Omfattende avgiftning av kroppen

Kompleks avgiftning av kroppen i det toksikogene stadiet av akutt forgiftning

Det er ikke vanskelig å gjennomføre full avgiftning ved milde og moderate forgiftninger, og det er mulig ved å forbedre naturlige avgiftningsprosesser. For behandling av alvorlige forgiftninger er det som regel nødvendig å bruke kunstige avgiftningsmetoder som gjør det mulig å rense blodet og andre kroppsmiljøer, uavhengig av graden av bevaring av den naturlige avgiftningsfunksjonen.

I den toksikogene fasen av forgiftning brukes hemosorpsjon med størst suksess. En av hovedfordelene med hemosorpsjon ved bruk av ikke-selektive sorbenter er dens høye effektivitet i forhold til blodrensing fra et bredt spekter av giftstoffer av eksogen og endogen opprinnelse, som på grunn av deres fysisk-kjemiske egenskaper (dannelse av store komplekser med proteinmolekyler, hydrofobisitet) ikke fjernes tilstrekkelig fra kroppen ved nyreutskillelse eller HD.

Det er ekstremt viktig at hemosorpsjon har uspesifikke terapeutiske mekanismer assosiert med dens korrigerende effekt på homeostaseparametere. Dette fremgår av den høye kliniske effektiviteten til hemosorpsjon, til tross for at bare 3 til 25 % av den totale mengden absorbert giftstoff fjernes fra blodet under operasjonen. Det bemerkes også at i tilfeller der det er lignende clearance, er halveringstiden for giftstoffer (T1/2) under hemosorpsjon betydelig (nesten 2 ganger) kortere enn under hemodialyse.

Generelt sett, som et resultat av bruk av hemosorpsjon, reduseres dødeligheten ved ulike typer akutt forgiftning betydelig (med 7–30 %).

De toksikokinetiske egenskapene til ulike avgiftningsmetoder dikterer imidlertid behovet for å kombinere dem med andre svært effektive avgiftningstiltak.

En slik metode for avgiftning er hemodialyse. Lavmolekylære giftstoffer elimineres mest intensivt med denne metoden, derfor er HD mye brukt i tilfeller av forgiftning med dem, så vel som ved akutt nyresvikt, noe som gjør det mulig å rense blodet fra urea, kreatinin og eliminere elektrolyttforstyrrelser. På grunn av den ubetydelige negative effekten av HD på hemodynamiske parametere og dannede elementer i blodet, kan den utføres over lang tid med perfusjon av store mengder blod i én økt, noe som gjør det mulig å oppnå eliminering av store mengder giftige metabolitter fra kroppen.

I noen tilfeller, som forgiftning med tungmetaller og arsenikk, metanol og etylenglykol, regnes hemodialyse for tiden som den mest effektive metoden for kunstig avgiftning av kroppen. Nylig, for en mer objektiv bestemmelse av indikasjoner for bruk av hemodialyse eller hemosorpsjon, brukes indikatorer for distribusjonsvolumet til forskjellige giftstoffer, som er publisert i oppslagsverk. For eksempel, hvis distribusjonsvolumet er mindre enn 1,0 l/kg, det vil si at giftstoffet er fordelt i det viktigste vaskulære volumet i kroppens biomiljø, anbefales hemosorpsjon, og hvis det er mer enn 1,0 l/kg, er det bedre å bruke hemodialyse, som har muligheten til å rense et mye større volum av biomiljøer som inneholder eksogene eller endogene giftstoffer.

Utbredt introduksjon av modifikasjoner som isolert blod UF, GF og HDF muliggjør mer effektiv rensing av blod fra mellommolekylære giftstoffer og rask korrigering av vann-elektrolytt- og syre-base-balansen. I sistnevnte tilfelle gjør de ovennevnte fordelene med filtreringsmetoder det mulig å klassifisere dem som gjenopplivningstiltak. En av de enkle og populære metodene for kunstig avgiftning er peritonealdialyse. Bruk av peritoneum som en dialysemembran med et stort overflateareal gjør det mulig å fjerne større molekyler under PD, noe som betydelig utvider utvalget av giftstoffer som fjernes fra kroppen.

