. Eosinofiler angriper sopppartikler og frigjør giftige proteiner, noe som fører til dannelse av tykt mucin i bihulenes lumen, noe som skader slimhinnevevet, provoserer en inflammatorisk reaksjon og deretter - polyposevekst. Antagelig kan mycelpartikler utløse og opprettholde betennelse og polyppvekst i bihulene hos personer med en predisposisjon for sykdommen. Denne teorien er imidlertid ikke tilstrekkelig bekreftet ennå.
• AKUTT RESPIRATORISKE INFEKSJONER. Det finnes kliniske bevis for at virus ofte favoriserer gjenvekst og intensiv vekst av polypper, selv i antatt stabil remisjon.
• Arvelig predisposisjon. Som en bekreftelse på denne teorien er en klar sammenheng mellom forekomsten av polypper og genetiske patologier som Kartageners syndrom og cystisk fibrose. Forskere har ennå ikke vært i stand til å identifisere et spesifikt gen som er ansvarlig for dannelsen av problemet, slike arbeider er få.
• Patologier i selve bihulene (tilstedeværelse av et ekstra bihulehule, cystiske neoplasmer, etc.).

Som årsak til lokal polypose rhinosinusitt anses ulike anatomiske defekter (avvikende neseskillevegg, uregelmessig struktur av nesekonkaen eller krokformet prosess) å kunne forårsake en forstyrrelse i luftledningsevnen. Når retningen på hovedluftstrømmen endres, oppstår det en regelmessig irritasjon av de tilsvarende sonene i slimvevet. Bakterier, virus og antigener i luften bidrar til transformasjonen av skadede områder, prosesser med cellulær infiltrasjon utløses, hypertrofi og blokkering av ostiomeatalformasjonen oppstår.

Siden kronisk polypose og bihulebetennelse er en polyetiologisk sykdom, utelukkes ikke den patologiske påvirkningen fra alle slags biologiske abnormiteter, medfødte eller ervervede, som er tilstede i kroppen som helhet, eller i individuelle organer, celler eller subcellulære strukturer. Dermed kan en viss bidragsyter føre til en forstyrrelse av det autonome nervesystemet - spesielt overdreven aktivitet i den parasympatiske avdelingen. Predisposisjon for utvikling av sykdommen kan ikke manifestere seg før eksponering for en provoserende faktor: infeksjon, allergener, mekanisk skade, kjemisk skade, etc.

Som en uavhengig patogenesevei vurderes kronisk purulent-inflammatorisk reaksjon i bihulene. Her blir kronisk polypose rhinosinusitt en sekundær patologi og utvikler seg hovedsakelig i bihulene, hvor det er purulent betennelse. Når det gjelder den diffuse prosessen, er den ledsaget av en gradvis spredning til slimhinnen i alle bihulene. Denne typen sykdom tilhører systemiske former, den er assosiert med brudd på immunforsvaret og svikt i kroppens generelle reaktivitet.

Symptomer kronisk polypose rhinosinusitt

Kronisk polypose rhinosinusitt manifesterer seg ved to eller flere symptomer, hvorav det viktigste er tett nese og pustevansker. Ytterligere symptomer inkluderer neseutflod, ansiktssmerter (trykkfølelse i utstikkeren av de berørte bihulene), nedsatt luktpersepsjon med en varighet på mer enn 12 uker. Som det kan sees, er symptomatologien ovenfor uspesifikk og kan forekomme ved kronisk bihulebetennelse uten nesepolypose. Derfor er det viktig å stille en diagnose med CT-skanning av bihulene og/eller nasal endoskopi.

Pasienter som utvikler polypose rhinosinusitt på grunn av aerodynamiske abnormaliteter, klager over pusteproblemer i nesen. Under undersøkelsen er det mulig å oppdage en polyposevekst som blokkerer en av halvdelene av nesen, eller en avvikende neseskillevegg i kombinasjon med en uregelmessig struktur på skallene. Det kan være ingen utflod.

De første tegnene på sopplignende kronisk polypose rhinosinusitt inkluderer hodepine. Både ensidig og tosidig affeksjon av bihulene er mulig. Polyposeformasjoner ligner noen ganger granuleringer, noe som også observeres ved bakterielle prosesser. Periostitt finnes ofte.

