Kronisk inflammatorisk demyeliniserende polyneuropati

Kronisk inflammatorisk demyeliniserende polyneuropati (CVD) - symmetrisk polyneuropati eller polyradikulonuropati, manifestert av muskelsvikt, nedsatt følsomhet og parestesi.

Kronisk inflammatorisk demyeliniserende polyneuropati er relativt sjelden i barndommen. En studie beskrev 13 pasienter i alderen 1,5 til 16 år, hvorav 3 hadde en 23% sykdom monofasisk, 4 (30%) hadde en enkelt episode, 6 (46%) hadde flere episoder eksaserbasjoner. Hos barn er symptomene sjelden preget av infeksjon, utbruddet er ofte gradvis, med gangsendringer blir ofte en debut.

[1], [2], [3],

Patogenesen

Som med Guillain-Barre-syndrom, inflammasjon og demyelinering av nerveroten og proksimale tyder på at egenskapene av sykdommen og patologiske forandringer som er best forklares ved en serie av immunprosessene. I denne forbindelse kan T-og B-lymfocytter, spesifikke antistoffer mot nevrale antigener, aktiverte makrofager, cytokiner (som TNF-a) og komplementkomponenter være viktige. Med kronisk inflammatorisk demyeliniserende polyneuropati er imidlertid den immunologiske kaskade enda verre enn i Guillain-Barre-syndromet. Det er spesielt uklart, på grunn av hvilke spesifikke immunologiske mekanismer i CVD, et forlenget kurs observeres og spontane tilbakemeldinger forekommer sjeldnere enn med Guillain-Barre syndrom. Søkingen etter et svar på dette spørsmålet kan føre til oppdagelse at Guillain-Barre syndrom og kronisk inflammatorisk demyeliniserende polynevropati - akutte og kroniske varianter av den samme prosess, som skiller seg til noen spesifikke immunmekanismer.

Eksperimentell allergisk neuritt (EAP) tjener som bevis på viktigheten av immunmekanismer i patogenesen av kronisk inflammatorisk demyeliniserende polynevropati, og den mulige forhold av akutt og kronisk inflammatorisk demyeliniserende polynevropatiradikulitt. De kaniner immunisert med en enkelt stor dose av den perifere myelin utvikler eksperimentell allergisk neuritt med kronisk progressiv eller tilbakevendende. De kliniske, elektrofysiologiske og patomorfologiske egenskapene til denne tilstanden og CVD hos mennesker er lik. Selv om antimielin-antistoffer er blitt identifisert, har ikke spesifikke T-celle responser blitt identifisert. Innføring Lewis rotter myelin eller myelinproteiner P2 og PO er mer akutt EAP versjon, som kan overføres inn i syngeniske dyr ved anvendelse av antigen (P2 og PO) - T-celler. Humoral mekanismer kan også ha noen betydning hvis antistoffer er i stand til å trenge inn i hematoneural barriere. Brudd gematonevralnogo barrieren kan forårsake eksperimentelt innføring ovalbumin-spesifikke aktiverte T-lymfocytter, etterfulgt av intraneural injeksjon av ovalbumin. Deretter utvikler endoneurial perivenøs inflammatorisk infiltrasjon av T-lymfocytter og makrofager til utviklingen enhet av lys og demyelinering, som kan bli sterkt forbedret ved samtidig administrering antimielinovyh immunoglobuliner. Således, i denne eksperimentelle modellen av T-lymfocytter akkumuleres i perifere nerver, endre gematonevralnogo permeabilitetsbarriere og, sammen med antimielinovymi antistoffer føre primær demyelinisering, og deres effekt er doseavhengig.

Elementer av immunangrep, som fører til utvikling av kronisk inflammatorisk demyeliniserende polynevropati hos mennesker er kjent ikke så god som i tilfellet med Guillain-Barre-syndrom eller eksperimentelle modeller. Sural nerve biopsi i pasienter med kronisk inflammatorisk demyeliniserende polynevropati detektert infiltrasjons CD3 ⁺  T-lymfocytter i 10 av 13 tilfeller ble T-cellene seg i samme epineurium i 11 av 13 tilfeller. I tillegg er det ofte funnet endoventale perivaskulære klynger av CD68 ⁺  makrofager. I motsetning til Guillain-Barre syndrom, kronisk inflammatorisk demyeliniserende polynevropati i cerebrospinalvæsken ikke forhøyede nivåer av cytokiner og serum - nivået av TNF-a cytokin.

