Hjerterytme- og overledningsforstyrrelser: medisiner

Behandling er ikke alltid nødvendig; tilnærmingen avhenger av manifestasjonene og alvorlighetsgraden av arytmien. Asymptomatiske arytmier som ikke er forbundet med høy risiko krever ikke behandling, selv om de oppstår med forverrede undersøkelsesdata. Ved kliniske manifestasjoner kan behandling være nødvendig for å forbedre pasientens livskvalitet. Potensielt livstruende arytmier er en indikasjon for behandling.

Terapien avhenger av situasjonen. Om nødvendig foreskrives antiarytmisk behandling, inkludert antiarytmiske legemidler, kardioversjonsdefibrillering, pacemakerimplantasjon eller en kombinasjon av disse.

Legemidler som brukes til å behandle arytmier. De fleste antiarytmiske legemidler er delt inn i fire hovedklasser (Williams-klassifiseringen) avhengig av deres effekt på elektrofysiologiske prosesser i cellen. Digoksin og adenosinfosfat er ikke inkludert i Williams-klassifiseringen. Digoksin forkorter refraktærperioden til atriene og ventriklene og er et vagotonisk legemiddel, som et resultat av at det forlenger ledningen gjennom AV-knuten og dens refraktære periode. Adenosinfosfat bremser eller blokkerer ledningen gjennom AV-knuten og kan avslutte takyarytmier som passerer gjennom denne knuten under impulssirkulasjon.

1. klasse

Natriumkanalblokkere (membranstabiliserende legemidler) blokkerer raske natriumkanaler, og bremser dermed ledningsevnen gjennom vev med raske ionekanaler (fungerende atrie- og ventrikulære myocytter, His-Purkinje-systemet). På elektrokardiogrammet kan effekten deres uttrykkes ved utvidelse av P-bølgen, PR-komplekset, forlengelse av intervallet eller en kombinasjon av disse tegnene.

Klasse I er delt inn avhengig av utviklingshastigheten til effektene av natriumkanaler, klasse lb er preget av rask kinetikk, lc - langsom, la - middels hastighet. Kinetikken til natriumkanalblokkade bestemmer hjertefrekvensen der de elektrofysiologiske effektene av undergruppen av legemidler opptrer. Siden klasse lb er preget av rask kinetikk, opptrer deres elektrofysiologiske effekter bare ved høy hjertefrekvens. Av denne grunn gjenspeiler ikke et elektrokardiogram registrert ved normal rytme med normal hjertefrekvens en nedgang i ledning gjennom hjertets "hurtigkanal"-vev. Legemidler i klasse lb er ikke potente antiarytmiske midler og har minimal effekt på atrievevet. Siden klasse 1c er preget av langsom kinetikk, opptrer dens elektrofysiologiske effekter ved enhver hjertefrekvens. Dermed viser et elektrokardiogram registrert ved normal rytme og normal hjertefrekvens vanligvis en nedgang i ledning gjennom hjertets "hurtigkanal". Legemidler i klasse 1c er mer potente antiarytmiske midler. Siden klasse 1a har middels kinetikk, kan effekten deres på impulsledning gjennom «hurtigkanal»-vev være synlig, men kan også være fraværende på et elektrokardiogram tatt ved normal rytme med normal hjertefrekvens. Legemidler i klasse 1a blokkerer også repolariserende kaliumkanaler, noe som øker refraktærperioden til «hurtigkanal»-vev. I følge EKG-data uttrykkes denne effekten ved forlengelse av QT-intervallet selv ved normal hjertefrekvens. Legemidler i klasse 1b og 1c blokkerer ikke direkte kaliumkanaler.

Antiarytmiske legemidler (Williams-klassifisering)

Preparat

Doser

Målkonsentrasjon

Bivirkninger

Kommentarer

Klasse 1a. Bruksområde: PES og PVCS, undertrykkelse av SVT og VT, undertrykkelse av AF, atrieflutter og VF