Hos pasienter med nedsatt arakidonsyremetabolisme har nesepolypper et annet utseende og danner en fast polyposelignende slimmasse (ved purulent betennelse har polypper en tettere struktur). De appendikumbihulene er fylt med viskøs, slepende utflod, som er vanskelig å skille fra bihuleveggene.

Som regel oppstår de første symptomene når utvekstene vokser og forlater bihulene. Pasienten har en skarp tett nese, som ikke elimineres ved bruk av vasokonstriktorer. I gjennomsnitt antas pasienter med CRSwNP å ha mer alvorlige sinonasale symptomer enn pasienter med kronisk rhinosinusitt uten nesepolypper (CRSsNP). [ 10 ], [ 11 ] I en kohort på 126 pasienter med CRS fant Banjeri og kolleger at tett nese og hyposmi/anosmi var mer signifikant assosiert med CRSwNP, mens ansiktssmerter/trykk var mer vanlig hos pasienter med CRSsNP. [ 12 ] Ytterligere studier av pasienter med CRS ved utvalgte tertiære omsorgssentre fant at pasienter med CRSwNP hadde større sannsynlighet for å rapportere rhinoré, alvorlig tett nese og tap av luktesans/smakssans enn pasienter med CRSsNP. [ 13 ], [ 14 ]

Ytterligere patologiske trekk inkluderer:

• Hyppig hodepine;
• Nedsatt eller tap av følsomhet for lukt;
• Slim og/eller pussutskillelse;
• Følelse av et fremmedlegeme i nesehulen;
• Pusteproblemer, noen ganger svelgeproblemer;
• Søvnforstyrrelser, irritabilitet.

Pasienter med CRSwNP har i gjennomsnitt mer omfattende bihulebetennelse enn pasienter med CRSsNP, noe som bestemmes av dårligere funn ved CT og sinusendoskopi. [ 15 ] Selv etter kirurgi i bihulene kan pasienter med CRSwNP fortsette å ha dårligere objektive mål på bihulesykdom enn pasienter med CRSsNP som også har gjennomgått kirurgi. [ 16 ]

Polypose rhinosinusitt hos barn

Hos små barn (under 10 år) er kronisk polypose rhinosinusitt mye mindre vanlig enn hos voksne (ikke mer enn 0,1 % av alle barn). Den patogenetiske mekanismen for pediatriske nesepolypper er dårlig forstått. Antagelig dannes neoplasmer på grunn av kroniske inflammatoriske prosesser, genetiske sykdommer, som er ledsaget av lesjoner i slimhinnen i luftveiene. Ofte snakker vi om cystisk fibrose, samt syndromer av primær ciliær dyskinesi.

Det er en viss sammenheng mellom polyposis rhinosinusitt og allergiske sykdommer. Hos barn forekommer derfor denne kombinasjonen i mer enn 30 % av tilfellene.

Det kliniske bildet ved kronisk polypose rhinosinusitt hos barn er praktisk talt det samme som hos voksne. Eksperter bemerker imidlertid at polypper hos barn forårsaker en mer tydelig forverring av livskvaliteten og påvirker prognosen for andre tilknyttede patologier negativt.

Det dominerende pediatriske symptomet blir tett nese, ofte økende.

I barndommen er antrokoanale polypper oftest funnet i 70–75 % av tilfellene. Store, solitære masser diagnostiseres sjeldnere.

Stages

For å objektivt vurdere graden av kronisk polypose rhinosinusitt, brukes Lund-Kennedy-stadieskalaen:

• 0 - ingen synlige polypper;
• 1 Polypose begrenset til den midtre nesegangen;
• 2 - polypper strekker seg utover den nedre grensen av det midtre neseskallet inn i nesehulen.

Graden av hevelse i slimhinnen vurderes også:

• 0 - ingen hevelse;
• 1 - lite, moderat ødem;
• 2 - det er endringer i polyposevevet.

Tilstedeværelse av unormal utflod:

• 0 - ingen utflod;
• 1 - slimutflod;
• 2 - utfloden er tykk (tett) og/eller purulent.

Skjemaer

Generelt sett er kronisk rhinosinusitt delt inn i polyppfri og polypose rhinosinusitt. Til dags dato finnes det ingen universelt akseptert klassifisering av kronisk polypose rhinosinusitt direkte. Men eksperter skiller mellom forskjellige typer sykdommen, avhengig av de kliniske og histologiske trekkene, samt årsakene til patologien.

