Kompresjonsfragmentbrudd i halsvirvellegemer: årsaker, symptomer, diagnose, behandling

Komminuterte kompresjonsfrakturer i nakkevirvlene oppstår med en voldsom kompresjonsmekanisme, når den traumatiske kraften virker vertikalt langs aksen til den rettet nakkesøylen.

Siden den normale posisjonen til nakkesøylen er lordose, oppstår slike skader når hodet og nakken er i fremre fleksjonsposisjon – i denne posisjonen forsvinner lordosen og ryggvirvellegemene er installert vertikalt. Bevaring av integriteten til de bakre støttestrukturene i slike skader gjør at de kan klassifiseres som stabile. Til tross for dette kan et bakre forskjøvet bakre fragment av kroppen til en brukket ryggvirvel eller massen av en sprukket skive forårsake kompresjon av de fremre delene av ryggmargen.

[ 1 ]

Symptomer på komminuterte kompresjonsfrakturer i nakkevirvlene

Symptomer på kompresjonsfrakturer i nakkevirvelen varierer fra et bilde av en spinal kontusjon til en ryggmargsskade komplisert av tetraplegi. Slike skader, som oppstår med mindre, tilsynelatende ufarlige symptomer, er spesielt snikende. Relativt mindre, ytterligere vold kan føre til en katastrofe. Ofre med mindre plager og et dårlig klinisk bilde, med en passende voldsmekanisme, bør absolutt underkastes en røntgenundersøkelse. Oftest, ved ukompliserte skader, klager ofrene over smerter i nakken, som øker med bevegelse. De holder hodet med hendene. Alle typer bevegelser er begrensede og smertefulle. Skrubbsår og blødninger i occipital- og parietalregionene kan oppdages. Vanskeligheter og smertefull svelging observeres noen ganger. Nevrologiske symptomer kan være fraværende eller oppdages under en spesiell undersøkelse. Til slutt kan de: uttrykkes grovt, opp til tilstedeværelse av tetraparese eller tetraplegi.

Diagnose av komminuterte kompresjonsfrakturer i nakkevirvlene

Røntgenbildet er preget av varierende grad av fragmentering av virvellegemet med skade på endeplatene og ruptur av tilstøtende skiver. Oftere er ett fremre, større fragment tydeligere synlig, som vanligvis stikker utover den fremre marginale linjen til virvellegemene. Kroppens høyde er redusert. Den kan være noe utvidet i den laterale eller anteroposteriore projeksjonen. Tilstøtende intervertebrale rom er innsnevret. På et profilspondylogram på skadenivå kan spinalkanalen være innsnevret på grunn av den bakre fremspringen av det bakre fragmentet av den ødelagte virvellegemet.

Korrekt vurdering av anamnesen og kliniske og radiologiske data gir vanligvis mulighet for en korrekt diagnose av skaden.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Behandling av komminuterte kompresjonsfrakturer i nakkevirvlene

Den vanligste og allment aksepterte metoden for behandling av komminutte kompresjonsfrakturer i nakkevirvlene er langvarig immobilisering med gips i håp om å oppnå spontan fremre beinblokkade.

Ved mindre kompresjon av den frakturerte ryggvirvelen påføres umiddelbart en gipsavstøpning. Ved betydelig reduksjon i høyden på den frakturerte ryggvirvelen kan man forsøke å gjenopprette den anatomiske formen og høyden på den frakturerte ryggvirvelen ved å strekke langs ryggradens lengdeakse med moderat hyperekstensjon av nakkesøylen. For dette formålet påføres skjeletttrekkraft på beinene i kraniehvelvet, og en belastning på 6-8-10-12 kg brukes. Ved ferske skader er det som regel mulig å oppnå en retting av den frakturerte ryggvirvelen og gjenopprette dens anatomiske form. En kontrollspondylografi utføres. Den mest konkluderende er et profilspondylogram, som gjør det mulig å bestemme en reduksjon eller forsvinning av utflatingen av ryggvirvelen, og en retting av marginallinjen i den bakre delen av ryggvirvellegemene som danner den fremre veggen av spinalkanalen. Bevaring av de fremre og bakre langsgående ligamentene gjør denne manipulasjonen relativt trygg. Av samme grunner kan et fragment av en ødelagt ryggvirvel som har forskjøvet seg bakover, mot spinalkanalen, tilbakestilles.