Sammen med problemet med blodavgiftning er det ekstremt viktig å fjerne giftstoffer fra tarmene for å forhindre at de absorberes i blodet og opprettholde deres giftige konsentrasjoner i det. Tarmskylling brukes til å eliminere det opprettede depotet, noe som gjør det mulig å redusere varigheten av det toksikogene stadiet betydelig og dermed forbedre behandlingsresultatene. En verdifull fordel med tarmskylling, som PD, er muligheten for implementering ved hemodynamiske forstyrrelser.

Kombinasjonen av metoder for å forbedre naturlig avgiftning og sorpsjonsdialysebehandling med metoder for å forbedre biotransformasjon fører til en akselerasjon av elimineringen av giftstoffer fra kroppen med 1,5–3 ganger. For eksempel øker elimineringshastigheten for psykotrope giftstoffer betydelig når det kombineres med GHN. Samtidig akselereres prosessen med å rense kroppen på grunn av at giftstoffet oksideres intensivt ved hjelp av GHN, hvis infusjoner utføres i hemosorpsjonsprosessen.

Etter hvert som alvorlighetsgraden av forgiftningen øker, innebærer avgiftningsteknologi samtidig bruk av flere avgiftningsmetoder i samsvar med egenskapene til behandlingsmekanismene.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Kompleks avgiftning av kroppen i det somatogene stadiet av forgiftning

Ved akutt forgiftning utvikles det i tillegg til den spesifikke toksiske effekten av giftstoffet også uspesifikke forstyrrelser i homeostasen, som i stor grad bestemmer de generelle konsekvensene av rusmiddelet.

En slik lidelse er endotoksikose, som utvikler seg allerede i de første timene etter forgiftningsøyeblikket, og uavhengig av etiologisk faktor, er ledsaget av økende forstyrrelser i sentralnervesystemet, kardiovaskulærsystemet og utskillelsesorganene på grunn av den generaliserte prosessen med akkumulering av giftige metabolske produkter i kroppen, noe som er tydeligst klinisk merkbart i det somatogene stadiet av forgiftning etter fjerning av det viktigste eksogene giftstoffet fra kroppen.

Samtidig er virkningen av giftige konsentrasjoner av "biogene" giftstoffer ikke mindre farlig enn den tidligere virkningen av xenobiotika. Resultatet av endogen rus er alvorlige mikrosirkulasjonsforstyrrelser, spesielt i lungene, skade på organer og systemer med utvikling av postoperativ stopp.

Denne patologien bidrar til utviklingen av livstruende septiske komplikasjoner, spesielt lungebetennelse, samt forverring av hemodynamiske forstyrrelser og forverring av behandlingsresultater generelt.

Den mest uttalte endogene forgiftningen utvikler seg oftest ved akutt forgiftning med hepato- og nefrotoksiske stoffer på grunn av forstyrrelser i den spesifikke funksjonen til lever og nyrer – organene som er ansvarlige for inaktivering og fjerning av giftige stoffer fra kroppen. Akkumulering av patologiske metabolske produkter, aktive enzymer i intracellulære organeller og vevshormoner i kroppen fører til aktivering av LPO-prosesser, kallikrein-kinin-systemet og intracellulær hypoksi. Under forhold med økt vaskulær permeabilitet og forstyrret homeostase utvikles cytolyse, vitale organer mister sin spesifikke funksjon. Under påvirkning av endotoksiner endres den hormonelle bakgrunnen, immunforsvaret undertrykkes, noe som er en predisponerende faktor for utvikling av infeksjonskomplikasjoner.

Ved akutt eksogen forgiftning skilles det mellom tre grader av nefropati og hepatopati.