Avhengig av den histologiske strukturen til polypper, skilles det mellom:

• Allergisk polypose rhinosinusitt (også kjent som ødematøs, eosinofil);
• Polypose cystisk sinusitt, fibrotisk inflammatorisk, nøytrofil;
• Kjertelbihulebetennelse;
• Bihulebetennelse med stromal atypi.

I henhold til særegenhetene ved etiopatogenesen er sykdommen klassifisert som følger:

• Polypose som følge av aerodynamiske forstyrrelser i bihulene og nesehulen;
• Polypose av purulent rhinosinusitt utviklet seg mot bakgrunnen av kronisk purulent inflammatorisk prosess i nesen og bihulene;
• Sopppolypose;
• Rhinosinusitt på grunn av forstyrrelser i arakidonsyremetabolismen;
• Polypose på grunn av cystisk fibrose, Kartageners syndrom.

De fleste eksperter mener at kronisk polypose rhinosinusitt ikke er en enkelt nosologisk enhet, men et syndrom som inkluderer en rekke patologiske tilstander, alt fra en lokal lesjon i noen av bihulene, og til diffus patologi, som finnes på bakgrunn av bronkial astma, intoleranse mot ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler, genetisk bestemte sykdommer.

I tillegg fremhevet:

• Diffus bilateral form for kronisk polypose rhinosinusitt (karakterisert ved progresjon av polyppvekst i nesehulen og i alle bihuler);
• Ensidig, solitær form av sykdommen (spesielt etmokoanal, antrokoanal, sfenokoanal rhinosinusitt).

Komplikasjoner og konsekvenser

De vanligste komplikasjonene er hyppige neseblødninger, kronisk rennende nese, forverring eller tap av luktesansen. I tillegg er det ofte en sekundær infeksjon, noe som øker risikoen for pyogen mikroflora, som bidrar til utviklingen av purulent betennelse i nesehulen. I kompliserte tilfeller er utvikling av septiske tilstander ikke utelukket.

Polypper i seg selv utgjør ikke en trussel mot pasientens liv, men de forverrer livskvaliteten betydelig. Utvekstene i nesehulen og bihulene blir et ideelt sted for ulike mikroorganismer å bosette seg og akkumulere, noe som fører til hyppige bakterieinfeksjoner, neseblødning, betennelse i mandlene, rhinitt, bihulebetennelse, trakeitt og laryngitt, samt andre sykdommer som også kan ha et komplisert forløp.

Nesepolypper er farlige på grunn av den konstante tilstedeværelsen av kronisk betennelse. Utvekster hindrer normal pusting og utskillelse av slim. Som et resultat kan problemer som:

• Obstruktiv søvnapné (avbrudd, pustestans under søvn);
• Tilbakefall av bronkial astma;
• Hyppige infeksjoner i nesehulen og bihulene.

For å unngå negative konsekvenser er det nødvendig å konsultere leger i tide, gjennomgå alle nødvendige stadier av diagnose og behandling.

Diagnostikk kronisk polypose rhinosinusitt

Diagnostiske tiltak starter med innsamling av klager og anamnese, samt objektiv undersøkelse. Den innhentede informasjonen brukes til å bestemme videre diagnostiske taktikker.

Spesialisten presiserer:

• Tidspunkt for debut av første symptomer (pustevansker gjennom nesen, unormal utflod, hodepine, luktforstyrrelser);
• Hvis det er en historie med rhinosinusitt;
• Om det er utført kirurgiske inngrep på ØNH-organene;
• Om pasienten har tatt noen form for behandling (foreskrevet av en annen lege eller egenbehandling).

Det er obligatorisk å finne ut sannsynligheten for genetisk predisposisjon for polypose, gjennomgå sykdomshistorien. Spesiell oppmerksomhet bør rettes mot tilstedeværelsen av genetiske sykdommer, bronkial astma, endokrinologiske lidelser, dårlige vaner.

Deretter utfører legen fremre og bakre rhinoskopi, endoskopi av nesehulen. Det rettes oppmerksomhet mot strukturens anatomi, tilstanden til slimvevet og ostiomeatalkomplekset. Ved polypose rhinosinusitt oppdages polypper vanligvis i nesegangen eller utenfor den, i nesehulen og/eller nasofarynx. Hevelse i slimhinnen, tilstedeværelse av slim eller purulent sekresjon bestemmes også. Det er viktig å finne ut utviklingsstadiet av polyposen.