Disopyranid	Intravenøs administrering: initialt 1,5 mg/kg over 5 minutter, deretter fortsett infusjonen med 0,4 mg/kg per time. Oral administrering (preparat med umiddelbar frisetting): 100 eller 150 mg hver 6. time. Oral administrering (form med langsom frisetting): 200–300 mg hver 12. time.	2–7,5 mcg/ml	Antikolinerge effekter (urinretensjon, glaukom, munntørrhet, dobbeltsyn, mage-tarmlidelser), hypoglykemi, torsades de pointes, ventrikkeltrombeinsforstyrrelser	Legemidlet bør brukes med forsiktighet hos pasienter med nedsatt LV-funksjon. Dosen reduseres ved nyresvikt. Bivirkninger kan føre til seponering av legemidlet. Hvis QRS-komplekset utvides (>50 % med en baseline på <120 ms eller >25 % med en baseline på >120 ms), bør antall infusjoner eller dosen reduseres (eller legemidlet seponeres). Intravenøs form er ikke tilgjengelig i USA.
Prokainamid	Intravenøs administrering: 10–15 mg/kg bolus med en hastighet på 25–50 mg/min, deretter kontinuerlig infusjon på 1–4 mg/min. Oral administrering: 250–625 mg (noen ganger opptil 1 g) hver 3.–4. time.	4–8 g/ml	Arteriell hypotensjon (ved intravenøs administrering), serologiske forandringer (hovedsakelig AHA) hos nesten 100 % av de som tar i 12 måneder, medikamentindusert lupus (artralgi, feber, pleuritt) hos 15–20 % av pasientene; agranulocytose hos mindre enn 1 %, piruettlignende takykardi, ventrikulær takykardi	Doseringsformer med langsom frigivelse lar deg unngå hyppig dosering. Hvis komplekset utvides (mer enn 50 % med en baseline <120 ms eller >25 % med en baseline >120 ms), bør antall infusjoner eller dosen reduseres (eller legemidlet bør seponeres).
Kinidin	Oral administrasjon: 200–400 mg hver 4.–6. time	2–6 mcg/ml	Diaré, kolikk og flatulens, feber, trombocytopeni, leverdysfunksjon, piruettlignende takykardi, ventrikkeltrombose (VT), den totale andelen bivirkninger er 30 %.	Hvis komplekset utvides (mer enn 50 % med en baseline <120 ms eller >25 % med en baseline >120 ms), bør antall infusjoner eller dosen reduseres (eller legemidlet bør seponeres).

L b-klasse. Bruksområde: undertrykkelse av ventrikulære rytmeforstyrrelser (VES, VT, VF)

Lidokain	Intravenøs administrering: 100 mg over 2 minutter etterfulgt av infusjon av 4 mg/min (2 mg/min for pasienter over 65 år)	2–5 mcg/l	Tremor, kramper; ved svært rask administrering døsighet, delirium, parestesi	For å redusere risikoen for toksisitet, bør dosen eller antall administreringer reduseres til 2 mg/min hver 24. time. Omfattende førstepassasjemetabolisme gjennom leveren
Meksiletin	Oral administrasjon (formulering med umiddelbar frisetting): 100–250 mg hver 8. time. Oral administrasjon (formulering med forlenget frisetting): 360 mg hver 12. time. Intravenøs administrering: 2 mg/kg med en hastighet på 25 mg/min, deretter fortsett administrering av 250 mg i løpet av 1 time, 250 mg i løpet av de neste 2 timene og kontinuerlig med en hastighet på 0,5 mg/min	0,5–2 mcg/ml	Kvalme, oppkast, skjelvinger, kramper	Orale og intravenøse formuleringer med forlenget frigivelse er ikke tilgjengelige i USA.

1c klasse. Bruksområde: undertrykkelse av PES og PVC, SVT og VT, AF eller atrieflutter og VF

Flekainid

Oral administrasjon: 100 mg hver 8.–12. time. Intravenøs administrering: 1–2 mg/kg over 10 minutter.

0,2–1 mg/ml

Noen ganger dobbeltsyn og parestesi; øker dødeligheten hos pasienter som har hatt et hjerteinfarkt med asymptomatisk eller minimalt symptomatisk VES

Den intravenøse formen er ikke tilgjengelig i USA. Hvis QRS-komplekset utvides (>50 % ved baseline <120 ms eller >25 % ved baseline >120 ms) eller QTk-intervallet øker >550 ms, bør infusjonshastigheten eller dosen reduseres (eller legemidlet seponeres).

Klasse II (β-blokkere). Bruk: SVT (PES, ST, SVT, AF, atrieflutter) og ventrikulære arytmier (ofte som adjuvante legemidler)

Propranolol

Oral administrasjon 10–30 mg 3–4 ganger daglig. Intravenøs administrasjon 1–3 mg (kan gjentas etter 5 minutter om nødvendig)

Klasse III (membranstabiliserende legemidler). Bruksområde: alle takyarytmier, unntatt VT av "piruett"-typen