Tilstedeværelsen og rollen til den dominerende gruppen av sirkulerende antistoffer i kronisk inflammatorisk demyeliniserende polyneuropati er blitt studert verre enn med Guillain-Barre syndrom. Antistoffer mot kgangliosid GM1, relatert til IgM, oppdages kun hos 15% av pasientene med CVD, og ingen IgG-antistoffer mot GM1 har blitt påvist hos noen pasient. Videre viser bare 10% av pasientene med CVD serologiske tegn på S. Jejuni-infeksjon. IgG- og IgM-antistoffer mot andre gangliosider, kondroitinsulfat, sulfatider eller myelinproteiner finnes i mindre enn 10% av tilfellene. Flere pasienter med et sakte progressivt kurs og elektrofysiologiske tegn på demyelinering ble diagnostisert med IgM monoklonale antistoffer som var bundet til human tubulin i hjernen. I en større serie pasienter med CVD ble imidlertid antistoffer mot beta-tubulin påvist ved immunoblot-metoden bare i 10,5% tilfeller. Således, i motsetning til Guillain-Barre syndrom, ikke kronisk inflammatorisk demyeliniserende polynevropati forbundet med noen spesifikke infeksjoner og økte titere av antistoffer mot myelin autoantigener eller glyukokonyugatam. Mer forskning er nødvendig for å identifisere faktorer som utløser utviklingen av kronisk inflammatorisk demyeliniserende polyneuropati og å bestemme sekvensen av patogenetiske reaksjoner som fører til utvikling av sykdommen.

[4], [5], [6], [7], [8], [9],

Symptomer kronisk inflammatorisk demyeliniserende polyneuropati

Vanligvis vokser symptomatologien i minst 2 måneder, med en jevn fremgang, trinnlignende fremgang eller tilbakevendende strømningsmønstre. I enkelte pasienter kan symptomatologien vokse opp til et dødelig utfall, andre har et langsiktig fluktuerende kurs med mange forverringer og tilbakemeldinger. Svakhet kan observeres i både proksimale og distale muskler. Tendon reflekser svekkes eller faller ut. Det er sjeldent, men det er mulig å involvere kranialnervene - oculomotorisk, blokkering, drenerende nerver.

En studie, som omfattet 67 pasienter som oppfylte de kliniske og elektrofysiologiske kriterier for kronisk inflammatorisk demyeliniserende polynevropati, har 51% av dem disse eller andre avvik fra den klassiske bildet av kronisk inflammatorisk demyeliniserende polynevropati blitt identifisert, inkludert 10% - ren bevegelsesforstyrrelser, 12% - sensorisk ataksi syndrom, 9% - multiple maleri mononeuritis, 4% - paraplegi syndrom, 16% - relapsing kurs med tilbakevendende episoder som lignet syn bore av Guillain-Barre. I samme serie hadde 42% av pasientene smertesyndrom - oftere enn i tidligere observasjoner. Pasienter med diabetes kan utvikle progressiv moderat uttrykt overveiende motor polyneuropati involverer underekstremitetene, som tilfredsstiller både de elektrofysiologiske og kliniske kriterier for kronisk inflammatorisk demyeliniserende polynevropati.

[10], [11], [12], [13], [14]

Diagnostikk kronisk inflammatorisk demyeliniserende polyneuropati

Med kronisk inflammatorisk demyeliniserende polyneuropati, som med Guillain-Barre-syndrom, er EMG, måling av nervedannelseshastighet og undersøkelse av cerebrospinalvæske av stor diagnostisk betydning. Biokjemiske blodprøver bidrar til å utelukke metabolske polyneuropatier, som kan ha lignende manifestasjoner (f.eks. Polyneuropatier i diabetes, uremi, leverskade og hypothyroidisme). Det er også viktig å ekskludere polyneuropatier forbundet med HIV-infeksjon og Lyme-sykdom. Elektroforese av proteiner tillater å ekskludere monoklonal gammopati, som kan forekomme med myelom eller monoklonal gammopati av ukjent opprinnelse. Deteksjon av monoklonal gammopati er en indikasjon på søket etter osteosklerotisk myelom eller isolert plasmacytom ved hjelp av radiografi av ben. I tillegg er det i dette tilfellet også nødvendig å undersøke urin for monoklonalt protein, og noen ganger å utføre beinmarvforskning.