Histologiske analyser er obligatoriske. En typisk polyposeutvekst er representert ved skadet, ofte metaplastisk epitelvev lokalisert på en komprimert basalmembran, samt ødematøst stroma med et lite antall kjertler og et sparsomt vaskulært nettverk, med et minimalt antall nerveender. I stroma er fibroblaster tilstede, som støtterammeverket er basert på, samt cellulære elementer og falske cyster. De viktigste cellene som er tilstede er nøytrofiler, eosinofiler, lokalisert nær kar og kjertler, eller rett under epitelvevet. [ 17 ]

Instrumentell diagnose inkluderer først og fremst radiologiske undersøkelser - spesielt computertomografi av bihulene. CT lar deg finne ut intensiteten av den inflammatoriske reaksjonen og oppdage anatomiske trekk. Hvis operasjonen skal utføres, må spesialisten ha omfattende informasjon om intervensjonsområdet for å forhindre utvikling av postoperative komplikasjoner. Ved hjelp av røntgenstråler undersøker legen i detalj maksillære, frontale, kileformede bihuler, fremre og bakre deler av gitterlabyrinten. Tilstanden vurderes i poeng på følgende skala:

• 0 - sinuspneumatisering er tilstede;
• 1 - pneumatiseringen er delvis redusert;
• 2 - pneumatiseringen er redusert totalt.

I tillegg vurderes tilstanden til ostiomeatalkomplekset på begge sider i punkter:

• 0 - ingen patologiske endringer;
• 2 - ostiomeatalkomplekset er ikke definert.

Maksimal mulig totalskåre hos pasienter med total diffus polypose rhinosinusitt er 24 poeng.

Differensiell diagnose

Når nesepolypper oppdages hos barn og eldre pasienter, bør det legges spesiell vekt på å utelukke følgende tilstander:

• I barndommen - cystisk fibrose ved bilateral patologisk prosess, encefalocele - ved ensidig prosess;
• Hos eldre pasienter - andre godartede og ondartede neoplasmer, noe som er spesielt viktig ved ensidige lesjoner eller atypisk lokalisering.

Polypose rhinosinusitt og bronkial astma i kombinasjon representerer en av de mest komplekse sykdomsfenotypene, og det er vanskelig å gi anbefalinger for diagnostisk og terapeutisk behandling av pasienter.

Hos alle pasienter som søker medisinsk hjelp, samles en detaljert sykehistorie og sykdomshistorie, samt en obligatorisk allergologisk anamnese.

I alle tilfeller utføres differensialdiagnose med neoplasmer av følgende typer:

• En invertert papillom er en epitelial svulst med mulighet for ondartet degenerasjon.
• Plateepitelkarsinom er den vanligste ondartede svulsten i bihulene.
• Melanom er en ondartet svulst som består av melanocytter i nesehulen eller bihulene.
• Esthesioneuroblastom er en sjelden type svulst som utvikler seg fra det olfaktoriske nevroepitelet.
• Hemangiopericytom er en vaskulær svulst som utvikler seg ved bunnen av hodeskallen.
• Nasal gliom er en sjelden godartet svulst i gliale vev. I 40 % av tilfellene er det et intranasalt gliom.
• Juvenilt nasofaryngeal angiofibrom er en sjelden godartet vaskulær svulst som ligner en polypp.

Ved ensidig patologisk prosess er det nødvendig å utelukke alle mulige godartede og ondartede neoplasmer. Enhver svulst kan etterligne eller sameksistere med kronisk polypose rhinosinusitt. Alt polyposevev som fjernes under kirurgisk inngrep bør underkastes histomorfologisk undersøkelse for å utelukke muligheten for malignitet og metaplasi, med videre rasjonell behandling.

Behandling kronisk polypose rhinosinusitt

Behandlingstiltak inkluderer skånsom kirurgi, langvarige kurer med inhalerte glukokortikosteroider og korte kurer med systemiske kortikosteroider. Soppdrepende behandling og antibiotika er indisert for noen pasienter.