Når reduksjonen er oppnådd, påføres en kraniothorakal gipsavstøpning i 4–6 måneder. Etter at avstøpningen er fjernet, bestemmes det vanligvis radiografisk en fremre beinblokk langs det forkalkede fremre longitudinale ligamentet. Det er en viss bevegelsesbegrensning i nakkesøylen og varierende grad av smerte. Alle disse fenomenene forsvinner raskt under påvirkning av massasje- og fysioterapiprosedyrer. Terapeutisk gymnastikk må utføres nøye, under veiledning av en erfaren spesialist.

En kraniothorakal gipsavstøpning gir best immobilisering av den skadde nakkesøylen. Imidlertid kan en gipskragelignende bandasje med godt modellerte "topper" i området bak hodet, haken og øvre del av brystet brukes i stedet.

Den skaddes arbeidsevne gjenopprettes raskt etter at gipsen er fjernet. Personer som utfører psykisk arbeid kan ofte gå tilbake til arbeid før gipsen er fjernet.

Ikke alle pasienter opplever klinisk bedring selv ved spontan fremre beinblokkade. Dette skyldes de anatomiske endringene som oppstår ved denne typen skade. Ganske ofte, ved disse skadene, er det en interposisjon av masser av den revnede skiven mellom fragmentene av kroppen til den brukne ryggvirvelen. Den resulterende beinblokkaden dekker bare det fremre fragmentet av kroppen. Massene av de revne mellomvirvelskivene forhindrer dannelsen av en solid beinmonolitt. Dette fører til at de viktigste delene av den brukne ryggvirvelen - det bakre fragmentet av kroppen - forblir mobile, noe som forutbestemmer senere patologiske endringer og sene komplikasjoner. Disse sene endringene og komplikasjonene inkluderer muligheten for sekundær kompresjon av kroppen til den brukne ryggvirvelen, noe som fører til aksial deformasjon av ryggraden, forekomst av intervertebral osteokondrose med hele det lyse og mangfoldige spekteret av deres kliniske manifestasjoner, progressiv kompresjon av de fremre og anterolaterale delene av ryggmargen og ryggmargsrøtter. I senere tilfeller kan også kronisk progressiv lateral myelopati observeres.

Konservativ behandling av disse sene komplikasjonene er vanligvis ineffektiv, og kirurgisk behandling er forbundet med visse vanskeligheter.

Derfor, ved kompresjonsfrakturer i nakkevirvellegemene, anbefales det i passende tilfeller å utføre primær tidlig kirurgisk behandling, bestående av å fjerne fragmenter av den ødelagte virvelen, skadede tilstøtende mellomvirvelskiver, gjenopprette normal høyde på de fremre delene av det skadede segmentet av ryggsøylen, korrigere ryggsøylens aksiale deformasjon og skape forhold for utbrudd av en total fremre beinblokkade. Denne behandlingsmetoden er fremre spondylodese ved delvis erstatning av den ødelagte virvelen, foreslått og utviklet av Ya. L. Tsivyan i 1961. Gitt de nødvendige forholdene og legens kvalifikasjoner, anser vi denne metoden for å være den foretrukne metoden for behandling av kompresjonsfrakturer i nakkevirvellegemene.

Hvis det foreligger passende indikasjoner, kan dette inngrepet utvides til fullstendig fjerning av den frakturerte virvellegemet og anterior dekompresjon, etterfulgt av fullstendig erstatning av den frakturerte virvellegemet.