Når det oppdages endringer EMG motorenheten potensialer er typiske for denervering og fibrillering av varierende alvorlighet, avhengig av varigheten og alvorlighetsgraden av lesjoner. Hastigheten av motoren og av sensoriske fibre i de øvre og nedre ekstremiteter bremser vanligvis mer enn 20% (dersom det demyeliniseringsprosess ikke er begrenset til ryggmargs-nerverøttene og proksimale nerver). Ledningsblokkene og den tidsmessige variansen av det totale muskulære potensialet av virkningen eller potensialene til virkningen av nervefibre kan detekteres i varierende grad. Distale latenser med denne sykdommen er vanligvis langstrakte. Hastigheten til de proximale segmentene av nerver er redusert i større grad enn i de distale segmentene. Elektrofysiologiske kriterier delvis ledningsblokkering i kronisk inflammatorisk demyeliniserende polynevropati er mer enn et 20% fall av den totale amplitude av muskelaksjonspotensialet ved den proksimale nervestimulering i forhold til den fjerne (for eksempel ved albuen og håndleddet). Multifokal motorisk neuropati vurderes som en egen sykdom, ikke forbundet med CVD. Men tilstedeværelsen av de partielle blokker av motoriske fibre i kronisk inflammatorisk demyeliniserende polynevropati indikerer en viss overlappende kliniske og elektrofysiologiske data med multifokal motor neuropati og kronisk inflammatorisk demyeliniserende polynevropati.

I studien av cerebrospinalvæske overstiger proteinnivået vanligvis 0,6 g / l, og cytosen forblir normal (ikke mer enn 5 celler). Lokal syntese av IgG kan økes. Det er også mulig å øke nivået av Q-albumin, som indikerer skade på blod-hjerne eller blod-hjernebarrieren.

Biopsi av kalvnerven kan ha en viss diagnostisk verdi, avslørende tegn på betennelse og demyelinering, og noen ganger uttalt hevelse av myelinskjeden. I studien av nervefibre kan tegn på segmental demyelinering detekteres, men i noen tilfeller dominerer aksonal degenerasjon.

I de senere år har det vist seg en rekke rapporter om MRIs evne til å identifisere tegn på den aktuelle inflammatoriske prosessen ved kronisk inflammatorisk demyeliniserende polyneuropati. Med MR i brachial plexus, oppdages en symmetrisk økning i signalintensitet på T2-vektede bilder. En skarp fortykkelse av hestens hale røtter kan også påvises med MR i lumbal-sakral regionen. I tillegg er det med CVD en tykkelse av nervebuksene mulig med en økning i signalintensiteten i protonene av protontetthet og T2 i demyelineringssonene opprettet elektrofysiologisk. Faktum er interessant at lesjonene med klinisk forbedring slutter å akkumulere kontrast etter introduksjonen av gadolinium. Dette indikerer at brennstoffforstyrrelsen i ledningen kan korrespondere med sonene av inflammatorisk lesjon med brudd på hematoneural barrieren.

[15]

Behandling kronisk inflammatorisk demyeliniserende polyneuropati

Immunsuppresiv behandling er en av de viktigste behandlingene for kronisk inflammatorisk demyeliniserende polynevropati. Inntil nylig ble kortikosteroider vurdert som valgfrie legemidler. Deres effektivitet har blitt demonstrert i randomiserte kontrollerte studier. Prednison behandling er vanligvis startes med en dose på 60-80 mg / dag, som pasienten tar en gang om morgenen etter 8 uker, og deretter langsomt redusere dosen til 10 mg per måned og ved den påfølgende bevegelse for å ta stoffet annenhver dag. Økt muskelstyrke begynner vanligvis i løpet av få måneder med behandling og fortsetter i 6-8 måneder, og da nådde høyest mulig verdi. Ved å redusere dosen eller eliminere mulige tilbakevendende kortikosteroider, som krever en tilbakevending til en høyere dose av medikamentet eller andre behandlingsprogrammer. Det største problemet med en lang mottak kortikosteroidrv - vektøkning, forekomst Kushingoid slag, høyt blodtrykk, svekket glukosetoleranse, agitasjon eller irritabilitet, søvnløshet, osteoporose, aseptisk nekrose av hoften, grå stær. Disse bivirkningene kan være et svært viktig klinisk problem, spesielt hvis legemidlet må tas i høy dose. Noen ganger tvinges de til å bytte til en annen behandlingsmetode.