Medisinske behandlingsalternativer for pasienter med CRSwNP er fortsatt begrensede. I følge nylige amerikanske retningslinjer anbefales både topiske kortikosteroider og saltvannsneseskylling som initial medisinsk behandling for syke pasienter. [ 18 ] Intranasale kortikosteroider kan redusere størrelsen på nesepolypper, redusere sinonasale symptomer og forbedre pasientenes livskvalitet. [ 19 ], [ 20 ] Orale kortikosteroider kan også redusere polyppstørrelsen og forbedre symptomene, men bør alltid forskrives med forsiktighet gitt deres assosiasjon med alvorlige systemiske bivirkninger. [ 21 ] Antibiotika kan være nyttige i behandling av infeksiøse forverringer av CRSwNP, men klinisk signifikant effekt (dvs. polyppereduksjon) mangler i store randomiserte studier.

Medikamentell behandling innebærer bruk av følgende grupper av legemidler og behandlingstyper:

• Topiske glukokortikosteroider (nese) bidrar til å redusere størrelsen på polypper og forhindre utvikling av tidlig tilbakefall etter kirurgisk fjerning av utvekster. Bivirkninger er i de fleste tilfeller begrenset til en følelse av tørrhet i nesen og neseblødning. Det er ingen effekt på linsens tilstand og intraokulært trykk. Oftest brukes slike legemidler som mometason, flutikason, ciclesonid, sjeldnere - budesonid, beklometason, betametason, deksametason, triamcinolon. Standarddosen er 200-800 mcg.
• Implantasjon av kortikosteroidimplantater i gitterlabyrinten er indisert hos pasienter med tilbakevendende kronisk polypose rhinosinusitt etter bihuleoperasjon. Denne prosedyren forbedrer nesepassasjenes åpenhet og forlenger remisjonsperioden. Oftest er det et selvabsorberende implantat som frigjør mometasonfuroat i en dose på 370 mcg. Implantatets virkningsvarighet er 1 måned.
• Kortvarige kurer med kortikosteroider (fra 1 til tre uker) innebærer oral administrering av metylprednisolon i mengden 1 mg per kg kroppsvekt med en gradvis reduksjon over 2–3 uker. Denne tilnærmingen lar deg redusere arten av kliniske manifestasjoner og forbedre tilstanden til bihulene. Behandling kombineres ofte med antibiotikabehandling eller inhalerte kortikosteroider. Eksempel på terapi: Prednisolon oralt med 0,5–1 mg/kg per dag i 10–15 dager. Dosen reduseres gradvis, fra den åttende dagen, med 5 mg daglig inntil fullstendig seponering av legemidlet. Ved kronisk polypose rhinosinusitt er det optimalt å gjennomføre 1–2 kurer med slik behandling årlig.
• Skylling av nesehulen med fysiologisk natriumkloridløsning eller Ringers løsning, ofte med tilsetning av natriumhyaluronat, xylitol og xyloglukan, viser også en positiv terapeutisk effekt.
• Korte eller lange kurer med systemiske antibiotika (bivirkninger: tarmdysfunksjon, anoreksi) foreskrives hvis indisert. Det bemerkes at makrolider i lave doser har en immunmodulerende effekt og gir en stabil postoperativ remisjon. Ved forskrivning av langvarig kur bør mulig kardiotoksisitet av makrolider tas i betraktning.
• Topiske antibakterielle midler brukes til å skylle nesehulen. For eksempel har mupirocin-løsning lignende effekt som oral amoksicillin/klavulanat, som har blitt brukt med hell mot Staphylococcus aureus.
• Antihistaminmedisiner er egnet for behandling av pasienter som har samtidige allergier.

Fysioterapi er kontraindisert ved cystisk og polyposis rhinosinusitt.

Biologisk behandling for polypose rhinosinusitt

Hvis forløpet av kronisk polypose rhinosinusitt ikke kan bringes under kontroll, legges biologisk behandling med monoklonale antistoffer til hovedbehandlingen. Hos pasienter med bilateral patologisk prosess som allerede har gjennomgått bihuleoperasjon, foreskrives behandling av polypose rhinosinusitt med monoklonale antistoffer hvis tre kriterier er oppfylt, og hvis fire kriterier er oppfylt hos pasienter uten kirurgi eller hvis kirurgi ikke er mulig:

Kriterier for bioterapi	Kriterieindikatorer
Kliniske manifestasjoner av den T2-inflammatoriske prosessen. Behovet for systemisk kortikosteroidbehandling eller tilstedeværelsen av kontraindikasjoner for det. En klar negativ innvirkning på livskvaliteten. Markert forverring av luktefunksjonen. Kombinasjon med bronkial astma.	Vevs-eosinofiler større enn 10 i synsfeltet (x400), eller blod-eosinofiler større enn 250 kL/μL, eller total IgE større enn 100 IE/ml. Mer enn to kurer per år, eller langvarig lavdosebehandling. På en SNOT-22-skala på 40 poeng eller mer. Anosmi. Bronkial astma med behov for regelmessig kortikosteroidinhalasjonsbehandling.