Fremre spondylodese

Indikasjoner for kirurgi: knuste, kompresjonsfrakturer i nakkevirvlene. Ved mangel på spesielle indikasjoner for øyeblikkelig intervensjon utføres operasjonen 3.–1. dag etter skaden. Preoperativ forberedelse består av følgende. Skjelettstraksjon utføres for kraniehvelvbenene. Den skadede legges på en hard seng med et skjold. Siden disse skadene vanligvis innebærer aksial deformasjon av ryggsøylen i en vinkel åpen mot forsiden, utføres traksjon for skallen i horisontalplanet. Symptomatisk medikamentell behandling utføres. Tarm- og blærepleie og forebygging av liggesår er nødvendig.

Smertelindring - endotrakeal anestesi med kontrollert pust. Offeret plasseres på operasjonsbordet i ryggleie. Skjelettstraksjon for kraniehvelvbena. En hard, flat pute av oljeduk, 10–12 cm høy, plasseres under offerets underarmer. Traksjon for kraniehvelvbena utføres langs en akse som går litt nedover fra horisontalplanet, noe som resulterer i at offerets hode kastes litt bakover, og nakken er i ekstensjonsposisjon. I tillegg dreies hodet litt til høyre slik at haken dreies til høyre i en vinkel på 15–20°.

Kirurgisk tilgang. Tverrgående tilgang brukes langs en av cervikalfoldene eller langs den fremre indre kanten av sternocleidomastoideusmuskelen. Venstresidig tilgang bør foretrekkes, men høyresidig tilgang kan også brukes.

Manipulasjoner på ryggraden. Etter å ha eksponert skadeområdet, før man fortsetter med manipulasjoner på ryggvirvellegemene, er det nødvendig å sikre nøyaktig lokalisering av skaden.

Med litt ferdighet bestemmes kroppen til den skadede ryggvirvelen ved tilstedeværelsen av blødninger i de omkringliggende paravertebrale strukturene, fargen og naturen til det fremre longitudinale ligamentet, som vanligvis er mattere på skadestedet. Noen ganger finnes det små longitudinale rupturer og fiberdelamineringer i den, den er noe fortykket, dekket med et tynt lag med fibrin. Det er mulig å oppdage en fremspring av den fremre delen av den ødelagte kroppen fremover, en reduksjon i høyden på dens fremre seksjoner, en innsnevring eller fullstendig forsvinning av tilstøtende mellomvirvelskiver dekket av de ventrale platene til den ødelagte kroppen og kroppene til tilstøtende ryggvirvler. De mest overbevisende dataene finnes ved løsning av det fremre longitudinale ligamentet: et brudd i kroppens ventrale endeplate, dens cyanotiske farging, lavere tetthet, tap av masser av pulpekjerne i skadede tilstøtende skiver. I starten er det bedre, selv med fullstendig, ser det ut til, sikkerhet og nøyaktighet i lokaliseringen av den skadede ryggvirvelen, å ty til kontrollspondylografi med foreløpig merking med tykke metalleiker. For dette, etter å ha eksponert de fremre delene av ryggraden, settes en metalleike inn i mellomvirvelskivene som ligger over og under den antatte ødelagte ryggvirvelen, og et kontrollert lateralt spondylogram utføres, basert på hvilket riktig lokalisering av skadestedet bestemmes.