Med kronisk inflammatorisk demyeliniserende polyneuropati har også effekten av plasmaferese blitt påvist. I en tidlig prospektiv, dobbeltblind, kontrollert studie, forårsaket plasmaferese en signifikant forbedring i omtrent en tredjedel av pasientene med CVD. I en nylig dobbelblind studie ble 18 tidligere ubehandlede pasienter tilfeldig tildelt to grupper: Vann fra gruppene i 10 uker ble utført 10 økter av plasmaferese, i en annen ble denne prosedyren simulert. Resultatene viste at plasmaferese forårsaket en signifikant forbedring i alle evaluerte parametere hos 80% av pasientene. Etter å ha fullført løpet av plasmaferese, hadde 66% av pasientene et tilbakefall, som regresset etter gjenopptakelsen av plasmaferes ved en åpen prosedyre. Ikke desto mindre ble det bemerket at immunosuppressiv terapi er nødvendig for å stabilisere effekten. Hos pasienter som ikke reagerte på behandling med plasmaferese var prednisolon effektiv. Dermed presenteres dataene som viser effekten av plasmaferese ved kronisk inflammatorisk demyeliniserende polyneuropati. Dette er imidlertid en dyr behandling som krever flere prosedyrer, alene eller i kombinasjon med immunsuppressive midler, for eksempel prednisolon. Siden ingen kontrollerte studier har blitt utført som ville tillate at den optimale frekvensen av plasmaferesese blir bestemt ved isolert bruk eller i kombinasjon med prednisolon, har ulike ordninger blitt empirisk utviklet. Noen forfattere anbefaler å gjennomføre 2-3 økter av plasmaferese ukentlig i 6 uker, andre anbefaler 2 økter av plasmaferese per uke i 3 uker, og deretter 1 økt per uke i ytterligere tre uker. Etter å ha oppnådd forbedring i kliniske og elektrofysiologiske data, kan behandlingen avbrytes, og pasienten bør undersøkes en gang hver 1-2 uke. Noen ganger anbefales det ikke å slutte å behandle, men fortsett å gjennomføre plasmaferesese, men sjeldnere. Hvis forbedring oppnås, men hyppige økter av plasmaferese er nødvendig for å opprettholde det, kan tilsetningen av 50 mg prednison per dag redusere behovet for plasmaferese. I det følgende kan hyppigheten av plasmaferese økter reduseres og byttes til å ta prednisolon annenhver dag. Hvis plasmaferese er ineffektiv, bør du vurdere å bruke alternative immunosuppressive midler.

Intravenøs immunoglobulin ved kronisk inflammatorisk demyeliniserende polyneuropati, som vist ved kliniske studier, er like effektiv som plasmaferese. I en dobbeltblind, placebokontrollert, prospektiv crossover-studie mottok 25 pasienter immunoglobulin (400 mg / kg) eller placebo i 5 sammenhengende dager. Ved bruk av immunoglobulin var alle parametrene evaluert betydelig bedre enn hos placebo. Det ble også bemerket at effekten av immunoglobulin var høyere hos pasienter med sykdomsvarighet på ikke over 1 år. Hos 10 pasienter med et tilbakevendende forløb av kronisk inflammatorisk demyeliniserende polyneuropati som reagerte på immunoglobulin, fortsatte synforbedringen i gjennomsnitt ca 6 uker. I dette tilfellet ble effekten i alle 10 pasienter opprettholdt og stabilisert ved pulsbehandling med immunoglobulin, som ble administrert i en dose på 1 g / kg. Således korresponderer immunoglobulins effektivitet ved kronisk inflammatorisk demyeliniserende polyneuropati tilnærmet til effektiviteten av plasmaferese. Som nevnt er immunoglobulin et dyrt middel, men bivirkningene er relativt enkle. I en studie ble det forsøkt å sammenligne alle de tre behandlingsmetodene hos 67 pasienter med CVD. Som et resultat viste det sig at plasmaferese, intravenøs immunoglobulin og kortikosteroider forårsaket en forbedring på omtrent samme frekvens, men en mer signifikant funksjonell forbedring ble observert ved bruk av plasmaferese. Av de 26 pasienter som ikke responderer på den initielle behandling, 9 pasienter (35%) rapporterte forbedring ved anvendelsen av en alternativ metode for behandling, og 11, som kreves bruk av den tredje metode for behandling, markert forbedring i 3 pasienter bare (27%). Samlet sett reagerte 66% av pasientene positivt i denne serien på en av de tre hovedbehandlingene for kronisk inflammatorisk demyeliniserende polyneuropati. Som med Guillain-Barre syndrom, er det behov for å evaluere effektiviteten av ulike kombinasjoner av de tre hovedbehandlingene i en prospektiv, kontrollert klinisk studie.