Amiodaron	Oral 600–1200 mg/dag i 7–10 dager, deretter 400 mg/dag i 3 uker, deretter vedlikeholdsdose (ideelt sett 200 mg/dag). Intravenøs 150–450 mg over 1–6 timer (avhengig av hvor raskt det haster), deretter vedlikeholdsdose 0,5–2,0 mg/min.	1–2,5 mcg/ml	Lungefibrose (hos omtrent 5 % av pasientene behandlet i mer enn 5 år), som kan være dødelig; forlengelse av QTk; noen ganger torsades de pointes, bradykardi	Legemidlet har en ikke-kompetitiv b-adrenoblokkerende effekt, blokkerer kalsium- og natriumkanaler i lang tid. På grunn av forlenget refraktæritet kan amiodaron føre til tilstrekkelig repolarisering av hele hjertet. Intravenøs form kan brukes til å gjenopprette rytmen.
Azimilid	Oral administrasjon 100–200 mg én gang daglig	200–1000 ng/ml	VT av «piruett»-typen
Dofetilid	Intravenøs administrering 2,5–4 mcg/ml. Oral administrering 500 mcg 2 ganger daglig hvis CC > 60 ml/min; 250 mcg 2 ganger daglig hvis CC 40–60 ml/min; 125 mcg 2 ganger daglig hvis CC 20–40 ml/min	Ikke definert	VT av «piruett»-typen	Legemidlet er kontraindisert dersom overdoseringen varer i mer enn 440 ms, eller dersom CC er < 20 ml/min.
Ibutilid	Intravenøs administrering til pasienter som veier 60 kg eller mer mg ved intravenøs infusjon, til pasienter som veier mindre enn 60 kg 0,01 mg/kg over 10 minutter, deretter gjenta etter 10 minutter hvis den første administreringen ikke er effektiv.	Ikke definert	VT av «piruett»-typen (i 2 % av tilfellene)	Legemidlet brukes til å redusere hyppigheten av atrieflimmer (effekten manifesteres med en reduksjon i hjertefrekvens med 40%) og atrieflutter (henholdsvis 65%).
Sotalol	Oral administrering 80–160 mg hver 12. time. Intravenøs administrering 10 mg over 1–2 minutter.	0,5–4 mcg/ml	Ligner på klasse II; kan svekke venstre venstre funksjon og forårsake torsades de pointes	Legemidlet er en b-adrenoblokker; den racemiske (DL) formen har klasse II-egenskaper, med overveiende klasse III-aktivitet i D-isomeren. Kun den racemiske formen av sotalol brukes i klinisk praksis. Legemidlet bør ikke forskrives ved nyresvikt.
Bretylliumtosylat	Intravenøs administrering: Startdose 5 mg/kg, deretter 1–2 mg/min som kontinuerlig infusjon. Ved hjerteinfarkt: Startdose 5–10 mg/kg, kan gjentas opptil en totaldose på 30 mg/kg. Vedlikeholdsdose ved hjerteinfarkt 5 mg/kg hver 6.–8. time.	0,8–2,4 mcg/ml	Arteriell hypotensjon	Legemidlet har klasse II-egenskaper. Effekten kan utvikle seg i løpet av 10–20 minutter. Bretiliumtosylat brukes til å behandle potensielt dødelige refraktære ventrikulære takyarytmier (resistent VT, tilbakevendende VF), hvor det vanligvis er effektivt innen 30 minutter etter administrering.

Klasse IV (kalsiumkanalblokkere). Bruk: stopping av SVT, senking av frekvensen av atrieflimmer og atrieflutter

Verapamil	Oral administrering 40–120 mg 3 ganger, eller ved bruk av forlenget form 180 mg 1 gang daglig, opptil 240 mg 2 ganger daglig. Intravenøs administrering 5–15 mg over 10 minutter. Oral administrering for profylaktiske formål 40–120 mg 3 ganger daglig.	Ikke definert	Kan provosere utviklingen av ventrikelfelt (VF) hos pasienter med VT; har en negativ inotropisk effekt	Den intravenøse formen brukes til å stoppe takykardi med et smalt ventrikulært kompleks, inkludert takykardi fra AV-knuten (effektivitetsfrekvensen er nesten 100 % ved bruk av 5–10 mg intravenøst i 10 minutter)
Diltiazem	Oral administrasjon (preparat med langsom frigivelse) 120–360 mg 1 gang daglig. Intravenøs administrering av 5–5 mg/time i opptil 24 timer	0,1–0,4 mcg/ml	Kan provosere frem ventrikelfelt (VF) hos pasienter med VT; har en negativ inotropisk effekt	Den intraartikulære formen brukes oftest for å redusere ventrikulærfrekvensen ved AF eller atrieflutter.