Det fremre longitudinale ligamentet dissekeres i form av bokstaven H, liggende på siden. De parallelle linjene går gjennom kroppene til de overliggende og underliggende virvellegemene, og den tverrgående linjen er nærmere venstre side av virvellegemet. Vi legger merke til denne tilsynelatende ubetydelige tekniske detaljen fordi løsningen av venstre kant av det dissekerte fremre longitudinale ligamentet byr på visse tekniske vanskeligheter. Det dissekerte fremre longitudinale ligamentet skrelles av med en tynn, skarp meisel fra den fremre overflaten av det frakturerte legemet, tilstøtende mellomvirvelskiver, den kaudale delen av det overliggende og kraniale delen av de underliggende virvellegemene. Ved ferske skader, som nevnt ovenfor, er det fremre longitudinale ligamentet dekket av blodgjennomvåt blod. Blodpropper kan finnes under ligamentet. Mørkt venøst blod frigjøres fra det frakturerte legemet. Det kan være mykt og krølle seg sammen under meiselen. Ved hjelp av beinskjeer og meisler fjernes fragmenter av det ødelagte virvellegemet, fibrinklumper, beinavfall og masser av revne skiver. Benfragmenter fjernes vanligvis enkelt selv med pinsett. Fjerning av rester av skadede skiver, spesielt deres fibrøse ringer, byr på kjente vanskeligheter. Skadede skiver fjernes så fullstendig som mulig, unntatt de posterolaterale delene av deres fibrøse ringer. Ved fjerning av beinfragmenter bør de laterale kompakte platene på virvellegemene bevares. Ved hjelp av en skarp, tynn meisel fjernes endeplatene på de tilstøtende legemene av tilstøtende virvler, og disse fjernes med omtrent 1/2 eller 3/4 av deres anterior-posterior diameter. Ved fjerning av endeplatene er det nødvendig å bevare limbus, som henger over legemene som et lite visir. Å bevare limbus vil bidra til å holde beintransplantatet som er satt inn i virveldefekten på plass, og forhindre at det glir fremover.

Som et resultat av manipulasjonene som utføres, dannes en rektangulær defekt på stedet for den skadede kroppen og tilstøtende mellomvirvelskiver. Den øvre veggen er kroppen til den overliggende virvelen, hvor det svampaktige beinet er eksponert som et resultat av fjerning av endeplaten, den nedre veggen er det eksponerte svampaktige laget av den underliggende virvelen, og den bakre veggen er det svampaktige laget av den bakre delen av den brukne virvelen. Dermed, ved delvis fjerning av kroppen til den brukne virvelen, dannes et lag, hvis vegger er eksponert for blødende svampaktig bein.

For å fylle den resulterende beinnefekten kan enten autoplastisk eller homoplastisk beintransplantat brukes.

Et kompakt-svampaktig autograft tatt i form av et rektangel fra toppen av iliacvingen settes inn i den dannede defekten på virvellegemet. Den vertikale størrelsen på transplantatet skal være 1,5-2 mm større enn den samme størrelsen på virveldefekten. De bakre, øvre og nedre veggene av transplantatet skal være svampaktig bein. I det øyeblikket transplantatet settes inn i defekten, gis nakkesøylen en litt større forlengelse, noe som øker den vertikale størrelsen på defekten litt. Etter installasjon av transplantatet returneres nakkesøylen til sin tidligere posisjon. Transplantatet holdes godt fast i defekten av kroppene til tilstøtende virvler. En flik av det eksfolierte fremre longitudinale ligamentet plasseres på plass og festes med tynne nylonsuturer. Forsiktig hemostase utføres under operasjonen. Vanligvis forekommer mindre blodtap bare under manipulasjoner på virvellegemene; alle andre stadier av det kirurgiske inngrepet er ikke ledsaget av blodtap. Antibiotika administreres. Kantene på såret sys lag for lag. En aseptisk bandasje påføres. Under operasjonen utføres rettidig og fullstendig påfylling av blodtap.

Alle manipulasjoner på ryggraden skal være myke og glatte. Ellers kan det oppstå stigende ødem i ryggmargen i den postoperative perioden. Hvert 8.–10. minutt bør krokene som strekker sårkantene (spesielt den ytre) løsnes for å gjenopprette blodstrømmen i halspulsåren og utstrømningen av venøst blod fra hjernen gjennom det indre halsvenesystemet. Man bør være forsiktig med de ascenderende sympatiske fibrene. Hvis de er komprimerte, kan det oppstå vedvarende Horners symptom. Nerven recurrens bør behandles forsiktig og skånsomt for å forhindre lammelse av stemmebåndene.