Nefropati av første grad manifesterer seg ved mindre og kortvarige endringer i urinens morfologiske sammensetning (erytrocyturi opptil 20–60 i synsfeltet, moderat proteinuri – fra 0,033 til 0,33 %, moderat leukocyturi, sylindruri). Det er en liten reduksjon i CF (76,6 ± 2,7 ml/min) og renal plasmastrøm (582,2 ± 13,6 ml/min) i den akutte perioden av sykdommen med en rask tilbakevending til normal (innen 1–2 uker) med bevart konsentrasjon og urinfunksjon i nyrene.

Nefropati av II grad manifesterer seg ved oliguri, moderat azotemi, uttalte og langvarige morfologiske endringer i urinsammensetningen (opptil 2-3 uker). I dette tilfellet observeres betydelig proteinuri, makrohematuri, sylindruri, tilstedeværelse av nyreepitelceller i urinsedimentet, KF synker til 60+2,8 ml/min, tubulær reabsorpsjon til 98,2±0,1% og renal plasmastrøm til 468,7±20 ml/min.

Avhengig av hvilken type giftig stoff som forårsaket forgiftningen, er nefropati preget av utvikling av akutt pigment-, hemoglobinurisk, myoglobinurisk eller hydropisk nefrose.

Nefropati i stadium III (SIN) er karakterisert ved undertrykkelse av alle nyrefunksjoner på grunn av oligoanuri eller anuri, høy azotemi, en kraftig reduksjon eller fravær av CF, undertrykkelse eller opphør av vannreabsorpsjon i tubuli. Disse endringene er ledsaget av et alvorlig klinisk bilde forårsaket av dysfunksjon i andre organer og systemer i form av multiorganpatologi.

Hepatopati av 1. grad. Under undersøkelse avsløres ingen kliniske tegn på leverskade. Leverdysfunksjon kjennetegnes av en moderat økning (med 1,5-2 ganger) i aktiviteten til cytoplasmatiske enzymer med normalisering innen 7.-10. dag, mild hyperbilirubinemi - ikke mer enn 40 μmol/l.

Hepatopati av andre grad. Kliniske symptomer på leverskade er observert: forstørrelse, ømhet, i noen tilfeller leverkolikk, moderat gulsott (totalt bilirubin opptil 80 μmol/l), dysproteinemi, hyperfermentemi med en økning i enzymaktivitet på 3-5 ganger.

Stadium III hepatopati (akutt leversvikt). Karakterisert av CNS-skade fra encefalopati til koma, gulsott (bilirubin over 85 μmol/l), mer uttalt hyperfermentemi og hemoragisk syndrom.

Akutt nefrohepatopati ved forgiftning med nefrotoksiske stoffer er et resultat av en strengt differensiert effekt av et kjemisk stoff på nefronet og hepatocytten. Som et resultat av skade på membraner og intracellulære strukturer i organer oppstår cytolytiske prosesser som ender i parenkymnekrose.

Spesifikk nyreskade med utvikling av tubulær nekrose og intracellulær hydropie oppstår ved forgiftning med glykoler, tungmetallsalter og arsenikk. Ved overdosering (eller økt følsomhet for legemidlet) av antibiotika, sulfonamider, paracetamol, radiokontrastmidler og andre legemidler kan nyredysfunksjon oppstå som interstitiell nefritt, tubulær eller papillær nekrose. Forandringer i leveren er uspesifikke av natur, fra kolestatisk hepatitt med soner med inflammatoriske infiltrater i periportale rom til utbredt sentrilobulær nekrose.

Kjemiske stoffer som har en overveiende hepatotropisk effekt, med utviklingen av en destruktiv prosess i leverceller, inkluderer klorerte hydrokarboner, giftige sopper, en rekke medisiner i tilfelle overdosering - klorpromazin, halotan, arsenpreparater, etc. Endringer i leveren manifesteres av fettdegenerasjon, pigmenthepatose, utbredt sentrilobulær nekrose.