Resultatene av bioterapi bør evalueres etter 4 måneder og ett år etter oppstart. Hvis det ikke er positiv respons i henhold til kriteriene ovenfor (minst ett av dem), avbrytes denne behandlingen.

Kriterier for evaluering av resultatene:

• Krympende polypper i størrelse;
• Redusere behovet for systemisk bruk av kortikosteroider;
• Forbedret luktfunksjon;
• Forbedret livskvalitet generelt;
• Redusere virkningen av bakgrunnspatologier.

En utmerket indikator på bioterapi sies dersom det er positiv respons på alle kriteriene ovenfor, en moderat indikator sies dersom det er positiv respons på tre eller fire kriterier. En respons på 1–2 kriterier vurderes som svak.

Til dags dato har ulike monoklonale antistoffer blitt brukt som terapeutiske midler, spesielt Dupilumab, [ 22 ] Omalizumab, Mepolizumab, [ 23 ] Benralizumab, Reslizumab. Dupilumab-basert subkutan løsning - Dupixent for polyposis rhinosinusitt er ofte det foretrukne legemidlet. [ 24 ] Den anbefalte initialdosen for en voksen er 300 mg annenhver uke. Hvis en injeksjon glemmes, bør injeksjonen gis så snart som mulig og deretter fortsettes i henhold til det tidligere foreskrevne regimet.

Dupilumab	300 mg subkutant én gang annenhver uke. Etter 12 måneder kan administrasjonshyppigheten endres til én gang hver fjerde uke.
Omalizumab	Startdose på 75 til 600 mg subkutant én gang hver 2. til 4. uke.
Mepolizumab	100 mg subkutant én gang i måneden.

Urtebehandling

Offisiell medisin ønsker ikke bruk av folkemedisin for kronisk polypose rhinosinusitt velkommen, som er forbundet med høy risiko for forverring av sykdommen og økt intensitet av polyppvekst. Folkemedisiner er kun tillatt å bruke etter samråd med behandlende lege og på bakgrunn av hovedbehandlingen foreskrevet av leger.

Mulige fytoterapioppskrifter:

• Gresskarkjerner (5 ss.) males med 200 ml havtornolje, bland godt. Ta 1 ts. Daglig 15 minutter før første måltid. Hyppighet av bruk: 10 dagers bruk, 5 dagers pause, inntil en jevn bedring av tilstanden. Legemidlet bør oppbevares i kjøleskap.
• Bland like deler kamille og celandine. Hell 1 ss. Av den resulterende blandingen i 200 ml kokende vann, la det trekke under lokk i flere timer. Ta middelet i 1 ss. L. 30 minutter før hvert måltid. Behandlingsvarighet - 4 uker, deretter kan behandlingen gjentas etter en 10-dagers pause.
• Ha 1 ss einebær i en kjele, hell 200 ml kokende vann over og la det stå på svak varme i 10 minutter. Deretter avkjøles middelet, filtreres og drikkes 50 ml tre ganger daglig en time etter måltider.

Kirurgisk behandling

Kirurgisk inngrep består av funksjonell endoskopisk kirurgi for å fjerne polypper, korrigere anatomiske defekter (avvikende septum, hypertrofi av neseskallene, etc.), inspeksjon og korrigering av størrelsen på bihulen, åpning og fjerning av cellene i gitterlabyrinten, som er påvirket av patologiske vekster.

Polypper fjernes i samsvar med prinsippene for minimalt invasiv kirurgi, med minimal skade på slimvevet. Neseskilleveggen opereres med bevaring av dens støttende funksjon. Hvis det oppdages en ekstra forbindelse til maksiliærbihulen, kobles den til hovedbihulen.

Når det gjelder polypose med purulent rhinosinusitt, innebærer intervensjonen å gjenopprette kommunikasjonen med nesehulen, skape forhold for normal luftutveksling i bihulene, fjerning av utvekster og puss. I dette tilfellet fjernes ikke slimhinnen i bihulene, uavhengig av om det er ødem. Før operasjonen fortsetter, finner legen ut de mikrobiologiske trekkene ved den inflammatoriske prosessen, bestemmer typen patogen og dens følsomhet for antibakterielle legemidler.