Etter at spontan pust er gjenopprettet, utføres ekstubasjon. Pasienten overføres til postoperativ avdeling og legges på en hard seng. En myk elastisk bolster plasseres under nakkeområdet. Skjelettstraksjon utføres for kraniehvelvbeina i horisontalplanet med en belastning på 4-6 kg. Symptomatisk medikamentell behandling utføres, antibiotika administreres. Dehydreringsbehandling brukes som indisert. På postoperativ avdeling må alt være forberedt på akutt intubasjon og trakeostomi ved pustevansker.

På den 7.–8. dagen fjernes stingene og skjelettstrekket stoppes. En kraniothorakal gips påføres i en periode på 3 måneder. Ved fravær av samtidig nevrologiske lidelser eller gjenværende effekter av skade på ryggmargen eller dens elementer, gjenopprettes arbeidskapasiteten 2–3 uker etter at gipsen er fjernet.

Kontrollspondyogrammer viser korrekt akse for nakkesøylen og gjenoppretting av den anatomiske formen på dens fremre seksjoner. Fremre beinblokk av IV-VI nakkevirvler.

Ved kraftige petrologiske symptomer på kompresjon av de fremre delene av ryggmargen forårsaket av at det bakre fragmentet av den ødelagte ryggvirvelen er forskjøvet til siden av ryggmargskanalen, eller andre symptomer som indikerer progressiv kompresjon av ryggmargen, og i løpet av det kirurgiske inngrepet beskrevet ovenfor, kan fremre dekompresjon av ryggmargskanalen utføres med påfølgende fullstendig erstatning av ryggvirvelen. Kort sagt, operasjonen med delvis reseksjon og delvis erstatning suppleres av det faktum at i tillegg til de fremre delene av den ødelagte ryggvirvelen, fjernes også de bakre delene. Hvis det er et flerdelt brudd i kroppen, byr det ikke på noen vanskeligheter å fjerne de bakre delene. Hvis det bakre fragmentet av den ødelagte kroppen er et enkelt fragment, bør fjerningen utføres med en viss forsiktighet for ikke å skade duralesekken som ligger bak det bakre langsgående ligamentet. Den viktigste og vanskeligste operasjonen er fjerning av den bakre kompakte platen av ryggvirvelen. Med en viss ferdighet og forsiktighet er denne manipulasjonen mulig, siden den bakre overflaten av ryggvirvelen har svake forbindelser med det bakre langsgående ligamentet.

Det er kjent at det fremre longitudinale ligamentet er fast festet til den fremre overflaten av virvellegemene og er kastet over mellomvirvelskivene i form av en bro. I motsetning til dette er det bakre longitudinale ligamentet fast festet til den bakre overflaten av de fibrøse ringene i mellomvirvelskivene og er ganske løst forbundet med den bakre overflaten av virvellegemene.

Signifikant blødning fra venøse bihuler i ryggvirvellegemet forekommer som regel ikke, siden sistnevnte er skadet på skadetidspunktet og trombosert.

For å gjenopprette støtten og stabiliteten i ryggraden, fullføres operasjonen med en fullstendig erstatning av virvellegemet. Teknisk sett utføres en fullstendig erstatning av virvellegemet på samme måte som en delvis erstatning av legemet. Det skal bemerkes at den anterior-posteriore diameteren til transplantatet er 2-3 mm mindre enn den anterior-posteriore diameteren til det fjernede virvellegemet. Under denne tilstanden vil det være et ledig reserverom mellom den bakre overflaten av transplantatet og den fremre overflaten av duralsekken.

Som ved delvis virvelutskiftning kan både auto- og homobone brukes til total cervikal virvelutskiftning. Autograft bør imidlertid foretrekkes.

Den postoperative perioden utføres på samme måte som den postoperative perioden etter delvis erstatning av nakkevirvellegemet.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]