Spesifikke forandringer i lever og nyrer forekommer også ved utvikling av akutt hemolyse på grunn av forgiftning med organiske syrer, kobbersulfatløsning, arsenikkhydrogen, og ved inntak av feilkokte, betinget spiselige sopper - morkler og gyromitra. Patogenesen til denne spesifikke nefrohepatopatien (akutt hemoglobinurisk nefrose og pigmenthepatose) skyldes ikke bare akutt hemolyse, men også i betydelig grad den direkte toksiske effekten av det kjemiske stoffet (sopptoksin) på de parenkymatøse organene.

En annen variant av patologiutvikling i lever og nyrer, som ikke har strengt spesifikke morfologiske endringer i de parenkymatøse organene, er uspesifikk akutt nefrohepatopati. Disse manifestasjonene er oftest en konsekvens av eksotoksisk sjokk, der nedsatt blod- og lymfesirkulasjon, samt hypoksemi, øker den toksiske effekten av det kjemiske stoffet på lever og nyrer. Uspesifikk nefrohepatopati forekommer også hos pasienter med kroniske lever- og nyresykdommer (pyelonefritt, urolithiasis, vedvarende hepatitt, etc.). Ved økt følsomhet for det giftige stoffet kan selv en liten dose føre til alvorlig og vanskelig behandlingsbar terapi, funksjonell insuffisiens av de parenkymatøse organene.

En spesiell, spesifikk karakter av skade på nyrer og lever er bemerket i syndromet med posisjonskompresjon av bløtvev i form av myoglobinurisk nefrose og pigmenthepatose. Syndromets begynnelse innledes av forgiftning med kjemikalier (karbonmonoksid, bileksos), etanol og psykofarmaka (narkotika, beroligende midler, sovepiller, etc.) - stoffer som hemmer aktiviteten i sentralnervesystemet med utvikling av en komatøs tilstand. Som et resultat av kompresjon av atonisk tverrstripet og glatt muskulatur i vaskulære muskler av en pasient i en tvungen, ubevegelig stilling, ofte med en lem gjemt under seg, oppstår skade på bløtvev, og spesielt tverrstripet muskler. Intracellulært myoglobin, kreatin, bradykinin, kalium og andre biologisk aktive stoffer kommer inn i den generelle blodbanen i store mengder. Konsekvensen av ikke-traumatisk skade på bløtvev er akutt nyre- og leversvikt. Den skadede lemmen har et karakteristisk utseende på grunn av ødem: den er komprimert og betydelig økt i volum. Undersøkelsen viser mangel på følsomhet i de distale seksjonene. Aktive bevegelser er vanligvis umulige, og passive er sterkt begrenset.

Behandling av endogent russyndrom ved akutt nyre- og leversvikt inkluderer to hovedfaser assosiert med kompenserende og adaptive reaksjoner i kroppen:

• I kompensasjonsfasen - bruk av metoder for å forbedre naturlig avgiftning og bruk av legemidler, inkludert motgift (unitiol), som tar sikte på å redusere dannelsen og aktiviteten til endotoksiner.
• I dekompensasjonsstadiet - bruk av kompleks avgiftning som støtter leverens og nyrenes funksjonelle aktivitet for å fjerne et bredt spekter av endogene giftstoffer fra kroppen, hvis dannelse er assosiert med PON.