En lignende metode brukes ved sopppolypose og bihulebetennelse. I dette tilfellet er det noen ganger nødvendig å utføre en mikrogaymorotomi gjennom den fremre veggen eller gjennom den nedre nesekanalen. Hovedbetingelsen for å eliminere soppprosessen i bihulene er gjenopprettelse av lufting.

Hos pasienter med cystisk fibrose fjernes polypper ved Kartageners syndrom regelmessig, fordi det i alle tilfeller er en gjenvekst av formasjoner.

Forebygging

Det finnes ingen spesifikk forebygging av utvikling av kronisk polypose rhinosinusitt. Det anbefales å unngå påvirkning av risikofaktorer, systematisk oppsøke leger for forebyggende undersøkelser og behandle eventuelle øre-nese-hals-sykdommer i tide.

Pasienter med eksisterende polypper bør gjøre sitt ytterste for å forhindre tilbakefall av polyppvekst. Legebesøk planlegges i henhold til en individuell plan og inkluderer regelmessig undersøkelse av nesehulen, fjerning av sekreter og ansamlinger, samt lokal behandling med antiseptiske midler. Over lengre tid foreskrives lokal behandling med kortikosteroider. Hvis pasienten har gjennomgått kirurgisk inngrep, bør legen oppsøkes hver tredje måned i fremtiden. Ved tidligere purulente eller sopplignende lesjoner i bihulene, oppsøkes legen minst én gang hvert halvår.

Hvis kronisk polypose rhinosinusitt kombineres med bronkial astma eller intoleranse mot ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler, foreskrives intranasal administrering av kortikosteroider over en lengre periode (flere år eller resten av livet). Hvis veksten av polypper ikke kan stoppes med medisiner, utføres gjentatte tiltak som forhindrer intensiv vekst av formasjoner og blokkerer nesepust.

Under gunstige omstendigheter kan kortikosteroidbehandling midlertidig suspenderes for sommerperioden, med gjenopptakelse tidlig på høsten, noe som er forbundet med høy risiko for å starte polyppvekst.

Prognose

Hovedmålet med behandlingen er å forlenge den asymptomatiske perioden av sykdommen og forbedre pasientens livskvalitet. De fleste pasienter må gjennomgå gjentatte og flere endoskopiske operasjoner, daglig intranasal administrering av lokale kortikosteroider (ofte resten av livet, med jevne mellomrom).

Pasientene overvåkes systematisk av en øre-nese-hals-spesialist (hver 2.-3. måned). Behandlingsprognosen avhenger ikke bare av det utførte kirurgiske inngrepet og den behandlende legens kvalifikasjoner, men også av pasientens overholdelse av medisinske anbefalinger.

Det er viktig å innse at fjerning av nesepolypper ikke eliminerer den underliggende årsaken til at de oppstår, så etter en viss tid kan utvekstene dukke opp igjen. For å redusere sannsynligheten for tilbakefall er det nødvendig å følge legens anbefalinger, og etter kirurgisk inngrep gjennomgå en langvarig medikamentell behandling.

Polyposis rhinosinusitis og hæren

Hvis en vernepliktig får diagnosen polypper i nese og bihuler, kan han bli tildelt følgende kvalifikasjonskategorier:

• Skikket til militærtjeneste;
• Begrenset.

Restriksjoner på tjenesten er mulige dersom kronisk polyposis og sinusitt er offisielt bekreftet, inkludert en CT-skanning. I tillegg må pasienten være registrert i dispensærregisteret i minst seks måneder ved innrullering.

Hvis den vernepliktige hadde en kirurgisk operasjon for å fjerne utvekstene, og samtidig ikke dannelsen av tilbakefall forekom, og det ikke er noen helsefare, tildeles kategorien "skikket for militærtjeneste".

Hvis det finnes dokumentasjon på regelmessig tilbakefall av neoplasmer, respirasjonsproblemer, hvis det er komplikasjoner av rhinosinusitt, kan vi snakke om begrensninger på egnethet, sjeldnere - om uegnet til tjeneste.

I de fleste tilfeller blir kronisk polyposis rhinosinusitt i den akutte fasen en indikasjon for utsettelse av mobilisering og tvungen tjeneste.