Andre antiarytmiske legemidler

Adenosinfosfat	6 mg rask intravenøs bolus, gjenta 2 ganger opptil 12 mg om nødvendig. Løs opp bolusen i 20 ml isotonisk natriumkloridløsning.	Ikke definert	Forbigående dyspné, brystubehag, ansiktsrødme (i 30–60 % av tilfellene), bronkospasme	Legemidlet bremser eller blokkerer ledningsevnen på nivå med AV-knuten. Virkningstiden er ekstremt kort. Kontraindikasjoner inkluderer bronkial astma og høygradig AV-blokk. Dipyridamol forsterker effekten av legemidlet.
Digoksin	Intravenøs administrering: startdose 0,5 mg. Oral administrering (vedlikeholdsdose) 0,125–0,25 mg/dag	0,8–1,6 mcg/ml	Anoreksi, kvalme, oppkast og ofte alvorlige arytmier (ventrikulær ekstrasystoli, ventrikulær takykardi; atrieekstrasystoli, sinus takykardi; AV-blokk av 2. og 3. grad og kombinasjoner av disse typene arytmier)	Kontraindikasjoner inkluderer antegrad ledning eller tilstedeværelse av fungerende aksessoriske ledningsbaner (manifestasjon av WPW-syndrom); overdreven effekt på ventrikulært myokard kan utvikles (digoksin reduserer refraktærperioden i cellene i aksessoriske ledningsbaner)

Hovedindikasjonen for bruk av klasse 1a og 1c er SVT, og for alle klasse I - VT. Den farligste bivirkningen er proarytmisk, dvs. arytmi forårsaket av inntak av legemidlet, som er mer alvorlig enn den forrige. Klasse 1a kan provosere utviklingen av VT av "piruett"-typen, legemidler i klasse 1a og 1c - forårsaker atrielle takyarytmier i tilstrekkelig grad til å oppnå atrioventrikulær ledning i et forhold på 1:1 med en markant økning i frekvensen av ledning til ventriklene. Alle legemidler i klasse I kan forverre VT. De har også en tendens til å undertrykke ventrikulær kontraktilitet. Siden disse bivirkningene av klasse I antiarytmiske legemidler oftere utvikler seg hos pasienter med organisk hjertesykdom, anbefales disse legemidlene generelt ikke for slike pasienter. Disse legemidlene foreskrives vanligvis kun til pasienter uten strukturell hjertesykdom eller til pasienter med strukturell patologi som ikke har noe behandlingsalternativ.

II-klasse

Klasse II-legemidler er representert av β-adrenerge blokkere, som primært virker på vev med langsomme kanaler (SA- og AV-knutene), hvor de reduserer automatikk, senker ledningshastigheten og forlenger refraktærperioden. Som et resultat av dette senkes hjertefrekvensen, PR-intervallet forlenges, og AV-knuten utfører hyppige atriedepolariseringer med lavere frekvens. Klasse II-antiarytmiske legemidler brukes primært til å behandle SVT, inkludert sinus takykardi, reentry på AV-knutenivå, AF og atrieflutter. Disse legemidlene brukes også til å behandle VT for å øke terskelen for ventrikkelflimmer (VF) og redusere ventrikulære proarytmogene effekter av β-adrenerg reseptorstimulering. β-adrenerge blokkere tolereres generelt godt; bivirkninger inkluderer rask tretthet, søvnforstyrrelser og mage-tarmlidelser. Disse legemidlene er kontraindisert hos pasienter med bronkial astma.

III-klasse

Dette er hovedsakelig kalsiumkanalblokkere som forlenger aksjonspotensialets varighet og refraktæritet i både hurtigkanal- og langsomkanalvev. Som et resultat hemmes evnen til alt hjertevev til å lede impulser med høy frekvens, men selve konduksjonen lider ikke nevneverdig. Siden aksjonspotensialet forlenges, reduseres automatiseringsfrekvensen. Den ledende endringen i elektrokardiogrammet er forlengelsen av QT-intervallet. Legemidler i denne klassen brukes til å behandle SVT og VT. Klasse III-legemidler har en risiko for proarytmi, hovedsakelig VT av "piruett"-typen.

IV-klasse

Inkluderer ikke-dihydropyridin kalsiumkanalblokkere som hemmer kalsiumavhengig aksjonspotensial i vev som inneholder langsomme kalsiumkanaler, og dermed reduserer automatismen, senker ledningsevnen og forlenger refraktæriteten. Hjertefrekvensen senkes, PR-intervallet forlenges, og AV-knuten leder atrieimpulser med en lavere frekvens. Legemidler i denne klassen brukes primært til å behandle SVT.