Forbedring av naturlig avgiftning inkluderer følgende metoder:

• tvungen diurese i henhold til den allment aksepterte metoden utføres med bevart urinfunksjon av nyrene for å fjerne lavmolekylære og vannløselige gallepigmenter, giftige stoffer av proteinopprinnelse fra kroppen,
• Laktuloseoppløsning foreskrives oralt med 30-50 ml daglig gjennom den akutte sykdomsperioden for å redusere innholdet av ammoniakk og andre giftige stoffer av proteinopprinnelse i tarmen, samt for å forbedre tarmperistaltikken og akselerere fjerningen av giftige stoffer fra kroppen,
• Enterosorbenter brukes til å binde endotoksiner i mage-tarmkanalen. De foreskrives oralt 3 ganger daglig 1 time før måltider eller medisiner,
• For å gjenopprette og bevare strukturen til hepatocytter, cellemembraner, og regulere protein- og lipidmetabolisme, administreres antioksidant- og membranstabiliserende terapi ved å administrere vitamin E, "essensielle" fosfolipider, heptral, glukokortikoider og vitaminer i gruppe B, C og PP. Legemidlene hemmer aktivt frie radikalprosesser i membranene til hepatocytter og endotelocytter, normaliserer transkapillær metabolisme og intracellulære oksidasjons-reduksjonsreaksjoner,
• Aktiv kunstig avgiftning er en kombinasjon av dialyse-filtreringsmetoder med sorpsjonsmetoder for avgiftning, som er indisert for pasienter med akutt nyre- og leversvikt, når giftige stoffer med lav, middels og stor molekylvekt bestemmes i kroppen i økte konsentrasjoner. I disse tilfellene går pasientens blod først inn i en kolonne med et sorbent, og deretter inn i dialysatoren til "kunstig nyre"-enheten.

Ved kombinert bruk av HDF og hemosorpsjon er behandlingen rettet mot å fjerne et bredt spekter av giftige metabolitter fra kroppen - fra 60 til 20 000 dalton. Med en kombinasjon av de to behandlingsmetodene er clearance av urea 175–190 ml/min, kreatinin – 190–250 ml/min. I alvorlige tilfeller av sykdommen suppleres behandlingen med plasmasorpsjon. Ved bruk av to metoder observeres en mer uttalt avgiftningseffekt. Dermed er eliminasjonen av urea, kreatinin og totalt bilirubin ved plasmasorpsjon, sammenlignet med hemosorpsjon, 1,3–1,7 ganger høyere. Imidlertid reduserer umuligheten av å skape en plasmastrøm på mer enn 150 ml per minutt i det ekstrakorporale systemet den totale avgiftningseffekten av prosedyrene på kroppsnivå betydelig.

Behandlingen av akutt nyre- og leversvikt hos hver pasient bør derfor være strengt individuell. Volumet og arten av avgiftningsbehandlingen avhenger av pasientens generelle tilstand og data fra laboratorie- og instrumentundersøkelser. Kompleks avgiftning av kroppen krever i hovedsak en enhetlig tilnærming, bestående av en kombinasjon av direkte avgiftningstiltak med gjenoppretting av forstyrrede homeostaseparametere. I dette tilfellet bestemmes valget av avgiftningsmetode av dens kompatibilitet med kroppens biologiske miljøer, samt de kinetiske egenskapene til giftige stoffer assosiert med deres opprinnelige nivå i blodet og distribusjonsarten i organer og vev.

Av avgjørende betydning for fjerning av giftige stoffer fra kroppen er eliminering av betingelsene for deres inntreden i blodet (rensing av mage-tarmkanalen, desinfisering av septiske foci, fjerning av nekrotisk vev, gjenoppretting av lever- og nyrefunksjon).

Det skal bemerkes at oppnåelse av en positiv effekt ved bruk av noen av metodene ovenfor for biologisk korreksjon er knyttet til overholdelse av spesifikasjonene for bruken (valg av eksponeringstid og dose, kompatibilitet med andre terapeutiske tiltak).

Ved akutt toksisose oppnås de beste resultatene ved tidlig bruk av kunstige avgiftningsmetoder, som gjør det mulig å forhindre komplikasjoner av sykdommen gjennom implementering av deres forebyggende evner.

En differensiert tilnærming til kompleks avgiftning av kroppen lar oss endre denne prosessen betydelig, gjøre den mer håndterbar og dermed påvirke resultatene av behandlingen betydelig.